TRAITEMENT DES BLESSURES DU CRANE

ti’un autre côté, le chirurgien interventionniste ne peut rien pour débarrasser le cerveau des esquilles du trajet et que son intervention serait blâmable s’il voulait primitivement et en règle générale rechercher la balle et l'extraire. Ouvrir largement ces plaies, généralement non infectées, c’est ménager une porte à l’infection et s’exposer à la hernie cérébrale ;

4° Les perforations de part en part doivent être traitées par l’abstention opératoire. Dans ces lésions graves, l’agrandissement de la brèche crânienne au niveau de l’orifice d’entrée osseux ne faciliterait que l’ablation des esquilles sédentaires de la première table interne; il ne pourrait assurer ni l’ablation des corps étrangers vestimentaires, organiques, ni celle des esquilles projetées dans et aux limites du trajet. Pour l’ablation des esquilles superficielles situées près de l’orifice de sortie de la deuxième table, le trépan serait inutile, ces esquilles étant soit adhérentes, c’est-è-dire à conserver, soit libres, c’està-dire d’extraction facile sans trépanation;

5° Restent les gouttières, les sillons crâniens. C’est le triomphe de la chirurgie interventionniste. L’intervention est là nécessaire et elle donne des résultats avantageux quand la perte irréparable faite au crâne n’est point excessive et qu’elle est limitée au strict nécessaire.

Là, comme nous l’avons vu, des esquilles plus ou moins nombreuses fournies par la table interne ont été libérées; elles ont été souvent déprimées, enfoncées dans la substance cérébrale; le foyer encéphalique est superficiel, de nettoyage facile. 11 y a donc lieu d’intervenir, mais il ne faut pas oublier que la brèche est longue et qu’on s’expose à des pertes de substances crâniennes très étendues, regrettables quand on l’agrandit trop libéralement. Ce n’est pas faire acte de véritable chirurgien que d’aggraver volontairement et inutilement des désordres déjà considérables.

Ces préceptes sont différents de ceux de la chirurgie journalière, telle que la conçoivent maints chirurgiens qui conseillent et interviennent non seulement dans les cas de lésion osseuse avérée, mais même dans les lésions osseuses soupçonnées, trépanant encore dans les fêlures sans dépression.

BLESSURES DU CRANE ET DE I/ENCÉPHALE

Quelle que soit la conduite qu’on ait tenue dans les traumatismes cranio-encéphaliques un peu importants , les blessés qui en sont atteints ne doivent pas être transportés à grande distance. Le transport est pour eux dangereux, le plus souvent funeste. Sur 17 trépanés observés par Deljaîitzky pendant la guerre de Mandchourie, 15 moururent pendant le transfert, les 4 autres arrivèrent cà Karbine dans le coma.

Complications. — Les complications principales primitives des blessures cranio-encéphaliques produites par les projectiles sont : la m éning o-encép h a U te, la hernie du cerveau , les corps étrangers.

Méningo-encéphalite, abcès du cerveau. — - La méningo-encéphalite, complication la plus redoutable des traumatismes de l’encéphale, est moins fréquente aujourd’hui qu’autrefois. Elle apparaît du troisième au sixième jour, le plus souvent, sous les formes généralisée ou circonscrite .

L’ élévation de la température , des douleurs de tête vives , les phénomènes d' excitation cérébrale sont les signes du début. Le blessé est irritable, crie, grince des dents, se débat, arrache son pansement ; on constate quelques contractions des muscles du visage, le resserrement, l’inégalité des pupilles, des nausées, des vomissements; la sécrétion de la plaie se tarit, et quand la plaie est un peu large, une hernie cérébrale apparaît.

À la période d'état, il y a du délire, il y a des secousses, des convulsions locales ou généralisées ; les contractures se généralisent plus ou moins; le blessé est grimaçant, le pouls est dur et ralenti.

De vingt-quatre heures à quelques jours après cette période d'excitation survient la période de paralysie caractérisée par de la somnolence, du coma, de la paralysie des sens, de la résolution musculaire. Le blessé s’éteint dans le collapsus, habituellement du 4e au 8e jour après le début.

Les symptômes irritatifs peuvent alterner avec les dépressifs; d’autres fois les phénomènes irritatifs ou dépressifs dominent.

L 'infection encéphalique localisée , superficielle ou profonde, comme les abcès intra-cérébraux , sont d’apparition rapide ou

COMPLICATIONS DES BLESSURES DU CRANE

tardive. Ils peuvent se montrer plusieurs mois après le traumatisme. Les douleurs vives, l’irritabilité du blessé, les contractures, les troubles d’ordre dépressif, indices d’une compression cérébrale en sont les signes généraux auxquels s’ajoutent parfois des signes de localisation. Si la dure-mère est à nu, elle n’est plus animée d’ondulations.

