EX AVANT

b) Ex arrière, on arrive au même résultat de la façon suivante : 1° on trace une ligne qui joint à l’ischion le point le plus saillant et le plus extérieur de la crête iliaque.

2° On détermine l’emplacement du petit trochanter. Il répond à la partie moyenne de la face postérieure de la cuisse sur la ligne horizontale qui part de l’ischion.

5° On recherche d’un autre côté le bord saillant du grand trochanter.

4° Si, à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du grand trochanter , on mène une horizontale, au point de rencontre de cette ligne et de la ligne oblique ilio-ischiatique tracée se trouve la limite supérieure de la tête. La limite inférieure de cette tête répond à la rencontre d’une ligne horizontale menée à un travers de pouce au-dessous du niveau du bord supérieur du grand trochanter avec la ligne oblique ilio-ischiatique.

Les points limites de la tête fémorale ainsi repérés sont réunis ensuite par des lignes courbes au grand et au petit trochanter.

Ainsi est déterminée, avec une exactitude suffisante, l’aire postérieure de la tête, du col anatomique et du col chirurgical. La ligne bitrochantérienne fixe ce qui appartient à l’os épiphysaire, en haut, et à l’os diaphysaire, en bas.

La radiographie fournira ultérieurement des renseignements très précieux pour le diagnostic, surtout dans les cas de lésions épiphyso-diaphysaires.

Pronostic. — Le pronostic des coups de feu de la hanche avec lésion osseuse était autrefois des plus sévères. Pendant la

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

guerre de Sécession, la mortalité avait été de 84,7 pour 100; pendant la guerre Franco-allemande de 79,7 pour 100. Pendant la guerre de Cuba elle descendit à 55 pour 100, et pendant celle du Transvaal à 28,6 pour 100.

C’était l’arthrite suppurée de l’articulation qui amenait la mort des blessés, et ceux qui, trop rares, guérissaient, avaient une articulation ankylosée. Aujourd’hui la guérison est fréquente et la mobilité de l’article souvent conservée.

Cependant les accidents infectieux s’observent toujours et les hématomes volumineux, les corps étrangers, le voisinage rectovésical en favorisent l’apparition.

Le pronostic des coups de feu de la hanche est influencé par celui des complications, en particulier par les hémorragies graves.

Certaines conditions nous semblent atténuer le pronostic : l’atteinte de l’articulation par une balle tirée de plein fouet, à grande distance, laquelle détermine des lésions minimes; l’absence d’une plaie postérieure, si aisément infectée. Dans les lésions osseuses postérieures, le col fémoral est libre en grande partie, l’infection communiquée est plus facile si le trajet est largement ouvert. Dans les plaies antérieures en culs-de-sac, la capsule épaisse, dont les fibres ont été écartées, met dans une certaine mesure obstacle à l’infection.

Traitement. — Les fracturés de la hanche sont des intransportables à distance.

\j immobilisation immédiate est obtenue par le rapprochement des deux membres inférieurs. Ce mode d’immobilisation provisoire peut encore servir comme moyen définitif quand il n’y a pas de solution de continuité osseuse.

Pour immobiliser la hanche, on a proposé le décubitus sur une planche rembourrée, dans une gouttière de Bonnet; puis l’emploi de l’attelle de Smith, qui prend appui sur toute la face antérieure de ce membre, les attelles externes de Desault et d’Isnard, les vastes appareils plâtrés, enfin les appareils à extension. Nous ne croyons pas que les premiers de ces appareils soient nécessaires. 11 n’y a pas d’assimilation à faire entre les lésions par coup de feu et les fractures communes, et,

BLESSURES DE LA HANCHE

d’un aulre côté, l'extension expose à la séparation des fragments. En règle générale, nous pensons que la réunion des deux membres inférieurs peut suffire.

Pour éviter tout déplacement des fragments et les douleurs inséparables des mouvements qu’imposent les évacuations alvines, nous constipons nos fracturés de la hanche, comme nous le faisons pour les fracturés de cuisse.

Le pansement devra être large, dépasser de beaucoup les limites de la région; pour le moins, se prolonger jusqu’à la rainure interfessière et rester bien fixé. Or, que de pansements réalisent actuellement ces conditions! Pour les obtenir, il faut qu une compresse large, appliquée à la Mayor, prenant appui sur des circulaires abdominaux ou sur un bandage de corps et, en bas, sur des circulaires cruraux, compresse consolidée par un spica, recouvre un large matelas de matériel aseptique. Mais nous demandons plus et nous conseillons de suivre notre pratique qui consiste à recouvrir toutes les régions : abdominales inférieures, crurales, fessières et périnéales. La constipation du blessé nous y autorise et les soins du blessé sont de ce fait bien simplifiés.

L’extraction immédiate d’esquilles libres n’est pas nécessaire. Par contre, dans un foyer infecté, elle peut s’imposer; bien plus, à l’ablation d’esquilles libres on pourra se trouver, dans ces cas, dans l’obligation de joindre celle de fragments osseux de la tête séparée, voire d’une partie du col chirurgical (éperon). On doit être ménager de ces ablations, ne les pratiquer qu’à bon escient, poussé par la nécessité. A fortiori, on ne doit point rechercher la résection typique.

L'incision antérieure de Hueter, en dehors des vaisseaux fémoraux, conduit bien et directement sur l’article, sur la tête et le col fémoral. En arrière , une incision suivant la direction des fibres du grand fessier permettrait de découvrir la tête, le col et le grand trochanter et, au besoin, le cotyle. Le difficile n’est point de découvrir l’article, c’est d’enlever des fragments en partie adhérents. On procédera par dégagements successifs.

On ne doit pas réséquer au-dessous de la ligne bitrochantérienne en aucun cas. Le résultat est déplorable.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les phlegmons sont abordés en avant par l’incision de la ligature de la crurale, en arrière par l’incision fessière.

La désarticulation primitive de la hanche est contre-indiquée dans les lésions par halles non compliquées. Elle peut être réclamée par la gangrène ou par des abrasions presque totales produites par les gros éclats d’obus avec dilacération des vaisseaux et des nerfs, postérieurement par des ostéomyélites fémorales. La raquette antérieure, avec ligature préalable de l’artère, est le procédé de choix.

STATISTIQUE MÉDICALE DE L’ARMÉE