CHAPITRE PREMIER APPAREIL CIRCULATOIRE

Péricardites.

Technique. — Au lit du malade, les pondions exploratrices du péricarde ne sont pas entrées dans la pratique. La technique se borne donc, ici, à l'examen bactériologique du liquide de paracentèse.

A l'autopsie, on recueillera, avec une pipette, le liquide contenu dans le péricarde, après avoir brûlé, avec' une baguette de verre chauffée au rouge, le point où l'on ponctionne.

Il existe normalement, dans le péricarde, une petite quantité de liquide séro-fibrineux, destiné à faciliter le glissement des deux feuillets du péricarde pendant la diastole et la systole cardiaques. A l'autopsie on pourra donc recueillir, dans presque tous les cas, avec une pipette, quelques gouttes de liquide qui sera généralement aseptique, si l'autopsie a été faite dans

APPAREIL CIRCULATOIRE, de bonnes conditions, c'est-à-dire très peu de temps après la mort. Chez les animaux, il est extrêmement fréquent au contraire de trouver dans le péricarde un exsudât, souvent très peu abondant, louche ou légèrement lactescent et qui contient des micro-organismes alors que le sang du cœur n'en contient pas. 11 faudra donc, dans toute autopsie soigneusement faite, pratiquer systématiquement l'examen bactériologique du contenu péricardique, quelle que soit sa quantité.

L'étude bactériologique des péricardites chez l'homme est beaucoup moins avancée que celle des pleurésies. Les documents qui existent à ce sujet sont infiniment moins nombreux que pour la plèvre; cela tient à ce que la pratique de la ponction exploratrice du péricarde, outre qu'elle est loin d'offrir le même intérêt que celle de la plèvre, semble ne pas être exempte de dangers.

On a trouvé un certain nombre d'espèces microbiennes dans les différentes variétés d'exsudats du péricarde.

Péricardites séro-fibrineuses. — Elles s'observent dans le rhumatisme articulaire aigu, la chorée rhumatismale, l'érysipèle, la variole, la diphtérie, le typhus, la fièvre typhoïde, la pneumonie et la tuberculose.

On examinera le liquide de ponction à la manière ordinaire. Les rares examens bactériologiques que l'on a pratiqués dans ces épanchements simples, ont montré qu'ils peuvent contenir le streptocoque, en particulier dans l'érysipèle. Denucé, dans deux cas d'érysipèle de la face, a constaté dans l'exsudat de la séreuse cardiaque la présence de chaînettes caractéristiques.

Boulay a trouvé le pneumocoque dans l'exsudat péri-

PÉRICARDITES.

cardique chez des sujets atteints ou non de pneumonie.

Dans la péricardite tuberculeuse séro-fibrineuse on peut, dans certains cas, déceler le bacille de Koch par l'examen microscopique, dans l'épanchement, où il existe à 1 état de rares unités. En tous cas l'inoculation intrapéritonéale aux cobayes de l'exsudat devra être la règle, quelles qu'aient été les allures cliniques de la péricardite. C'est une précaution très simple qui permettra souvent d'éviter des erreurs.

C. Ernst a trouvé, dans l'exsudat séreux d'une péricardite, outre le bacille de la tuberculose, un bacille pyocyanique, différent de celui de Gessard. Etienne, dans un cas de péricardite séreuse, a isolé le bacille de Friedlaender.

Bacchia trouvé, dans un épanchementpéricardique consécutif à la coqueluche, un micro-organisme qui, déposé à la surface du larynx d'un lapin, détermina de la toux convulsive.

Dans la fièvre typhoïde, les examens bactériologiques du liquide péricardique ont surtout porté sur les épanchements hémorrhagiques et purulents. Quant à la diphtérie et la variole, nous ne possédons aucune donnée sur la bactériologie des épanchements séreux du péricarde, qu'on peut y observer.

Péricardites purulentes. — Elles peuvent être primitives ou secondaires.

Primitive (Glaser, Foureur),la péricardite purulente peut reconnaître comme agent pathogène le streptocoque pyogène (Foureur), qui s'est localisé d'emblée sur le péricarde.

Secondaire, elle est due à la propagation d'une lésion de voisinage : elle s'observe également dans les pyohémies chirurgicales, médicales et obstétricales,

APPAREIL CIRCULATOIRE, dans la pneumonie et la tuberculose, dans la scarlatine et la variole. Ici encore le streptocoque pyogène joue un rôle important.

Dans l'érysipèle, l'épanchement péricardique ne serait jamais purulent, mais seulement hémorrhagique ou séro-librineux ; de même, dans la tuberculose, l'épanchement peut être trouble, mais il n'est jamais purulent, au moins d'emblée (Bernheim).

Fraenkel et Netter ont isolé le streptocoque dans deux cas de péricardite purulente consécutifs à un abcès péripharyngien.

Le Staphylococcus pyogenes aureus y a été isolé par 'Wilson.

Kôrte a également trouvé, dans un cas de péricardite suppurée, consécutive à une ostéomyélite suppurée des deux tibias, des staphylocoques, des streptocoques et un assez grand nombre de bacilles.

