IX. — Névrotomie

Avant de quitter la sclérotique, nous avons encore à nous occuper des opérations qui ont pour but la section des nerfs qui traversent cette men brane. Suivant que l'on se propose de sectionner seulement les nerfs ciliaires, ou à la fois ceux-ci et le nerf optique, nous aurons à distinguer une névrotomie ciliaire et une névrotomie optico-ciliaire.

1° NÉVROTOMIE CILIAIRE

L'idée première de cette opération, dans les cas où on redoute une transmission sympathique, appartient à de Graefe1. Mais ceux qui ont préconisé la section externe ou abrasion des nerfs ciliaires, sont Snellen et de Wecker.

Snellen détache le muscle droit correspondant à la région la plus sensible de l'œil, sur laquelle a porté la blessure, et, par des tâtonnements pratiqués avec l'extrémité de ciseaux mousses, il se renseigne sur l'emplacement du nerf optique ; puis il coupe par de petits coups secs les nerfs ciliaires entre le nerf optique et la région sensible 2.

Outre la névrotomie partielle, de Wecker pratique simultanément, avec un incontestable avantage, le dégagement cicatriciel. Voici comment il procède à cette opération, qu'il désigne sous le nom d! abrasion cicairiso-ciliaire 3 :

On dégage la conjonctive près du bord de la cornée, et au-dessus de la cicatrice scléroticale (ancienne rupture, souvent avec staphylôme ciliaire). Saisissant le muscle droit le plus proche de la cicatrice, habituellement le supérieur ou l'interne, dans le double crochet (voy. Avancement musculaire), on place, à travers le tendon de ce muscle, un simple fil muni d'une seule aiguille, qui sert à ramener" le muscle, après le déga-

1 De Graefe. Berliner klin. Wochenschrift, p. 320, 1867.

2 Snellen. Archiv, t. XIX, 1, p. 257.

3 De Wecker et Landolt. Traité complet d'ophthalmologie, 1883, t. II, p. 217.

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gement cicatriciel et la névrotomie ciliaire, à son ancienne insertion, et à fermer à la fois la plaie conjonctivale. Le muscle une fois détaché, on a soin de raser avec des ciseaux mousses tout le tissu cicatriciel et tout le tissu cellulaire dans une moitié du globe oculaire. Pour faciliter ce dégagement et l'abrasion des nerfs ciliaires, on prend le nerf optique sur le grand crochet à strabisme et on renverse fortement le globe oculaire en dehors. Cette abrasion cicatricielle et nerveuse terminée, on procède à la réunion en prenant, au-dessus et au-dessous de la plaie conjonctivale qui longe la cornée, un pont de conjonctive dans la suture.

Cette opération est pratiquée dans le but de prévenir la transmission sympathique et de faire rentrer dans le calme des yeux restés irritables et douloureux après un traumatisme.

2° NÉVROTOMIE O P T I G O - C I L I A I RE

A la suite d'expériences pratiquées sur les animaux, M.Boucheron, en 1876 S donna le conseil, pour combattre l'ophtalmie sympathique, cle remplacer l'énucléation par la section des nerfs ciliaires et du nerf optique exécutée à la partie postérieure de l'œil. Mais la névrotomie optico-ciliaire ne fut exécutée sur l'homme que plus tard par M. Schœler.

Cette opération trouvera son emploi dans les cas de transmission sympathique, si le malade se refuse à Ténudation de l'œil blessé, qui est toujours le moyen offrant le plus de garanties. La simple névrotomie

i Boucheron. Gaz, méd., p. 442, 1876,

286 CORNEE ET SCLÉROTIQUE

ciliaire, lorsque l'ophtalmie sympathique est imminente ou a déjà éclaté, devra toujours être rejetée ; toutefois la section limitée aux nerfs ciliaires serait la seule opération à pratiquer si l'œil atteint d'ophtalmie sympathique était déjà gravement atteint et que l'œil blessé présentât encore un certain degré de vision.

