CHAPITRE IX

Péritonites aiguës. — Normalcmenl le péritoine ne renferme aucun micro-organisme. On a cependant signalé au voisinage de l'appendice vermiforme, chez les animaux, des bactéries qui vraisemblablement avaient franchi la paroi intestinale par l'intermédiaire de cellules migratrices. Pathologiquement, ces bactéries franchissent bien plus aisément les parois intestinales pendant la vie sous des causes les lîlus diverses : le froid intense, l'asphyxie (WurLz), et peuvent pénétrer dans le sang de la veine porte et même dans le péritoine sans qu'il y ait effraction du tube intestinal ; il suffit simplement qu'il y ait de la congestion de l'intestin.

Chez l'homme, à l'état normal, le péritoine ne renferme également aucun micro-organisme. Les bactéries peuvent pénétrer dans cette cavité séreuse en suivant diverses voies, soit par effraction, soit par propagation, soiL même, mais rarement, par la circulation sanguine. On conçoit donc quels doivent être le nombre et la variété des espèces microbiennes que l'on a isolées dans la péritonite aiguë, et dont un petit nombre seulement nous est connu. Toute la flore microbienne inleslinale pouvant se retrouver dans l'cxsudat d'une pé-

PÉRITONITES Â BÂCTERIUM COLI. 23/ i-iLonile aiguë, nous décrirons, par ordre de fréquence, les dilTérentes espèces qu'on y a isolées.

Péritonites à bacterium coli

Le baclerium coli peut déLerminer des péritoniles, soit quand il y a perforation intestinale, soit même sans qu'il y ait communication directe entre le contenu de l'intestin et la séreuse abdominale.

Péritonites sans perforation intestinale. — (llado, Boennecken ont montré qu'au début de l'étranglement herniaire, quand il y a simple infiltration des tissus, les bactéries traversent la paroi intestinale et viennent se répandre dans le liquide du sac et la sérosité de la grande cavité péritonéale.

Malvoz a publié six observations intéressantes de péritonite, dans lesquelles le bacterium coli se trouvait presque à l'état de pureté et où l'autopsie n'avait révélé aucune perforation préalable, soit de l'intestin, soit des voies biliaires. Dans ces cas, la péritonite était consécutive à des thromboses de l'artère mésentérique, à un carcinome avec rétrécissement du rectum, à une entérite ulcéreuse aiguë, à un ulcère du colon ascendant et à une appendicite ; dans la si.xième observation, c'étaient des ulcérations de la muqueuse biliaire qui avaient déterminé la péritonite. 11 est probable, d'après M. Malvoz, quele bacterium coli avait envahi les voies biliaires et qu'à travers les parois de la vésicule il s'était insinué dans la cavité péritonéale .

Welch a trouvé dans l'e.xsudat séro-fibrineux de péritonites, sans perforation et non purulentes, trois fois le bacterium coli à l'état de pureté. Sordoilleten a

publié également un cas. D'api-ès cet auteur, une fois dans le péritoine, le bacterium coli se répand dans tous les organes, jusque dans le cerveau.

Le rôle pathogène du bacterium coli, dans l'appendicite sans perforation, a été indiqué pour la première fois par Talaraon. Adenot a trouvé le B. coli dans des cas d'appendicite sans perforation, ayant amené une péritonite généralisée.

Péritonites par perforation. — Malgré le nombre considérable d'espèces microbiennes qui existent dans le tube intestinal, il arrive le plus souvent que, quand le contenu de l'intestin se répand dans le péritoine, on ne rencontre dans les produits de l'inflammation qu'un seul microbe, et ce microbe est le bacterium coli. Nous parlerons tout à l'heure des autres espèces bactériennes dans les péritonites aiguës.