Le pneumocoque a été vu par Banti (2 fois sur 3), par Mortagne, et par Pineau, dans un épanchement purulent consécutif à une dilatation bronchique. Il y était associé au Bacterium coli.

Haushalter et Etienne ont réuni 10 cas de péricardite suppurée dans lesquels ils ont relevé la présence:

Du pneumocoque 9 fois ; du streptocoque 5 fois ; du bacille de Friedlaender 3 fois ; du staphylocoque 3 fois.

Paviot, dansun cas de péricardite purulente, a isolé un bacille analogue aupneumo-bacillc de Friedlaender.

Péricardites hémorrhagiques. — Ici les données que nous possédons sont encore moins complètes. Dans les cas de péricardite tuberculeuse à épanchement séro-sanguinolent ou sanguinolent, le bacille de Koch pourra être révélé par l'inoculation. 11 s'ensuit que, commepour les épanchementsséro-ûbrineux, il faudra

ENDOCARDITES.

toujours procéder à Tinoculalion intrapéritoaéale des liquides hémorrhagiques contenus dans le péricarde.

Expérimentalement Banti a reproduit, après irritation du péricarde par l'essence de térébenthine, une péricardite hémorrhagique, par inoculation sous-cutanée de pneumocoque.

Ainsi que le l'ait remarquer A. Petit, dans les épanchements sanglants consécutifs aux pyrexies hémorrhagiques, on peut vraisemblablement faire jouer une partimportante à la virulence spéciale, hémorrhagipare de certains microbes. La production expérimentale depéricardites est malheureusement un problème trop délicat et trop difficile à résoudre pour permettre de se prononcer sur ce point. 11 faut pour cela encore attendre qu'un nombre suffisant d'examens bactériologiques ait été pratiqué, soit au lit du malade, soit à l'autopsie.

Endocardites.

Technique (Voy. Sang, p. il).

C'est Winge (de Christiana) qui publia en 1869 la première observation d'endocardite où l'origine parasitaire de l'affection fût nettement indiquée. Depuis, avec les progrès de la bactériologie, cette notion s'est solidement établie. L'endocardite aiguë peut être considérée, d'une façon générale, comme une des manifestations de l'infection sanguine et peut résulter de l'action, sur l'endocarde, de mici'obes pathogènes très divers. Ces microbes se trouvent dans le sang pendant la vie. A l'aide des méthodes bactériologiques on peut donc arriver à résoudre le problème de l'étiologie et du diagnostic des endocardites infectieuses.

Dans son excellente thèse, Lion a dressé le tableau pathogénique suivant, que nous reproduisons ici.

I. — Endocardites produites par des microbes non encore rencontrés dans d'autres affections.

Ce groupe est le moins considérable. On y trouve les endocardites déterminées par :

1° Le bacille de Gilbert et Lion;

2" Le Bacillus endocarditis griseus de Weichselbaum ; 3° Le M icrococcus endocarditis rugatus de Weichselbaum ;

4oLe Bacillus endocarditis capsidatus de Weichselbaum ; 6° Un bacille immobile fétide de Fraenkel et Saenger ; 6" Un bacille non cultivable de Weictiselbaum.

II. — Endocardites produites par le microbe spécifique d'wie maladie déterminée.

Ce groupe est constitué par :

1° Les endocardites à microbes pyogènes proprement dits qui peuvent se développer dans le cours de la pyohémie ou de la septicémie (Staphylocoques pyogènes aureus et albus, streptocoques pyogènes), dans le cours de l'érysipèle ou de la fièvre puerpuérale ;

C'est dans cette catégorie que se rangent les endocardites par infection secondaire, telles qu'on peut les rencontrer dans les fièvres éruptives, dans la fièvre typhoïde, etc. 2» L'endocardite pneumonique, qui est peut-être la

mieux établie et la mieux connue aujourd'hui ; 3° L'endocardite de la fièvre typhoïde (forme à bacille

typhique) ; 4" L'endocardite tuberculeuse ;

50 Probablement aussi les endocardites suivantes, dont les recherches bactériologiques n'ont pas absolument encore démontré la nature : rhumatismale, blennorrhagique, palustre, endocardites des fièvres éruptives, diphtéritique — dans le cas où les endocardites ne sont pas consécutives à une pyohémie secondaire.

ENDOCARDITES.

Depuis la thèse de Lion, il n'y a que quelques points de détails à ajouter à ce tableau. Nous allons étudier successivement ces différentes variétés d'endocardites, en passant sur les microbes dits spécifiques de l'endocardite, qui n'ont été trouvés qu'un petit nombre de fois, et sur la nature vraie desquels on peut l'aire quelques réserves.

i. — Endocardites produites par des microbes non encore rencontrés dans d'autres maladies.

Bacille de Gilbert et Lion. — Ce bacille est très voisin du baclerium coli, à la description duquel nous renvoyons le lecteur. Comme différence, Gilbert a indiqué la production de méningites à l'aide de ce bacille. 11 est de plus immobile et ses cultures filtrées sont très toxiques.

