GLAUCOME CONSÉCUTIF

Si la perturbation d'équilibre qui caractérise le glaucome éclate sur un œil antérieurement atteint d'une autre affection, il s'agit alors d'une complication glaucomateuse que l'on désigne sous le nom de glaucome consé cutif. Les maladies qui prédisposent à ces complications sont celles dont le siège avoisine la région des voies excrétoires de l'œil , dont la principale est, suivant Leber 1 , < la zone péricornéenne, correspondante au canal de Schlemm et à l'espace de Fontana. Parmi ces affections : nous devons donc citer l'iritis et l'irido -choroïdite, parti- I culièrement les formes dites séreuses, et la scléro- 1 choroïdite antérieure. Un pannus épais et recouvrant ; toute la périphérie de la cornée peut aussi faire obstacle à l'excrétion. Il en est de même d'un accolement de l'iris j à la cornée consécutivement aux perforations. Enfin j

i Leber. Archio fur Ophtalmologie. Band XIX, 2« partie, p. 87.

GLAUCOME. ETIOLOGIE 137

citons les synéchies postérieures totale interceptant toute communication entre la chambre antérieure et la postérieure, les subluxations du cristallin et le gonflement des fibres cristalliniennes à la suite de cataractes traumatiques .

6° GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE

Une des plus graves complications du glaucome est celle qui résulte d'une altération des parois des vaisseaux rétiniens, ayant provoqué des apoplexies plus ou moins nombreuses de la rétine. Les mêmes lésions que l'on observe du côté des parois vasculaires de la membrane nerveuse doivent se retrouver sur les autres parties de l'œil et en particulier dans la sclérotique. Les apoplexies rétiniennes sont accompagnées d'abord d'un, accroissement peu marqué de la tension et d'un retentissement sur le niveau de la papille de l'œil qui n'est guère appréciable, puis les symptômes glaucomateux éclatent brusquement et prennent souvent un haut degré d'intensité avec douleurs parfois insupportables.

Comme opération propre à combattre les accidents glaucomateux dans ces formes hémorrhagiques,la sclérotomie est la seule qui puisse être exécutée sans danger, attendu que des ruptures vasculaires désastreuses pour l'organe peuvent se montrer consécutivement à la détente produite par une iridectomie; aus.ii lorsque le glaucome est absolu préfère-t-on souvent pratiquer l'énucléation.

ÉTIOLOGIE

Le glaucome atteint à peu près dans une égale proportion les hommes et les femmes. C'est surtout entre

cinquante et soixante ans que cette affection se montre fréquente, et l'on observe qu'il s'agit généralement de sujets hypermétropes, la myopie étant exceptionnelle. La cause de cette fréquence de l'hypermétropie chez les glaucomateux peut s'expliquer par la raison que, à la suite des efforts d'accommodation, le muscle ciliaire prenant un plus grand développement, il en résulte une réduction plus ou moins considérable de l'espace péri lenticulaire que doivent traverser les liquides de l'œil avant d'être excrétés.

: Pour ce qui regarde l'influence des races, tandis que l'on a noté la rareté du glaucome chez les Arabes, les Indiens, on a observé au contraire sa fréquence chez les Israélites et les nègres.

L'hérédité joue un rôle très important dans l'étiologie du glaucome; en général, la prédisposition glaucomateuse héréditaire tend à manifester ses effets à un âge d'autant moins avancé qu'elle se répète davantage dans une même famille. Ainsi une femme, chez laquelle le glaucome est apparu à soixante ans, peut avoir des enfants qui seront pris d'attaques glaucomateuses à quarante ou quarante-cinq ans, puis à une nouvelle génération on verra des sujets présenter un glaucome congénital ou être atteints de glaucome avant vingt ans.

