SÉDIMENTS ET CALCULS URINAIRES

L'urine tient fréquemment en suspension, des éléments chimiques ou organisés. Par refroidissement, elle abandonne presque toujours, outre ces éléments, des composés chimiques qu'elle tenait en solution : ce sont les sédiments urinaires. A Télat pathologique, ces sédiments peuvent s'accumuler dans la vessie, s'agglomérer en une ou plusieurs masses parfois volumineuses et constituer des calculs.

g 1. -- SÉDIMENTS

Quand on abandonne pendant quelque temps l'urine dans un verre à pied, on ne tarde pas à voir se former, au fond du vase, une couche trouble plus ou moins épaisse, constituée par de la mucine qui, en se déposant, a entraîné les éléments en suspension dans l'urine, et ceux qui se sont formés par refroidissement ou à la suite de réactions chimiques diverses. Ce dépôt, ou sédiment, n'est complet qu'après douze ou vingt- .quatre heures ; on peut, d'ailleurs, en accélérer la formation, en soumettant l'urine fraîche à l'action d'un appareil à centrifuger.

Examinés au microscope, les dépôts urinaires apparaissent formés d'éléments organisés (hématies, leucocytes, cellules épithéliales, parasites, microbes, etc.) ou, beaucoup plus souvent, de composés chimiques (acide urique, urates, phosphates, etc.). De là découle une division très nette des sédiments en : organisés et inorganisés.

SEDIMENTS

±0 Sédiments organisés. — Nous en parlerons brièvement, leur description et la déterminafion de leur origine ressortissant plutôt à Tanatomie pathologique qu'à Turologie.

a. Sang et pus. — Les globules du sang sont fréquemment altérés dans leur forme ; cependant, ils restent la plupart du temps reconnaissables, soit par leur aspect, soit par leur faible coloration jaune. Les globules blancs sont réfringentk,?granuleux ; Tacide acétique et les couleurs basiques (bleu de méthylène, bleu de gentiane) font apparaître leurs noyaux.

b. Cellules épithéliales. — La figure 86 représente quelques cellules épithéliales provenant des voies urinaires ou des glandes annexes (glande de Cowper). Toutes ces cellules n'ont pas la même signification, au point de vue du pronostic : la présence decellules du revêtement épithélial de la vessie, de l'uretère ou de l'urètre est banale, et,

en soi, n'a aucune importance. Il n'en est pas de même des cellules qui tapissent les canalicules du rein. Quand ils proviennent du parenchyme rénal, les éléments histologiques révèlent presque toujours un degré plus ou moins prononcé de néphrite ; l'urine est alors albumineuse.

c, Cylindres. —L'apparition, dans les sédiments, de cylindres hyalins ou contenant des gouttelettes graisseuses n'a cependant pas la gravité qu'on lui attribuait autrefois. Les cylindres granuleux remplis de leucocytes et de globules rouges, ou tapissés de cellules épithéliales (fig. 87, w, n,p, ç), comportent un pronostic plus sérieux (néphrite toxique, infectieuse, etc.) ; leur présence s'accompagne d'albuminurie.

Chez l'homme, le microscope ftiit parfois reconnaître la présence de spermatozoïdes dans l'urine. Chez la femme, on

Fig. 8.5.

Globules Globules blancs.

rouges.

BSO URINE

trouve souvent des éléments emprunli^s à l'utérus, au va^in DU môme au tube digestif, à cause de la proximité de l'anus et de la vulve; ces divers élu laoïils n'ont aucune portée, au point de vue du diiiiinostio.

Fig. ne.

Cellules épithéliales des sédioients

d. J'nrmiles divers. — Ce s<jut d'abord les gros parasites, certains en tozoaires, leurs amts oU leuis embryons {Billharsia, li la ire, capsules d'écbinocoques). L'oxyure vermicu la ire, provenant de l'anus, a été signalé dans l'urine des petites filles. Parmi les pariwites inférieurs, il faut citer le Trichomonas vaginalis, rréi|ui'nl dans l'urine des femmes, ut enfin de nombreux microbes.