L'expérimentation a permis de reproduire avec ce bacille, chez le lapin, une endocardite végétante, même sans lésion préalable des valvules.

Bacillus endocarditis griseus de Weichselbaum. — Ce bacille a été trouvé deux fois par Weichselbaum et une fois par Netter.

Forme. — Bacille court, très mobile, se colorant uniformément dans les cultures jeunes. Bâtonnets beaucoup plus longs, et presque tous segmentés dans les cultures plus avancées. Les segments terminaux sontplus gros, plus renflés que les segments médians, et fixent plus énergiquement la matière colorante ; ce bacille se colore par le Gram.

Cultures. — Dans la gélatine, par piqûre, enduit crémeux à la surface. Cet enduit se sèche et prend bientôt WunTz. — Bactérioloffie. 6

le reflet brillanl de la stéarine. Plus tard la surface de la gélatine devient grisâtre et présente à la périphérie plusieurs anneaux concentriques; même apparence sur gélose. La culture est seulement un peu plus grisâtre, devient ensuite d'un gris bleuâtre ou rougeâtre. Sur la pomme de terre, développement très abondant. Les bords de la culture, qui est grise, bleuâtre ou jaunâtre, sont taillés à pic et crénelés.

Lesage a comparé le B. endocarditis griseus de Weichselbaum avec le B. coll. 11 a constaté qu'il ressemblait au bacille typhique par sa culture sur gélatine, au B. coli par sa culture sur pomme de terre. Le B. griseus est plus grêle que le B. coli. 11 est presque certain qu'il ne s'agit là que d'une des nombreuses variétés du B. coli.

Expérimentation. — Weichselbaum a produit une endocardite expérimentale après lésion des valvules aortiques.

Micrococcus endocarditis rugatus de Weichselbaum. — Trouvé une seule fois dans un cas d'endocardite ayant touché les valvules mitrale et aortique.

Forme. — Points arrondis ou un peu aplatis, deux à deux ou quatre par quatre dans les végétations.

Cultures. — Ne se développe qu'à 37° au bout de quarante-huit heures oumème davantage. Sur gélose, en piqûre, des colonies apparaissent très peu nombreuses, à peine visibles le long de la piqûre. A la surface se trouv.ent aussi de petites colonies isolées qui bientôt forment des disques grisâtres. Puis ces colonies deviennent confluentes et constituent ainsi, par leur réunion, une végétation gi-isâtre, à peine saillante, finement ridée, et qui prend bientôt l'aspect de la stéarine. La culture est tellement adliéronle à

ENDOCARDITES. ■" • • . . 83

Ja gélose que le fil de platine a peine à l'arracher.

Sur gélose inclinée, il se forme, le long de la slrie, un enduit sec ayant les caractères ci-dessus indiqués.

Sur plaques de gélatine, colonies caractéristiques : la partie centrale, d'un jaune brun, et plus étendue, est séparée de la partie périphérique, mince et d'un gris brun, par une ligne d'un brun sombre.

Bouillon. — Pellicule grisâtre, mince à la surface du liquide.

Pomme de terre. — Colonies peu abondantes, petites, sèches, d'un brun pâle.

Expérimentation. — Deux fois sur sept expériences seulement, production, chez le chien, d'endocardite après lésions des valvules. Rien chez le lapin.

4° Bacillus endocarditis capsulatus de Weichselbaum. — Rencontré une seule fois.

Forme. — Ressemble au bacille de Friedlaender. 11 est polymorphe, court, cocciforme ou allongé. Se trouve deux par deux, ou même par quatre, six et huit éléments dans la même capsule. Il ne prend pas le Gram.

Cultures. — Sur gélatine, il donne, par piqûre, une culture aplatie, sèche, blanche, ayant comme les précédentes l'aspect de la stéarine.

Cultures sur plaques. — Avec un grossissement de 80, coloration périphérique jaune, plus claire que le centre. La périphérie des colonies superficielles est même complètement incolore. Sur gélose, en strie, enduit d'un gris blanchâtre.

Expérimentation. — Weichselbaum a reproduit, avec ce bacille, l'endocardite. La valvule traumatisée était recouverte de végétations remplies de bacilles.

5» Bacille immobile etfétide (Fraenkel et Saenger). —

Trouvé dans deux cas, une lois à lelal de pureté, l'autre fois uni au staphylocoque pyogène doré et au staphylococcus cereus albus de Passet.

Cultures. — Gélatine : ligne grisâtre fine le long de la piqûre entourée de petites colonies. Gélose : trait fin, brillant, à bords dégradés, à contours ari^ondis. Toutes les cultures répandent une odeur fétide.

Expérimentalion. — Après traumatisme des valvules, production de petites ulcérations, au niveau desquelles on peut observer le bacille injecté.

6° Bacille non cultivable de Weichselbaum. — Trouvé une fois à l'état de pureté, une autre fois associé au pneumocoque et au streptocoque pyogène. 11 ressemble au bacille de la morve, et, comme lui, ne fixe pas la matière colorante en certaines parties de l'élément. Les formes allongées se recourbent en arc.