On a pensé que des prédispositions diathésiques pouvaient exercer une influence sur le développement du glaucome, et on a accusé le rhumatisme et principalement la goutte, ce qui peut s'expliquer par des altérations scléroticales développées sous l'influence de ces diathèses. La coïncidence de névralgies du trijumeau avec le développement d'un glaucome ne suffit pas pour qu'on puisse établir une relation de cause a effet entre ces

deux affections. Il est certain que des émotions morales peuvent faire éclater un glaucome, chez des personnes offrant une certaine prédisposition à l'accroissement de la pression intra-oculaire. Une congestion des vaisseaux de l'œil, l'émotion qui fait monter le sang à la face et injecte les yeux, peuvent suffire pour porter, par le gonflement des procès ciliaires, le dernier appoint qui complète la rupture d'équilibre. Dès que les symptômes glaucomateux sont apparus, la compression du tissu trabéculaire péricornéen, en gênant de plus en plus l'excrétion, contribue à accroître les phénomènes de glaucome et établit ainsi un cercle vicieux.

On sait aussi que l'instillation de mydriatiques, chez des sujets prédisposés, est susceptible de faire naître artificiellement un glaucome, en refoulant l'iris vers la rigole de Fontana qui laisse déjà insuffisamment filtrer les liquides oculaires, et en produisant, avec la mydriase, un épaississement de l'iris formant alors un filtre bien moins aisément perméable.

Le fait que lorsqu'on opère un œil de glaucome, on voit assez souvent apparaître la même affection sur le congénère, a pu faire croire à une action sympathique ; mais il ne faut pas oublier que la prédisposition glaucomateuse siège habituellement sur les deux yeux et que l'opération place précisément le malade dans les conditions morales qui favorisent l'apparition du glaucome. D'ailleurs en prenant la précaution d'instiller des myotiques dans l'œil non opéré, on échappe sûrement à cette transmission apparente du mal.

TRAITEMENT

Grâce aux travaux de de Graefe et aux efforts de

44Q I - r IRIS i

ses successeurs, le pronostic du glaucome est aujourd'hui devenu relativement favorable, du moins si l'affection est reconnue à une période peu avancée et si le malade se trouve à portée des secours que réclame impérieusement son état. A ce dernier point de vue Laqueur a rendu un véritable service en introduisant l'ésérine, comme traitement médical, dans la cure du glaucome, et en permettant ainsi de retarder, sans préjudice, l'opération jusqu'à ce que les malades puissent recevoir les soins chirurgicaux qui leur sont nécessaires.

Outre que l'ésérine, ou la pilocarpine à dose plus élevée, prolonge infiniment plus longtemps la période prodromique, elle offre encore ce grand avantage de faciliter notablement l'opération, si on a soin de l'instiller préalablement, et d'en écarter une partie des dangers. L'ésérine a, pour des cures prolongées avec les myotiques, cédé le pas à la pilocarpine, mais ce n'est exclusivement qn'à cause de la plus grande tolérance de la conjonctive pour ce dernier médicament, l'ésérine pouvant à la longue amener un catarrhe fol- j liculaire.

C'est en 1856 que de Graefe fit la merveilleuse dé- < couverte de l'action de Yiridectomie dans le glaucome1. Cette opération, qui devait sauver la vue à tant de milliers de malades, fut empiriquemement appliquée au glaucome, et jusqu'à la fin de sa carrière de Graefe crut à l'impossibilité de donner une interprétation rationnelle de son mode d'action. L'iridectomie fut d'abord

1 De Graefe. Note sur la guérison du glaucome adressée à l'Institut de France (Ann. cCocul., t. XXXVIII, p. 237).

pratiquée de préférence dans les cas de glaucome aigu et de glaucome irritatif chronique. Puis, dans un travail qu'il publia en 1802, de Graefe1 appuya sur les avantages qu'on pouvait retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme irritatif faisait défaut, variété que nous désignons actuellement sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant à l'époque à laquelle on doit opérer dans le glaucome, on peut dire, en général, que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on tarde moins à s'y ré-^ soudre. Les phénomènes d'irritation, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser ; l'excision de l'iris étant en effet le meilleur traitement qu'on puisse opposer au mal et le plus propre à faire cesser les douleurs ciliaires souvent intolérables dont sont tourmentés les malades. Tout retard prolongé pourrait être funeste, car on a observé des cas où l'opération, exécutée peu de temps après le début de la maladie, était restée sans résultat pour le retour de la vision.

