BLESSURES DES PARTIES MOLLES

La pédieuse a un trajet bien connu. Celui des plantaires l’est moins. Nous l’avons précisé et nous avons à le rappeler.

Si, sur la plante, on mène : 1° une ligne verticale d’un point situé au milieu du talon pour aboutir à l’espace inlerdigilal qui sépare le 5e du 4e orteil, et, 2° une ligne qui part du 1/4 interne du talon pour aboutir au 1er espace interdigital, ces lignes donnent la direction des deux cloisons intermusculaires , interne et externe. Or ces deux cloisons délimitent trois loges, la loge externe, la loge moyenne, la loge interne.

La loge externe n a pas de vaisseaux importants.

Dans la loge interne chemine la plantaire interne, négligeable à partir du niveau du grill métatarsien.

Dans la loge moyenne, la plantaire externe décrit une courbe à convexité externe, qui se termine à la base des métatarsiens du milieu. Il résulte de ces dispositifs que la loge externe et la région métatarsienne peuvent être traversées sans que des vaisseaux importants soient atteints et que, sous le rapport des hémorragies, seules les lésions de la loge moyenne et d’une partie de la loge interne sont à considérer.

Une incision de longueur appropriée, profonde, décollant le court fléchisseur commun des orteils, immédiatement en dedans de la cloison intermusculaire externe, dans la région tarsienne, permet de découvrir aisément la plantaire externe et de la lier. (Incision plantaire externe. Delorme.)

Une incision tarsienne en dedans de la cloison intermusculaire interne permettrait de découvrir la plantaire interne et de la lier. (Incision plantaire interne. Delorme.)

C’est à ces ligatures directes qu’un chirurgien exercé s’adressera pour mettre fin aux hémorragies plantaires. D’autres emploieront la compression immédiate après incision, ou la compression médiate sans incision, procédés d’hémostase que la richesse des anastomoses rend bien aléatoires.

Ces incisions de découverte que nous avons données, commandent toute la chirurgie des complications des blessures du pied. Ce sont elles qui mettent à nu les vaisseaux, ce sont elles qui permettent de rechercher les corps étrangers métalliques, elles aussi qui donnent issue aux phlegmons plantaires localisés presque exclusivement dans la loge moyenne, et que la mal-

rRÉCIS DE CMR. DE GUERRE.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

propreté de la peau du pied, celle des fragments de chaussettes et de chaussures transportés et l’ouverture des gaines rendent assez fréquents (balle déviée, balle de schrapnel). C’est encore en s’aidant d’elles qu’on extrait les esquilles projetées et intolérées d’un coup de feu dorso-plantaire.

Le tétanos est une complication assez fréquente de ces blessures.

Traitement. — La guérison est la terminaison très habituelle des blessures du pied, et elle s’obtient le plus souvent par un traitement simple : l’application d’un pansement sec antiseptique iodé et l’immobilisation. Il faut s’abstenir à tout prix de pansements humides ; au pied ils sont 'pernicieux.

Le pansement, s’il est assez épais, assure l'immobilisation. Ce n’est que lorsque la solidité du pied est compromise par une fracture étendue qu’on a recours à un appareil immobilisant.

Une pratique détestable et trop suivie consiste à laisser marcher les blessés atteints de lésions osseuses du pied. On prolonge ainsi leur cure et on les expose à des accidents. Ils doivent s’abstenir de la marche sur le pied blessé, et cela jusqu’à une époque éloignée, ce qui ne veut pas dire que le chirurgien s’abstienne de faire exécuter au pied blessé les mouvements voulus.

L 'amputation n’est admissible primitivement que comme opération régularisatrice dans les très vastes délabrements transversaux par les éclats d’obus. On simplifie le manuel de ces opérations en considérant le pied comme formé d’un seul os (Mayor).

Si la conservation primitive doit être la règle, on n’hésitera pas, consécutivement , à débarrasser le blessé d’orteils déviés, gênants, même d’un pied trop déformé, gênant pour la marche, et dont les anastomoses tendineuses, les tarsectomies, les arthodèses n’auraient pu corriger les déviations (opération de Syme).

BLESSURES DU COU-DE-PIED

De l’articulation sous-astragalienne, le cou-de-pied s’étend jusqu’à 3 centimètres au-dessus de l’interligne tibio-tarsien.