A l'état normal, il existe dans l'urètre de l'homme, plusieurs es|ièces microhiennes, ijui ont été étudiées par Bujim, Leuhaix,

SEDIMENTS

LusTGARTEN et Mannaberg. Signalons, parmi ces espèces : Tor-

Fig. 87.

Cylindres Cellules

urinaires. épithéliales.

Fig. 88.

Microt)es et ferments divers de l'urine.

chiocoque, agent spécifique de l'épidydimite blennorrhagique,

Fig. 89.

Pus blennorrhagique montrant des gonocoques inclus dans les

globules blancs.

des sarcines, de nombreux diplocoques, rarement la forme bacillaire, du moins à Tétat normal, enfin, des levures dont

quelqut»s-unes donnent des colonies colorées en rouge vif. Pres(jue tous les microbes de Turètre de Thomme se décolorent par la méthode de Gram, comme le gonocoque (L. Hugou- NENQ et J. Eraud). Chez la femme, les microbes sont encore plus nombreux; la plupart proviennent des voies génitales où, les microbes se rencontrent en grand nombre .

Dans l'urine abandonnée à l'air, ou au cours de certaines variétés de cystite, les bactéries uropliages se développent rapidement (M. ureœ, B, ureœ, etc., etc.). Aux maladies infectieuses des voies urinaires correspondent diverses bactéries pathogènes qu'on retrouve alors dans l'urine, à côté des microbes précédents : le staphylocoque, dans les urines purulentes, le bacille de Koch, dans les cas de tuberculose rénale, le gonocoque, au cours de la blennorrhagie, etc.

2^ Sédiments non organisés. — Parmi les principaux sédiments, nous citerons les suivants, a. Dans les urines acides :

1*^ L'oxalate de chaux, très fréquent, formé d'octaèdres qui

Fig. 90.

Oxalate de chaux

Fig. 91.

Urate acide de sodium

apparaissent, vus par en haut, sous la forme d'enveloppes de lettres. Insoluble dans l'acide acétique, soluble dans les acides clilorhydri(iue et azotique.

SEDIMENTS

2" L"u rate- acide de sodium, t orangé ou rouge. Poudre amoi'iih

3° L'acide urique, plus rare que le précédent , coloré en brun, ud'ectaiit dcsappikreiices cristallines ,

assez diverses (pierres à aiguiser, prismes isolés ou groupés en croix, en rosette, etc.).

b. Dans les urines alca-

1° Le phosphate animoniaco-magnésieu, en prismes incolores qu'on a comparés, à cause de leur forme, à des cercueils. Ce l'acide acétique dilué. ,

)loré, d'ordinaire, en jaune , ou en grains mal cristallisés.

Fig. S2.

Acide urique

liato est très soluble dans

Fig. 93.

Fig. 94.

Urate

magnésien.

d'ammoniaque.

2" L'urale d'ammoniaque, liabiluellement coloré en jaune, et se présentant sous la forme de petites sphères terminées en pointe.

3" Le carbonate et le phosphate de chaux tribosique se déposeut quelquefois dons les urines alcalines. Ce sont des gmius sphériques, irréguliei's, amorphes, hiancs ou peu colorés. L'acide acétique les dissout facilement, avec dégagement gazeux, s'il s'agit du carbonate de chaux.

On peut trouver aussi dans les sédiments urinaires, mais à litre tout à fait exceptionnel : lu xanthine, l'indigo, la leucine, la tyrosine, ta {jraisse, le sulfate de chaux, etc., etc.

S 2- — Calculs

Dans le trajet des voies urinaires se forment assez souvent des concrétions dont la grosseur varie depuis celle d'une tête d'épingle justiu'à celle d'un cEufde dinde et uu delà. Ces concrétions portent le nom de graviers, quand elles ne dépassent pas les dimensions d'un grain de chfenevis, de cateuU, quand elles sont plus grosses. Leur couleur varie du blanc à peu pr^s pur au brun rouge presque noir : leur consistance est tantôt crayeuse, tantôt très dure ; leur sui'-

Flg. !

1 couchi (AciiJe urlque).