Parmi les autres moyens propres à combattre le glaucome, citons d'abord la ponction sclèroticale (pratiquée dans la continuité de la sclérotique) déjà recommandée par Guérin de Lyon2, qui s'exprime ainsi : « Cette ponction (dans la sclérotique ou cornée opaque) doit être simple et sans beaucoup d'appareil ; il n'est question pour l'exécuter que d'une aiguille à cataracte un peu large ; l'effort que fait sans cesse la sclérotique trop dilatée pour revenir à son état naturel, suffit pour

1 De Graefe. Weitere Beitràge ùber Glaucom u. die Heilwirkung der Iridectomie (Arch. f. Ophtalm. Band VIII, 2, p. 242).

2 Guérin. Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1769.

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expulser peu à peu le superflu de l'humeur. » Cette opération exerce certainement une action immédiate favorable dans les cas de glaucome, ainsi que l'attestent les observations publiées récemment par M.Parinaud1; mais on ne peut regarder comme innocente une plaie qui traversant la sclérotique s'étend jusqu'au corps vitré, car, à part les flocons persistants qui peuvent en être la conséquence, on sait combien les cicatrices qui résultent de pareilles blessures prédisposent à la longue au décollement de la rétine.

Signalons encore le procédé opératoire imaginé par Hancock et désigné par lui sous le nom de section dit muscle ciliaire2. Depuis l'introduction de la sclérotomie dans la chirurgie oculaire, cette opération a été abandonnée. Les expériences faites sur le cadavre prouvent en effet qu'on ne réussit à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire ; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire. Mais elle n'a ordinairement pas un succès aussi durable que l'iridectomie, et elle ne semble pas aussi inoffensive que l'assure Hancock. Ce qui ressort des discussions soulevées au sujet de cette opération, c'est qu'il est prouvé, une fois de plus, que de simples paracentèses, pratiquées au point de jonction de la cornée avec la sclérotique, peuvent, dans certains cas, arrêter la marche du glaucome.

La véritable opération complémentaire de l'iridecto-

1 Parinaud. Bulletins et mémoires de la Société française d'ophtalmologie (1885), p. 279.

2 Hancock. On the division of the ciliary muscle in glaucoma (Ophtalm. Hosp. Reports, n° 12).

mie dans le glaucome est la sclérotomie1 , dont l'idée a été mise en avant par de Wecker en 1867. Elle trouve son emploi, soit pour remédier aux défaillances de Tiridectomie, soit pour remplacer celle-ci dans certaines formes de glaucome. Nous donnerons d'ailleurs les indications de la sclérotomie, ainsi que la description du manuel opératoire, à propos des opérations qui se pratiquent sur la sclérotique.

Toutes les formes de glaucome cèdent-elles à Tiridectomie ou à la sclérotomie, ou à ces deux moyens employés successivement, la sclérotomie pouvant être pratiquée dans la cicatrice laissée par Tiridectomie (cicatrisotomie de de Wecker) et ces opérations favorisées dans leurs effets par l'emploi des nryotiques ? Il faut reconnaître que non, et ce sont surtout certaines formes de glaucome chronique simple qui se montrent rebelles. Aussi est- il parfaitement permis de rechercher de nouveaux moyens curatifs du glaucome.

C'est ainsi que Badal2 a eu l'idée d'agir sur les branches du trijumeau en s'attaquant à la branche externe du nasal. Tout d'abord il conseillai!: Télongation ou l'arrachement du nasal externe contre les douleurs ciliairesv puis il étendit l'emploi de cette opération au glaucome, mais les résultats oiit été assez variables.

