VII. — Sclér otomie

La sclérotomie, qui a surtout été appliquée par de Wecker en France, Quaglino en Italie, Mauthner en Autriche, et Bader en Angleterre, doit être considérée comme une opération récente et bien différente de la simple ponction scléroticale recommandée autrefois par Guérin (de Lyon), et de la prétendue my otomie pratiquée par Hancock. Nous emprunterons" l'historique de

la sclérotomie à Mauthner, qui revendique, pour cette opération, un emploi très étendu dans le traitement du glaucome. Voici comment s'exprime Mauthner 1 :

« En 1867, de Wecker dit que, s'il était possible de faire près du bord cornéen une large plaie scléroticale, sans qu'il en résultât un enclavement de l'iris, il abandonnerait tout à fait l'excision d'une partie de cette membrane. En 1868, dans son mémoire sur la pression intra- oculaire, Stellwag parle de deux sclérotomies pratiquées avec succès. Dans ces deux cas, où il s'agissait de glaucomes chroniques inflammatoires anciens, avec notable augmentation de la tension des globes oculaires, on fit, avec un large couteau lancéolaire, en cheminant très obliquement à travers l'épaisseur de la zone scléroticale antérieure, une longue plaie. Sur l'un des yeux on n'exécuta que la simple sclérotomie, tandis que sur l'autre on excisa, suivant les règles de l'art, une large portion de l'iris. Le résultat fut le même sur les deux yeux : une diminution identiquement semblable et sensible de la dureté appréciable des globes oculaires, et la disparition des phénomènes qui dérivent de cet état. Les choses se maintinrent ainsi pendant la durée de l'observation. L'effet de la simple sclérotomie s'expliquerait, suivant Stellwag, parce que la raison première du glaucome résiderait dans la rigidité de la capsule oculaire et dans les obstacles circulatoires intra- oculaires qui en résultent (rigidité à laquelle participeraient surtout les couches scléroticales externes ré intentes, tandis que les couches internes auraient conservé une certaine extensibilité). Par l'interposition d'une couche cicatricielle

1 Mauthner Wivner med, Wochenschrift, n°s 27, 30, 1877.

OPÉRATIONS. SGLÉROTOMIE 267

composée de tissu cellulaire lâche, dans le tissu sclérotical en voie de condensation, ainsi que le produit la sclérotomie, il s'établirait une compensation à la perte d'élasticité qu'a subie la capsule oculaire; les obstacles circulatoires seraient annulés et cette capsule ramenée à son état normal.

« Sans qu'il fût fait mention des observations de Stellwag S la question de la simple sclérotomie fut reprise en 1869 par de Wecker au Congrès de Heidelberg et discutée théoriquement.

« Ce ne serait pas de l'ablation de la partie d'iris excisée, mais de l'emplacement et des dimensions de la section scléroticale, que dépendrait l'action antiglaucomateuse de l'opération. La cicatrisation, sinon cystoïde, mais moins résistante, qui, suivant de Wecker, se produit en régie générale sur les yeux glaucomateux, est le point important ; elle permet ultérieurement la filtra— tion de l'humeur aqueuse et conséquemment une réduction permanente de la pression intra-oculaire.

« En 1871, Quaglino publie sous le titre de : Viridectomie si indispensabile per ottenere la guarizione del glaucoma, les résultats de cinq cas de glaucome traités par la simple sclérotomie.

« Dans une lettre que de Wecker adresse a Quaglino, ainsi que dans une communication faite par lui-même au Congrès de Heidelberg en 1871 , enfin dans le rapport de M. Martin sur la clinique de de Wecker pour la

1 De Wecker fait remarquer, dans son Traité complet cTophthalmologie, que cette unique opération (puisque dans la deuxième on excisa l'iris) lui était alors inconnue, le Mémoire de M. Stellvag ne lui étant parvenu qu'après le Congrès de Heidelberg.

2(38 CORNÉE ET SCLEROTIQUE

seconde moitié de 1871, de plus grands développements sont donnés sur l'opération en question. Les points que Quaglino a exposés dans son mémoire sont présentés avec plus d'extension dans une lettre adressée à de Wecker.

« En 1871, ainsi que le relate M. Martin, de

Wecker a opéré sept fois d'après sa méthode. Il s'agis sait dans tous ces cas de glaucomes absolus, et le but de l'opération était de faire disparaître des phénomènes inflammatoires douloureux. Les résultats ont été absolument identiques à ceux qu'on eût obtenus par l'iridec-

tomie Les essais sur l'action de la sclérotomie dans

le glaucome ont surtout été faits en Italie. Dans les journaux spéciaux de l'année 1872, nous trouvons des communications à ce sujet de Rosmini, Magni, Morano et Ghiralt (Sevilla). Au Congrès de Londres en 1872, c'est encore Quaglino, et avec lui Secondi, qui défendent la sclérotomie. En Angleterre, Bader et Spencer Watson décrivent de leur côté, en 1870, des procédés désignés sous le nom de sclérotomie. »

Les procédés de sclérotomie qui, comme celui de Bader \ consistent à couper à peu près le tiers de la circonférence de la cornée, au moven du couteau de de Graefe, pour laisser la conjonctive intacte au-dessus du lambeau sclérotical, exposent par trop manifestement à l'enclavement de l'iris et doivent être absolument rejetés, l'action antiglaucomateuse produite par la section pouvant être compensée et au delà par l'entrave à la filtratration résultant de l'enclavement de l'iris. Actuellement

i Bader. Ophthalm. Hosp. Rtp., t. VIII, 3, p. 430.