Les abcès cérébraux sont fréquents à la suite des coups de feu. Ils sont précoces (2 à 15 jours) ou tardifs (quelques semaines à quelques mois (11. Billet).

Au point de vue curatif, nous sommes encore à peu près désarmés contre la méningo-encéphalite généralisée (Billet). L 'ouverture large du crâne avec toilette des enveloppes cérébrales (Horsley), la trépanation avec drainage méningé (Mignon, Poirier) sont aléatoires dans leurs résultats. La ponction lombaire (Ghastenet de Giry, Meslier, Auvrav), plus simple comme technique, est peut-être plus recommandable et devrait être employée systématiquement (Billet). Elle serait répétée tous les jours et même au besoin deux fois par jour (Billet) en même temps qu’on débriderait largement la ou les plaies, qu’on les désinfecterait soigneusement, qu’on ponctionnerait la masse cérébrale pour chercher l’abcès (signes tardifs).

Le traitement doit être surtout préventif. C’est surtout sur des blessés atteints de blessures tangentielles ou de lésions produites par les balles de schrapnel qu’on observe la méningoencéphalite et ce sont précisément ces cas qui sont justiciables de l’intervention primitive (Billet). On interviendra, par la ponction, dès les premiers accidents. Les signes qui incitent à l’intervention sont la fièvre, la fréquence du pouls, la présence de microbes dans le liquide obtenu par la ponction lombaire (méningite); dans l’abcès, le liquide n’est plus trouble, mais clair (Auvray).

Dans Y abcès cérébral, il faut intervenir quand on a quelques signes pour le faire (hernie).

Hernie du cerveau. — C’est une complication très fréquente. Elle se présente sous deux formes : primitivement, de 24 à 56 heures après le traumatisme, comme un prolapsus cérébral diffluent, ou d’aspect presque normal, dans lequel on retrouve

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

des esquilles ou, consécutivement, comme une masse du volume d’une noix, d’un œuf de poule, d’une orange, d’un rouge noirâtre, turgescente, charnue, en partie réductible, mais dont la réduction peut entraîner des accidents comateux ou convulsifs.

La hernie est le plus souvent V indice de l'évolution d'une méninge-encéphalite ou d'un abcès cérébral.

Elle est très fréquemment la conséquence regrettable des grands délabrements crâniens faits par le chirurgien. Aussi est-ce un motif de s’élever contre la trépanation systématique (11. Billet).

C’est une complication très grave. Dans les guerres récentes, la mortalité a oscillé de 54 à 58 pour 100 (Billet).

Prévenir l’infection, éviter les grands délabrements sont les bases de la thérapeutique préventive.

La ligature, l 'excision, la compression forte sont condamnées. Il faut se contenter d’exercer une compression légère, faire des pansements rares, ponctionner si l’on croit à l’existence d’un abcès, traiter la méningite. Ultérieurement on épidermiserait la surface d’une hernie bourgeonnante et irréductible.

Corps étrangers. — Les corps étrangers qui compliquent les trajets intra-cérébraux sont : les projectiles (balles de fusil entières ou fragmentées, déformées, déviées, balles de schrapnel et surtout des éclats d’obus) ; dans la moitié des cas ce sont des fragments de coiffure, de cheveux, des esquilles projetées.

La présence d’une seule pénétration est presque pathognomonique de la présence d’un projectile, mais c’est la radiographie qui, seule, peut affirmer et le diagnostic général et celui de la localisation.

Primitivement l’abstention systématique de la recherche du

PROJECTILE DANS LES BLESSURES PAR DES BALLES DE FUSIL DOIT ÊTRE LA RÈGLE.

L'abstention de la recherche systématique des esquilles intracérébrales doit être aussi, en principe, la règle. Il est impossible d’en déceler le siège; leur extraction exposerait à des dégâts excessifs et ne pourrait être totale.

L’ablation des fragments de coiffure, dont la présence est décelée par la vue de ses pertes de substance est impossible.

Les balles actuelles sont souvent tolérées.

COMPLICATIONS DES BLESSURES DU CRANE

On ne les extrairait ultérieurement que si elles étaient intolérées.

Nous ne serions pas éloigné de conseiller l’extraction précoce des balles de schrapnel ou d’éclats d’obus qui entraînent et emprisonnent si souvent avec eux des corps étrangers infectants, à condition que ces balles et ces éclats aient été fidèlement repérés par la radiographie.