BLESSURES DU COU-DE PIED

Blessures des parties molles. — Les échancrures, les perforations du tendon d’Achille, celles des tendons postérieurs et dorsaux, l’ouverture de leurs gaines, les blessures des artères tibiales antérieure et postérieure et de leurs nerfs satellites, représentent les lésions les plus intéressantes des parties molles du cou-de-pied.

Des gros éclats d’obus peuvent se loger entre le tendon d’Achille et le plan profond.

Lésions des os. — L’astragale est érodé , creusé en gouttière, perforé. Dans les coups de feu antéro-postérieurs, la perforation peut s’accompagner d’une séparation de Los en deux parties. Dans les coups de feu transversaux, le col peut être divisé. Les fissures du reste de l’os sont verticales ou radiées.

La perforation est d’ordinaire nette et, grâce à la solidité des ligaments qui prennent insertion sur trois des faces de cet os, les fragments restent en contact, alors même que les fissures sont profondes.

Sur 1’ extrémité tibiale, les lésions sont rarement du type épiphysaire parce que le niveau du cartilage d’accroissement n’a quhm centimètre de hauteur. En sorte que dans les perforations, lésion habituelle, des fissures s’observent souvent, sans qu’elles compliquent pratiquement le traumatisme. Ces fissures délimitent des coins à la périphérie de l’os ou sont radiées.

La malléole externe est gougée, perforée. C’est à 1 centimètre au-dessus de sa base que la lésion prend le type diaphysaire; elle est toujours simple.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile, malgré un gonflement rapide et parfois considérable. Il est basé sur les rapports de la plaie avec l’article.

Traitement. — Les hémorragies des tibiales réclament la compression, puis la ligature. Les suppurations d’origine synoviale fusent facilement à la face dorsale du pied, à la face antérieure de la jambe, à la région plantaire, à la face postérieure de la jambe. Elles imposent les incisions des ligatures des tibiales ou notre incision plantaire externe.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

La conservation primitive est de règle dans les lésions osseuses du cou-de-pied par balles et ses indications sont pour ainsi dire absolues.

L’immobilisation immédiate est obtenue par la chaussure, qui sera remplacée par un appareil provisoire, enfin, et au plus tôt, par une gouttière avec portion plantaire mobile, comme dans la gouttière de jambe de Raoult Deslongchamps et la nôtre. On ne conçoit guère l’emploi d’un autre appareil. En tout cas aucun ne facilite autant qu’eux la surveillance du membre, l’application des pansements et la pratique des interventions nécessaires.,

La surveillance d’une région si aisément infectée que la région du cou-de-pied doit être, comme celle du pied, incessante. A la première menace de suppuration, on fera les incisions aux points indiqués.

L 'arthrite suppurée sera combattue par des incisions antérieures verticales suivant les bords des malléoles interne et externe. Les esquilles intolérées parce qu’infectées seront enlevées par ces incisions ou par celle de l’astragalectomie.

V es quilloto mie primitive est condamnée.

Dans le cas où les lésions observées feraient craindre une déviation consécutive, on prolongerait l’immobilisation du pied en bonne position, c’est-à-dire en flexion non à angle droit, mais à angle un peu aigu.

La guérison des blessures du cou-de-pied par les armes à feu est très habituelle et assez facilement obtenue.

BLESSURES DE LA JAMBE

Les blessures de la jambe s’observent très fréquemment. Les fractures de jambe représentent le quart ou le tiers des fractures.

Blessures des parties molles. — De ces blessures, ne méritent d’être signalés que les sétons étendus, les culs-de-sac souvent infectés et donnant lieu à des phlegmons qu’il faut ouvrir vite sous peine de les voir diffuser, enfin les perforations simples de l'espace interosseux ou avec blessure des tibiales et des nerfs.

BLESSURES DE LA JAMBE

Les coups de feu antéro-postérieurs et postéro-antérieurs ne semblent guère plus fréquents que les transversaux.

Lésions des os. — Le péroné, à la suite de coups de feu tangentiels, présente souvent des fractures transversales ou obliques.

Le plus souvent on constate sur lui des gouttières et des perforations. Les premières sont simples, c’est-à-dire qu’elles peuvent consister en de simples encoches (échancrures des bords), ou bien elles présentent à la fois l’encoche et une fracture transversale ou oblique ou à longues esquilles.

Les perforations avec esquilles adhérentes de 4 à 6 centimètres et esquilles libres courtes sont habituelles.

Tibia. — On observe sur le tibia, avec une remarquable netteté, toutes les variétés des lésions diaphysaires.

