CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES BACILLES DYSENTÉRIQUES

De la description qui précède, il semble bien que la dysenterie bacillaire puisse être produite par deux variétés de germes:

D'une part le bacille de Shiga, dont le rôle spécifique n’est pas douteux, puisqu'il reproduit chez les animaux réceptifs la dysenterie expérimentale, dont les lésions sont calquées sur celles de la dysenterie bacillaire humaine. Ce bacilleest doué en outre de caractères d’une fixité absolue que l'on retrouve avec tous les échantillons isolés de toules les épidémies auxquelles il a donné naissance; réserve doit être faite à cet égard de certains germes, qui sont et restent inagglutinables.

D'autre part, les Bacilles que l’on peut classer dans un groupe général, Flexner-Hiss-Strong, et qui se différencient surtout du précédent:

a) Par leur peu de toxicité, d'où l'étiquette de «bacilles atoxiques » qui leur a étédonnée;

b) Par l'impossibilité dans laquelle ils sont de reproduire chez l’animal la dysenterie expérimentale ;

c) Par les variations souvent observées dans leurs caractères biochimiques et notamment dans leur action fermentative.

Cette dernière n'est constante que pour la mannite; sur maltose et saccharose, l'expérience montre que leur action peut n'être pas persistante, Martin et Williams ont montré en effet que certains de ces germes faisant fermenter la maltose, perdent cette propriété au bout de plusieurs mois ; Lentz a fait des observations identiques; Hiss a constaté que des échantillons du germe qu'il a décrit pouvaient, après une série de repiquages, fermenter la maltose; d’où Kruse, Hutt, etc., ont pu conclure que ces germes ne pouvaient pas être différenciés par l’action sur les sucres; il est juste d’ajouter que ces variations n’ont été observées que sur des souches conservées longtemps au laboratoire, et que sur des échantillons fraichement recueillis, elles ne se produisent pas.

Il en est de même de l’indol, dont la formation peut ne plus se produire quand les germes sont habitués à la vie artificielle, et peuvent, par acclimatement à leur nouvelle vie, perdre leur avidité pour l'élément peptoné.

Quoi qu’il en soit, ces deux groupes de bacilles: Shiga d’une part, Flexner, Hiss, Strong d'autre part, doivent actuellement être considérés comme nettement différents l’un de l’autre ; la preuve en est d'ailleurs dans l'efficacité thérapeutique du Shiga-sérum sur le

germe homologue et de son inefficacité vis-à-vis des germes du deuxième groupe.

Ils semblent néanmoins appartenir à une même famille, témoin leur pouvoir commun de fixer le complément en présence des antisérums et des sérums de malades infectés par les uns ou par les

autres des germes décrits ci-dessus.

ETES z

Le bacille dysentérique peut siéger dans l'intestin grêle, mais il __/ se cantonne plus particulièrement au niveau du gros intestin où il / pulluleet élabore sur place une toxine extrêmement active qui envahit l'organisme et provoque des désordres spéciaux. À part de très rares exceptions, les bacilles dysentériques ne passent pas dans la circulation ; aussi ne les trouve-t-on généralement ni dans l'urine,

ni dans les viscères.

Ces germes, se développant dans le gros intestin, se retrouvent dans les déjections caractéristiques des malades; au début, à la période d’acuité, ils s’y montrent à l’état prédominant et il n’est pas exceptionnel de les rencontrer à l’état de culture pure; Le plus souvent ils sont accompagnés de quelques colibacilles.

Quand les symptômes dysentériques s’atténuent, avec le déclin de l'affection apparaissent à nouveau des germes de la flore intestinale, qui prennent de plus en plus le pas sur les germes pathogènes, au fur et à mesure que la guérison s'approche ; si bien que quand cette dernière est obtenue, il devient difficile de déceler quelques rares échantillons de bacilles spécifiques au milieu des espèces si variées, qu’on à l'habitude d'observer dans les déjections diarrhéiques ou normales (B. coli, Proteus vulgaris, fœcalis alcaligenes, bacilles indéterminés, streptocoques, entérocoques, staphylocoques, elc.). .

Il est à retenir d'une façon spéciale qu'avant le déclin de l’infection et parfois même à une époque assez rapprochée du début quand elle est bénigne, au bacille dysentérique s'ajoutent des germes qui se distinguent du colibacille, mais se rapprochent des bacilles dysentériques par l'absence de fermentation lactosée ; autrement dit, il s’agit de germes atypiques qui accompagnent le bacille spécifique et en sont les satellites vraisemblablement inoffensifs.

Enfin, malgré les difficultés auxquelles se heurte l'isolement du bacille dysentérique chez les convalescents, on peut arriver en certains cas à le déceler pendant plusieurs mois (porteurs conva-

lescents); certains sujets sains (porteurs sains) n’ayant jamais présenté d’atteintes dysentériques, même légères, peuvent l’héberger dans leur gros intestin et l'émettre au dehors à la faveur des exo. nérations journalières.

Outre le bacille dysentérique de Shiga et les bacilles du groupe Flexner-Hiss et de Strong, un certain nombre d'auteurs ont décrit une multitude de germes voisins se rapprochant plus ou moins des premiers ou des seconds, mais s’en écartant par certains caractères n'ayant en réalité aucune fixité. Aussi lesa-t-on nommés « pseudodysentériques » ou « paradysentériques » ou encore « métadysentériques ». Déjà décrits avant la guerre, principalement par Castellani, puis par Ruffer et Willmore à Alexandrie, par Morgan aux Etats-Unis, ils ont été rencontrés en plus grand nombre pendant les hostilités à l’occasion des multiples états intestinaux, dysentériformes ou non, qui s’y sont donné libre cours; on les a décelés enfin dans le tube digestif de sujets qui n’ont jamais présenté de troubles intestinaux.

