CHAPITRE XVIII
BLESSURES DE LA RÉGION DU BASSIN
(Vessie, rectum.)
Plaies des parties molles. — Caractères et traitement habituels pour les blessures par balles. Les sillons et culs-desac produits par les éclats d’obus sont souvent larges. Les trajets fessiers exposent à des hémorragies graves (fessière, ischiatiques et leurs branches) : tamponnement provisoire, ligature après large débridement. Les tampons ne doivent pas être laissés tardivement : ils exposeraient à des suppurations putrides des plus graves, et, comme nous venons de le constater sur un blessé allemand, à des suffusions sanguines du bassin, pelviennes, iliaques, retziennes. Anévrismes diffus possibles.
Lésions du sciatique. Rien de spécial pour le traitement.
Lésions du squelette pelvien. — Ce sont celles des os plats ou spongieux : des perforations ovalaires ou obliques nettes ou avec quelques esquilles rares et courtes de la table interne, ou encore des échancrures et ragades. Contusion possible.
Bassin. — La pénétration du bassin par les balles avec solution de continuité il existe pas (20 balles ont traversé un bassin sans que celui-ci ait été fracturé. Delorme). L’immobilisation du bassin par un appareil spécial est donc un acte inexplicable.
Rien de particulier pour le traitement.
Les organes pelviens sont atteints dans leur portion intra- ou extra-péritonéale ou simultanément dans les deux. Division à conserver.
BLESSURES DE LA YESSÏE
Le trajet est d’ordinaire antéro-postérieur et répond : 1° à l’hypogastre, au plancher périnéal, aux échancrures, ou 2° au pelvis.
Les trajets transversaux ou obliques sont plus rares.
Blessures de la vessie. — Contusions , ragades , plaies en cul-de-sac , exceptionnelles ; perforations totales , habituelles. Orifices égaux ou inférieurs à la balle, d’ordinaire étroits. La perforation de la séreuse est petite, celte de la musculeuse plus étendue, et celle de la muqueuse est intermédiaire comme dimensions. Hernie de la muqueuse. Éclatement rare (coups de feu explosifs).
Déchirures ou ponctions possibles par des esquilles.
Diagnostic. — Le diagnostic n’est généralement pas difficile. Très pressenti par les rapports du trajet avec la vessie , il serait affirmé par l'issue de l'urine par la plaie et Y hématurie , dans une miction spontanée ou après cathétérisme. Ces derniers signes rapprochés du premier sont pathognomoniques, mais ils manquent souvent.
Rappelons enfin quelques signes fonctionnels : la douleur irradiée à l’hypogastre, au périnée, aux lombes, aux organes génitaux; les envies impérieuses d'uriner e t d’aller à la selle, la rétention d'urine ; enfin, en cas de complications, les signes de péritonite, d’infiltration d’urines, de résorption urineuse.
Pronostic. — Certaines plaies guérissent facilement, surtout les plaies étroites non compliquées de la blessure du rectum. Trop souvent encore on assiste au développement d’une péritonite ou d’une infiltration urineuse, à la formation de phlegmons simples, urineux, se développant dans la cavité de Retzius et dans la fosse ischio-rectale, se manifestant par une tuméfaction dure, œdémateuse, quelquefois crépitante, hypogastrique ou iliaque et des symptômes généraux graves (tissu cellulaire péri-vésical) ou par un phlegmon périnéal.
La mort immédiate est rare ; la mort rapide, en quelques jours, est fréquente (péritonite suraiguë); la mort retardée
BLESSURES DE LA REGION DU BASSIN
survient du 8e au 20e jour, elle est consécutive aux accidents d’infiltration d’urine, de phlegmon pelvien.
Des corps étrangers compliquent assez souvent ces plaies : fragments vestimentaires, poils du pubis, esquilles, balles. Ils peuvent être l’origine de calculs.
Quelle est la proportionnalité des morts et des guérisons? Il serait impossible de le dire exactement. Bartels accusait 45 à 50 pour 100 de morts. Frappés par des balles de petit calibre, les blessés du Transvaal guérissaient rarement. Les blessures extrapéritonéales ne seraient guère moins graves que les intrapéritonéales d’après Makins. La concomitance d'une plaie rectale est une grosse complication.
Traitement. — Le Traitement comporte deux indications : prévenir l’épanchement de l’urine, combattre les infections (péritonite, infiltrations pelviennes ou périnéales).
Premier transport prudent, assis de préférence; abstinence immédiate de boisson, ce qui est capital; décubitus facilitant l’issue des urines; pansement large, fréquemment renouvelé sont les premières indications à remplir. Le blessé est à soigner expressément sur place.