7" Staphylocoque de Josserand et Roux. — Ce staphylocoque, plus volumineux que Vaureus, liquéfie très lentement la gélatine.

8° Diplococcus septicus de Viti. — Organisme différent du pneumocoque. Viti a reproduit des endocardites chez le lapin avec des cultures de ce diplocoque, qu'il a isolé dans des cas d'endocardite, en même temps que les staphylocoques pyogènes, aureus, albus, citreus, et le Bac. pyogenes fœtidus. Le même auteur a isolé, dans un cas d'endocardite, un microcoque gris.

Le nombre de ces observations ne fera qu'augmenter, sans qu'il s'y attache un intérêt véritable par suite de la rareté des cas observés. Il est possible qu'un certain nombre de ces microbes soient d'origine intestinale, et qu'ils puissent être identifiés avec

ENDOCARDITES.

une des nombreuses espèces de la flore microbienne du lube digestif. Le cas de Netter et Martha (endocardite ulcéreuse survenue à la suite d'abcès biliaires) était vraisemblablement attribuable au bacterium coll.

H. — Endocardites produites par le microbe spécifique d'une maladie déterminée.

Microbes pyogènes.

i° Streptococcus pyogenes. — Ce microcoque est une cause fréquente d'endocardite infectieuse, puerpérale et gravidique (Netter, Jaccoud etc.).

Dans ces cas, la porte d'entrée de l'infection est la muqueuse utérine. Le siège de l'endocardite puerpérale est le plus souvent la valvule mitrale. On y voit des végétations molles, d'un gris rosé, avec de nombreux infarctus dans les viscères. On y trouve des chaînettes plus ou moins longues et flexueuses du streptocoque pyogène. 11 a été aussi trouvé par Weichselbaum et Netter dans l'endocardite gravidique. Girode a, dans un cas de ce genre, isolé le bacille décrit par Gilbert et Lion (B. coli).

Dans l'endocardite de l'érysipèle, le streptocoque a été également isolé (Dcnucé).* Cette endocardite ne diffère d'ailleurs en rien de celle de la septicémie ou de la pyohémie.

Expérimentalement, Vaillard et Vincent, Widal et Besançon ont reproduit une endocardite végétante à streptocoque.

2" Staphylococcus pyogenes aureus. — Même aspect des végétations que plus haut. Elles siègent sur

la valvule milrale, mais aussi sur les sigmoïdes, rarement sur la tricuspide. Elles contiemient, ainsi que les infarc tus suppurés et les nombreux abcès miliaires qui existent dans les organes, des cultures pures de

Fig. 10. — Kudocardile végétante expérimentale à streptocoques (Widal et Besauçon).

Staphylococcus pyogenes aureus. Une lésion suppurée, reconnaissant le même microbe comme agent pathogène, sert habiluellement de porte d'entrée à cette endocardite (furonculose généralisée, anthrax, plaies cutanées suppurées, ostéomyélite aigué, dilatation bronchique).

3" Endocardite à pneumocoques. — On l'observe le idus souvent au cours ou à la suite de la pneumonie. Les végétations siègent le plus souvent au cœur gauche, à lorilice aortique, au confluent de deux des trois nids de pigeon qui constituent les valvules sigmoïdes. Les végétations empiètent sur les valvules,

ENDOCARDITES.

et parfois la cloison intermédiaire est déchirée, car l'endocardite est ulcéreuse en même temps que végétante. Il faut chercher avec soin de petits ahcès qui sont situés sous l'endocarde dans le muscle cardiaque. Les embolies sont rares, vu l'implantation large des valvules. On trouve le pneumocoque dans le sang du cœur et des vaisseaux, dans les végétations, dans le muscle cardiaque, mais pas à la surface des valvules. M. Netter a reproduit expérimentalement chez le lapin l'endocardite à pneumocoque après traumatisation des valvules. Chez l'homme, on trouve souvent une ancienne lésion valvulaire qui a joué le rôle de cause prédisposante.

Lesage a relaté une observation d'endocardite à forme lente qui dura trois mois, et où, à l'autopsie, on retrouva le pneumocoque, dont la virulence avait été atténuée, probablement parle fait de son long séjour dans l'organisme.

Durante a noté, dans un cas d'endocardite végétante, le pneumocoque. Il y avait dans ce cas un autre bacille, très probablement le bacteriuni coli, dans les végétations.

D'après Bignami, l'endocardite du ventricule droit serait le plus souvent à pneumocoques. Sur 2 cas d'endocardite pneumonique qu'il a observés, 2 fois le cœur droit était touché.