Leurs caractères. — La plupart d'entre eux se rapprochent du groupe Flexner-Hiss avec lequel ils ne sont pas sans présenter quelque analogie ; ils en diffèrent soit parce que les réactions fermentatives ne semblent pas correctes, soit surtout parce qu'ils ne subissent pas d'agglutination sous l'influence des sérums expérimentaux ; certains sont agglutinés par le sérum des sujets d’où ils proviennent ; d’autres ne le sont pas dans ces conditions ; résultat qui pouvait déjà faire penser qu'ils devaient être étrangers au processus dysentérique.

D’autres, moins nombreux, se rapprochent du bacille de Shiga, mais s’en séparent parles caractères d'agglutination, ou par la production d’indol.

Enfin d’autres se rapprochent davantage du Colibacille que des dysentériques, en raison notamment de la formation de bulles gazeuses développées lors des fermentations sucrées.

Bref, on a décrit une foule de bacilles intermédiaires, qui, de par leurs caractères, tiennent le milieu, d’une part entre le Shiga et les Flexner-Hiss-Strong, et d'autre part entre ces derniers et les échantillons si variables du Colibacille. C’est ainsi qu’on les a désignés, suivant les caractères qui leur ont été respectivement assignés, sous Les noms de para-Shiga 1 et 2, para-Flexner 1, 2, 3, para-Hiss, para-Strong.

Doprer et SAcQuÉPÉéE. — Bactériologie, 2° édit. 36

D’après la plupart des auteurs qui n’ont pu isoler des selles des bacilles dysentériques, mais ont décelé ces diverses variétés, ces bacilles intermédiaires auraient joué un rôle spécifique dans l’étio- | logie des dysenteries observées.

Voici, à titre de renseignement, la description rapide de certains de ces germes auxquels on a été tenté d'attribuer cette spécifi- Cités

Bacilles de Morgan. — Ces Bacilles avaient été décrits autrefois dans la diarrhée épidémique des enfants. Certains auteurs, notamment Tribondeau et Ficket, leur ont attribué un rôle pathogène dans l’étiologie de dysenteries contractées en 1916 aux Dardanelles.

Ce sont des germes de forme et de dimensions identiques à celles des bacilles dysentériques. Les uns sont mobiles, les autresimmobiles. [ls sont pourvus de cils (1le plus souvent, 2 assez fréquemment, 3 ou’ 4 plus rarement, 5 exceptionnellement). Ils ne prennent pas le Gram.

En bouillon, ils donnent un trouble rapide avec dépôt, et dégagent une odeur fécaloïide accentuée, et produisent une grande quantité d'indol.

Pas de liquéfaction de la gélatine.

Sur gélose ordinaire, colonies analogues à celles du Colibacille.

Sur gélose au sous-acétale de plomb, généralement pas de coloration.

ACTION SUR LES SUCRES. — Sur lactose, acidification légère et transitoire avec formation de bulles gazeuses ; la fermentation des autres sucres est variable :

Un premier type, assez fréquent, fait fermenter glucose, lévulose et maltose, mais n’attaque ni mannite, ni saccharose; un deuxième fait fermenter les mêmes sucres, plus la mannite; un troisième, mêmes fermentations que le deuxième, mais n'attaque pas la maltose.

Les milieux sucrés au rouge neutre, quandils fermentent, virent au rouge orangé ou au jaune Canari avec production d'une fluorescence intense.

Mais ce qu'il convient de retenir d’une façon spéciale, c'est que les fermentations positives s’accompagnent de la formation de bulles de gaz, qui ne se produit jamais avec les dysentériques typiques.

Les recherches d’agglulination avec le sérum des malades restent négatives. Il en est de même de la réaction de fixation du complément. «

Expérimentalement chez le cobaye, l'injection sous-cutanée ne provoque que de l’æœdème au point d'inoculation ; l'injection intra-péritonéale donne une péritonite mortelle; l'injection intraveineuse détermine une paralysie du train postérieur et la mort en une dizaine de jours. Les cultures tuées ne sont suivies d'aucun effet pathogène.

Bacilles de Castellani. — Ces germes attaquent tous les sucres, et notamment la saccharose que tous les types Morgan laissent indemne.

Bacille de Schmitz. — Mèmes caractères morphologiques que les bacilles dysentériques ; même mobilité spéciale.

Exhale dans les cultures sur gélatine une odeur prononcée de sperme.

Ne fait fermenter ni lactose, ni mannile, ni maliose, nisaccharose.

Par ces caractères il se rapproche donc assez étroitement du Shiga, mais il produit de l'indol;d’autre partiln'est pas pathogène pour le lapin, même

en injection intraveineuse ; enfin il n'est agglutiné ni par les sérums expérimentaux (anti-Shiga, anti-Flexner-Hiss-Strong), ni par le sérum de malades infectés par des dysentériques précédents ; il ne s’agglutine qu’après contact avec le sérum d'animaux vaccinés contre ses propres cultures.

Ces caractères ont été retrouvés par Hirschbruch à Metz et par W. Broughton-Alcock en Angleterre.

Bacille de d’'Hérelle.— Germe isolé dans 5 cas de dysenterie bacillaire sur 114 malades formant noyau épidémique, et présentant la morphologie et les caractères généraux de culture des bacilles dysentériques.

Pas d’indol.

Fait fermenter maltose et mannite ; inactif sur saccharose ; sur milieu de Pétruschky, virage au rouge. Pas de virage sur rouge neutre. Pas de coloration noire sur gélose à l’acétate de plomb.

Agglutination négative avec les sérums expérimentaux anti-Shiga et Flexner; négative également avec le sérum des malades.

Ce germe (1/4 de culture sur gélose) tue le lapin en injection sous-cutanée après quatre ousix Jours, en injection intraveineuse, intrapéritonéale ou intramusculaire en moins de douzeheures.Provoque dela diarrhée muqueuse et de la paralysie du train postérieur. À l’autopsie : viscères normaux, sauf la rate hypertrophiée, et le gros intestin fortement congestionné et parsemé de suffusions hémorragiques sans ulcérations.

