DISCISION DE LA CATARACTE

Avant d'aborder les opérations secondaires, nous devons maintenant, pour en finir avec les procédés opératoires de la cataracte, nous occuper de la discision, que Richter, Wenzel, Beer, et autres, exécutaient déjà dans la deuxième moitié du siècle dernier, mais qui n'a véritablement été érigée en méthode opératoire qu'en 1797 par Gonradi, chirurgien de Nordheim (Hanovre). Cependant ce n'est que récemment, et après les indications si pratiques données par de Graefe *, que la discision prit sa place, comme seconde méthode opératoire rationnelle de la cataracte, à côté de la principale méthode, de beaucoup la plus importante, il est vrai, l'extraction de la cataracte.

En pratiquant la discision, on ne je propose pas autre chose que d'inciser ou de sectionner la capsule,

1 De Graefe. Archio fur Augenheilkunde, 1859, p. 173.

dans le but d'ouvrir un accès à l'humeur aqueuse pendant une durée suffisamment prolongée pour que les fibres cristalliennes puissent se désagréger et être absorbées. Il pourra donc être nécessaire de répéter la discision pour rétablir le contact de l'humeur aqueuse, lorsque la plaie capsulaire se fermera par des masses vitreuses et qu'une cicatrisation de la capsule se sera ainsi produite. La sclérose des fibres cristalliniennes opposant un obstacle infranchissable à leur résorption sous l'influence de l'imbibition par l'humeur aqueuse, il en résulte que cette méthode opératoire ne peut être rationnellement mise en usage que sur de très jeunes sujets et qu'elle ne doit pas être appliquée, en général, chez des personnes âgées de plus de vingt ans, à moins qu'il ne s'agisse d'une cataracte traumatique, déjà très réduite de volume et sans épaississement capsulaire. Si on avait affaire à un cristallin encore volumineux, ou si, chez un sujet ayant dépassé la vingtaine et présentant par exemple une. cataracte zonulaire, on voulait néanmoins recourir uniquement à la discision, il faudrait s'attendre, en raison de la plus grande résistance qu'offriraient alors à l'absorption les masses cristalliniennes, à n'obtenir un résultat que bien lentement et après des opérations répétées.

La discision ne doit donc être employée que chez de tout petits enfants, précisément à un âge où l'on redouterait de pratiquer une ouverture quelque peu étendue de la cornée. Elle pourra encore être mise en pratique lorsqu'on se propose de compléter une cataracte partiellement développée, zonulaire ou traumatique, afin d'en déterminer la résorption ou d'en pratiquer l'expulsion par une section linéaire. Mais, si la réduction du

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cristallin par résorption spontanée ou traumatique est déjà très marquée, tandis que l'opacité capsulaire se montre surtout prononcée, ce n'est plus à la discision, mais bien à la dilacération qu'il faut s'adresser.

Lorsque la discision est correctement pratiquée, c'est-à-dire sans que l'instrument pénètre, autant que possible, au delà de la cristalloïde, on évite sûrement l'apparition d'accidents glaucomateux, qu'on attribuait autrefois au gonflement exagéré de la lentille, mais qui prennent bien plus fréquemment leur origine dans une subluxation du cristallin, consécutive aux manœuvres exécutées avec une aiguille qui a pénétré trop profondément dans la substance cristallinienne.

La possibilité de voir apparaître des accidents de glaucome doit rendre très prudent dans l'emploi de l'atropine qui, de son côté, tend à accroître la pression intraoculaire. Les mydriatiques, qui ont tout d'abord servi à faciliter l'incision de la capsule, en la mettant amplement à découvert, ne doivent être continuées, après la discision, qu'autant que la tension de l'œil opéré n'augmente pas d'une façon sensible. Si on constatait sous le doigt une dureté de l'œil, et surtout s'il apparaissait un état légèrement dépoli de la couche épithéliale de la cornée, il faudrait aussitôt recourir aux myo tiques et au besoin pratiquer la sclérotomie.

Un autre accident, heureusement fort rare, de la discision consiste dans la suppuration, susceptible de prendre une gravité égale à celle que peut offrir l'extraction delà cataracte. L'étroite piqûre pratiquée dans la cornée par l'aiguille à discision devient alors le siège d'une suppuration circonscrite, à laquelle s'adjoint promptement un hypopion, avec iritis ou irido-choroï-

dite suppurative, capable de provoquer une perte plus ou moins complète de l'œil. Un pareil accident ne saurait être mis sur le compte d'une contusion exercée par l'aiguille sur le point de la cornée qui lui a servi de support, il doit être attribué à une infection de la plaie, soit au moment de l'opération, soit après. On devra en conséquence ne procéder à la dis— cision qu'en usant des mêmes précautions antiseptiques indiquées pour l'extraction et on appliquera, après l'opération, un pansement semblable.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la discision sont :

Un petit écarteur à branches externes ; Une aiguille à arrêt de Bowman (fig. 26); Une pince à fixation.