4° Endocardite tuberculeuse. — Cette endocardite a été exclusivement constatée dans les cas de tuberculose aiguë. Elle peut se montrer sous forme de petites masses dures, jaunâtres, formées de matières caséeuses (forme caséeuse), ou sous forme de végétations (forme granuhque) siégeant surtout sur la valvule mi traie. Cornil et Bahes, Kundrat, Rindfleisch, y ont mis en

évidence la présence du bacille de Koch, qui siège dans les couches les plus superficielles des granulations. Sa recherche donne très souvenL des résultats négatifs (Hanot). La constatation de sa présence dans l'endocardite n'a d'ailleurs été faite que 2 ou .3 fois. Ce sont les recherches histologiques qui ont démontré d'une façon incontestable l'existence d'endocardites tuberculeuses.

5° Endocardite typhique. — Au cours de la fièvne typhoïde, l'endocardite que l'on observe parfois relève le plus souvent d'une infection secondaire. Klebs a trouvé au niveau des végétations des microcoques, Fraenkel et Saenger un coccus blanc et un coccus jaune, Senger un streptocoque à grains arrondis au niveau d'une petite eschare verruqueuse siégeant sur la valvule mitrale.

On a trouvé cependant dans des cas très rares (Girode, Deluc) le bacille typhique. Encore faut-il faire quelques réserves sur ce point, le bacterium coli pouvant être ici incriminé. C'est ainsi qu'Étienne a trouvé, six heures après la mort chez un sujet atteint d'endocardite ulcéreuse et végétante, le bacterium coli au niveau des végétations.

Girode,dans une endocardite gravidique, a isolé le bacille de Gilbert et Lion, qui n'est probablement qu'une des nombreuses variétés du B. Coli.

6° Endocardite blennorrhagique. — Incontestable au point de vue clinique, l'endocardite blennorrhagique, peu étudiée au point de vue bactériologique, doit vraisemblablement, comme l'endocardite typhique, reconnaître deux ordres de causes : le microbe spécifique, et des microbes d'infection secondaire.

Un cas d'endocardite à gonocoques a été récemment

ENDOCARDITES.

publié par Councilman. 11 y avait en même temps péricardite et myocardite. Leyden (1), Wilms (2) en ont publié chacun un cas. Leyden et Michaelis considèrent le gonocoque comme ayant déterminé la lésion de l'endocarde. Wilms croit, par contre, que celle-ci relève d'infections secondaires, et que le gonocoque ne saurait produire une endocardite maligne, pas plus que d'autres processus ulcéreux.

Endocardites des fièvres éruptives. — L'endocardite du début des fièvres éi'uptives est peut-être due à l'agent pathogène de la maladie. Ces agents nous étant actuellement inconnus, on ne peut que faire des présomptions à cet égard.

Dans la scarlatine, l'endocardite est due vraisemblablement au streptocoque, d'où relève la presque totalité des infections secondaires de cette fièvre éruptive. Hensch en a publié un cas. Les endocardites de la variole et de la rougeole n'ont pas été étudiées au point de vue bactériologique. Il en est de même de l'endocardite ourlienne.

Endocardite diphtérique. — Dans la diphtérie, l'examen de l'endocarde a été toujours négatif au point de vue de la recherche des microbes. On sait d'ailleurs que le bacille diphtérique ne se retrouve ni dans le sang ni dans les viscères, à l'autopsie. Lion, sur trois autopsies de diphtérie où il y avait lésion de l'endocarde, a trouvé, dans une végétation siégeant sur un des piliers, des bacilles dont la nature n'a pas été déterminée. Dans les deux autres cas, il n'y avait aucun microorganisme.

M. T. Howard jun. a noté dans un cas d'endocar-

(1) Leyden, Deutsche med. Wochenschrifl, 1893, n» 38.

(2) Wilms, Jbid., n« 48.

dite ulcéreuse, un bacille en tout semblable au bacille de Loeffler, mais non pathogène. Il s'agissait, vraisemblablement, dans ce cas, du bacille pseudo-diphtérique.

Endocardite rhumatismale. — On sait que la nature même du rhumatisme nous est actuellement inconnue. Klebs, qui le considère comme une maladie infectieuse, a décrit dans l'endocardite rhumatismale des microcoques (monadines), cocci animés de mouvements, et auxquels il attribuait la production des végétations plastiques. Hamburger, Fraenkel, Saenger, Weichselbaum n'ont jamais pu trouver de microbes dans les produits de l'endocardite simple. Lion attribue ces résultats négatifs à ce que les autopsies ont été faites le plus souvent à une période tardive de la maladie. Cet auteur a trouvé, dans deux cas de rhumatisme articulaire aigu, un élément parasitaire dont les caractères sont mal précisés, mais qui serait surtout remarquable par la brièveté de sa vie. Sahli a isolé à l'autopsie, du sang du péricarde, de l'endocarde et des synoviales d'une jeune fille morte de rhumatisme articulaire aigu, le Staphylococcus citreus, mais dépourvu de toute virulence.

Il est permis de mettre en doute l'origine parasitaire de l'endocardite rhumatismale, si l'on se rapporte aux nombreux examens, tous négatifs, qui ont été faits par différents auteurs et en particulier par M. Straus, du sang des malades atteints de rhumatisme articulaire aigu.

Recueilli en pleine période fébrile, pendant que la douleur et le gonflement des articulations étaient à leur acmé, le sang des rhumatisants s'est toujours montré stérile.