Les contusions sont très fréquentes. A la face interne elles sont évidentes.

Les fissures longitudinales sillonnent l’une des faces ou les trois faces de cet os.

Les fractures transversales et obliques par contact s’observent à toute hauteur, surtout au tiers inférieur.

Les fractures par contact à grandes esquilles se montrent avec leurs types simples ou comminutifs à toute hauteur.

De la perforation d’une seule paroi, on ne cite que quelques exemples.

C’est la gouttière avec esquilles adhérentes et surtout la perforation de part en part qui représentent les lésions osseuses habituelles.

Le type de la perforation est toujours le même, quelle que soit la face de l’os frappé.

Les esquilles adhérentes de la perforation ont souvent le tiers ou la moitié de la longueur de l’os. Les esquilles libres sont relativement larges et grandes. Elles ont 1, 2, 3 centimètres.

Quand l’orifice de sortie correspond à la face interne du tibia et que la balle qui a produit la lésion avait une grande vitesse, la peau éclatée présente une large brèche.

Les lésions osseuses simultanées du tibia et du péroné ren-

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

trent dans les types habituels. Le deuxième os frappé présente une fracture plus comminutive que le premier.

Toutes ces fractures sont sans ou avec déplacement. En général celui-ci est peu considérable.

Diagnostic. — Le diagnostic en est facile et s’établit sur les signes habituels.

Traitement. — Les hémorragies et les hématomes sont une complication fréquente (1/1 0e) des blessures de la jambe. La projection des esquilles n’est pas étrangère à leur fréquence puisqu’on les observe quatre fois plus dans les cas de fractures que dans les plaies des parties molles.

La compression à distance ou médiate est leur traitement primitif ; la ligature directe, le traitement chirurgical. Dans l’incertitude du vaisseau postérieur atteint, on pratiquerait une incision axile qui permettra de découvrir à la fois la tibiale postérieure et la péronière. Il ne faut pas craindre de faire de grands débridements et ici, comme ailleurs, on s’attachera moins à reconnaître directement le vaisseau masqué par le sang, difficilement reconnaissable et difficile à pincer parce que sa continuité n’est pas interrompue, qu’à reconnaître le nerf satellite. Celui-ci trouvé, l’artère sera aisément dégagée.

Les phlegmons sont ouverts par les incisions des ligatures.

Ces mêmes incisions serviront pour la recherche ultérieure des corps étrangers profonds mal tolérés.

L’ immobilisation est obtenue sur le champ de bataille par la fixation du membre sain contre le membre malade. Des fanons de paille recouverts de toile constitueraient de bons appareils provisoires.

Des appareils définitifs, en carton, plâtrés, en zinc, taillés sur le modèle de Raoult Deslongchamps, etc., les meilleurs sont, sans contredit, les gouttières métalliques à valves. Nous venons sur ce point d'assurer encore plus fermement qu’autrefois notre conviction. On ne saurait trop en généraliser l’emploi. Aucun autre n’est plus contentif, ne facilite autant les pansements, le rapprochement des esquilles déviées, la surveillance du membre. Nous avons été témoin de déviations déplorables

BLESSURES DU GENOU

de fractures traitées par les gouttières en fil de fer, à tort tant employées, et nous avons maintes fois constaté et entendu invoquer les difficultés que ces gouttières et les appareils plâtrés font éprouver dans l’application des pansements.

Les appareils à extension continue ne peuvent être que très rarement indiqués et les appareils de marche sont peu utilisables dans nos traumatismes.

Quand le péroné est seul touché, le tibia sert d’attelle.

On s’attachera à obtenir des résultats définitifs très satisfaisants, à éviter les cals à angulations en avant ou en arrière, surtout les déviations latérales, les rotations axiles, les raideurs du genou et du cou-de-pied. On aura soin de s’assurer fréquemment qu’une ligne partant du 1er espace interdigital coupe le milieu de la rotule pour atteindre le milieu de l’arcade crurale. Cette ligne est celle de la direction normale du membre.

Nous ne dirons rien des lésions nerveuses et des ostéites. V amputation primitive est contre-indiquée dans les blessures par balles , si ce n’est en cas de gangrène confirmée.

Elle n’est admissible que comme opération de régularisation atypique d’une plaie vaste et déchirée par éclat d’obus avec lésion des vaisseaux et des nerfs.

