CHAPITRE XIX
BLESSURES DU RACHIS ET DE LA MOELLE ÉPINIÈRE
Ces blessures sont assez rares. Pendant la guerre de Sécession on a relevé seulement 643 cas, et pendant la guerre de 4 870, 289 observations seulement. Nous venons cependant d’en voir une proportion relativement élevée dans les formations sanitaires de Nancy.
Les trajets des balles qui atteignent le rachis et la moelle sont antéro-postérieurs, postéro-antérieurs, transversaux ou obliques .
Les premiers intéressent simultanément les organes importants de la face, du cou, de la poitrine, de l’abdomen, du bassin. Ils sont exceptionnellement observés.
Les seconds, moins rares, compromettent l’arc postérieur des vertèbres.
Quand l'axe du trajet est médian, on y trouve des échancrures et des perforations des corps vertébraux ou des apophyses.
Lésions des os. — Les balles échancrent les lames, véritables os plats, les fêlent , les fissurent, les perforent, avec éclats sédentaires ou projetés, enfin les séparent.
Les lames vertébrales sus ou sous-jacentes à celles qui ont été directement touchées, sont parfois fracturées obliquement ou verticalement par les lames voisines.
Les apophyses épineuses présentent les mêmes lésions.
Que celles-ci portent sur les corps vertébraux, leurs lames ou leurs apophyses, la solidité du rachis nest pas compromise . C’est un fait capital.
BLESSURES DU RACHIS ET DE LA MOELLE ÉPINIÈRE
Les fragments volumineux des obus déterminent des contusions, des fractures, des écrasements, des abrasions osseuses.
La pénétration du canal rachidien est effectuée par la balle ou les esquilles.
Lésions méningo-médullaires. — Les méninges sont ordinairement perforées linéairement, parfois déchirées. La moelle présente des lésions très diverses allant de la commotion, de la compression à la contusion jusqu’aux plaies.
La commotion se caractérise par de petits foyers apoplectiques. L’action à distance des obus brisants donne à cette commotion une fréquence et une importance inconnues de nos devanciers.
La compression résulte d’un épanchement sanguin extra ou intraduremérien. Ces hématomes compressifs sont exceptionnels en chirurgie de guerre (Otis). La compression est encore déterminée, et elle l’est moins rarement que par l’hématorachis, par la dislocation d’un arc vertébral, par des esquilles, un projectile, un abcès, un cal (Laurent).
La compression hématique, après s’être révélée par une aggravation des symptômes dès les premières heures ou les premiers jours, s atténue rapidement et spontanément d’où l’inutilité de l’intervention. Celle due aux corps étrangers aboutit au ramollissement et à la sclérose, d’où l’utilité de l’intervention.
Les contusions ont des degrés, depuis la suffusion sanguine légère avec dissociation superficielle des éléments médullaires jusqu’à l’at trition localisée in situ , aux points opposés et la destruction partielle.
Les plaies sont des piqûres, des éraflures , des sillons, des gouttières plus ou moins profondes, des perforations , des sections incomplètes, très rarement complètes, produites par les projectiles ou les esquilles.
Outre ces lésions, les gros projectiles peuvent amener des élongations.
Au niveau de la queue de cheval, les dégâts sont très limités.
Les racines médullaires sont contusionnées, sectionnées, broyées.
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS RACM-MÉDULLAIUES.
Diagnostic des lésions rachi-médullaires. — Le
rachis n’a subi aucune déformation, mais les mouvements sont très douloureux, impossibles; le blessé se raidit.
Une pression très légère permet parfois de percevoir une mobilité anormale et une crépitation localisées.
lé écoulement du liquide céphalo-rachidien est exceptionnel.
Les signes fonctionnels varient suivant le siège de la lésion.
Les lésions de la moelle lombaire , qui commence à la Invertébré lombaire, peuvent se révéler par la paralysie des membres inférieurs, la rétention ou l’incontinence des urines et des matières fécales;
Celles de la moelle dorsale par la paraplégie, la paralysie des muscles abdomino-dorsaux et intercostaux jusqu’aux limites de la lésion, par la paralysie recto-vésicale, l’élévation de la température, les crises gastriques, les vomissements;
Celles de la région cervicale par les signes précédents auxquels s’ajoutent : l’inspiration de Cheyne-Stokes, le hoquet, la dysphagie, le rétrécissement des pupilles, l’élévation de la température, le décubitus sacré, rapide.
Nous allons revenir sur les signes qui permettraient de reconnaître la commotion généralisée méningée.
L’excitation méningo-médullaire par des esquilles donne lieu à des douleurs atroces, des convulsions épileptiformes (Otis), des contractures à forme tétanique. Le fait est à retenir.
Les destructions s’accusent par des signes de déficit.
A s’en rapporter aux faits cités par Otis, les balles qui compriment, dépriment les enveloppes médullaires ou sont fixées dans la moelle détermineraient des phénomènes irritatifs moins aigus que les esquilles.
Les hémorragies extra-duremériennes étendues, dans les cas de fractures communes, donnent lieu aux mêmes douleurs, quoique moins vives et d’apparition un peu moins rapide, non immédiate, mais ces hémorragies sont exceptionnelles dans les lésions ouvertes produites par les balles de sorte que le diagnostic différentiel n’est pas ici difficile.
Pronostic . — Les traumatismes rachidiens qui ont résisté aux premiers accidents se terminent souvent heureusement. Il
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n’en est pas de même des lésions médullaires quelque peu profondes. Elles comportent un pronostic des plus sévères presque toujours mortel.
Les déplorables résultats obtenus par les chirurgiens interventionnistes qui ont pris part à la guerre des Balkans imposent Labsteivtion dans les lésions médullaires (Laurent). Le foyer de la lésion de la moelle est souvent introuvable ou impossible à limiter; des épanchements et foyers hémorragiques ne peuvent être différenciés de l’atteinte propre des éléments médullaires; les dégâts le plus souvent limités ne sauraient indiquer une suture, enfin la blessure de la moelle par les projectiles est mortelle pour ainsi dire toujours (Laurent).
Le taux de mortalité de 50 à 60 pour 100 de Dent au Transvaal a trait, en effet, simultanément aux lésions rachidiennes et médullaires.
Traitement . — La laminectomie qui semblait mieux justifiée qu’une intervention plus large, plus radicale n’a pas donné plus de résultats brillants que la première à ceux qui l’ont tentée. Elle est pourtant indiquée, sinon comme opération réglée, tout au moins comme opération atypique, dans certains cas où elle semblerait ne pouvoir être avantageusement remplacée. C’est, par exemple, et tout d’abord quand des esquilles acérées, projetées contre les méninges, déterminent des douleurs atroces ; c’est pour tenter l’ablation d'un projectile dûment repéré et irritant ; c’est enfin et ultérieurement pour faciliter l'issue d'un abcès intrarachidien.
Hormis ces cas, le traitement sera expectant, ce qui ne veut pas dire qu’il sera inactif.
Du champ de bataille au poste de secours ou à l’ambulance, le blessé sera relevé et transporté avec le plus grand soin, les plus extrêmes précautions, sans heurts.
Un soldat frappé dans le dos et ne pouvant remuer les membres inférieurs doit être considéré par les brancardiers comme atteint d’une fracture de la colonne vertébrale.
La capote servira de hamac pour le chargement et déchargement.
Il ne doit pas être transporté à distance.