Voici comment Schœler pratique lanévrotomie opticociliaire i :

Ayant obtenu une complète anesthésie et l'élévateur à ressort étant mis en place, enfin l'aide muni de pinces à fixation ayant attiré fortement en dedans le globe oculaire, oii commence par sectionner le droit externe, après avoir ouvert la conjonctive. On introduit alors à travers le tendon du muscle reculé, en même temps qu'à travers la conjonctive sus -jacente, un fil de catgut.

Attirant légèrement avec la main gauche le muscle et la conjonctive, on sectionne en haut et en bas jusque vers l'insertion des muscles droits, la muqueuse, puis on détache celle-ci en arrière en se tenant strictement à la surface du globe oculaire.

Ayant ainsi atteint l'entrée du nerf optique, on introduit une paire de ciseaux anglais, à extrémités mousses, dont le plat a été tourné contre l'œil, jusque vers le nerf optique ; on ouvre alors les ciseaux et on coupe, en les enfonçant davantage, le nerf optique d'un seul coup. Au moment de cette section, on a soin de s'éloigner de la surface de l'œil, afin qu'un moignon aussi long que possible reste attaché au globe oculaire.

1 Schœler. Jahresbericht der frùher Ewersclien Klinik. Berlin, 1878, p. 34.

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Si à ce moment l'hémorragie est considérable, c'està-dire si le globe oculaire est fortement poussé en avant contre les paupières, on retire rapidement l'écarteur, et on comprime au moyen d'une éponge jusqu'à ce qu'on ne constate plus une nouvelle propulsion.

Alors l'aide écarte les paupières et attire de nouveau avec les pinces à fixation le globe de l'œil en dedans ; puis le chirurgien introduit de la main droite un couteau mousse ayant la forme d'un crochet à strabisme. Ce névrotome est muni d'un support flexible auquel on peut imprimer une courbure correspondant à la surface du globe oculaire. Lorsque cet instrument a pénétré dans la profondeur de la plaie, on s'assure par des mouvements excursifs, qu'aucune fibre nerveuse n'est restée intacte.

Le névrotome étant retiré, on exerce avec l'indicateur et le médius une pression sur la commissure externe des paupières, de manière à faire rouler fortement en dedans le globe oculaire, et à mettre à découvert la section du nerf optique. Après avoir inspecté cette région, on procède à la réduction de l'œil, et l'on fixe avec des sutures de catgut le muscle et la conjonctive. Au moyen d'attouchements exercés sur la cornée et la conjonctive avec une sonde, on se rend compte de l'insensibilité obtenue. Cette même exploration est nécessaire pour la région ciliaire avant de placer le bandeau.

Ce qui peut accroître singulièrement les difficultés de cette opération, c'est la production d'une hémorragie abondante au moment de la section du nerf. Pour prévenir autant que possible cette hémorragie, on pourra faire usage des ciseaux hémostatiques de Warlomont,

qui ont pour effet de comprimer les parties saisies avant de les sectionner.

Tout récemment Schweigger a recommandé de borner cette opération à la seule voie qui transmettrait l'ophtalmie sympathique, c'est-à-dire au nerf optique, dont il résèque une partie *.

La résection du nerf optique se pratique, suivant Schweigger, de la façon suivante : On dégage tout d'abord la conjonctive du côté nasal, un peu en arrière du muscle droit interne, et on prend ce muscle dans un fil de catgut. Après avoir fait subir au globe oculaire, avec un double crochet pointu implanté en arrière dans la sclérotique, une forte évolution en dehors, on coupe le nerf optique aussi près que possible de son entrée dans l'orbite et on le dégage ensuite de l'œil, le globe oculaire ayant pu, dès que la section du nerf a été pratiquée, être complètement retourné au moyen du double crochet. La partie postérieure de l'œil bien rasée, on ferme la suture musculaire, la conjonctive, et même les paupières, au moyen de trois ou quatre sutures, de manière à obvier à une trop forte propulsion de l'œil.

1 Schweigger. Archiv fur Ophthalrn., 1885.