Ces lésions ne sembient pas superposables à celles de la dysenterie expérimentale duc au Bacille de Shiga.

Signification de ces bacilles atypiques.— Plusieurs opinions se trouvent en présence pour apprécier le rôle que jouent ces bacilles atypiques dans l’étiologie de la dysenterie bacillaire.

Les uns voient en eux des germes nouveaux, capables de déterminer l’éclosion de l'infection dysentérique, autrement dit des bacilles dysentérigènes.

Les autres ne leur attribuent qu'un rôle saprophytique et secondaire, étranger à la spécificité de la dysenterie.

Les partisans du rôle dysentérigène s'appuient sur cette constatation que, dans une même épidémie, ils ontnoté sur les plaques d’isolement l’absence de tout bacille dysentérique, et au contraire la présence constante (ou presque) d’un germe différent, parfois même prédominant sur les milieux d’ensemencement des déjections.

C'est d’ailleurs le seul argument valable qu'ils donnent à l'appui de leur conception.

On peut leur répondre que, dans les faits envisagés par eux, l’agglutination des germes par le sérum des malades qui les ont fournis est presque constamment négative, de même aussi la réaction de fixation du complément chaque fois que celle-ci a été cherchée. On peut donc émettre des doutes sur la spécificité respective et globale de ces microbes.

D'autre part, certains germes assimilables aux bacilles du groupe

Flexner-Hiss ont été décrits comme types nouveaux parce que l’action thérapeutique du sérum était nulle ; or on sait actuellement que seule la Shiga-dysenterie bénéficie de son efficacité ; l'argument n’a donc aucune valeur.

Pour d’autres, par contre, tous ces bacilles intermédiaires seraient des variétés d’une espèce unique représentée par le Shiga-type, douées à des degrés divers du pouvoir dysentérigène (Magmone). Nous nous sommes suffisamment expliqués sur les différences qui séparent le Shiga des autres germes pour n'avoir pas besoin d'y revenir. On ne saurait méconnaitre, ici encore, l'importance des réactions sériques à l'influence desquelles échappent la plupart de ces bacilles atypiques. En tout cas, il est impossible de souscrire à l'opinion de ceux qui, comme Ascoli, consentent à faire rentrer dans le type Shiga des microbes qui, en produisant des gaz dans les milieux sucrés, se rapprochent plus ou moins du colibacille; autant prétendre que la dysenterie est partout et qu’elle n’est nulle part (Burnet et Legroux). C’est pour ce motif d’ailleurs que les bacilles décrits par Morgan ne peuvent être considérés comme des dysentériques, même atypiques.

Il semble résulter de ces considérations que les bacilles dits « atypiques » n’interviennent pas dans l’étiologie spécifique de la dysenterie bacillaire ; faisant partie de la flore intestinale normale, ou tout au moins modifiée par l’état inflammatoire de la muqueuse du gros intestin, ils peuvent dès lors être considérés comme des germes « d'accompagnement », comme des satellites du bacille spécifique, comme des saprophytes. En faveur de cette conception, on peut faire valoir tout d’abord qu’en un certain nombre de cas, ces germes peuvent se trouver côte à côte avec le bacille pathogène. Puis, s'ils sont décelés seuls, indépendamment de ce dernier, c'est peut-être en raison d’une technique défectueuse, et notamment d'un ensemencement qui, trop tardif, après l'émission des matières, l’a laissé passer inaperçu. Ce qui semblerait le faire supposer, ce sont les observations intéressantes de J. Dumas qui, dans les trois ou quatre premiers jours de la dysenterie, n’a jamais constaté que des bacilles dysentériques classiques auxquels viennent parfois s'ajouter vers le quatrième ou cinquième jour, ces germes atypiques; ceux-ci ne seraient autres que des satellites du germe pathogène, intervenant peut-être à titre d'agents d'association secondaire, mais vraisemblablement étrangers à la production de l'inflammation spécitique de la muqueuse.

Telle est la signification la plus rationnelle que l’on est actuellement en droit d'accorder à ces germes intermédiaires atypiques,

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE. 565

en attendant qu'on ait démontré leur rôle vraiment dysentérigène.

Au demeurant, le dernier motn'’est peut-être pas encore dit sur cette étiologie microbienne si complexe: peut-être pourra-t-on démontrer encore l'existence de types dysentériques nouveaux; rien d’ailleurs ne semble s'y opposer, mais encore faudra-t-il s’'entourer de toutes les garanties et opérer notamment avec une technique irréprochable pour poser de nouvelles affirmations à cet égard.

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE.

Le diagnostic bactériologique de la dysenterie bacillaire s'effectue par la recherche du Bacille dysentérique dans les déjections ou, à son défaut, par le sérodiagnostic.

Examen microscopique des selles. — Prélever un flocon

Fig. 212, — Examen à l'état frais d’une selle de dysenterie bacillaire. Cellules épithéliales de l'intestin et leucocytes très abondants.

muqueux de selles dysentériques fraîchement émises ; le déposer sur une lame porte-objet ; recouvrir d’une lamelle. ;

Observer ainsi à l’état frais, à l’aide d’un objectif à sec (Vérick 7 ou 8); on constate: des fibres de mucus, des cellules épithéliales, des hématies et une foule de leucocytes (poly et mononucléaires),

véritable leucocytorrhée (fig. 212), spéciale à cette variété de dysenterie. On note, de plus, l'absence d’amibes dysentériques ; enfin des bâtonnets sont perceptibles, intra ou extracellulaires, que ce seul examen, même après coloration, est incapable de différencier du Colibacille ; aussi est-il indispensable de recourir à la technique de l'isolement par Les cultures.