BLESSURES DU GENOU

Le genou est compris entre un plan transversal inférieur, passant par la tubérosité tibiale antérieure, et un supérieur, coupant la cuisse à 3 travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la rotule.

Très fréquents sont les traumatismes du genou par les projectiles (1/5 des blessures articulaires; 5 pour 100 du chiffre total des blessures). Les plaies pénétrantes sont plus souvent observées que les non-pénétrantes.

Blessures péri- articulaires. — Ce sont surtout des plaies postérieures. La lésion des gros vaisseaux poplitéens et des gros nerfs, des sciatiques poplités en fait toute la gravité.

Les blessures des vaisseaux poplités donnent lieu à des hémorragies immédiates tout particulièrement sévères ou à des héma-

BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS

tomes artériels qui compromettent la vitalité du membre et sont de traitement difficile.

La compression à distance n’arrête pas sûrement l’hémorragie; la compression médiate nuit à la circulation collatérale. La ligature directe est le seul traitement chirurgical; mais où et par combien pourrait-elle être exécutée? Toutes ces conditions assombrissent singulièrement le pronostic de ces blessures.

Ces blessés , menacés de gangrène , doivent rester sur place et on doit s’attendre à pratiquer chez eux l’amputation de la cuisse à bref délai, dès la première menace de gangrène si on ne se sent pas capable de faire une ligature directe.

Les hématomes poplitéens sont parfois énormes. Ils envahissent le creux poplité, la jambe, la cuisse, préparant trop souvent la gangrène et le phlegmon diffus. D’autres fois la situation est tout autre, l’hématome est circonscrit, tardif (contusion artérielle). L’intervention directe doit, pour réussir, ménager les collatérales et ne pas procéder par dissection.

Les blessures du sciatique poplité interne qui intéressent toute son épaisseur ne compromettent pas le fonctionnement des muscles de la jambe les plus importants, et le pied, qui ne subit pas de déviation latérale, peut utilement servir même après la section de ce nerf. La marche est possible et régulière.

Les sections du sciatique poplité externe entraînent au contraire une gène beaucoup plus considérable, cependant le blessé peut encore marcher avec une chaussure orthopédique (Letiévant).

Blessures articulaires sans lésions osseuses. —

Assez fréquentes. Produites par une balle pénétrant sous le tendon rotulien, traversant le cul-de-sac sous -tri cipital, perforant l'articulation, le genou en flexion, en pénétrant sur la ligne médiane, au-dessous de la pointe de la rotule. Ce sont là les lésions articulaires simples, les moins exceptionnelles.

Blessures articulaires avec lésions osseuses. — La

rotule est échancrée sur ses bords, gougée sur ses faces, per-

BLESSURES DU GENOU

forée d’avant en arrière ou transversalement, nettement ou avec fissuration. En général, il n’y a pas de solution de continuité.

Fémur. — Sur le fémur, les lésions varient suivant les points touchés.

La ligne du cartilage d' accroissement , sur cette extrémité osseuse, correspond à la base des condyles. De cette ligne les fibres montent verticalement, rejoignant le corps de l’os par le chemin le plus direct, le plus court. Une halle pénétrant audessous de la ligne du cartilage détermine des lésions du type épiphysaire ; pénétrant au-dessus , elle produit des lésions du type diaphysaire.

Sur les condvles fémoraux la lésion consiste en des contusions, des sillons , des perforations périphériques avec fissuration de la coque extérieure, des perforations plus centrales , nettes ou avec séparation plus rare de fragments. Ces fragments sont de formes diverses, juxtaposés ou dissociés. Même dans ces cas, la lésion est d’ordinaire simple.

Pénétrant à la base des condyles , la balle non seulement produit un trajet perforant, mais elle détermine des fissurations qui séparent incomplètement de longs coins externe ou interne , adhérents ou mobiles, dans les coups de feu antéropostérieurs, des coins antérieur et postérieur adhérents ou mobiles dans les coups de feu transversaux.

Tibia. — Sur le tibia, la ligne du cartilage est à un centimètre seulement au-dessous de l'interligne articulaire. De cette lio-ne, les fibres osseuses descendent directement vers les faces de l’os. Les lésions sans fissuration sont donc des sillons intraarticulaires peu profonds, plus rarement des perforations. La plupart de ces dernières s’accompagnent de fissures limitant des fragments cunéens externe ou interne à pointe inférieure, plus ou moins adhérents, ce qui ne complique pas la lésion quand la guérison se fait sans suppuration.

