DISCISION DE LA CATARACTE SECONDAIRE

La discision, comme opération appliquée à la cataracte secondaire, ne trouve son emploi que dans des conditions bien déterminées : d'abord lorsque l'opacité qui siège dans le champ pupillaire est très mince, et, en* second lieu, lorsque cette opacité, tout en présentant une certaine épaisseur, est récente et succède à une opération remontant seulement à quelques semaines. Dans les autres formes de cataracte secondaire, on a recours à la dilacération, ou bien à la capsulotomie simple, ou combinée, suivant la méthode de de Wecker (voy. plus loin).

Il se présente parfois que des opérés de cataracte, après avoir recouvré pendant des mois une parfaite vision à la suite d'une extraction régulière, commencent à éprouver un trouble visuel qui s'accentue prograssi-

vement au point que la lecture devient dans un certain nombre de cas impossible. Si on examine alors attentivement le champ pupillaire, en faisant tomber très obliquement le cône lumineux que donne la loupe qui sert à ces sortes d'explorations, on constatera que la pupille, qui laissait parfaitement passer les rayons renvoyés par le miroir opbtalmoscopique, présente au lien du noir habituel un reflet grisâtre plus ou moins marqué, accompagné quelquefois d'un plissement parfaitement visible de la capsule.

On rendra à ces opérés une excellente vision en ayant recours à la simple discision pratiquée avec une seule aiguille. Celle-ci ne rencontrera aucune résistance et on divisera aisément la capsule dans plusieurs sens en procédant comme nous venons de l'indiquer en décrivant l'opération de la discision. La seule difficulté qui puisse se présenter est précisément d'arriver à voir exactement, pendant l'opération, cette légère cataracte secondaire, afin de pouvoir diriger avec sûreté l'aiguille à discision. C'est pour atteindre ce but que l'on a proposé (Knapp) de recourir pendant l'opération à l'éclairage oblique.

De Wecker a fait construire à cet effet divers appareils dont il a étendu l'emploi au dernier temps de l'extraction, c'est-à-dire au nettoyage de la pupille et de la plaie cornéenne qui doit être bien libre de toute interposition d'iris et de débris capsulaires. Il a d'abord fait usage d'une lampe qui se fixe au fauteuil d'opération et qui porte dans un tube mobile la loupe servant à l'éclairage oblique (fig. 27). On implante très promptement la baguette en fer qui supporte la lampe dans la douille destinée à la recevoir, et, après avoir rendu

sombre la salle d'opération, on fait glisser la lampe à hauteur convenable et on la fixe en donnant au tube qui contient la loupe, la direction et l'inclinaison voulues. Gomme pour l'éclairage naturel, on apprend aisément à ne pas faire ombre sur le champ opératoire, le voisinage étant garanti de toute lumière au moyen de la cheminée qui entoure le verre de la lampe, de telle façon que l'œil du patient est seul éclairé.

Peu de temps après, de Wecker 1 appliqua à l'éclairage oblique l'appareil de Trouvé et Hélot. L'installation est des plus simples et n'a pas l'inconvénient d'être encombrante.

Une petite caisse avec batterie à immersion placée dans la cheminée ou sous un meuble, dans un coin de la salle d'opération, des fils dirigés le long des murs et du plafond, et qui descendent au-dessus de l'endroit où se trouve le fauteuil, ou lit d'opération; enfin le photophore si portatif de Hélot et Trouvé (fig. 28)

Fie. 27. — Lampe de de Wecker pour l'éclairage oblique.

i De Wecker. Rev. clin, d'ocul. Bordeaux, octobre 1883.

qu'on peut ajuster avant l'opération et accrocher au mur, puis faire tenir par un assistant : voilà une installation que tout le monde peut se procurer aisément et que l'on préférera sans aucun doute à une lampe qui, quelque bien tenue qu'elle soit, a toujours l'inconvénient

F:g. 28. — Photophore électrique (grandeur naturelle) se composant d'une lampe à incandescence dans le vide, comprise dans un cylindre métallique entre un réflecteur et une lentille convergente.

d'offenser l'odorat, d'énerver par la chaleur désagréable qu'elle fournit pendant la saison chaude, enfin d'encombrer et d'incommoder le malade etl'entourage. Pour des opérations aussi délicates que celles qui se pratiquent sur les yeux, le chirurgien n'a pas trop de toute son attention, et il lui est difficile, s'il se fixe avec le bandeau le photophore sur le front, d'en distraire une partie pour maintenir une fixité absolue de la tête et éviter une déviation de l'éclairage hors du champ opératoire ; aussi le photophore sera-t-il de préférence confié à un assistant qui, lui, pourra avec la plus grande facilité maintenir fixe ce léger appareil (fig.29) et suivre

Photophore de Hélot et Trouvé.