OPERATIONS. SGLÉROTOMIE 269

on ne pratiqtie guère la sclérotomie que suivant deux procédés opératoires, qui sont : celui de Quaglino, exécuté avec le couteau lancéolaire, et celui de de Wecker avec le couteau étroit de de Graefe.

a. Procédé de Quaglino. — Après avoir soumis l'œil à l'action de la calabarine (ésérine), on pénètre avec un large couteau lancéolaire obliquement, à la distance de 2 millimètres, à travers la sclérotique, dans la chambre antérieure, jusqu'à y faire pénétrer un tiers de la longueur de la lance. Afin que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'iris ne fasse pas prolapsus, on relève un peu le manche du couteau, et, en retirant l'instrument, on exerce avec le plat de la lance une faible pression sur l'iris. En dépit de cette manœuvre, l'iris peut se projeter en dehors ; dans ce cas on élargit la plaie des deux côtés avec les ciseaux et on le réduit, ou, si la réduction échoue, on incise la portion herniée clans le sens de ses fibres radiées. Mais en pareil cas une adhérence de l'iris se produit inévitablement et une déviation de la pupille vers l'incision de la sclérotique en est la conséquence.

Il peut aussi, le lendemain de l'opération, se produire un prolapsus, qu'on ponctionne alors immédiatement et à plusieurs reprises. Une cicatrice cystoïde se développe toujours en pareil cas.

b. Procédé de de Wecker. — On ne pratique la sclérotomie qu'autant qu'un usage répété de l'ésérine, le jour même ou dès la veille de l'opération, a provoqué un myosis prononcé. Une action nulle ou imparfaite des myotiques devrait être considérée, suivant Schweigger, comme une contre-indication de la sclérotomie.

Après avoir placé l'écarteur, on pénètre, avec un

CORNÉE ET SCLEROTIQUE

étroit couteau de de Graefe, à une distance de 1 millimètre du bord cornéen, et, comme si l'on voulait former un lambeau de 2 millimètres de hauteur, on dirige le couteau très lentement parallèlement à l'iris, pour faire la contre-ponction exactement dans le point opposé à la ponction. En poussant le couteau en avant, on sectionne du lambeau une quantité telle que le pont inachevé équivaut comme étendue aux parties sectionnées et

fig. 57. - sciérotomie de tension modérée, par de fai-

exécutés avec une extrême lenteur, et sans déplacer l'iris sur lequel glisse le plat du couteau.

La façon de retirer le couteau mérite la plus grande attention. D'abord on dépose la pince à fixation, afin d'éviter toute pression fâcheuse sur le globe de l'œil. Puis, au moment de sortir le couteau, on retient, pendant l'écoulement très lent de l'humeur aqueuse, avec le plat de la lame, l'iris, comme le fait Quaglino, ensuite on abaisse, à mesure que le tranchant du couteau sort,, de la chambre antérieure, le manche de l'instrument de façon à inciser encore, avec la pointe, les arcades de la rigole deFontana, et à ne laisser du pont, qui mesure le tiers de la section, que le feuillet externe de la sclérotique non sectionné. L'écarteur étant retiré avec le plus grand soin, pour éviter toute pression (actuellement très préjudiciable) sur le globe oculaire portant deux sections étendues de 4 à 5 millimètres, on instille

situées dechaque côté(fig.57).

Ces deux sections latérales peuvent être faites par la simple propulsion du couteau, ou sur un œil d'une

de Wecker.

bles mouvements de scie

OPÉRATIONS. SCLÉROTOMIE 271

de suite une nouvelle goutte d'ésérine, et on applique le bandeau compressif.

Dans le cas où, en dépit d'une correcte exécution du procédé de de Wecker, l'iris viendrait, par suite d'une pression intempestive exercée par le malade, à se jeter dans un des côtés de la plaie, on pourrait, avec la spatule et en s'aidant de douces frictions avec la curette de caoutchouc, obtenir la réduction de l'iris.