CMeul rragaien,. mon„.n, ,. m.. ,^^^ ^,, y^^ ^„ rugueuse; position en couches concentriques. , "

la cassure en est souvent

mate, parfois cristalline ou rayounéc. Quand on scie un calcul suivant sa plus grande section, on le voit formé de couches concentriques distinctes pur leur couleur, leur densité et souvent leur composition chimique. Au centre, existe un noyau autour duquel ces couches successives sont venues, se mouler. Si ce noyau est constitué par un sédiment qui s'est déposé dans une urine acide, le calcul est <lit <lc formation primaiiv ; il est classé parmi les calculs de formation secondaire, quand le noyau est formé par un dépôt ayant eu pour orifçino uue urine acaline, uu encore par

un des nombreux corps étrangers qui peuvent tomber accidentellement dans la cavité vésicale.

Il est rare que les calculs soient absolument homogènes : leur mode de formation fait comprendre comment, sous Tinfluence des modifications du milieu chimique intra-vésical, les couches superposées peuvent avoir et ont effectivement une composition différente. Si, par exemple, un calcul uratique nécessite un cathétérisme et que l'opération soit pratiquée avec un instrument malpropre, une cystite bactérienne pourra s'ensuivre, entraînant la fermentation intra-vésicale de l'urée ; le liquide devient alcalin et des phosphates terreux se déposent en couches sur un noyau d'acide urique. Il faut donc s'attendre à trouver des calculs offrant à l'analyse une composition assez complexe. Néanmoins, c'est presque toujours un composé chimique déterminé qui prédomine de beaucoup, et c'est celui qui donne son nom au calcul.

Les substances qui figurent le plus souvent dans les concrétions urinaires sont, par ordre de fréquence : les ûrates et l'acide urique, l'oxalate de chaux, les phosphates et carbonates terreux (principalement ceux de chaux) ; enfin, parmi les raretés, la cystine, la xanthine, l'indigo, les substances albuminoïdes, la cholestérine, les savons (Horbaczewski, Fouquet), une matière mal connue, voisine des cires ou des savons, solubledansl'éther, saponifiable par les alcalis, Vurostéalithe,

Ce sont les calculs uratiques qui viennent en tète de la statistique. Sur 545 cas, Ultzmann a relevé la nature des calculs : il a trouvé 441 fois l'acide urique, 31 fois l'acide oxalique ; puis, viennent les phosphates terreux (47 fois) ; 8 fois seulement la cystine a été caractérisée. Kukula a relevé, en Bohême, sur une période de vingt ans (1871-1891) 177 cas de lithiase :

Urateâ 143 cas.

Oxalate de chaux 2 —

Phosphates 4 —

Carbonate de chaux 1 —

Cystine 5 —

Cholestérine I —

Corps étrangers 21 —

1° liithiases diverses. — Elles se divisent en : uratiqne, phosphatique et oxalique.

A, Lithiase uratiquk. — \A lithiase uratique est le résultat d'un ralentissement de la nutrition, sans qu'on en puisse préciser la genèse d'une façon complètement satisfaisante. La gravelle urique est plus commune sous les climats tempérés, mais se rencontre aussi dans les régions froides et sous les tropiques ; l'hérédité y joue un rôle des plus actifs, le genre de vie également. Les professions sédentaires, celles qui exigent un travail intellectuel assidu et prolongé, prédisposent à la gravelle uratique, laquelle est, au contraire, très rare parmi les paysans, les matelots. C'est le bénéfice c de la stimulation nutritive, que provoquent les grands et libres mouvements de l'atmosphère » (Bouchard). Il existe cependant des points obscurs, dans la pathogénie de la lithiase uratique ; cette dyscrasie est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme (5 contre 1), ce qui, à la rigueur, peut s'expliquer par l'alimentation plus riche de l'homme ; mais, la maladie est aussi plus commune chez les petits garçons que chez les petites filles ; de plus, on trouve souvent dans les reins du nouveau-né des concrétions qui, d'après un travail récent de Flensburg et Benge Jones, sont constituées par un urate particulier d'ammoniaque (C^H'»Az*0')2 AzH'. Enfin, il est des régions où la gravelle est peu répandue et où cependant l'alimentation, qui passe pour être surabondante, semble y prédisposer: c'est le cas des pays à cidre. Les chirurgiens de Caen voient rarement des calculeux.