« On devait s'attendre, dit Badal, à ce qu'une opération n'intéressant pas la coque oculaire n'amènerait pas un rapide abaissement de la tension de l'œil. Et, en effet, il faut reconnaître que, sous ce rapport, Tar-

1 De Wecker. Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 1867, t. I.

2 Badal. De Vélonyation du nerf nasal externe contreles douleurs ciliaires (Ann. d'ocul., t. LXXXVIII, p. 241).

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rachement du nasal est iuféneu^^^a^cjLérotomie et à l'iridectomie. Mais l'abaissement de tension, s'il n'est pas immédiat, est très rapide chez certains malades, puisque en trois jours une tension très élevée a pu redevenir morale. Chez d'autres opérés, c'est seulement après quelques jours, et même après quelques semaines, que le globe a cessé d'être dur. Enfin, dans quelques cas, la tension a persisté au même degré qu'avant l'opération, bien que les douleurs eussent entièrement

disparu.! ».!!]- .t ^oi o^îyU» s fto'rjp gj'ércq .xi/wren otioÊ

Abadie, tout en se montrant partisan de cette opéra tion, donne le conseil prudent de lui adjoindre l'iridectomie ou la sclérotomie1. A la clinique de la rue du Cherche-Midi, l'élongation ou l'arrachement du nasal externe a été pratiqué chez un certain nombre de malades, mais surtout pour combattre des douleurs ciliaires, et dans ces cas l'opération a généralement eu un résultat favorable.

Voici le manuel opératoire indiqué par Badal : « Le tronc nasal externe doit être mis à découvert au niveau du rebord externe, c'est-à-dire avant sa bifurcation en filets descendants ou nasaux et filets ascendants ou pal-; pébraux ; sinon, l'on risque de tomber sur des branches extrêmement grêles qui se laissent difficilement isoler et ne supportent aucune traction. La sensation douloureuse qui résulte de la compression du nerf peut servir à démontrer son point d'émergence chez des malades non chloroformés. Si cette indication fait défaut, voici un excellent point de repère : Appliquer le doigt indi-

i Abadie. De Vélongation et de V arrachement du nerf nasal externe (Ann. d'ocul., t. LXXXIX, p. 234;.

cateur sur le globe immédiatement au- dessous du rebord orbitaire supérieur, la face palmaire en avant et l'extrémité du doigt reposant sur le côté du nez. Le point d'émergence du nerf se trouve assez exactement au milieu de l'ongle. Une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon del'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus-orbitaire, sur une étendue de deux centimètres à peine, suffit pour arriver facilement sur le tronc nerveux. Après qu'on a divisé les téguments avec précaution, le bistouri doit être remplacé par une petite sonde cannelée, car le nasal externe est grêle, très superficiel, et pourrait être divisé par l'instrument tranchant. Une traction de quelques centaines de grammes suffit à le rompre, ce qui , du reste, est sans importance lorsque cette rupture est le fait de l'élongation, celleci n'en devant pas moins produire en pareil cas ses effets habituels. La plaie sera réunie par quelques points de suture. La perte de sang est insignifiante. »

Badal a plus tard simplifié l'opération de la manière suivante: « Après avoir sectionné, dit-il, en deux ou trois coups de bistouri les téguments et la couche musculaire, je dissocie avec deux crochets à strabisme le tissu cellulaire sous-jacent, puis rasant le périoste de bas en haut avec un des crochets de la même façon qu'on rase la sclérotique pour aller saisir le tendon, dans une opération de strabisme, j'attire au dehors le paquet vasculo -nerveux. Pour prévenir une hémorrhagie, d'ailleurs insignifiante, il est bon de dégager les vaisseaux qui accompagnent le nerf, après quoi ce dernier est élongé jusqu'à rupture. »

Enfin par une dernière modification, l'auteur rend

Masselon. Ophtalmologie. 9

encore l'opération plus rapide. Reconnaissant qu'il n'est pas toujours aisé de distinguer promptement l'artériole des filets nerveux qui lui sont juxtaposés, après avoir soulevé le paquet vasculaire et nerveux sur le crochet à strabisme, il ne se donne plus la peine d'isoler l'artériole.