MYOCARDITES.

Quant aux endocardites chroniques, nous ne possédons aucune donnée sur leur véi'itable cause. Il n'est pas invraisemblable d'admettre qu'elles sontd'origine microbienne, succédant, ainsi qu'on l'observe, à des lésions aiguës, le plus souvent infectieuses. Paulus a observé deux cas de septicopyohémie, dus l'un au staphylocoque et l'autre au streptocoque et consécutifs à une endocardite chronique. Cet auteur assimile la pathogénie de ces septicémies à celle de la tuberculose miliaire aiguë, qui peut survenir chez des individus porteurs d'un foyer caséeux depuis de longues années. Dans ces cas, la lésion endocardique ancienne a été le point de départ de l'infection générahsée.

Myocardites.

Les myocardites aiguës présentent deux modalités différentes : les myocardites suppurées et les myocardites diffuses. Ces deux variétés relèvent l'une et l'autre, dans l'immense majorité des cas, de l'infection, mais dans une mesure inégale.

Les myocardites suppurées sont sous la dépendance directe des microbes pyogènes.

Les myocardites diffuses, au contraire, relèvent vraisemblablement de l'action des toxines, des produits solubles sécrétés par les micro-organismes pathogènes.

Myocardites suppurées. — Elles sont assez peu fréquentes; on les observe dans les maladies septicémiques à microbes pyogènes, dans la variole, la scarlatine (Goodhart), l'érysipèle, la pyohémie, l'infection puerpérale; dans l'endocardite infectieuse, les abcès existent sous forme d'abcès métastatiques, ou sont

sous-jacents à l'endocarde, lorsqu'il y a eu propagation de l'inflammalion spécifique de l'endocarde au muscle cardiaque. Dans la morve, il peut y avoir des abcès dans le cœur comme dans les autres muscles.

Les microbes que l'on a isolés jusqu'à présent dans les myocardites suppurées sont :

Le streptocoque pyogène ;

Le Staphylococcus pyogenes aureus ;

Le bacille de la morve;

Le bacille de la tuberculose.

Le gonocoque (Councilman).

Dans ce dernier cas {Amer. J. of themed. se, 1893, p. 277), il y avait infiltration gélatineuse du myocarde en même temps qu'arthrite purulente. L'auteur n'a pas fait de cultures. Le gonocoque n'a été décelé que par la méthode des colorations.

Tous les micro-organismes que l'on a trouvés dans les différentes variétés d'endocardites infectieuses et de péricardites, pourront de même être isolés dans le pus des abcès du cœur, consécutifs à ces endocardites. Nous y renvoyons le lecteur (Voy. p. 76).

Myocardites diffuses. — Elles relèvent vraisemblablement, pour la plupart, de l'action d'une toxine sur le muscle cardiaque. Lamyocardite diphtérique en est un exemple des plus nets. On a néanmoins constaté, dans un certain nombre de cas, la présence du bacille d'Eberth dans le cœur atteint de myocardite lyphique (Landouzyet Siredey, Chantemesseet Widal). C'est une constatation qui abesoinde confirmation, élantdonnéc l'époque où elle a été faite. L'étude bactériologique des myocardites dilFuses est entièrement à faire.

Myocardite tuberculeuse. — Elle est des plus rares. On connaît la rareté des localisations musculaires du

ÂRTÉRITES.

bacille de Koch. Le cœur ne faiL pas exception à celte règle. On n'a observé qu'une vingtaine de cas de myocardile tuberculeuse.

La constatation du bacille ne présente ici rien de particulier. On le trouvera dans les foyers caséeux.

Le myocarde peut enfin contenir d'autres parasites que les microbes. Roseiiberg a trouvé des psorospermes dans un kyste du myocarde chez une femme morte d'endocardite verruqueuse.

Artérites.

Technique. — Voy. Examen du sang, p. 23.

La coloration dans les coupes est ici indispensable. On aura donc soin d'enlever entre deux ligatures la portion de l'artère dans laquelle on a prélevé le sang et on la fixera immédiatement dans l'alcool absolu.

Les artérites infectieuses sont encore très peu connues et peu étudiées. Il n'existe dans la littérature médicale qu'un très petit nombre d'observations où l'on ait pratiqué l'examen bactériologique des artères et ces examens ont porté presque exclusivement sur l'aorte. Rattone déclare avoir vu 7 fois sur 8 cas le bacillé d'Eberth dans la paroi d'artères de typhoïdiques, au point correspondant à une thrombose par oblitération du tronc vasculaire. \.e bacille siégeait surtout au niveau de la paroi artérielle et dans l'intérieur des vasa vasorum.

Rattone en a obtenu des cultures. Guzzanti a vu le pneumocoque dans une aortite aiguë a frigore, Flexner le bacille de Koch dans une aortite à marche ulcéreuse

Oliver le bacille du charbon dans une aortile de même nature.