L'appareil ainsi disposé est alors tenu à la main.

tous les mouvements de l'opérateur, de façon à éviter que jamais il ne se fasse ombre avec un instrument quelconque.

Suivant là position de la lentille du photophore, qui fournit à volonté des rayons parallèles, convergents ou divergents, on a un champ vivement et uniformément éclairé de 8 fig. 29 à 12 centimètres, ce qui est bien plus

que suffisant pour la chirurgie oculaire. L'inclinaison de la lumière peut être instantanément produite, soit par un mouvement imprimé au manche de l'instrument, soit par l'obliquité donnée au photophore fixé par une charnière à boule à son manche et mobile dans tous les sens. Bien que la lumière soit infiniment plus vive que celle d'un appareil à huile ou à gaz, elle n'a absolument rien d'offensant pour le malade, et elle est bien mieux supportée par l'opéré que l'éclairage diffus du jour.

Grâce surtout à la lumière vive fournie par le photophore de Hélot et Trouvé, et que l'on peut diriger aussi obliquement qu'on le désire, les plus légères opacités occupant le champ pupillaire deviennent parfaitement visibles, et l'on peut aisément suivre, pendant le cours de la discision, la marche de l'aiguille à travers ces fines opacités que l'on divise ainsi avec une parfaite sûreté.

Cette même opération, a l'aide d'une simple aiguille, doit être aussi conseillée, lorsque, deux ou trois semaines après l'extraction* une couche uniforme de masses corticales occupe le champ pupillaire, sans qu'aucune percée noire ne tende à se produire spontanément dans ce voile. Considérant que la formation d'une cataracte secondaire est ici presque fatale, on pourra, sans plus tarder, sectionner en plusieurs sens ces masses corticales, en ayant soin de ne pas pénétrer d'une façon trop sensible dans le corps vitré. On ne devra pas négliger, après ces discisions de cataractes secondaires, d'appliquer la méthode antiseptique dans toute sa rigueur, mais le bandeau pourra sans inconvénient être enlevé le troisième ou le quatrième jour au plus tard.

2° DILACÉRATION

La dilacération à l'aide de deux aiguilles, exécutée surtout par Bowman 1 sera appliquée chaque fois qu'on aura affaire à une cataracte secondaire ancienne et épaisse sans adhérences bien marquées avec l'iris, mais offrant une telle résistance qu'il faudrait craindre, si on voulait n'user que d'une seule aiguille, que la membrane ne se laissât plutôt renverser dans le corps vitré en rompant son adhérence zonulaire, sans que la pointe de l'instrument arrive à la traverser.

La dilacération s'exécute de la façon suivante : une première aiguille pénètre par le milieu du rayon supérointerne de la cornée, pour l'œil droit, ou dans le même

1 Bowma \. Médical Times and Gazette, 30 octobre 1852, et Annal, d'ocul, t. XXIX,' 1853, p. 293.

point du rayon supéro-externe, pour le gauche. Elle est destinée, après suppression de la pince qui fixait l'œil pour cette introduction, à devenir elle-même instrument de fixation, sa pointe devant être tenue immobile après l'avoir implantée au milieu de la cataracte secondaire. Une seconde aiguille est alors dirigée par le milieu du rayon diagonal opposé, situé aussi dans la moitié supérieure de la cornée, jusque vers la pointe de la première aiguille. On conçoit donc que, si, ayant d'abord cru à la possibilité d'une simple discision, on s'apercevait que l'aiguille ne pénètre qu'avec difficulté dans la cataracte secondaire, on pourrait, tant que l'humeur aqueuse ne se serait pas écoulée, transformer sur-le-champ, en introduisant une seconde aiguille, la discision en dilacération.

Dans la dilacération, les deux aiguilles ayant été amenées pointe à pointe dans l'opacité qui occupe le champ pupillaire, on se propose de déchirer celle-ci par un mouvement de disjonction des pointes; ou mieux, l'une des aiguilles fixant la cataracte, la seconde opère seule cette action de déchirer que l'on répète en divers sens, mais toujours en ne faisant agir qu-une seule aiguille, tandis que l'autre fait résistance. Que l'on ait recours à des mouvements combinés, ou isolés et alternatifs, il faut toujours veiller à ce que les aiguilles se meuvent dans un plan très voisin du champ de la pupille, afin d'éviter une blessure trop étendue du corps vitré.