L’ablation effectuée avec des pinces expose à l’extension des dégâts. Nous conseillerons d’utiliser pour extraire les corps étrangers métalliques une curette portée sur une tige, curette analogue à l’extracteur urétral, et susceptible de se couder au moment du chargement.

Accidents consécutifs aux traumatismes du crâne et de l’encéphale. — Passons sur les cicatrices adhérentes, les pertes de substances du crâne quelque peu étendues si difficilement réparables à cicatrices soulevées, protégeant mal le cerveau contre les bruits qu’il perçoit douloureusement, et qu’on est obligé de protéger avec des plaques de caoutchouc.

Les troubles cérébraux consécutifs aux traumatismes du crâne et de l’encéphale constituent l’une des pages les plus tristes de l’histoire de ces blessures. Ces troubles sont extrêmement fréquents. C’est ainsi que sur le nombre considérable des blessés de la guerre de Sécession, deux seidement n offraient aucun trouble cérébral. La très grande majorité des hommes violemment frappés à la tête par des engins de guerre sont des cérérraux, toujours en puissance d'une affection cérébrale de haute gravité (Lasègue) et ayant, par le fait, des titres à la bienveillance des Commissions.

Une autre particularité de l’histoire de ces accidents, c’est que ces troubles se montrent très souvent à une époque éloignée du traumatisme .

Ces données doivent toujours être présentes à l’esprit du chirurgien d’armée.

Ces troubles sont de divers ordres : a) psychiques , b) sensitifs ou c) sensoriels , d) moteurs.

Billet en a, d’après Ilolbeck, établi la proportion. Il y aura lieu de compléter sur de plus larges bases les proportionnalités observées jusqu’ici.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCEPHALE

a) Les troubles psychiques les plus habituels portent sur les modifications du caractère, les diverses formes de mémoire qui sont diminuées ou abolies ( amnésie simple , amnésie rétrograde, c’est-à-dire perte du souvenir des faits antérieurs à la blessure) ; ils se manifestent par toutes les variétés de folie, surtout la folie mélancolique et la dypsomanie, la manie aiguë , la paralysie générale. On a voulu faire jouer un grand rôle à la prédisposition. Il est plus équitable et plus vrai d’en réduire l’importance (Delorme). D’ailleurs, alors même qu’il y aurait prédisposition chez certains blessés, la prédisposition ne doit atténuer en rien leurs droits à la retraite.

Les douleurs vives et persistantes, les vertiges spontanés ou au moindre mouvement d’inclinaison de la tête, sont habituels.

Les troubles dans le fonctionnement de l’ouïe, de l’œil, du goût, sont très fréquents.

Les contractures, surtout Yépilepsie , sont très souvent observées.

V épilepsie traumatique paraît dépendre surtout de deux causes : l’inclusion d’un projectile ou d’esquilles osseuses dans le cerveau, l’irritation cérébrale par une cicatrice qui crée une zone épileptogène (Billet). Il semble donc que dans ces deux catégories de faits, la cure opératoire doive être tentée, malgré les réserves qu’il y a lieu de faire sur la valeur thérapeutique de ces interventions (excision de la cicatrice, ablation des corps étrangers).

Dans les cas d’épilepsie Jaksonienne, l’opération paraît plus nuisible qu’utile.

L’insuffisance des interventions paraît tenir à l’impossibilité d’enlever la totalité des lésions cicatricielles cérébrales et d’en prévenir le retour.

Les troubles de déficit, consécutifs, de la motilité se traduisent par des paralysies plus ou moins persistantes.

Situation légale des blessés du crâne et du cerveau. — Rentrent dans la 4e classe des infirmités ouvrant des droits à une pension de retraite, les blessés qui présentent :

1° Une hémiplégie complète ou une paraplégie complète d’origine traumatique ;

COMPLICATIONS DES BLESSURES DU CRANE. 125

2° Une altération grave des fonctions cérébrales (abolition de la mémoire, de la parole, imbécillité, démence, aliénation mentale, etc. (résultant d’une blessure de tête) ;

3° Une paralysie générale à l’état gâteux.

Doivent figurer dans la 5e classe les blessés qui sont atteints :

1° D’hémiplégie incomplète ou de paraplégie incomplète ;

2° De paralysie générale progressive à la période d’état ;

3° D’épilepsie, d’accès épileptiformes, spasmes fonctionnels... résultant d’un traumatisme ;

¥ De paralysie d’un organe important (muscles de l’œil, etc.) ;

5° De cicatrice étendue et profonde du crâne avec perte de substance du péricrâne et des os dans toute leur épaisseur.

Dans la 6e classe sont rangés les blessés qui présentent :

1° Une fistule persistante provenant d’une périostite nécrosique ou carieuse.