OPÉRATIONS I. — Iritomie

C'est à une simple section de l'iris que l'on s'adressa tout d'abord pour obtenir une pupille artificielle, et l'iritomiefut déjà exécutée il y a un siècle et demi (1728) par Cheselden qui se servit, à cet effet, d'une aiguille falciforme Bientôt après, Heuermann, en Allemagne, imagina une autre méthode consistant à inciser à la fois la cornée et l'iris en se servant d'un couteau lancéolaire2. Ce procédé fut encore quelques années après, modifié par Guérin 3 qui, après avoir pratiqué une large ouverture à la cornée avec un couteau à cataracte, se servait d'un autre couteau pour inciser l'iris. Enfin une dernière modification dans l'exécution de l'iritomie est due à Janin 4 qui, ayant aussi formé un large lambeau cornéen, soulevait ce dernier avec une curette et se servait, pour inciser l'iris, de ciseaux dont une branche pointue était dirigée à travers cette membrane,

1 Voy. Morand. Mémoires de VAcad. roy. de chir., t. II.

2 Heuermann. Abhandlungen von den chirurg. Operationen. Kopenhague, J756, t. II, p< 493.

3 Guérin. Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 255. 1 Janin. Mémoires et observations anatomiques, physiologiques

et physiques sur l'œil et sur les maladies jqui affectent cet organe. Lyon et Paris, 1772, p. 190.

OPÉRATIONS. 1RITOMIE 147

Après que Wenzel eut fait connaître, enl?80,riridectomie et qu'il fut établi qu'il était bien plus aisé d'exciser un lambeau de l'iris que d'inciser ce diaphragme, il semblait que l'iritomie, en dépit de la tentative de Maunoir au commencement de ce siècle, pour lui conserver son rang, devait à jamais disparaître comme procédé pratique. C'est en vain que de Graefe, vers la fin de sa carrière, reconnaissant qu'il pouvait y avoir avantage dans quelques cas à utiliser le pouvoir de rétraction de l'iris distendu, sans exercer sur celui-ci une traction, proposa, par un retour au procédé primitif de Cheselden, de faire pénétrer une aiguille falciforme dans la cornée et d'inciser avec elle le diaphragme indien 4. Une pareille opération ne pouvait guère être exécutée sans exercer une certaine pression sur l'iris, outre qu'il était peu aisé de pratiquer ainsi avec quelque sûreté une incision de cette membrane. Aussi sa recommandation ne fut- elle pas entendue.

La proposition de Bowman, faite au congrès de Londres, en 1872, ne fut guère mieux accueillie. Il conseillait, dans des cas de cataracte zonulaire, de faire pénétrer, suivant une méthode qui rappelait celle de Guérin, à travers une section de la cornée un petit couteau mousse jusque derrière l'iris; l'instrument étant tourné de façon à ce que son tranchant soit dirigé en avant, il sectionnait l'iris contre la face postérieure de la cornée.

C'est à cette même époque que de Wecker 2 reprit la méthode de Janin, qui lui apparaissait comme la plus

1 Voy. Meyer. Traité des opérations qui se pratiquent sur Vœilt p. 79.

2 De Wecker. De Tiridotomie. Ann. cTocuh, t. LXX, p. 123.

propre à assurer à l'iritomie ses véritables avantages, en évitant avec une parfaite sûreté toute traction fâcheuse sur l'iris ou le corps ciliaire. Mais au lieu de former un large lambeau cornéen, de Wecker se servit pour inciser la cornée d'étroits couteaux, un peu plus larges que les aiguilles h paracentèse et qu'il désigne sous le nom de couteaux à arrêt (voy. fig. 30 et 31, p. 95. Puis les grossiers ciseaux habituels furent remplacés par des pinces-ciseaux (voy. fig. 17, p. 55) susceptibles d'être maniés à travers une étroite plaie de la cornée et de fournir une section très nette, même si les branches se trouvaient dans un plan sensiblement parallèle à la membrane qu'elles devaient entamer. Ainsi remaniée, l'iritomie devait reprendre son véritable rang dans la chirurgie oculaire et trouver les indications à son emploi dans des cas où aucune autre méthode ne pouvait lui être substituée.

L'iritomie peut être exécutée exclusivement dans un but optique, et on la désigne alors sous le nom à'iritomie optique. Lorsqu'on se propose, non seulement d'améliorer et de restituer la vue, mais encore de faire cesser des états irritatifs de l'œil, l'iritomie est alors en outre antiphlogistique .