Legendre et Beaussenat ont observé une arlérile aiguë et infectieuse à streptocoques, consécutive à une endocardite. Les streptocoques étaient disposés en traînées, sous l'endartère, dans les couches delà musculeuse ainsi que dans la tunique externe.

Mercandino, chez un malade atteint de méningite et d'endocardite, a observé une endocardite à pneumocoques.

Gluzincki a publié trente et un cas de complications vasculaires de la blennorrhagie. 11 a trouvé dans un cas, sur les végétations de l'aorte, chez un malade qui avait eu la blennorrhagie quelques semaines avant sa mort, des microbes qui étaient vraisemblablement des gonocoques.

Les aortites peuvent être suppurées ou non. Dues à la présence de micro-organismes pyogènes, les aortites suppurées coexistent souvent avec des lésions d'endocardite infectieuse. Les notions que nous possédons sur la pathogénie de cette dernière affection permettent donc d'attribuer, à défaut de recherches précises, l'origine de ces aortites aux mêmes agents pathogènes que ceux des endocardites. Dans l'aortite suppurée de l'infection purulente, il est hors de doute que le streptocoque pyogène ne soit en jeu. 11 en est probablement de même pour les aortites de la scarlatine, et peut-être de la grippe.

On n'a fait qu'un petit nombre d'examens bactériologique d'aortites non suppurées en dehors des cas cités plus haut (Guzzanti, Flexner, Oliver).

Netter (1) a constaté deux fois, au cours de la pneu-

(1) NeUcr, Soc. méil. des liop., 15 jaiiv. 1S92.

ARTÉRITES.

monie, une aorlite végétante due manifestement au pneumocoque. Ménétrier a également isolé le B. coli dans une aortite.

Artérite typhique. — En dehors des cas de Rattone, sur lesquels on doit même faire quelques réserves, nous n'avons rien à citer. Dans la fièvre typhoïde, l'artérite des troncs vasculaires des membres est parfois tardive. On peut donc se demander avec Thoinot, si les infections secondaires ne jouent pas un rôle dans quelques-unes tout au moins des artérites typhoïdiques.

Artérite variolique. — Elle a été décrite par Brouardel en 1874. Sa pathogénie réelle nous est inconnue.

Tuberculose. — On saitque l'artérite tuberculeuse a une prédilection bien connue pour les petites artères et surtout pour les artères méningées. La coloration des coupes montre en effet que le bacille existe dans la paroi artérielle ou dans son pourtour. Ici l'artérite résulte de l'action directe du bacille de Koch sur l'endartère et le périartère. Étudiée surtout dans le cerveau et les méninges, l'artérite tuberculeuse n'offre, au point de vue qui nous occupe, qu'un intérêt secondaire. C'est surtout une artérite par propagation. L'artère malade est au voisinage direct d'une masse tuberculeuse. Le tissu tuberculeux envahit l'artère couche par couche et finit par transformer les méninges en un véritable tissu tuberculeux, où l'on trouve des cellules géantes et des bacilles.

Les microbes d'infection secondaire peuvent, chez des tuberculeux cachectiques, déterminer des thromboses artérielles. Vaquez en a publié un cas où il a constaté la présence de streptocoques, au niveau de la paroi interne de l'artère et dans les vasa vasorum.

Expérimenlalemenl, la question a été serrée de plus près. Gilbert et Lion, avec leur bacille de l'endocardite, ont produit deux fois sur trente-huit (sansTésion préalable des vaisseaux) l'aortite aiguë. Ils ont, de même, réussi (après traumatisme), à reproduire des lésions d'artérile aiguë infectieuse avec le bacille d'Eberth.

Crocq, avec le coli-bacille, le streptocoque pyogène, le bacille diphtérique a reproduit (après traumatisme) d'une façon constante, l'aortite. Dans les mêmes conditions le bacille d'Eberth-Gaffky ne lui donne qu'une fois sur quatre des résultats positifs. Thérèse, par inoculation de cultures de coli-bacille, de streptocoque pyogène, de staphylocoque doré, de bacille de Loeffler, a déterminé une infiltration de cellules embryonnaires dans la tunique externe.

Nous renvoyons le lecteur au mémoire de Crocq (1) pour les détails techniques relatifs à la production expérimentale d'artérites infectieuses.

Disons enfin que dans d'autres infections, les lésions artérielles, de même que celles du myocarde, reconnaissent comme cause l'action d'une toxine sur les parois vasculaires, par exemple dans la diphtérie.

Phlébites.

Consulter : Vaquez, De la phlébite, in Clin. Méd. de la Charité, 1894.

Technique. — Après cautérisation de la paroi veineuse on prélèvera du sang avec une pipette. La coloration dans les coupes est ici indispensable, car

(1) Crocq, Arch. de méd. expcrim., 1804, p. 583.

PHLÉBITES. 97

les microbes disparaissent moins rapidement des parois des veines que des caillots. On enlèvera entre deux ligatures la portion de la veine où l'on a prélevé le sang et on la fixera dans l'alcool absolu. Pour obtenir des résultats positifs il faut réunir deux conditions (Vaquez) :

1° Il faut que la pblébite soit de date suffisamment récente;

2° Il est indispensable de faire porter les recherches sur des points multiples et Icà surtout où la phlébite semble avoir débuté.