Ces particularités s'expliquent difficilement : elles paraissent être sous la dépendance de l'activité chimique des leucocytes et surtout de leurs noyaux, d'où provient, nous l'avons vu, l'acide urique. Le chimisme des globules blancs, plus actif chez l'homme que chez la femme, chez l'enfant que chez l'homme, pourrait peut-être rendre compte des cas de lithiase infantile et de la prédominance de la gravelle dans le sexe masculin. Quant au cidre, il est très riche en sels organiques (malates) qui, brûlant dans l'économie, se transforment en carbonates ; ces derniers augmentent l'alcalinité du «ang et dimi-

nuent sans doute Tactivité des leucocytes, à l'instar des eaux alcalines. Il est vrai que la lithiase urinaire est surtout justiciable des eaux d'Evian et de Contrexéville où, du moins encore, nos moyens actuels d'investigation n'ont révélé l'existence d'aucun principe médicamenteux. Aussi bien, l'action de ces eaux est-elle purement mécanique.

B. Lithiase phosphatique. — L'étiologie de la lithiase phosphatigue se rattache à diverses causes, telles que l'alcalinité trop grande du sang et, par conséquent, la diminution de l'acidité urinaire, ayant pour conséquence la précipitation des phosphates et des carbonates terreux. La fermentation ammoniacale de l'urine, par suite de l'introduction accidentelle dans la vessie des bactéries urophages, peut avoir le même résultat. On a signalé la fréquence des calculs de phosphates dans l'ostéomalacie, comme après l'administration longtemps prolongée des phosphates médicamenteux, chez des enfants atteints de lésions osseuses et soumis, après une intervention opératoire, à une immobilité prolongée (Ollier).

C. LiTHL\SE oxalique. — Quaut aux calculs oxaliques, leur formation est sous la dépendance d'un ralentissement de la nutrition qui offre des rapports étroits avec la goutte et qui tient à une oxydation incomplète des albumines. La lithiase oxalique se rencontre aussi assez souvent chez des sujets dont l'alimentation végétale constitue le régime prédominant; c'est à ce titre que la Hthiase oxalique est quelquefois dénommée la lithiase des pauvres.

2^ Description^ caractères chimiques. — Aux différences dans la composition chimique, correspondent des variations dans l'aspect et les propriétés physiques des calculs. Ces particularités, fort importantes par les conséquences qui en découlent, sont étudiées ci-dessous, en même temps que les caractères chimiques.

A . Calculs uratiques. — Les calculs uratiques sont de grosseur très variable (du grain de sable au volume de l'œuf), rou-

gedtres, quplquorois bruns ou jaunps, mais presque toujours coloras; leur surface est lisse ou rugueuse. A l'inWrieur, ils sont formés île couches concentriques. Dans l'échelle de dureté, ils viennent immédiatement après les calculs d'oxalate. Pulvérisés, ils donnent une poudre grise ou jaune rouge, qui brûle, en ne laissant que fort peu de résidu, sur la lame de platine. Un peu de cette poudre chauffé au bain-marie. Jusqu'à siccité, avec de Taçide azotique concentré, laisse un dépôt rouge qui, au contact de l'ammoniaque, passe au rouge violacË magnifique (réaction de la murexide). La poudre du calcul se dissout, à cliaud, dans la soude caustique ; on obtient un dégagement d'ammoniaque, s'il s'agit d'urate ammonique et non d'acide unique. Les calculs d'urate d'ammoniaque sont beaucoup plus fréquents chei l'enfant que chez l'adulte.

B. Calculs oxaliouks. — Les calculs d'oxalate sont, eux aussi, de dimensions très variables : leur surface est irrégulière.

Ftg. 96. Flg. 97.

Calcul Calcul de phosphate ammoniaco-

d'oxalate de chaux. magnésien,

présente des aspérités qui amènent fréquemment des dt'-chirures de la muqueuse vésicale et, par conséquent, des hémorragies ; aussi, la surface des calculs oxalatiques est-elle, d'ordinaire, colorée en brun : l'intérieur, qui montre des couches conCLMltriques, est île nuance plus claire. Ces calculs

sont les plus durs ; ils sont très difficiles à attaquer par la lithotritie.