Péroné. — Sur l’extrémité supérieure du péroné les lésions sont simples (érosions, gouttières, perforations). Ces dernières sont plus ou moins comminutives.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Diagnostic. — Il ne faut guère s’attendre à diagnostiquer la pénétration articulaire d’après l’écoulement de synovie. Celle-ci manque communément. C’est ainsi que nous ne l’avons relevée qu’une fois sur une dizaine de pénétrations. D’un autre côté, l’ouverture des séreuses périarticulaires y donne lieu. L'hémarthrose, d’apparition rapide, est un meilleur signe. Elle est habituelle. Mais ce sont les rapports du trajet parcouru par la balle avec les diverses parties des os qui le plus souvent permettent d’établir un diagnostic localiste.

Ultérieurement, la douleur réveillée le long des fissures ou la saillie des extrémités des fragments cunèens, enfin les épreuves radiographiques, apporteront leur appoint au diagnostic.

Pronostic. — Nous avons fait remarquer que l’épais coussinet adipeux qui double la synoviale assure souvent, en avant du fémur, l’occlusion des orifices osseux que les parties molles obturent en arrière. D’un autre côté, les balles actuelles, plus encore que les anciennes, écartent plutôt quelles ne perforent la capsule aux fibres verticales sur la rotule. Les fibres de son surtout ligamenteux, simplement séparées, obturent la plaie osseuse. Ce sont là des conditions très favorables pour la guérison spontanée. Il en est d’autres encore : c’est l’étroitesse de la plaie, la rareté de la propulsion des corps étrangers vestimentaires lorsque la balle est tirée de plein fouet, Sous ce rapport, il y a une grande différence pronostique à établir entre ces coups de feu et ceux produits par les balles déviées ou les éclats d’obus, qui entraînent si souvent des corps vestimentaires infectants.

Autrefois Dévolution septique emportait rapidement les trois quarts des blessés du genou. Les phlegmons diffus d’apparition rapide, l’arthrite suppurée avec ses fusées crurales et poplitéennes, préparaient la septicémie. L’ostéomyélite fémorale ou tibiale complétait la série des sources d’infection. Aujourd’hui, la très grande majorité de ces blessures guérit simplement. De 11 pour 100 pendant la guerre russo-turque, la mortalité est tombée à 4,5 pour 100 à Cuba. Non seulement la guérison est la règle, mais elle est obtenue le plus souvent sans perte ou sans perte notable des mouvements du genou. Ce pronostic

BLESSURES DU GENOU

relativement et naturellement favorable ne doit pas faire oublier toute l’attention, la grande surveillance que réclament ces blessures et la compétence qu’il faut pour les traiter.

En principe , les blessés atteints de plaies pénétrantes du genou ne devraient pas être transportes à distance et leur articulation devrait toujours être immobilisée et recouverte d'un large pansement , ce qu’on ne fait pas toujours.

Traitement. — Le premier pansement assurera la désinfection de la plaie et de son pourtour (application iodée) ; il sera occlusif et peu serré.

L’ immobilisation sera rigoureuse, recherchée d’abord par la fixation du membre sain au membre blessé ; ensuite elle sera obtenue par une gouttière métallique prenant appui sur la cuisse, d’une part, la jambe et le pied, d’autre part, et laissant libre /’ articulation du genou pour assurer la surveillance et les pansements (gouttières à valves).

Les hémarthroses très volumineuses et très étendues peuvent être asséchées par la ponction ou, au besoin, par une incision faite et maintenue très aseptique qu’on pratique à la partie externe du cul-de-sac supérieur de la synoviale.

En cas d 'arthrite suppurée (grandes oscillations de température), on incisera latéralement la jointure suivant les bords interne et externe de la rotule dans l’étendue de 8 à 10 centimètres. On lavera largement l’article avec l’eau oxygénée, on drainera par un drain transversal sans renouveler souvent le pansement.

Le phlegmon crural sera ouvert par une incision externe profonde ou sus-rotulienne allant presque jusqu’à 1 os ; le phlegmon poplité, par une incision verticale médiane ou Y incision latérale de Marchai de Calvi, sous le condyle interne du tibia, et les phlegmons fémoraux, par des profondes incisions externes.

L'arthrectomie ne nous semble guère utile et nous croyons que les excisions de ménisques, les abrasions de larges portions osseuses faites en vue d’ouvrir plus facilement le loyer osseux ne doivent plus être utilisées aujourd’hui.