C'est à Laruelle que revient le mérite d'avoir indiqué le premier le rôle du bacterium coli dans les péritonites par perforation. Il injectait à des chiens et à des lapins ce bacille, en suspension dans de la bile ou dans une émulsion de matières fécales stérilisées. Il provoquait ainsi régulièrement une péritonite rapidement mortelle. Il eut cependant des résultats négatifs avec une culture ordinaire de B. coli. Il en conclut que ce micro-organisme est l'agent véritable de la péritonite par perforation, quoique ce rôle ne lui revienne que dans certaines conditions.

Grawitz était déjà arrivé à des conclusions analogues en étudiant l'action des mici'o-organismes pathogènes sur le péritoine. Si le liquide dans lequel le microbe pyogène est en suspension n'est pas irritant, on ne provoque pas la péritonite. A. Fraenkel, sur trente et un cas de péritonite chez l'homme, isola neuf fois

PÉRITONITES. 239 le B coll. Dans ces neuf cas il n'y avait pas constamment de perforation. L'inoculation aux anunaux des cultures du bacterium coli, ainsi isolées, reproduisit des péritonites suppurées, déterminant la mort au bout d'un temps variable.

Houx et Rodet avaient déjà isolé à l'état de pureté, d'une péritonite suppurée, le bacterium coli, qui, inoculé sous la peau de rats blancs, produisit des abcès amenant rapidement la mort.

Depuis, on a publié de nombreuses observations analogues (Goullioud et Adenot, Barbacci, etc.). Le bacterium coli y a toujours été mis en évidence, soit à l'état de pureté, soit mêlé à d'autres bactéries intestinales ou aux micro -organismes pyogènes, aupneunocoque (Barbacci), ou associé au bacille typhique (Dupré).

La péritonite due au bacterium coli est considérée par certains auteurs comme très grave (Roswell Park). Elle prend volontiers la forme purulente et atteint de préférence les jeunes sujets.

Péritonites déterminées par d'autres microbes pathogènes.

Streptocoque. — Le streptocoque pyogène a été retrouvé dans de nombreuses observations de péritonites, où il existait à l'état de pureté. Il constitue, dans la majorité des cas, l'organisme pathogène de la péritonite puerpérale (Doléris, Doyen, Winckel, Widal, Bumm). (Voy. Infection puerpérale, page 299). Dans l'infection puerpérale, dans la péritonite érysipélateusedes femmes en couches et des nouveau-nés, cl dans la péritonite de l'érysipèle (Achalme), survenant en deliors de l'état puerpuéral et du premier âge,

c'est également le streptocoque pyogène que l'on retrouvera à l'état de pureté ou inèlé à d'autres bactéries, des staphylocoques (A. Fraenkel), des bacilles de la putréfaction (Predoëhl). La péritonite à streptocoques des accouchées peut guérir par l'opération, si celle-ci est hùtive (Bouilly, Paris). Le pus de ces péritonites, lorsque le streptocoque y est contenu à l'état de pureté, est blanchâtre, tenant souvent en suspension des flocons librineux.

Staphylocoque. — Les staphylocoques aureus et albus ont été souvent trouvés comme agents uniques des péritonites suppurées (A. Fraenkel, Predoëhl).

Gonocoque. — La présence du gonocoque dans les produits inflammatoires de certaines péritonites chez la femme s'explique aisément en clinique. On sait en elTet combien sont nombreux les cas d'envahissement des organes génitaux profonds, dans la blennorrhagie. Localisée le plus souvent, la péritonite à gonocoques, lorsqu'elle se généralise, est ordinairement et rapidement très grave.

On tend à admettre aujourd'hui qu'en dehors de la péritonite puerpérale, la majorité des péritonites, chez la femme, est causée par le gonocoque (Charrier, Th. de Paris, 1892). Les péritonites>énériennes pourraient être ainsi opposées, comme fréquence, aux péritonites puerpérales. Wertheim, Saenger, Menge admettent la possibilité d'une infection gonococcique pure du péritoine. Morax, dans le pus d'une péritonite consécutive à une salpingite, a d'ailleurs réussi à isoler le gonocoque. Wertheim a reproduit expérimentalement une péritonite purulente chez les animaux (souris blanche, cobaye) en introduisant dans le [)éritoine un fragment de gélose chargé de culture du gonocoque.