Isolement du Bacille dysentérique. — L'ensemencement que réclame cette épreuve doit être pratiqué le plus tôt possible . après l'émission, sinon les bacilles dysentériques, bien que présents dans les selles, peuvent être masqués par le développement des germes si vivaces de la flore intestinale normale. IL est presque de règle que les bacilles dysentériques sont indécelables quand l’examen porte sur une selle émise depuis quelques heures, à plus forte raison quand l’ensemencement est pratiqué sur des selles expédiées depuis vingt-quatre heures.

Prélever un flocon muqueux, épais, le laver à trois reprises dans un tube de bouillon ou d’eau physiologique stérile pour le débarrasser des impuretés qu’il véhicule. Ensemencer en stries sur trois boîtes de Petri où l’on a coulé le milieu de culture (gélose lactosée tournesolée, gélose d’Endo ou gélose de Mac Conkey). L’ensemencement peut encore se faire par étalement à l’aide d’un agitateur de verre coudé. Mettre à l’étuve à 37° et examiner les boîtes au bout de seize heures. À cette époque, si des colonies de B. coli ont poussé, elles sont déjà rouges et, la teinte rose n'ayant pas encore diffusé dans le milieu environnant, on peut encore reconnaître les colonies ne modifiant pas la teinte générale et appartenant aux bacilles dysentériques.

Après dix-huit et vingt heures, celles-ci peuvent, pour la raison précédente, passer inaperçues. |

Néanmoins, si aucune colonie possédant le caractère du Bacille dysentérique n’a encore poussé, remettre à l’étuve et examiner, après vingt-quatre, trente-six et même quarante-huit heures s’il le faut, car, en certains cas, la culture peut être tardive.

Gélose lactosée tournesolée. — Les colonies qui ont poussé sont les unes rouges, les autres bleues ; on élimine les premières (Colibacille) ; on porte l'attention sur les secondes, dont la plupart sont constituées par le Bacille dysentérique.

On prélève alors une parcelle des colonies bleues qui paraissent suspectes, pour l'examen microscopique et les cultures destinées à l'identification du germe. |

Gélose d’Endo (p. 494). — Les colonies qui ont pris naissance son{ les unes rouges, les autres incolores. C’est parmi ces dernières

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE. 567

que se trouvent les bacilles dysentériques. On opère ensuite l’identification comme pour le milieu précédent.

Milieu de Mac Conkey. — Ce milieu se prépare de la façon suivante :

1° Faire dissoudre : a. dans 270 centimètres cubes d’eau, 15 grammes d'agar pulvérisé; b. dans 200 centimètres cubes d'eau réchauffée à 600, 20 grammes de peptone.

2° Mélanger ces deux produits.

3° Dissoudre 5 grammes de taurocholate de soude dans 300 centimètres cubes d’eau, ajouter cette solution au mélange précédent et faire bouillir le tout pendant vingt minutes.

4° Porter à 1 litre; refroidir à 600 et clarifier avec un blanc d'œuf.

50 Filtrer à chaud sur papier Chardin.

6o Ajouter 10 grammes de lactose et 5 centimètres cubes d'une solution aqueuse à 1 p. 100 de rouge neutre.

T° Stériliser à l’autoclave et répartir en boîtes de Petri (10 centimètres cubes par boîte).

Ici encore, les colonies qui apparaissent sont, les unes rouges, les autres incolores. Les colonies rouges appartiennent au B, coli; les éliminer ; n’examiner que les colonies incolores parmi lesquelles se trouveront les bacilles dysentériques.

Identification. — Epreuve qui a pour but, d’une part de déceler la présence de bacilles dysentériques, d'autre part de déterminer à quel type appartient le germe qui aura été isolé.

Prélever une parcelle d’une colonie bleue sur gélose lactosée tournésolée, incolore sur milieux d'Endo ou de Mac Conkey et la soumettre aux épreuves suivantes :

19 Examen à l’état frais : émuls'onner dans une goutte d’eau physiologique qu'on recouvre d’une lamelle, et déterminer ainsi l’aspect généra! du germe et sa mobilité spéciale.

20 Examen après coloration pour se rendre compte de la morphologie des germes prélevés et de leurs propriétés tinctoriales (Gram négalif).

3° Recherche des caractères de culture. — Ensemencer le restant de la colonie sur bouillon ordinaire, gélose, gélatine, bouillon lactosé carbonaté. On peut aussi ultérieurement rechercher les caractères de culture sur milieux au rouge neutre, sur gélose au sous-acétaie de plomb.

4° Différenciation. — Si les caractères de ces cultures répondent aux caractères généraux des bacilles dysentériques, 11 convient de poursuivre l'identification, destinée à déterminer quel en est le type: 4° par les fermentalions sucrées ; 2° par l’agglulination à l’aide des antisérums.

Fermentations sucrées.— Ensemencer 4 tubes de gélose sucrée tournesolée inclinée contenant respectivement lactose, mannite, malfose, saccharose. Mettre à l'étuve à 37° et observer au bout de vingt-quatre heures.

Suivant 12 type du bacille isolé, on pourra constater les fermentations suivantes (le signe + signifiant fermentation (virage au rouge), le signe — signifiant non fermentation (persistance de la teinte bleue).

Raspelons que le virage au roge ne s'accompagne pas de formation de bulles gazeuses.

Shiga. Flexner. Hiss, Strong.

DactOSes ce Tes SUITE — — — 7 — MORALE ER RES NE SRE + “+ Matos rs re — um ="

+ me S 5

Agglutination. — Soumettre la culture obtenue à la suite de l'isolement pratiqué à l'épreuve de l’agglutinat'on par les sérums expérimentaux anti-Shiga, anti-Flexner et au besoin anti- Strong.

Employer dans ce but l’agglutination macroscopique à des dilutions progressives, en tenant compte du taux agglutinatif connu ces sérums. Cet'e agglutination doit être effectuée séparément avec chacun d'eux. Faire les témoins avec du sérum normal.