Nous passons sur la recherche des corps étrangers, qui doit

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

être tardive et pratiquée très aseptiquement après repérage exact, à moins qu’il ne s’agisse d’éclats d’obus ou de balles de schrapnel, auquel cas l’extraction sera rapide, sinon immédiate.

L 'amputation sera réservée primitivement aux cas de gangrène et consécutivement à ceux d’arthrite infectieuse très grave non modifiée par l’arthrotomie. La résection ne doit être employée qu’à la période tardive ; ses indications sont exceptionnelles.

BLESSURES DE LA CUISSE

La région de la cuisse s’étend d’un plan transversal tracé à trois travers de doigt du bord supérieur de la rotule à une ligne horizontale prolongeant en avant et en dehors le pli de la fesse, l’ischion.

Les blessures de la cuisse sont très fréquentes.

Blessures des parties molles. — Les balles produisent sur la cuisse toutes leurs variétés de lésions jusqu’aux longues enfilades. Les éclats d’obus y déterminent parfois d’énormes dégâts. L’intérêt de ces traumatismes réside surtout dans les complications vasculo-nerveuses.

Les artères sont ici nombreuses et très volumineuses, aussi leurs hémorragies sont-elles des plus graves. C’est la fémorale et sa branche principale, la fémorale profonde; ce sont les musculaires, les perforantes; c’est l’ischiatique ; puis ce sont les grosses veines, la fémorale, la saphène interne, qui donnent du sang. Dans les grands espaces celluleux de la cuisse, se développent rapidement des hématomes volumineux.

La compression et la ligature sont les traitements des hémorragies immédiates ou retardées.

Le sciatique , en raison de ses dimensions, n’est point sectionné par les balles, mais il est échancré, perforé , quand il n’est pas contas.

Des corps étrangers volumineux restent communément logés dans la cuisse. À noter ceux qui proviennent des poches du blessé. Des incisions directes permettent d’extraire aisément ces corps étrangers quand on les a reconnus, ce qui, en l’absence de radiographies, n’est pas le plus souvent facile.

BLESSURES DE LA CUISSE

Le phlegmon diffus , la gangrène gazeuse ne sont pas rares à la cuisse. Ils sont très souvent provoqués par l'infection ues schrapnels ou des éclats d'obus. Aussi l’extraction de ces projectiles doit-elle être pratiquée le plus tôt possible.

Lésions osseuses. — Sur le fémur on observe communément les lésions diaphysaires les plus typiques : ce sont des contusions , des fissures, des fractures par contact , des gouttières, des perforations d'une paroi osseuse, des perforations de part en part, des abrasions .

La contusion est fréquente et le plus souvent méconnue, comme les fissures, qui sont d’ordinaire très longues.

Les fractures par contact, transversales et obliques, directes ou indirectes, c’est-à-dire constatées à distance du point osseux frappé ne sont pas rares. On les observe surtout au 1/4 supérieur ou au 1/3 inférieur.

Les fractures par contact à grandes esquilles montrent des esquilles d'étendue considérable (8, 10, 12, 15, 20 centimètres). Elles donnent lieu à une crépitation « effrayante », mais non multipliée, quand elles sont séparées des fragments. Ces fractures guérissent très simplement.

Les types comminutifs des fractures par contact se rencontrent à la cuisse comme les types simples.

Les gouttières s’accompagnent souvent de fractures obliques.

Les perforations d’une paroi sont rares.

Les fractures par perforation de part en part constituent la lésion osseuse très habituelle. Les esquilles adhérentes ont de 8 à 12 centimètres; les esquilles libres sont souvent encore de dimensions relativement grandes (2, 5, 4 centimètres).

Ces esquilles sont sédentaires ou projetées.

C’est sur le fémur comme sur le tibia, qu’à courte distance, on observe les fractures explosives avec très large orifice de sortie.

Traitement. — Considérées pendant longtemps comme imposant l’amputation du membre, les fractures du fémur par balles sont aujourd’hui toutes passibles de la conservation, quel qu'en soit le type, quelque étendus et complexes que soient la comminution osseuse et les désordres des parties molles.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

L’ immobilisation primitive, immédiate, est obtenue au poste de secours, à l’ambulance, par la fixation du membre sain au membre blessé par des lacs appliqués au niveau des cous-depied, au-dessus et au-dessous des genoux.