Si on a affaire à des sujets parfaitement dociles, ou si on a recours à l'anesthésie locale que donne la cocaïne, on peut s'abstenir de l'emploi de l'écarteur et faire tenir les paupières par un aide. Ayant préalablement instillé dès la veille, ou quelques heures avant l'opération, une ou deux gouttes (à plusieurs reprises) d'un collyre d'atropine, ou de duboisine,dans l'œil sur lequel on doit pratiquer la discision, on place l'écarteur externe, ou l'on fait tenir les paupières par l'aide. Quel que soit l'œil dont il s'agisse, l'opérateur se place toujours derrière la tête du malade couché. Il fixe l'œil près

Fig. 26.

Aiguille à discision de Bowman.

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du bord inférieur de la cornée et traverse cette membrane avec l'aiguille dans le milieu du rayon SHpéro-externe pour l'œil droit, et dans le même point du rayon supêro-interne pour le gauche. Il est nécessaire de choisir la partie supérieure de la cornée pour le point de pénétration de l'aiguille, afin que la légère cicatrice qui en résulte se trouve dissimulée lorsque l'opéré abaisse quelque peu la paupière supérieure.

La ponction doit être pratiquée verticalement; le tranchant tourné dans la direction du rayon par lequel on introduit l'aiguille. Dès que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on en dirige aussitôt la pointe vers le milieu du bord inférieur de la pupille. Partant alors d'un point peu éloigné de ce bord, on trace en quelque sorte, avec le tranchant de l'aiguille, une ligne légère contournant la surface convexe du cristallin. Pour accomplir ce tracé, pendant lequel la pointe de l'instrument doit suivre la courbure de la capsule dans laquelle elle est implantée, il faut de toute nécessité, à mesure que l'incision se rapproche du point de ponction dans la cornée, que la tige de l'aiguille glisse graduellement hors de l'œil, la section capsulaire devant s'étendre du bord pupillaire jusqu'en un point situé audessous de la plaie cornéenne.

Dans les cas où l'on désire, pour activer la résorption de la cataracte, pratiquer une seconde incision, de Wecker préfère, au lieu de donner transversalement le second coup d'aiguille, faire partir la nouvelle incision (ce qui n'oblige pas à une modification dans la position du tranchant) du milieu du bord inférieur de la pupille, c'est-à-dire du point même où partait la première, pour se rendre en un point de la capsule correspondant au

milieu du rayon diagonal supéro-interne de la cornée, pour l'œil droit, supéro-externe, pour le gauche.

On circonscrit de cette manière un lambeau triangulaire qui, après rétraction, laisse à découvert une large portion du cristallin sur laquelle peut s'exercer l'action de l'humeur aqueuse, la vaste plaie de la cristalloïde qui en résulte ne pouvant que difficilement se fermer par des masses vitreuses, attendu que le gonflement des niasses cristalliniennes tend encore à élargir la plaie et à accentuer la rétraction par plissement du lambeau capsulaire. Avant de retirer l'aiguille on s'assurera que son tranchant est bien dirigé dans le sens du rayon suivant lequel on l'a introduite, et on enlèvera simultanément la pince à fixation et l'aiguille. On instillera de nouveau une goutte de collyre d'atropine et on appliquera le pansement antiseptique.

On ne devra revenir, suivant les besoins, à une nouvelle discision qu'après plusieurs semaines et lorsqu'on aura constaté à l'aide de l'éclairage oblique, que la plaie capsulaire n'est plus occupée par des masses cristalliniennes faisant saillie dans la chambre antérieure, mais qu'elle est le siège de productions vitreuses qui forment bouchon et s'opposent au contact de l'humeur aqueuse. En se tenant le plus exactement possible à la section de la cristalloïde, on n'a guère à craindre de complications, quelque étendue d'ailleurs que soit la discision, et, grâce à cette précaution, les discisions exploratrices autrefois conseillées par de Graefe, dans le but de tâter le terrain, deviennent inutiles. Cette opération ne peut entraîner de dangers, consistant surtout en complications glaucomateuses, que si, au lieu de la pratiquer avec la légèreté qu'elle réclame, on dé-

place quelque peu le cristallin par une implantation trop profonde de l'aiguille dans ses parties centrales.

Nous devons maintenant nous occuper des opérations secondaires que peuvent réclamer des yeux opérés de cataracte, sur lesquels le résultat a été incomplet par suite de la persistance d'opacités dam le champ pùpillaire, constituant ce que l'on désigne sous le nom de cataracte secondaire. Quant aux moyens chirurgicaux nécessités par l'occlusion de la pupille, ils seront indiqués avec les opérations qui se pratiquent sur l'iris.