Mais si l'iris persistait à rester engagé dans la plaie, il ne faudrait pas, sous peine de perdre le bénéfice de la sclérotomie, hésitera en pratiquer l'excision. Pour cela, on commencerait avec les pinces-ciseaux, dont on ferait glisser une des branches au-dessous de la conjonctive, par inciser cette membrane recouvrant le prolapsus ; puis celui-ci mis à nu, on le soulèverait légèrement avec les pinces à iridectomie droite, et on en ferait l'excision d'un coup au ras de la sclérotique. L'iris sectionné rentrera aussitôt, sous l'influence de l'ésérine, dans la chambre antérieure et ne prendra aucune adhérence avec la section.

Une semblable excision de l'iris, sur un des côtés de la section pratiquée pour la sclérotomie, a même été érigée en procédé opératoire par Terson (de Toulouse) sous le nom de scléro-iridectomiei .

La sclérotomie permet d'obtenir une .'ncision bilatérale de la sclérotique bien plus étendue que ne saurait la fournir une large plaie pratiquée dans le but de faire

1 Terson. Bulletins et mémoires de la Société française tVophthalmologie, 3e année, 1885, p. 52.

l'iridectomie. A mesure que la cornée présentera des dimensions plus considérables, comme on l'observe dans la buphtalmie, cette différence de grandeur, en faveur de la sclérotomie, s'accusera de plus en plus. Toutefois, si l'on considère, d'après Ulrich, que le grand courant nutritif traverse la base de l'iris, on conçoit, dans les cas où, suivant les indications de Bowman, on aura réussi en pratiquant l'iridectomie à détacher exactement l'iris de son insertion, que, à section égale, l'iridectomie devra l'emporter comme action filtrante sur la sclérotomie.

Vouloir, comme Hock, de Vienne, l'a pratiqué, remplacer, en alléguant les difficultés opératoires qui peuvent résulter d'une réduction sensible de la chambre antérieure, la sclérotomie telle que nous venons de la relater, par une double incision avec deux couteaux à arrêt, c'est se priver, sans un avantage sérieux, de la section sous-sclérale réunissant les deux plaies, et qui a pour effet de compléter le débridement de l'angle iridien.

Les indications de la sclérotomie, suivie d'un massage méthodique, sont, d'après de Wecker l, les suivantes :

La sclérotomie remplacera l'iridectomie : 1° Dans les cas francs de glaucome chronique simple (glaucome postérieur) avec peu d'exagération de tension, large chambre antérieure permettant aux myotiques de produire leur pleine action. On la préférera d'autant

1 De Wecker et Landolt. Traité complet cTophthalmologie, t. II. p. 711.

OPÉRATIONS. SCLEROTOMIE 273

plus à l'iridectomie qu'il s'agira de cas anciens dans lesquels le champ visuel se trouve déjà notablement réduit et avoisine le point de fixation.

2° Dans le glaucome congénital, car ici l'excision de l'iris se montre d'une exécution des plus difficiles à cause des pertes du corps vitré et des hémorragies consécutives.

3° Dans le glaucome reconnu hémorragique. En outre, la sclérotomie sera exécutée comme opération préparatoire toutes les fois qu'on est appelé à opérer un cas sur lequel plane le moindre doute relativement à la possibilité d'une complication avec un glaucome malin, ou lorsque la dureté du globe oculaire, l'absence de toute action des myotiques, nous font redouter que l'exécution de l'iridectomie puisse provoquer des accidents capables de rendre malin le glaucome.

4° Comme opération secondaire, après une iridectomie restée inefficace ou ayant perdu son pouvoir curatif. Ici on exécutera de préférence la sclérotomie dans la cicatrice de l'ancienne section (cicatrisotomie, oulétomie).

5° Pour faire disparaître les symptômes prodromiques du glaucome ou les douleurs du glaucome absolu.

Mauthner qui, dans l'exécution de la sclérotomie, a adopté l'incision double de de Wecker, a de son côté tracé, pour cette opération, des indications qui diffèrent peu des conclusions de ce dernier, ainsi qu'on en pourra juger.

Les cas où, suivant Mauthner la sclérotomie doit être substituée à l'iridectomie sont les suivants :

1 Mauthner. Wiener med. Wochenschrift, IS11.

274 CORNEE ET SCLEROTIQUE

1° Dans l'état prodromique du glaucome, lorsque, entre les attaques inflammatoires, il existe encore une fonction visuelle tout à fait intacte;

2° Dans le glaucome simple, si la vision centrale et périphérique est encore à peu près normale ;

3° Lorsqu'il s'agit d'un glaucome chronique, le champ visuel ayant atteint, même d'un côté seulement, le voisinage du point de fixation.

4° Dans l'hydrophtalmie congénitale.

Dans le premier et le deuxième cas, ajoute le professeur Mauthner, le coloboma est susceptible de réduire d'une façon très sensible l'acuité visuelle. Dans le troisième, la situation est telle qu'il faut redouter la chute de l'épée de Damoclès. Pour le quatrième, l'opération (l'iridectomie) est capable de détruire l'œil.