Les agents infectieu.x disparaissent en efl'et assez vite du caillot.

L'étude bactériologique des phlébites infectieuses laisse beaucoup moins cà désirer que celle des artérites infectieuses. Elles ont été l'objet d'assez nombreuses recherches.

Les lésions veineuses dues à l'infection peuvent se rencontrer dans deux conditions différentes : dans les maladies infectieuses proprement dites et dans les maladies cachectiques.

A. Phlébite puerpérale. — Elle est due au streptocoque pyogène, dans la grande majorité des cas, ainsi que Doléris, et Widal, dans sa thèse, en ont donné la démonstration. Widal a fréquemment retrouvé ce micro-organisme dans la tunique des veines thrombosées, chez les femmes morles d'accidents puerpéraux.

Il est possible que la phlébite des femmes en couches reconnaisse, comme agents pathogènes, d'autres microorganismes, le bacterium coli par exemple, qui peut on le sait, déterminer la septicémie puerpérale. WuRTz. — Bactériologie. 7

En dehors de la phlébite puerpérale et de celle de l'infection purulente, il n'existe qu'un petit nombre d'observations probantes où l'on a trouvé, dans les caillots veineux ou dans la paroi delà veine, les microorganismes de la maladie infectieuse elle-même. Citons seulement :

Fièvre typhoïde. — Vaquez, dans un casde phlegmatia post-typhoïdique, a trouvé dans le caillot, la rate et les parois des veines, des microcoques en zooglées et en chaînettes. Il n'existait point de bacilles d'Eberth. Haushalter a constaté, d'une façon certaine, sa présence dans une phlegmatia typhoidique. Girode a relaté un fait de phlébite typhoidique due au B. coli.

Pneumonie. — Mya, dans deux cas de thrombose veineuse du membre inférieur survenue dans le cours d'une pneumonie, trouva une fois au niveau du caillot sanguin, une grande quantité de pneumocoques. Nette r a constaté des cas de phlegmatia alba dolens, à pneumocoques, au cours de la pneumonie.

Tuberculose. — Mûgge, Weigert ont trouvé, dans les caillots thrombosés des veines pulmonaires, chez des tuberculeux, le bacille de Koch. Chantemesse, Vaquez ont fait la même constatation. Sabrazès et Mongour l'ont retrouvé associé à d'autres microcoques dans les parois d'une veine iliaque thrombosée.

Dans les autres maladies infectieuses qui s'accompagnent le plus souvent de phlébite, telles que la grippe, le rhumatisme', la blennorrhagie, l'érysipèlc, la dysenterie, le typhus, les amygdalites infectieuses, nousnepossédonspointde données bienprécises sur les agents pathogènes de la lésion veineuse. Celle-ci doit être imputable, dans un très grand nombre de cas, à des invasions secondaires, surtout dans les cas, si fréquents

PHLÉBITES. 99

en clinique, où la phlébite apparaît au dehors ou pendant la convalescence de la maladie (fièvre typhoïde, par exemple).

B. Phlébites des maladies cachectiques. — Ici l'infection secondaire doit être incriminée. Son action avait été entre vueparGriesinger et Danis danslafièvre typhoïde. Dans^la tuberculose, dans le cancer, les coagulations veineuses relèvent de l'envahissement du sang parles microbes pyogènes, siégeant au niveau des ulcérations tuberculeuses ou cancéreuses.

Vaquez a constaté fréquemment, dans les phlébites cachectiques, la présence de micro-organismes pyogènes, non seulement dans l'intérieur du caillot sanguin, mais aussi dans l'épaisseur des tuniques veineuses. Dans un certain nombre de cas, des cultures de ces microbes ont pu être faites. C'est surtout le streptocoque pyogène que l'on a rencontré le plus fréquemment.

Thrombose des sim<s. — Achard et Renault ont publié un cas de phlébite du sinus pétreux supérieur, causé par le streptocoque pyogène.

Girode a également publié un cas de thromboses multiples des sinus causées par le bacterium coll.

En dehors des phlébites des maladies ini'ectieuses " ou cachectiques, nous citerons encore la phlébite hémorrhoïdaire.

Phlébite hémorrhoïdaire. — Hartmann et LiefTring Quenu y ont isolé le B. coll. Ils admettent que le C. coh est l'agent pathogène ordinaire de la phlébite hémorrhoïdaire.

Les coupes du caillot leur ont en effet montré des cmol'' ^' '"'^ '"'^ ^ périphérie du

Disons enfin qu'on ne ne possède que très peu de documents relatifs à la bactériologie des phlébites suppurées. Celles des membres relèvent des microbes pyogènes. La pyléplilébite suppurée (de même que la pyléphlébite adhésive) n'a pas encore été l'objet de recherches microbiologiques. Les pyléphlébites doivent vraisemblablement être provoquées par les agents pyogènes vulgaires et par les bactéries intestinales.