Laisser reprser à la température du laboratoire et examiner après vingt-quatre heures.

Rappelons que :

1° Le s‘rum de cheval normal n’agglutine pas le bacille de Shiga ; il agglu'ise souvent les bacilles de Flexner et de Hiss à des taux variant entre 1 p. 100 et 1 p. 200.

20 Le sérum anti-Shiga agglutine le bacille de Shiga, mais aussi,s et parfois même à un taux plus élevé, les bicilles de Flexner et de Hiss.

Il semble que, pour éviter les coagglutinations génantes, qu’on observe avec le sérum anti-Shiga, ou puisse se servir avec avantage desérum préalas:ement saturé avec le tacille de Flexner et dépouillé ainsi des agglutinines étrangères au Shiga.

3° Le sérum anti-Flexner agglutine indistinctement les bacilies de Flexner et de Hiss, et à peu près pas le bacille de Shiga.

Burnet et Legroux ont décrit un procédé extemporané qui permet de faire rapidement! un diagnostic, ou tout au moins de donner une orientat'on ulile dès l'apparition des colon:es ayant poussé sur les

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE. 569

milieux d'isolement, pat cons‘quent seize he 1res après l’ensemencement des selles :

Déposer sur une lame deux gouttes d'émulsion microbienne effectuée avec une colonie suspecte. Dans chacune d'elles ajouter une anse de platine, trempée dans un flacon de sérum dont elle aura ainsi ramené une gouttelette. Mélanger. Observer si après un délai d’une à cinq minutes, il y a formation macroscopique d’amas.

A vrai dire, cette méthode rapide qui permet de s'orienter d'une façon précoce, ne doit jamais dispenser de pratiquer l’agglutination régulière telle qu'elle a été décrite plus haut.

Sérodiagnostic. — Il arrive parfois que, même dans les cas les pus typiques et à la période la plus favorable pour la recherche du Bacille dysentérique, ce germe ne puisse être isolé. Utiliser alors les propriétés agglutinantes du sérum du malade : effectuer le sérodiagnostic.

L: sang est prélevé comme pour toute recherche semblable. S'il n'existe pas de laboratoire sur place, on peut faire l'envoi du sérum en tubes scellés, au laboratoire le plus proche.

Deux procédés : l’un est rapide (microscopique), l’autre lent (macroscopique).

Procédé microscopique. — Analogue à celui que Widal et SicarJ ont fait connaître pour la fièvre typhoïde. Mélanger dans des verres de montre et en proportion variable ure culture en bouillon ou une culture sur gélose âgée de vingt-quatre heures, bien émulsionnée dans de l’eau physiologique, et le sérum du malade. Faire ainsi des dilutions croissantes : 1/20, 1/50, 1/75, 1/100, etc., jusqu’à 1/500 et plus, si besoin en est.

Prélever une goutte du mélange, la déposer entre lame et lamelle. Observer au boût de trente minutes avec un objectif à sec. La séroréaction ne doit être considérée comme po:itive que silesamas formés sont denses, s'il n'existe dans leur intervalle que quelques bacilles libres. Les agglutinations à petits amas et à nombreux bacilles libres doivent être c nsidérées comme douteuses ou négatives ; c’est souvent le type des agglutinations spontanées, ou tout au moins sans spécificité.

Procédé macroscopique. — La technique conseillée par Ravaut est la suivante : |

Délayer dans 5 centimètres cubes d’eau physiologique fluorurée (7 gr. 7 p. 1000) une anse de platine d’une culture sur gélose de vingt-quatre heures.

Répartir cette émulsion dans des tubes de 8 millimètres de diamètre (4 c. c.). Ajouter dans chacun d'eux la quantité de sérum

nécessaire pour obtenir les dilutions à destaux divers, comme précédemment. Bien mélanger. Laisser reposer à la température du laboratoire. Observer au bout de vingt-quatre heures.

Dans les tubes témoins, et quand l’agglutination est négative, l’émulsion n’est pas moditiée.

Quand l’agglutination est positive, Le liquide est devenu clair et limpide, et les bacilles agglutinés forment au fond du tube un dépôt g.anuleux.

Enfin l’agglutination peut être incomplète, le liquide n'étant éclairci que dans la partie supérieure, la partie inférieure restant louche; au fond du tube se voit un dépôt plus ou moins dense; il est prudent de conclure en ce cas à une séroréaction négative.

IlLest bien entendu qu’en raison des différences observées dans le pouvoir d'agglutination des variétés de bacilles dysentériques connues, ces épreuves (microscopique ou macroscopique) doivent être effectuées avec des échantillons de chacune d'elles ; il convient donc de les soumettre toutes simultanément à l’action du sérum du malade. |

De plus, en raison des coagglutinations fréquentes il y a lieu de déterminer pour chaque germe le taux agglutinatif du sérum à l'étude et d'effectuer les dilutions successives. Rappelons en effet que si le sérum des malades infectés par Le Flexner ou le Hiss n’agelutine pas le Shiga, le sérum des sujets infectés par le Shiga agglutine souvent le Flexner et le Hiss. ;

Enfin, en raison des agglutinations qu’on observe souvent avec des sérums normaux, surtout avec certains échantillons de Flexner et de Hiss, il est indispensable d’exiger, pour autoriser l'étiquette de « positif » à un sérodiagnostic, un taux minimum de 1/30 à 1/50 pour le bacille de Shiga et de 1/150 pour les bacilles de Flexner et de Hiss. Burnet et Legroux conseillent mème, pour le cas où l'agglutination s’en tient à ce taux minimum, de réitérer l'épreuve à deux. jours d'intervalle el d'observer par une courbe si cette agglutination s’est accrue.