La poudre des calculs oxalatiques est insoluble dans Tacide acétique, soluble sans dégagement gazeux dans Tacide chlorhydrique. Incinérée au rouge sombre naissant, sur la lame de platine, elle donne un résidu blanc de carbonate de chaux qui fait effervescence avec les acides et présente toutes les réactions des sels calciques. •

C. Calculs phosphatiques. — Les calculs de phosphates peuvent acquérir d'assez grandes dimensions ; leur centre est presque toujours formé par un noyau d'urate ou d'oxalate, autour duquel se sont déposées des couches de phosphate tricalcique, le plus souvent mélangé de phosphate ammoniacomagnésien. Quelquefois, ce dernier existe presque seul, et le calcul présente alors une structure cristalline, rayonnée, assez caractéristique. Le plus souvent, les calculs phosphatiques sont blancs ou gris, quand ils n'ont pas été imprégnés de pigments, comme le rouge d'indigo, qui les teint en rose ou en violet. Leur surface est rugueuse, leur structure plutôt granuleuse que cristalline (sauf l'exception dont il vient d'être parlé). Ces calculs sont les moins durs ; ils s'écrasent aisément au lithotriteur.

Les calculs de phosphates ne brûlent pas ; ils se dissolvent facilement, mais sans effervescence, dans les acides faibles, l'acide acétique par exemple ; un excès d'ammoniaque les reprécipite.

D. Calculs de carbonates. — Les calculs de carbonates sont d'un blanc sale. Assez faciles à pulvériser, ils ne brûlent pas et se dissolvent avec effervescence dans les acides dilués.

E. Calculs de phosphate ammonl\co-magnésien. — Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien donnent, à chaud, avec de la soude, un dégagement d'ammoniaque.

F. Calculs plus rares. — Parmi les calculs beaucoup plus rares encore que ceux de carbonates, figurent :

La cystine: calculs légers, blancs, brûlant avec une flamme bleue, une odeur vive particulière. A i'ébullition, avec un peu

PRÉCIS DE CHIUIC. 34

o30 URIN£

d acéUiU' de plomb et un excès de soude, précipité noir de sulfure de plomb.

La xanthine (très rare). Brûle complètement. En ajoutant, dans une capsule, à un mélange de soude caustique et de chlorure de chaux un peu de xanthine, on voit se former, autour des parcelles de xanthine, une zone vert sombre qui passe au brun, puis disparaît (Hoppe-Seyler).

Les calculs d'uros^ea/t7Ac sont mous, élastiques, combustibles, solubles, en grande partie, dans Téther.

Les calculs, extrêmement rares d'ailleurs, d'indigo donnent, quand on les chauflV, des vapeurs bleues et un sublimé cristallin, de teinte foncée, soluble en bleu dans l'acide sulfurique fumant.

3" Analyse. — Quand on est en présence d'un calcul contenant plusieurs substances diflerentes, on en fait l'analyse complète. La proportion d'eau est évaluée par la perte de poids qu'éprouve un échantillon pulvérisé, pesé et exposé plusieurs heures à l'étuve, à 110°. Les matières minérales se dosent, comme à l'ordinaire, par l'incinération d un échantillon de poids connu.

Pour le dosage de l'acide urique, on épuise le calcul réduit en poudre, par de la soude caustique à l'ébullition , et on poursuit l'épuisement tant que la soude enlève quelque chose. Sur une partie aliquole des eaux de lavage on peut déterminer la proportion d'acide urique par la méthode SalkowskiLudwig ou le procédé plus expéditif d'Hermann-Haycraft, modifié par Denigès (voir pages 460 et 461).

Les éléments minéraux (phosphates, chaux, etc.) se dosent sur les cendres à l'aide des méthodes de l'analyse générale.

Du reste on n'a que très rarement Toccasion de faire l'analyse complète d'un calcul ; on s'en tient généralement à la détermination de l'élément prédominant. Pour cela, beaucoup de méthodes ont été préconisées : elles permettent de se faire rapidement une idée de la nature du calcul qu'on a à examiner, et cotte détermination suffit dans la plupart des cas, du moins dans les laboratoires de clinique. Voici une de ces méthodes*