1° IRITOMIE OPTIQUE

Cette opération exécutée uniquement comme moyen propre à améliorer la vue ne devra trouver pour son application qu'un terrain très restreint. Ainsi pour la cataracte zonulaire, dans laquelle l'iritomie remplit incontestablement le mieux le but, en fournissant une pupille aussi étroite que possible, on pourrait, malgré le calme

OPERATIONS. IRITOMTE 149

fourni par l'emploi de la cocaïne, préférer, chez les malades dont on redoute l'indocilité, l'exécution d'une étroite iridectomie n'intéressant qu'une portion de l'iris voisine de la pupille (sphinctérectomie de Critchett) et qui n'expose pas, en pareil cas, à une blessure du cristallin. Mais dans le cas de luxation du cristallin, l'iritomie, se trouvant dépouillée de tous dangers, doit constamment être substituée à l'iridectomie qui, elle, devient alors périlleuse.

L'iritomie optique dans la cataracte zonulaire s'exécute de la façon suivante : On fixe l'œil près du rayon inféro-interne de la cornée et on introduit le couteau à arrêt à travers la cornée dans un point qui correspond au milieu du rayon supéro-externe, la section devant affecter une direction perpendiculaire à ce rayon. Dès que le couteau, en glissant parallèlement à l'iris, a atteint son arrêt, on le retire lentement, sa pointe tournée vers la membrane de DescemeL On introduit alors les pinces -ciseaux fermées dans la chambre antérieure, et, en arrivant au point du bord pupillaire qui correspond au rayon inféro-interne, on fait glisser, en laissant légèrement s'entr'ouvrir l'instrument, une branche des pinces-ciseaux derrière l'iris, puis 0:1 sectionne, en se conformant à l'étendue de la cataracte zonulaire, une étendue plus ou moins considérable de l'iris. On obtient ainsi une fente qui s'écarte en Y lorsque l'humeur aqueuse s'est peu à peu reproduite.

L'iritomie optique, dans le cas de luxation du cristallin, présente une telle supériorité sur l'iridectomie qu'il ne pourra, en aucun cas, y avoir discussion sur l'opportunité de son emploi, soit que l'on veuille, dans un cas de luxation congénitale, remplacer la réfraction

défectueuse qui s'exerce à travers une partie plus ou moins excentrique du cristallin, par un état qui rentre dans l'aphakie, soit qu'après une luxation traumatique d'un cristallin qui s'est cataracté, il s'agisse d'établir une pupille en dehors de ce corps opaque.

Dans les cas de luxation du cristallin, l'iridectomie présente en effet les plus sérieuses difficultés, lorsqu'après la section de la cornée, l'iris, ne reposant pas sur une partie solide, se renverse vers le corps ciliaire avant qu'on n'ait pu le saisir avec des pinces ou un crochet, et que l'issue du corps vitré vient encore compliquer la situation. Or, avec Firitomie, tous ces inconvénients disparaissent et l'opération devient d'une simplicité et d'une sûreté parfaites. Pour cela on pratique, au milieu du rayon de la cornée correspondant au sens dans lequel le cristallin a glissé, une section avec le couteau à arrêt. Les pinces-ciseaux introduites par la plaie cornéenne peuvent alors aisément agir sur le segment d'iris qui se trouve libre, car on n'a plus audessous à ménager un cristallin. L'incision indienne pourra être ainsi exécutée promptement sans la moindre perte du corps vitré.

2° IRITOMIE OPTICO-ANTIPHLOG1STIQUE

Ce mode d'iritomie a pour but d'ouvrir une pupille qui s'est fermée à la suite d'inflammations prolongées, consécutives à des opérations ou à des traumatismes ayant eu pour effet de priver l'œil de cristallin.

Dans de telles conditions, l'iritomie doit surtout trouver de fréquentes applications. Mais il faut noter que le succès d'une pareille opération est nécessairement lié

OPÉRATIONS. 1RITOMIE 151

au pouvoir de rétraction de l'iris; car si on a affaire à des yeux sur lesquels l'inflammation a détruit le système musculaire iridien, ou déterminé la production de masses néoplasiques accolées à l'iris qui se trouve ainsi immobilisé, il est aisé de concevoir que l'iritomie seule doit nécessairement rester impuissante. Dans ce dernier cas il sera nécessaire de s'adresser à l'un des procédés d'irito-ectomie ou d'irito-dialyse que nous exposerons plus loin.