Le cathétérisme préconisé par Larrey reste la thérapeutique primitive la plus facile, la plus sûre, la plus susceptible de généralisation. On sait ses difficultés accidentelles, ses insuffisances parfois.
On s’adressera au cathétérisme avec sonde à demeure changée tous les trois jours, au cathétérisme intermittent si la sonde à demeure n’est pas supportée. Le drainage profond de la plaie est recommandable en cas de plaie large.
La boutonnière périnéale (taille médiane), recommandable autrefois quand la sonde était mal supportée est remplacée aujourd’hui par la cystotomie sus-pubienne , opération excellente mais non susceptible de généralisation.
En cas de péritonite, incision de Murphy. L’expérience montrera jusqu a quel point celle-ci doit être employée primitivement.
La laparotomie large avec suture de la vessie sera très exceptionnelle.
BLESSURES DU RECTUM
Blessures du rectum. — Isolées ou concomitantes des blessures de la vessie, les blessures du rectum présentent les mêmes caractères que les blessures du reste de l’intestin et de la vessie. Elles sont sous-péritonéales ou intrapéritonéales. Aux dernières on peut songer lorsque la lésion porte jusqu’à 5 à 6 cm. de l'anus, mais d’ordinaire la plaie est à la fois intra- et extra-péritonéale.
L'issue des matières stercorales par la plaie de sortie est le signe pathognomonique des plaies rectales, mais il manque souvent en raison de leur étroitesse. La sortie des gaz , l'issue du sang par Y anus sont d’autres signes caractéristiques ; ils peuvent également manquer.
S’abstenir en principe d’injections poussées par la plaie et qu’on verrait ressortir par l’anus. L’examen reetoscopique est inutilisable le plus souvent. Le toucher rectal, parfois, fait reconnaître la plaie (sensation tactile et sang au bout du doigt). La longueur de l’index a les dimensions de la portion extrapéritonéale du rectum.
La lésion simultanée de la vessie et du rectum se reconnaissent aux signes de chacune d’elles.
Prévenir l'infection péri-rectale est l’indication principale du traitement. La dilatation du sphincter est une pratique que sa simplicité rend susceptible d’un emploi fréquent. Le pansement intra-rectal à la vaseline iodoformée est préférable à la gaze. Si on employait celle-ci, on placerait au centre du pansement un gros drain. Lavements dangereux. Une fois l’abcès fécal formé ou menaçant, rectotomie postérieure.
Les abcès péri-rectaux et présacrés sont ouverts par une incision périnéale suivie ou non de décollement précoccygien; les abcès iliaques par l’incision de l’iliaque externe, les abcès de l’espace de lletzius par l’incision sus-pubienne.
La diète au début, l’alimentation carnée exclusive ensuite, l’opium sont des adjuvants principaux du traitement.
Blessures de la prostate et de l’urètre.
Dans un trajet périnéal ou abdomino-périnéal la prostate et la partie profonde de l’urètre peuvent être intéressées. La
BLESSURES DE LA RÉGION DU BASSIN
lésion de la première se confond pour son traitement avec celle des autres parties atteintes.
Ces blessures se reconnaissent à Yurétrorragie et à Y écoulement de l'urine par la plaie , parfois à l’examen direct.
Le cathétérisme, délicat, et dangereux, est un pis aller. De visu on jugera de l’opportunité d’une suture de l’urètre. La ponction de la vessie peut être nécessaire. Quant à la rétention d’urine et au phlegmon urineux qui compliquent la lésion urétrale, ils imposent l’incision périnéale de la boutonnière .
Blessures des organes génitaux.
Les blessures des organes génitaux sont souvent concomitantes de celles des cuisses et du bassin.
Elles ne sont pas rares. Nous en avons vu une série complète de cas dans les hôpitaux de Nancy et de Bordeaux en particulier.
Les perforations du scrotum donnent lieu à un gonflement hématique parfois considérable. On le débarrassera des caillots. Une déchirure étendue avec issue du testicule réclamerait la réduction immédiate et quelques sutures de fixation. (Delorme.)
Le testicule , en raison de sa mobilité et de son élasticité, échappe souvent aux atteintes des balles qui traversent le scrotum. D’autres fois, il est éraflé, perforé. Réunir les lèvres de la plaie après réduction du tissu testiculaire hernié est la conduite à tenir.
Le pénis est échancré ou perforé dans ses portions caverneuse et urétrale. Déjà avec les anciennes balles, on ne constatait guère de section urétrale. Sonde à demeure.
L’hémorragie consécutive à la blessure des corps caverneux n’est pas si grave qu’on pourrait le supposer. Les déviations consécutives de la verge, possibles, sont passibles d’interventions ultérieures.