PÉRITONITES.

Pneumocoque. — Cet organisme se renconlre rarement dans les péritonites. On peut trouver cependant, d'une façon fréquente, des pneumocoques à la surface du péritoine chez les malades morts de pneumonie. On sait en effet que, dans l'immense majorité des cas, le sang contient, dans ces cas, constamment du pneumocoque (Netler). La péritonite compliquant la pneumonie est exceptionnelle.

On a isolé le pneumocoque de l'exsudat péritonéai sans qu'il y eût pneumonie ( Weichselbaum, Netter, Boulay et Courlois-Suffit, Fraenkel, Nélaton, Sevestre, Galliard, Cliarrin et Veillon). Dans l'observation de ces deux derniers auteurs, des ponctions capillaires pratiquées aseptiquement au moment de la mort ont .permis de retirer des pneumocoques, à l'état de pureté; vingt-cinq heures après la mort, à l'autopsie, le liquide péritonéai ne contenait plus que le bacteriuni coli.

Les fausses membranes, dans certains cas de péritonites à pneumocoques peuvent acquérir une épaisseur considérable, et sont assez caractéristiques du pus à pneumocoques (Courtois-Suffit).

Bacille lactique. — A. Fraenkel a isolé deux fois sur trente et une le bacillus lactis aerogenes, associé une fois au pneumocoque.

Proteus vulgaris. — Flexner (de Baltimore) a décrit un cas de péritonite causée par le Proteus vulgaris, de Hauser.

Microbes indéterminés. — Les microbes de la pu- I réfaction, qui constituent pour ainsi dire actuellement un caput mortuum en bactériologie, se rencontrent souvent dans les péritonites aiguës. On a même décrit, sous le nom de péritonite putride, une forme de péritonite due àces micro-organismes, forme caractérisée, WunTz. — Bactériologie. [q

enlre autres, par la soudaincLé cl IMnslantanéilé du début. La l'orme du périlonite septique relèverait des micro-organismes pyogènes ; cette tentative de classification est peut-être un peu artificielle. Quoi qu'il en soit, dans les péritonites putrides, le pus est grisâtre et d'odeur gangréneuse ; les microbes isolés ont comme caractère commun d'exhaler une odeur fétide dans les cultures; Us liquéfient rapidement la gélatine, se développent dans les milieux anaérobies, et croissent avec une grande rapidité. 11 est vraisemblable qu'un certain nombre de ces micro-organismes sont connus et pourraient être identifiés avec des espèces décrites. Cornil et Babes ont rencontré plusieurs fois : 1° de grands filaments et des bacilles en quantités considérables, dont la longueur paraît de 5 [j. à 15 [j. et dont l'épaisseur était de 8 [j. à 1;j.,5; 2° une grande quantité de bactéries allongées, filaments ou bacilles, et en même temps des filaments contenant des spores. 11 n'y avait pas de streptocoques. D'autres observateurs ont publié des observations analogues iFraenkel, Bumm).

D'après de récentes recherches, les péritonites aiguës pourraient ne pas toujours relever directement de l'infection. ïavel et Lanz ont examiné soixante-douze cas de péritonites. Dans certains cas, ils pensent que des toxines bactériennes peuvent seules, sans apport de microbes, irriter le péritoine. Ce serait pour eux des pi'rilonites chimiques. Tavel et Lanz n'attachent pas grande importance à la variété microbienne isolée dans telle ou telle péritonite. La notion d'espèce ne constitue pour eux qu'un facteur très variable au point de vue de la pathogénie.

PÉRITONITES HERNIAIRES.

Péritonites herniaires.

Nepveu en 1867, puis en 1883, signala la présence de bacLéi'ies dans la sérosité péritonéale des hernies étranglées ; Garré, sur huit cas de hernie étranglée, n'a trouvé qu'une l'ois des microcoques.

