CHAPITRE QUATRIÈME

CONJONGT I VE

Si l'on pratique une coupe verticale sur la conjonctive, on trouve trois couches : l'épithélium, la tunique propre de la conjonctive et le tissu cellulaire sousconjonctival. On observe en outre des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi qu'un riche réseau nerveux.

L'épithélium de la conjonctive palpèbrale se compose de deux couches de cellules. La couche supérieure est formée de cellules cylindriques, au dessous desquelles il existe une seule assise de cellules rondes aplaties. Dans sa portion tarsale,la conjonctive présente une zone transversale de plis et de sillons plus ou moins profonds. Sur une coupe perpendiculaire ces sillons simulent des glandes utriculaires.

La tunique propre de la conjoncti\e, support de l'épithélium, se compose de l'unique couche que la conjonctive possède encore à sa portion tarsale, point dans lequel la couche sous-muqueuse fait défaut. Le tissu propre de la conjonctive est constitué par un réseau

Masselon. Ophtalmologie 17

de fibres à fines mailles, au point d'entrecroisement desquelles sont de nombreux noyaux ; on n'y observe que peu de fibres élastiques. Les espaces compris dans ce réseau sont remplis d'une assez grande quantité de corpuscules lymphatiques. Quant au tissu sous-conjonctival, qui ne se montre qu'au moment où la conjonctive abandonne le tarse, il est formé des mailles moins entre lacées du tissu propre de la conjonctive, enfeutrées de cellules lymphoïdeset d'abondantes fibres élastiques.

Nous devons encore dire un mot sur ce qu'on entend dans la conjonctive par papilles, follicules lymphatiques, glandes et corpuscules de Krause. Les papilles de la conjonctive sont formées par les élevures et les sillons de la conjonctive tarsale, mais, en réalité, il ne s'agit pas d'autre chose que de plis transversaux de la muqueuse.

Gomme follicules lymphatiques , on doit envisager l'infiltration lymphoïde qui s'accuse surtout par places, pour constituer des agglomérations qu'enveloppe un tissu cellulaire plus serré. Toutefois, d'après Waldeyer1, la conjonctive ne renfermerait pas chez l'homme de véritables follicules.

Krause a indiqué dans la région des culs-de-sac l'existence de glandes acineuses occupant le tissu sousconjonctival et présentant un petit canal excréteur qui aboutit à la couche épithéliale. De petits replis de la couche épithéliale situés au voisinage du bord de la cornée ont aussi été signalés comme des glandes par Manz. Enfin, citons encore les renflements terminaux des nerfs de la conjonctive, connus sous le nom de cor-

i Waldeyer. Handbuch von Graefe-Sâsmisch.

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puscules de Krause, que l'on observe uniquement près de la cornée et sur la conjonctive bulbaire.

Les vaisseaux de la conjonctive sont plus ou moins développés, suivant les régions. Tels sont ceux qui forment l'anneau conjonctival, ceux de la caroncule et de ses environs, enfin ceux qui rampent dans la zone des sillons de la conjonctive tar sale. Sur la conjonctive sclérale, il faut distinguer deux réseaux : le plus superficiel, qui est situé dans le tissu propre de la conjonctive, le plus profond dans le tissu sous-conjonctival (épis— cléral) .

Un petit nombre seulement des affections conjonctivales donnent lieu à une intervention chirurgicale : nous n'aurons donc à étudier que quelques-unes des maladies de la conjonctive, parmi lesquelles le symblépharon, le ptérygion et les tumeurs présentant, au point de vue opératoire, une importance toute particulière.

ARTICLE PREMIER. - SYMBLÊPHARON

Le symblépharon consistant en un accoiement des paupières au globe oculaire peut être incomplet ou complet.

Lorsqu'une paupière est incomplètement réunie à la portion correspondante de l'œil, ce symblépharon incomplet est encore susceptible de se présenter sous deux variétés : dans l'une, le symblépharon apparaît sous la forme d'une bride plus ou moins étendue, unissant la conjonctive palpébrale au bulbe, mais laissant le culde-sac conjonctival libre, de façon qu'une sonde peut

traverser celui-ci, si on la fait glisser au delà des parties - anormalement réunies ; il s'agit alors d'un symblépharon antérieur.

Dans la seconde variété, le cul-de-sac conjonctival a surtout été compris dans la réunion vicieuse qui a laissé intact le bord palpébral. Le symblépharon postérieur qui en résulte sera nécessairement moins favorable pour le succès d'un traitement.