Difficultés dans l'interprétation des résultats. — Ce diagnostic bactériologique, basé sur les données précédentes, se heurte parfois à de grandes difficultés qui contribuent parfois à troubler l'interprétation qu'il faut donner dans tels ou tels cas déterminés ; des erreurs de diagnostic peuvent en résulter. C’est surtout par les résultats de l’agglutination que la méthode semble parfois se trouver en défaut.

Il est (out d’abord incontestable que dans les cas Les plus avérés, même à la période d'état, l'isolement du germe spécifique peut res-

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE. 571

ter négatif; une à deux fois sur dix, en effet, il ne donne que des colibacilles. Cette proportion est infiniment plus élevée au fur et à mesure que les matières diarrhéiques apparaissent et que la guérison s'annonce : le coli prend alors nettement le pas sur la flore dysentérique.

Un bon nombre de ces résultats négatifs est dû à un ensemencement trop tardif. Pour avoir la plupart des chances de succès, l’'ensemencement doit avoir lieu au lit du malade, aussitôt après l'émission des selles. Sinon, le bacille dysentérique est étouffé par le développement du colibacille, surtout par les temps chauds, et ses colonies n'apparaissent pas ; quand les selles sont ensemencées quelques heures après l'émission, il est rare de trouver le bacille spécifique. Ce détail est trop souvent perdu de vue.

En d’autres cas, ce sont les épreuves d’agglutination qui se montrent infidèles : ou bien les germes ne paraissent pas agglutinables ni par le sérum des malades, ni par les sérums expérimentaux, ou bien ils le sont trop.

C'est ainsi qu’on peut isoler un bacille répondant par tous ses caractères au type Shiga : l'épreuve des fermentations sucrées est correcte; injecté sous la peau du lapin, il donne une dysenterie expérimentale typique, mais il est inagglutinable, même avec des antisérums doués d’un haut pouvoir agglutinant. Ce n’est pas. une. raison suffisante pour en faire d'emblée une variété spéciale. Il n’est pas rare de constater de tels faits, même pour les germes dont la spécificité n’est pas mise en doute, comme le bacille d'Eberth par exemple. On sait que certains échantillons de microbes pathogènes sont inagglutinables à la première culture, et qu'ils peuvent être agglutinés après plusieurs passages dans les milieux artificiels.

Ea certains cas, l'inagglutinabilité soit du Shiga, soit de ses congénères, est due à des impuretés microbiennes : quand la culture n'est pas absolument pure, Les germes de souillure peuvent exercer une influence négative sur l’agglutination : il suffit alors de pratiquer un nouvel isolement et l'agglutination se montre positive. L’im pureté des cultures est donc un élément important dont il faut tenir compte dans l’appréciation de ces résultats. Se rappeler que lorsqu'il s’agit de bactéries d’origine intestinale, colonie isolée ne signifie pas fatalement colonie pure (Burnet et Legroux).

En d’autres circonstances, au contraire, on constate avec le sérum des malades des agglutinations trop faciles qui contribuent à faire rapporter à la dysenterie bacillaire des affections qui lui sont complètement étrangères. Ces faits ontété signalésuniquement pour les bacilles appartenant aux types Flexner et Hiss. C’est pour cette rai-

son d’ailleurs qu'il y a lieu d’insister à nouveau avec Ravaut sur la nécessité de n'opérerqu'avec dessouches jeunes, moins agglutinables queles souches anciennes, puis d'effectuer l'épreuve au taux minimum fixé respectivement à 1/50 pourleShiga, à 1/150 pour le Flexner etle Hiss ; ces taux ne sont toutefois pas immuables et varient suivant le degré d’agglutinabilité deces germes, fixé par des essais préalables avec des sérums normaux.

IL faut se rappeler à cet égard que le sérum de sujets ayant subi : antérieurement les atteintes d’une infection typhoïde, ou une vaccination antityphoïdique et antiparatyphoïdique contient lui aussi des coagglutinines pour les bacilles dysentériques, et plus spécialement pour les bacilles de Flexner et de Hiss. On ne saurait donc être surpris que pendant la guerre, où les vaccinations antityphoïdiques ont été généralisées et répétées à plusieurs reprises, des agglutinations de ce genre aient été observées, et,en donnant lieu à des agglutinations positives, aient faussé complètement des diagnostics, et autorisé à voir des dysenteries bacillaires là où il n’en existait pas.

Pour éviter ces coagglutinations, il suffit d'employer le procédé des saturations avec le germe pouvant leur donner lieu.

Enfin une grosse cause d’erreur est due à une question de technique :

Certains bactériologistes affirment l'agglutination positive dès qu'ils constatent (avec le procédé extemporané) des amas quels qu'ils soient, petits ou volumineux avec bacilles isolés ou non dans leur intervalle. Il a été spécifié plus haut que l'épreuve ne devait être considérée comme positive qu'avec des amas denses sans bacilles libres ou avec quelques rares bacilles libres dans l'intervalle.

Cette appréciation varie encore assurément suivant le temps de contact entre la culture et le sérum à étudier : certains arrêtent l'observation après trente ou quarante-cinq minutes de contact, d’autres après deux heures. Il est bien évident que dans ces condi-. tions les résultats sont très différents.

C'estfaute de se conformer à cesrègles élémentaires que l’on compromet finalement la valeur de telles épreuves, dont tousles détails techniques doivent être exécutés avec la plus grande rig'eur.

VACCINATION

Les bases expérimentales. — Vaccination par Bacilles seuls. — Les petits animaux supportent mal les inoculations de Bacilles dysentériques, vivants ou morts, destinés à les vacciner. Néanmoins, chez la souris, avec de faibles doses (0er,0001 de Bacilles desséchés) injectées sous la peau, qui assurent sa survie, on peut observer ce qui suit, si plusieurs

jours après on les éprouve sous la peau avec une dose mortelle

Dans 40 à 50 p. 100 des cas, l’immunité est acquise vers le douzième ou quinzième jour. Mais, avant ce délai, pendant que l'animal prépare son immunisation, il est plus sensible que les témoins à l’épreuve mortelle (phase négative). L’immunité obtenue dure quatre à six semaines.