Il se présente des cas dans lesquels la cataracte secondaire est tellement résistante, ou la zonule si friable, surtout chez des sujets très âgés, que ces tentatives de dilacération aboutissent bien plutôt à un déchirement

de la zonule dans tout son pourtour. Dans de telles conditions, après que l'on s'est assuré que la cataracte secondaire a bien été détachée de la zonule, rien ne s'oppose à ce que quelques jours plus tard on en fasse l'extraction. Pour cela il suffira de pratiquer à travers l'ancienne cicatrice une minime ouverture a l'aide d'un petit couteau lancéolaire, puis avec une pince à pupille munie de griffes inférieures on saisira la cataracte secondaire, libre d'attaches, que l'on amènera aisément au dehors. On conçoit qu'en pareil cas on obtiendra une pupille d'une netteté parfaite, capable de donner un maximum de vision.

3° CAPSULOTOMIE

Lorsqu'il s'agit de cataractes secondaires très adhérentes à l'iris, les procédés de discision et de dilacération doivent être abandonnés, et il faut de toute nécessité recourir à la capsulotomie, d'après la méthode de de Wecker, qui pratique suivant les cas la capsulotomie simple ou combinée. Le choix à faire entre ces deux modes opératoires dépendra de l'épaisseur de la cataracte secondaire et de l'étendue des adhérences qu'elle aura contractées avec l'iris. On ne pourra être renseigné à cet égard qu'après une ou plusieurs instillations d'un mydriatique puissant. Si la pupille est susceptible de se dilater encore notablement, et si la dilatation obtenue permet de constater une transparence relative des parties périphériques de la capsule, la capsulotomie simple donnera d'excellents résultats. Par contre l'effet du mydriatique est-il nul ou très limité, et la cataracte secondaire ainsi fixée sur tout le pourtour de la pupille

forme-t-elle une opacité très accusée, il sera alors nécessaire de recourir à la capsulotomie combinée.

Capsulotomie simple. — Les instruments nécessaires pour pratiquer la capsulotomie simple sont, outre Pécarteur et la pince à fixation :

Un couteau à arrêt droit, ou coudé, de de Wecker (fig. 30 et 31). Une pince-ciseaux du même (voy. fig. 17, p. 55) qui convient merveilleusement pour ce genre

Fig. 30. — Couteau à arrêt droit.

Fig. 31. — Couteau à arrêt coudé

d'opération et qui, seule, permet, tout en pénétrant par une étroite ouverture, de faire avec sûreté une section dans l'intérieur de l'œil, et cela sans qu'il soit besoin de faire subir à l'instrument aucune évolution relativement au plan suivant lequel il a été introduit, outre, point très important, que cette section est obtenue sans qu'il en résulte pour les parties voisines (zonule, corps ciliaire) le moindre ébranlement.

L'écarteur est d'abord mis en place avec la précaution de laisser les branches libres, sans les fixer à l'aide de vis d'arrêt. Cet écarteur est confié à un aide qui le soulève légèrement pour éviter la pression des paupières sur le globe oculaire. L'opérateur se place derrière le malade, attendu qu'il s'agit le plus souvent d'yeux qui ont été soumis à l'extraction par section supérieure, et fixe l'œil au voisinage de la partie inférieure de la

cornée. Il fait alors pénétrer le couteau à arrêt à travers la cicatrice laissée par l'extraction antérieurement pratiquée, c'est-à-dire dans la jonction scléro-cornéenne lorsqu'on a eu recours à l'extraction à petit lambeau périphérique. Le couteau ayant pénétré jusqu'à l'arrêt, on incline, au moment du retrait de l'instrument, le manche dans une mesure suffisante pour que la pointe se porte vers la membrane de Descemet. Lorsque le couteau est ressorti de l'œil jusqu'aux deux tiers de sa longueur et que l'humeur aqueuse s'est progressivement écoulée, on le repousse de nouveau dans l'œil à travers la cataracte secondaire qui est venue s'appliquer sur la pointe de l'instrument après la sortie de l'humeur aqueuse. On engage ainsi dans la cataracte environ un tiers de la longueur du couteau. Celui-ci ayant été définitivement retiré, on. lui substitue les pinces-ciseaux dont une branche est engagée à travers la boutonnière pratiquée dans l'opacité secondaire, tandis que l'autre branche glisse au-devant. Un coup sec des ciseaux donne lieu à une section qui doit s'étendre jusque près du bord pupillaire inférieur.