Le symblépharon est souvent la conséquence de brûlures, en particulier produites à la suite de la pénétration dans l'œil de chaux ou d'acide sulfurique ; des ulcérations de la conjonctive palpébrale et bulbaire, comme on les observe par exemple dans la conjonctivite diphtéritique, produisent le même accident. Lorsque le symblépharon est la conséquence d'une destruction superficielle de la muqueuse qui s'est épaissie et hypertrophiée dans les points où s'est produit l'accolement, on le qualifie alors de sarcomateux. Mais si la destruction delà conjonctive a été profonde et même complète, le symblépharon est membraneux ou fibreux.

Il importe donc, au point de vue du pronostic, dehien distinguer entre ces diverses variétés, attendu que la gravité du symblépharon est en rapport avec son étendue, avec son siège dans les parties les plus reculées du culde-sac palpébral et avec la profondeur de la destruction de la conjonctive.

Une opération n'est réclamée pour le symblépharon, qu'autant que la vision en est gênée, soit directement par la fixation de la paupière au devant de la cornée, soit indirectement par l'obstacle qu'il apporte aux mouvements de l'œil.

PTÉRYGION. PTÈRYGOIDE 293

Les procédés opératoires dirigés contre le symblépharon, que nous indiquerons plus loin, consistent à interposer par la greffe un lambeau de conjonctive que l'on emprunte à l'œil même, si une suffisante portion de la muqueuse a été respectée, pour le faire glisser au-dessus du symblépharon, ou que l'on détache sur une autre partie du corps ou sur un autre sujet, dans le cas où la conjonctive a été trop largement détruite.

ARTICLE II. - PTÉRYGION. PTÈRYGOIDE

Le ptérygion résulte d'un amas de plis formés par la conjonctive et figurant un triangle, dont le sommet s'applique sur l'anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le cul-de-sac conjonctival.

On distingue dans le ptérygion, ou onglet, la tête, qui repose sur la cornée; le corps, qui s'étale sur la sclérotique, d'ordinaire suivant la direction du méridien horizontal, et le col ; souvent peu attaché, qui relie le corps et la tête. La tète du ptérygion peut exceptionnellement gagner le centre de la cornée, qu'elle ne dépasse jamais.

Selon que le ptérygion offre un certain degré d'inflammation et par suite de boursouflement, ou qu'il n'est le siège d'aucune irritation appréciable, on a affaire à un ptérygion vasculaire, eharnu, sarcomateux, ou à un ptérygion tenu ou membraneux .

Le ptérygion se rencontre le plus habituellement dans la direction du muscle droit interne ; il est plus rare

de l'observer en dehors, en haut ou en bas, mais là encore il suit la direction des muscles droits.

Pour ce qui concerne l'étiologie du ptérygion, cette affection, suivant Horner, doit être rattachée à l'existence préalable d'une pinguicula, celle-ci résultant ellemême de la vascularisation avec épaississement et plissement de la conjonctive. C'est de l'attraction sur la cornée de la pinguicula que naît le ptérygion. Quant à cette attraction, elle est due à ce que la pinguicula forme en se développant une saillie au devant du bord cornéen et prépare ainsi un réceptacle pour les corps étangers, la poussière, etc. L'irritation de cette partie, la dénudation de sa couche épithéliale, provoquent une légère exulcération qui, en se cicatrisant, attire vers elle la pinguicula ; celle-ci avance ainsi graduellement sur la cornée à mesure que ces petits ulcères se répètent. Ce déplacement s'arrête lorsque le ptérygion ayant gagné à peu près le centre de la cornée, l'accumulation de corps irritants ne peut plus s'opérer entre la partie attirée de la conjonctive et la cornée, les corps étrangers et la poussière ne trouvant plus une partie déclive où ils puissent s'amasser et étant alors aisément chassés de la convexité cornéenne.

Ce qui précède explique pourquoi le ptérygion se montre surtout chez des personnes d'un certain âge, dont la profession les expose à la poussière ou à des vapeurs irritantes ; ce sont des cochers, des maçons, des marins, etc.

Lorsque l'affection résulte, non de l'attraction lente d'une pinguicula, mais de l'union d'un pli conjonctival avec une partie exulcérée par un traumatisme ou une inflammation du bord de la cornée, on la désigne sous le

nom de ptérygoïde, qui présente alors ce caractère d'être stationnaire.

Les caustiques ou autres agents irritants qui, loin d'agir favorablement sur le ptérygion, ne réussissent qu'à l'enflammer et par suite tendent à le faire progresser, sont absolument à rejeter dans le traitement de cette affection, qu'on ne peut rationnellement attaquer que par une des opérations que nous indiquerons plus loin.