Vaccination par les produits d’autolyse. — L'’immunité obtenue par les produits d’autolyse donne des résultats sensiblement identiques.

Vaccination par le sérum {immunisation passive). — La vaccination préventive parle sérum confère une immunité immédiate, mais celle-ci ne dure que dix à douze jours.

Vaccination par sérum-virus. — Par cette méthode mixte, l’immunité est immédiate, mais ne dépasse pas en durée vingt à vingt-cinq jours.

Vaccination par Bacilles sensibilisés. — La préparation du vaccin est la suivante :

On pèse 08r,05 de Bacilles tués par la chaleur et desséchés dans le vide ; on les émulsionne dans IT à IIT gouttes d’eau physiologique. Les additionner de sérum antidysentérique non chauffé, de façon que toute la masse mesure 2 centimètres cubes. Laisser reposer à la température ordinaire pendant douze heures : les microbes se déposent au fond du tube. Décanter, laver par centrifugation prolongée pour enlever l’excès de sérum. Emulsionner le dépôt dans 2 centimètres cubes d’eau physiologique. Ce liquide constitue le vaccin. L'expérience montre que :

10 L’immunité obtenue se montre vers le quatrième jour;

2° Elle dure au moins cinq mois ;

3° Pendant que l'animal prépare son immunisation, il n’est pas plus sensible que les témoins à l’épreuve mortelle ; la période négative n'existe donc pas.

Vaccination par les voies digestives. — La souris peut être vaccinée par l’ingestion de Bacilles dysentériques vivants ou tués(Dopter) :

On émulsionne 06r,005 de Bacilles dans une petite quantité de lait ; la souris ingère facilement ce repas; on le lui fait prendre trois jours de suite, et quinze jours après on la soumet à l'épreuve mortelle.

L'immunité est obtenue au bout de dix à douze jours ; elle dure cinq à six semaines.

Dans des expériences récentes, Besredka a montré que les lapins ayant résisté à l'ingestion de cultures chauffées de Bacilles de Shiga étaient solidement vaccinés contre des injections intraveineuses mortelles, malgré l’absence d’anticorps dans leur sérum.

Application à la vaccination préventive humaine. — La vaccination antidysentérique a été peu employée chez l'homme.

Dès 1898, Shiga signalait que, chez l'homme, l'injection sous-cutanée de cultures tuées de Bacilles dysentériques donnait lieu à des troubles locaux et généraux assez sérieux pour que la méthode ne puisse être mise en pratique. Il y renonça pour employer le procédé suivant :

Il injectaitsimultanémentsous la peau du sérum etune demi-ôse de culture sur agar. Trois àquatre jours plus tard, il injectait une dose double de culture, mais sans sérum : l'épreuve tentée sur 1 000 Japonais parut inefficace.

Plus tard, il injecta la première fois parties égales de sérum et de culture, et la deuxième fois 80 de culture pour 20 de sérum. La réaction locale et générale fut faible. Les résultats furent meilleurs que les précédents.

Depuis lors, cette vaccination préventive, en raison des fortes réactions qu’elle entraînait, semblait être tombée dans l’oubli, Dès le début de la

guerre cependant, de nouveaux essais furent tentés, en Russie notamment; on y renonça. En Angleterre, les expériences de Gibson s’orientèrent vers l'emploi du vaccin sensibilisé ; la question est encore à l’étude. Enfin, en Allemagne, on utilisa, sur 200 000 sujets environ, un vaccin composé de Bacilles, de toxine et d’antitoxine connu sous le nom de Dysbacta, sorte de vaccin sensibilisé; lesinjections pratiquées au nombre de 8, à cinq à sept jours d'intervalle, n'auraient donné que des réactions légères, locales et générales. On ignore encore les résultats acquis par ce procédé.

Quelques faits ont été signalés, montrant que la vaccination par sérum seul. était douée d’uue haute efficacité, dans les familles où un cas de dysenterie s'était produit : sur 18 sujets ainsi traités, Rosculet ne vit survenir aucun cas; sur 18 autres qui ne furent pas injectés, 44 atteintes se produisirent. Autre fait (Dr Michiels) : 45 sujets reçoivent primitivement 10 centimètres cubes de sérum; 14 restent indemnes. un seul est atteint neuf jours après l'injection.

L'immunité immédiate conférée par cette méthode constitue un avantage appréciable ; mais, comme toutes les immunités passives, elle ne dure que douze à quinze jours, si au bout de ce laps de temps les injections ne sont pas renouvelées.

SÉROTHÉRAPIE.

Préparation du sérum. —Lesérum antidysentérique estobtenu chez le cheval parinoculations hebdomadaires de cultures vivantes de Bacille de Shiga introduites dans les veines. En raison de la grande sensibilité du cheval, les premières vaccinations doivent être faites à doses faibles, un quart de centimètre cube d’une culture en bouillon, puis 0,5, 1, 2, 3 centimètres cubes, etc.

On arrive ainsi progressivement jusqu'à la dose de 50 centimètres cubes, suffisante pour que l'animal fournisse un sérum actif.

Propriétés du sérum. — Sur la toxi-infection expérimentale. — Le sérum possède des effets préventifs el curatifs contre l’action des cultures et de la toxine (Vaillard et Dopter).

19 Effets préventifs. — Des lapins du poids de 1800 à 2 000 grammes recoivent sous la peau 0€e,5 à 0,25 de sérum spécifique; soit au même moment, soit plusieurs heures ou même deux jours après, on leur inecule dans le tissu sous-cutané une dose de culture sûrement mortelle en quatre jours. Tous ces animaux résistent, tandis que les témoins meurent du troisième au quatrième jour.