D'ordinaire les deux fragments se rétractent latéralement et la plaie s'écarte par l'interposition du corps vitré. Si, par exception, la rétraction ne s'opérait que trop imparfaitement, rien ne s'opposerait à ce que l'on pratiquât une seconde section qui viendrait rejoindre la première près du bord pupillaire inférieur. Il serait alors facile d'extraire le lambeau triangulaire ainsi circonscrit, à l'aide des pinces -ciseaux mêmes maniées à la façon d'une spatule, ou avec des pinces à pupille. Si l'aide a soin d'enlever adroitement l'éjarteur, qu'il a toujours tenu quelque peu soulevé au-dessus de l'œil,

en même temps que l'opérateur retire les pinces-ciseaux et détache la pince à fixation, on n'a guère à craindre l'écoulement de l'humeur vitrée, qui n'a que peu de tendance à s'échapper par l'étroite plaie formée par le couteau à arrêt.

Dans le but de rendre l'exécution de la capsulotomie simple encore plus rapide, de Wecker a fait construire un second modèle de pinces-ciseaux qui diffère du premier en ce que l'une des branches est terminée par une pointe tranchante et l'autre par un petit bouton (fig. 32). Si on dispose de ces pinces-ciseaux boutonnées, on n'a pas à inciser la cataracte secondaire avec la pointe du couteau à arrêt pour faire un chemin aux pinces-ciseaux. Le couteau à arrêt ayant été retiré

d'un trait et très doucement, 011 FlG' 32- - Rinces-ciseaux

boutonnées.

le remplace aussitôt parles pinces

boutonnées, dont on écarte quelque peu les branches dès qu'elles ont traversé la plaie cornéenne. La simple action de conduire les pinces jusqu'au bord pupillaire suffit pour que le bouton, situé à l'extrémité de l'une des branches, repousse la cataracte vers la branche pointue qui s'engage au-dessous d'elle. On ferme alors d'un coup brusque la pince qui fournit une section semblable à celle donnée par le premier instrument.

L'opération terminée, on devra, dans tous les cas, ne négliger aucune des précautions que réclame le pansement antiseptique.

Capsulotomie combinée. — Ce second mode opératoire diffère du précédent en ce que l'on sectionne simultanément avec la cataracte secondaire, le sphincter iridien, de façon à accentuer par la rétraction qui

Masselu.n. Ophtalmologie. 6

résulte de l'incision de ce dernier, l'écart des deux fragments de la cataracte secondaire fixée à l'iris. Les pinces-ciseaux devront glisser jusqu'à 2 millimètres environ au delà du bord pupillaire ; mais si on faisait usage des pinces boutonnées, il faudrait se rappeler que la partie tranchante des ciseaux n'atteint pas l'extré mité de la branche mousse, de telle façon que pour obtenir une section égale de l'iris, il serait nécessaire de faire descendre ces pinces jusqu'à 4 millimètres au-dessous du bord de la pupille.

Capsulotomie dans l'enclavement gapsulaire ou iridien. — De Wecker a encore appliqué la capsulo tomie aux enclavements capsulaire et iridien que l'on observe surtout à la suite de l'extraction combinée, car suivant sa remarque, les enclavements capsulaires deviendront d'autant plus rares qu'on donnera une plus grande extension à l'extraction simple1. Au lieu d'attendre que les phénomènes d'irritation qui succèdent aux enclavements se soient épuisés, ce qui; en dépit des traitements les plus énergiques, n'arrive qu'après de longues souffrances et souvent au prix de désordres graves (cataractes secondaires, occlusion pupillaire complète, phtisie antérieure, irritations sympathiques), de Wecker procède à la capsulotomie simple ou combinée, en faisant tomber la section pratiquée avec le couteau à arrêt perpendiculairement sur la cicatrice cornéenne laissée par l'extraction, en un point tel qu'elle vienne joindre le tiers du bord interne de la cornée. Pour ces opérations, que l'on pratique dans un but antiphlo—

i De Wecket*. Contribution à Tiritomie (Annal, d'ocul., t. LXXVI, p. 36).