L'iritomie proprement dite ne devra donc trouver son emploi que sur des yeux qui ont conservé un iris encore relativement sain, bien que cette membrane ait passé par le tiraillement nécessaire pour produire l'occlusion de la pupille naturelle et de l'ouverture artificielle, dans le cas d'extraction combinée.

Il s'agira, le plus habituellement, d'yeux qui auront été le siège d'inflammations assez intenses sans que celles-ci aient cependant persisté trop longtemps. Ce procédé d'iritomie devra être appliqué de telle façon que la section indienne tombe, d'après l'observation de Green, perpendiculairement à la direction suivant laquelle l'iris a subi le maximum de traction. Nous aurons surtout, vu l'emploi des deux méthodes simple et combinée d'extraction, à signaler deux cas dans lesquels on peut avoir à pratiquer cette opération.

1° Admettons une occlusion pupillaire consécutive à un procédé simple d'extraction, en sorte que la pupille se soit oblitérée sans déviation sensible de sa position centrale. L'iritomie s'exécute alors comme il suit: On traverse la cornée à 1 ou 2 millimètres de son bord avec le couteau à arrêt droit que l'on enfonce perpendiculairement au diamètre horizontal, en choisissant

cet emplacement commè étant celui qui rend l'opération plus aisée, car ici la traction concentrique exercée sur toute l'étendue de l'iris laisse toute latitude à cet égard. Le couteau ayant pénétré jusqu'à son arrêt, on le retire des deux tiers, pour le pousser de nouveau à travers l'iris qui vient se mettre en contact avec la pointe de l'instrument, dès que l'humeur aqueuse s'est écoulée, et on pratique ainsi dans cette membrane une bouton nière. On introduit alors dans l'œil les pinces-ciseaux, dont on fait glisser à travers cette boutonnière, une branche sous l'iris et la cataracte secondaire qui le double ; puis par un coup des pinces-ciseaux, dirigées suivant le diamètre horizontal, on pratique une section d'une étendue que l'on peut varier à son gré.

Si la contractilité de l'iris est à peu près intacte, en même temps qu'il existe peu de masses opaques accolées à ce diaphragme, on peut donner à l'iritomie une étendue assez restreinte (6 ou 7 millimètres) et obtenir ainsi une pupille, qui, par la rétraction exercée également dans tous les sens par l'iris, prendra une forme sensiblement arrondie et fort peu différente d'une pupille normale.

2° L'œil atteint d'occlusion pupillaire a — t— il été antérieurement opéré par une extraction combinée, et les deux pupilles, naturelle et artificielle, se sont-elles oblitérées, au point de n'être plus représentées que par une ligne partant du bord cornéen supérieur (en supposant que l'extraction ait été pratiquée en haut, ainsi que c'est le cas le plus ordinaire) et descendant plus ou moins vers le centre de la cornée sans ordinairement l'atteindre, car le plus souvent l'iris a subi un tiraillement du côté de la plaie cornéenne, qui a fait remonter

OPÉRATIONS. IRITO-EGTOMIE 153

plus ou moins je vestige de la pupille naturelle? Dans ce cas l'iritomie devra toujours être dirigée transver salement afin de permettre à la section son maximum d'écartement. En outre, pour favoriser cet écart de la plaie indienne, on donnera à celle ci une large étendue, de façon à ce qu'elle arrive de chaque coté à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen. Enfin le coup de pincesciseaux traversera à peu près le milieu de la partie occupée par la pupille naturelle oblitérée.

Vers le point du bord externe de la cornée correspondant sur une ligne horizontale à la fermeture de la pupille, on pratiquera donc tout près de ce bord (à 1 millimètre) une section de la cornée avec le couteau à arrêt. La boutonnière indienne sera faite presque au-dessous de la plaie cornéenne, et on veillera à ce que les pinces-ciseaux amplement introduites pour obtenir une large iritomie, glissent bien au-dessous des débris de cataracte et des produits inflammatoires sousjacents à l'iris. Toute perte quelque peu sensible du corps vitré sera évitée, si l'aide, dès le coup de pinces-ciseaux donné, enlève aussitôt l'écarteur qu'il avait la précaution de tenir soulevé, afin d'éloigner les paupières du

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globe oculaire.