Les lapins qui ont reçu le sérum DD Tant, au point infecté, un œdème d'étendue variable et riche en polynucléaires, contenant à leur intérieur une grande quantité de microbes. Chez les témoins, l'œdème est peu marqué, pauvre en leucocytes, et la phagocytose fait défaut. La comparaison des deux états indique bien le mécanisme de la préservation.

Les résultats sont identiques avec la toxine, mais la dose de sérum doit être augmentée (1 centimètre cube).

Il résulte donc nettement de ces faits que le sérum spécifique est à la fois antimicrobien ou phagocytaire et antitoxique.

20 Effets curatifs. — Intervenant vingt-quatre heures aprés l'infection

SÉROTHÉRAPIE. 575

par une quantité de virus sûrement mortelle en quatre jours, le sérum assure la guérison des animaux à la dose de 1 à 2 centimètres cubes : ous les témoins meurent du troisième au quatrième jour; tous les lapins traités résistent après.avoir présenté un léger état morbide.

Si l’application du sérum est retardée jusqu’à la quarante-huitième heure qui suit l'infection, la survie devient alors très aléatoire ; certains animaux guérissent, la plupart finissent par succomber.

Avec la toxine, la marge laissée à l’action curatrice du sérum devient moindre. La survie n'est pas certaine lorsque le sérum est injecté vingtquatre heures après la dose mortelle. Après quarante-huit heures, tous les lapins meurent.

Sur la dysenterie bacillaire humaine. — Il est reconnu actuellement que l'efficacité du sérum antidysentérique (Shiga-sérum) est différente suivant qu'on l'utilise dans la dysenterie produite par le Bacille de Shiga ou par les autres germes.

Dysenterie à bacille de Shiga. — L'action curative du sérum antidysentérique sur la Shiga-dysenterie est prouvée par :

19 La diminution de la mortalité :

20 L’atténuation et la disparition rapide des phénomènes dysentériques, comparées à la lenteur habituelle de la PURE ASRE par les traitements médicamenteux usuels.

Ce sérum s'emploie en injections sous-cutanées à des doses variables suivant la gravité de l’atteinte. Il ne faut {pas hésiter à répéter journellement les injections à dose même élevée (100 centimètres cubes par jour par exemple), quand lamélioration obtenue ne paraît pas suffisante.

2° Dysenteries produites par les sérums du 2° groupe (atoxiques). — L'expérience montre que, si le Shiga-sérum est doué d’une efficacité incontestable sur la Shiga-dysenterie, les dysenteries dues aux autres germes ne bénéficient guère de son action ou n’en bénéficient même en aucune façon.

Dans un certain nombre d’atteintes traitées au début, on observe une certaine atténuation des phénomènes intestinaux; lenombre des selles peutmême s’abaisser à 8 ou 10 par vingt-quatre heures, mais il reste à ce taux pendant de longs jours sans que la sérothérapie puisse contribuer à le modifier ; si le sérum est employé loin du début, son action parait nulle.

Pour parer à ces échecs, on a utilisé un sérum bivalent (Sh'ga- Flexner-sérum) ; les résultats ont été identiques ; d’ailleurs les essais tentés avec un Flexner-sérum monovalent contre les Flexner-dysenteries se sont heurtés à des insuccès semblables.

En définitive, il est actuellement reconnu quele seul Shiga-sérum est capable de juguler la seule Shiga-dysenterie; les Flexner et Hiss-

dysenuteries échappent à son action, comme à celle des sérums préparés avec les germes homologues.

Dosage du sérum. — On peut doser l’activité du sérum antidysentérique par l'appréciation de ses propriétés préventives et curatives. L'animal de choix pour ces essais est la souris.

On mélange in vitro 08,0905 (une dose mortelle) de microbes desséchés dans le vide avec O0c,01 de sérum. On injecte le tout dans le péritoine d’une souris de 10 à 20 grammes : cet animal survit. D’après la méthode d’Ehrlich, un tel sérum contient 100 unités antitoxiques. D'après la notation de Roux, il est préventif à 1/2 000,

Un sérum préventif à 1/2000 est assez actif pour être employé efficacement dans le traitement de la dysenterie bacillaire.

En ce qui concerne le pouvoir curatif, un sérum qui guérit une souris de 20 grammes, injectée sous la peau par la dose minima mortelle, et qui reçoit seize heures après un quart de centimètre cube ou même un dixième de centimètre cube de sérum par la même voie, peut être considéré comme utilisable chez l'homme.

anbiyd{3 38/1229

y}o4/eJnaU

ne 2S0/37

9/0S8UJNn02 2/2/ UCr JNOP 54% SI/n3y 47

ap/Uuueu | MOÿ9IS/Eg

ê à [ È F2? | | l | Del : F] l 1) LA à ar

asoon/b MOY8ISIEg

ACL

2S0728/ MOY8ISJET

Hig. 213, — Fermentalions sucrées des bacilles des types Coli et Éberth.

Dopren et SacquÉérÉéE. — Bactériologie, 2° édit.

y?0J/EJINaU aJosauuno ayuuew 2soonb 3S072e/ ne 2S0/29 2e) 703/ MOYSISJEY MOYSISJEZ MOY2ISJEZ

leo

RTE PT me

Seau (= £ //E29/E S//22% j | Fa x Et je F | # La f P. 1 g | aonbiydAiese | 9///229 é Re k }

[4 snbiydAjeuse

‘4//19 eg

a cp

Fig. 214. — Fermentations sucrées des bacilles des types Goli et Eberth.

YI0J/EJN3U 8/OS2UYN0} 712, 22/ #7/0vew 3S07/eu' . ne 2S0/937 JnOf;# S3/n87 #7 MOYSISJEZ, MOY2IS107

(À) SSIH 20 anbuaques Ag g

JuXx3/4 201) anbusjues fig g

eb1ys edA anbisauas Ag g

320722) MOY31SJE9

Fig. 215. — Fermentat

eriques.

ées des bacilles dysenté

1ons Ssucr