Clado, dans plusieurs cas d'étranglement herniaire cholériforme, a rencontré dans le liquide du sac le bacteriumcoliqui se retrouvait dans les viscères à l'autopsie des malades morts d'étranglement herniaire, avec les symptômes classiques du choléra herniaire. Par contre, dans cinq cas de hernies étranglées, Rovsing a trouvé, les cinq fois, le liquide du sac stérile. La présence de bactéries n'y est donc pas constante. Ce l'ait peut s'expliquer de la façon suivante : D'après Garré, tant que le revêtement péritonéal de la partie étranglée est intact, les germes ne franchissent pas la paroi.

Boennecken a étudié expérimentalement chez les chiens l'étranglement herniaire. Il a trouvé, dans quinze cas, lebacterium coli en grande abondance dans le liquide du sac. Il n'y avait pas de péritonite, sauf dans les cas de gangrène et de perforation. Dans le sang, il ne trouva pas de micro-organismes.

Despréaux et moi sommes arrivés à des résultats analogues, dans des recherches auxquelles nous nous sommes livrés en liant l'intestin grêle d'une façon aseptique chez le lapin. Sur cinq lapins, dont deux tués au moment où les animaux étaient expirants, nous n'avons constaté qu'une fois le bacterium coli dans le sang du cœur, deux fois dans le péritoine et une fois dans l'exsudat du poumon atteint de congestion.

Boennecken admet que la moii est due à l'envahisment de l'organisme par le microbe ou à une intoxication due aux produits sécrétés par ce microbe.

A. Fraenkel pense même que la mort rapide, survenant à la suite d'opérations de hernie étranglée, tout à fait récentes, est due à la présence du bacterium coli dans le sac herniaire. 11 y aurait résorption des substances toxiques sécrétées par le microbe, résorption qui déterminerait les accidents en question.

OkerBlom (l) a déterminé expérimentalement les conditions nécessaires pour permettre le passage des bactéries de l'intestin dans le péritoine, à travers la paroi. Une striction de l'intestin durant plus de dix heures, détermine l'exode des microbes intestinaux.

Péritonite tuberculeuse.

Dans les différentes formes de tuberculisation du péritoine, tuberculose miliaire aiguë, péritonite ulcéreuse et péritonite fibreuse, c'est, au lit du malade, le liquide de l'ascite qui pourrait, après ponction, donner lieu à des examens bactériologiques. Si, dans les traités classiques, on expose le diagnostic étiologique,tiré des caractères physico-chimiques ou histologiques du liquide de l'ascite, on est absolument muet sur les recherches bactériologiques. Il est probable que là, comme dans la pleurésie tuberculeuse, le bacille de Koch n'existe que par unités isolées, ou peut-être même qu'il n'y n'existe pas. Un fait intéressant a été mis en lumière par les expériences de Debove et Renault, qui ont montré que le liquide d'ascite de la pé-

(1) OkorBloni, Centralbl. f. fJakt., 189.1-, M. \X, 11. lO.

ASCITE.

ritonile tuberculeuse, de inèaie que Texsudat des pleurésies tuberculeuses, contient de la tuberculine.

On a donc là, cà la rigueur, nn moyen de diagnostic ; le liquide d'ascite, dans la péritonite tuberculeuse, injecté à un cobaye tuberculeux, pourrait déterminer la réaction caractéristique.

Ascite.

Nous citerons seulement ici pour mémoire les expériences de Hamburger (1 ) . Cet auteur, en injectant à des veaux nouveau-nés du liquide d'ascite, a reproduit un épanchement séreux. 11 pense que le liquide d'ascite contient une substance hydropisante, qui serait le produit de sécrétion d'un microbe, le bacterium lymphagogon.

(I) llumbui'gor, Dcitlsche med. Wochenschrift, 1893, u° 9.