3° IRITO-EGTOMIE ET I R I TO- D I A L Y SE

Voici comment de Wecker s'exprime à propos de ces opérations qu'il a imaginées pour compléter ses divers procédés d'iritomie, dans les cas où, par suite des désordres survenus sur certains yeux, l'iritomie, si on voulait l'employer seule, ne trouverait plus un terrain

154 iris

propice pour son application1 : il s'agit le plus souvent d'yeux où l'iris a subi une traction très notable, où, non seulement la pupille artificielle, mais même la pupille naturelle, est venue se confondre avec le tissu cicatriciel a voisinant la section. Ces yeux ayant habituellement passé par de longues phases inflammatoires, il faut renoncer à vouleir user de la rétractilité du tissu iridien, et en outre bien se rendre compte que si l'atrophie n'avait pas aboli cette contractilité, celle-ci s'épuiserait contre la résistance que lui opposerait la doublure que forment derrière l'iris, en lui adhérant, les masses exsudatives enfeutrées avec les restes de masses corticales et la cristalloïde. La combinaison de la simple incision avec l'excision ou l'arrachement de l'iris est donc ici d'urgence.

Uirito-ectomie s'exécute de la façon suivante : On enfonce le couteau à arrêt coudé près de la cicatrice, àl ou 2 millimètres au-dessous du bord cornéen supérieur, en le faisant pénétrer dans toute son étendue à la fois dans la cornée et sous l'iris, et on le retire doucement pendant que l'assistant soulève l'écarteur et que toute pression est évitée sur le globe oculaire. Par deux coups de pinces-ciseaux, qui convergent vers le bord inférieur de la cornée et se rejoignent, on circonscrit un lambeau triangulaire, dont la base a été taillée avec le couteau à arrêt, et l'on retire le lambeau d'iris doublé des masses exsudatives avec les pinces.

Ce procédé, qui ouvre tout de suite par la première section la chambre postérieure, ne peut s'exécuter qu'avec

* De Wecker et Landolt. Traité complet d'ophtalmologie, t. II, p. 396, 1884.

OPÉRATIONS. IRITO-D1ALYSE 155

l'aide d'un assistant exercé, surveillant l'écarteur, et ne doit être appliqué que lorsqu'on a des raisons pour ne pas admettre une grande liquéfaction du corps vitré, c'est-à-dire lorsque l'œil n'a pas passé par des phases inflammatoires trop violentes.

Dans ce dernier cas le procédé de Yirito-dialyse est préférable. On enfonce le couteau à arrêt à 1 ou 2 millimètres au-dessous du bord cornéen en ne laissant pénétrer que la moitié de sa largeur dans la chambre antérieure, et après l'avoir en partie retiré et réenfoncé sous l'iris, on fait dans celui-ci une boutonnière. On circonscrit alors avec deux coups de pinces-ciseaux un lambeau triangulaire dont la baseest dirigée, cette fois, vers le bord opposé de la cornée, le sommet étant tourné vers la boutonnière, et l'on arrache avec des pinces à pupille ce lambeau de son insertion ciliaire.

Dans ce procédé, l'enlèvement d'un énorme lambeau de l'iris doublé de croûtes exsudatives est possible à travers une très étroite plaie cornéenne, ne permettant pas une perte du corps vitré de quelque importance. L'arrachement de l'iris, en général très atrophié près de son insertion ciliaire, ne transmet guère une traction fâcheuse au corps ciliaire, parce que la traction que l'iris a subie et l'atrophie par laquelle a passé son tissu ont rendu l'attache de cette membrane au corps ciliaire déjà bien faible. Du reste, aucune irritation ne suit l'exécution de l'irito-dialyse ; le sang qui s'épanche abondamment dans l'œil se résorbe et laisse une très vaste pupille, telle que celui qui n'a pas assisté à l'opération croirait qu'elle a été pratiquée à travers une très large section périphérique.