Les fracturés du fémur doivent être considérés comme des intransportables à grande distance, primitivement. Au cours du transport les déplacements s’accusent et s’aggravent, le blessé éprouve des douleurs qui sont suivies de réactions musculaires, les pansements sont aisément souillés par l’urine et les matières fécales. Traversés par le sang, ils s’infectent rapidement.

Utilisées comme appareils définitifs, les gouttières en fl de fer immobilisent mal. Convexes, elles provoquent des courbures du cal et rendent difficiles les pansements. Elles sont à rejeter.

Les appareils plâtrés immobilisent bien, mais très souvent ils rendent difficile l’application des pansements.

Les gouttières métalliques à valves suffisent communément et rendent les meilleurs services. Quand l’extension est nécessaire, elles la réalisent, et voici comment : la contre-extension se fait sur l’ischion. Sur lui portent des lamelles de zinc recourbées sur elles-mêmes que des incisures multipliées, pratiquées sur le bord supérieur de la gouttière, ont permis de délimiter. Des bandes abdominales prenant appui à la fois sur les lames recourbées et matelassées et sur un prolongement extérieur de l’appareil assurent la fixité de la contre-extension. L’extension s’obtient par la traction de bandes sur le pied. Jamais nous n’avons traité nos fracturés de la cuisse par un autre appareil et nous lui avons dû de bien beaux et constants succès.

Nous venons d’employer nos gouttières à valves sur une série continue de 25 fractures de la cuisse par coups de feu des plus graves avec, chez la plupart, des plaies larges, des rotations avec déformations angulaires et des raccourcissements atteignant chez certains 8 centimètres. L’application en fut rapide, la contention fut régulière, avec disparition du raccourcissement, et les pansements furent aisés, quel qu’ait été le siège des plaies.

Beaucoup emploient l’appareil à extension de Tillaux, celui de Dennequin. Ils établissent une sorte d'équation rigide entre l’emploi de ces appareils et nos fractures; bien à tort,

BLESSURES DE LÀ CUISSE

car celles-ci, assez souvent, sont sans déplacement axile notable. Ces appareils nous sembleraient plus recommandables dans les fractures avec déplacement axile. Mais pour nous, ils sont inférieurs à la gouttière, parce qu'ils ne permettent pas de rapprocher d'une façon continue et aussi sure les grandes esquilles de leurs fragments , indication fondamentale dans la pratique de la chirurgie de guerre, enfin parce qu’avec eux les panse ment s ne sont pas si faciles.

Il y a avantage à combiner l'immobilisation avec un traitement complémentaire.

Dans les fractures de cuisse, nous constipons le blessé pendant 8 à 10 jours (extrait gommeux d’opium, laudanum), puis nous le faisons aller à la selle (lavements huileux) pour le reconstiper pendant le même temps. Après une nouvelle selle, nous le reconstipons au besoin une troisième fois.

Pendant la durée de la constipation, qui dure le temps que met la fracture à se consolider en partie, nous le soumettons au régime carné presque exclusivement.

Cette constipation est bien supportée par des hommes jeunes, sains; elle n’est suivie d’aucune élévation de température, et elle a le grand avantage de faire disparaître les ennuis d’une surveillance très difficile à obtenir, de supprimer les mouvements, de prévenir la souillure des pansements et de l’appareil; enfin, elle rend plus facile l'obtention des consolidations régulières.

Dans les fractures du tiers supérieur, il peut être nécessaire d’exercer la traction en abduction , mais cette position ne nous semble pas devoir être maintenue.

Certains appareils compliqués employés dans la pratique commune nous semblent peu utilisables et la méthode sanglante surtout est à éviter. Elle complique le traumatisme, et les pointes sont de pénétration et d’appui difficiles sur des esquilles mobiles.

On s’évertuera à perfectionner les résultats définitifs en mobilisant, à temps, le pied, le genou, ce que l’emploi de la gouttière à valves rend facile; on évitera les cals difformes produits par la rotation du pied, la mauvaise coaptation des fragments et des esquilles. Les pseudarthroses seront en

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

grande partie prévenues si l’on repousse la pratique de l’esquillotomie et si on n’abuse pas de l’extension, surtout dans les foyers très comminutifs.

Une fracture guérie avec raccourcissement faible ou moyen , mais en bonne position axile fait honneur au chirurgien qui Va soignée.

En cas de suppuration abondante du foyer, il faut se hâter de pratiquer l’ ablation des esquilles libres qu’on avait conservées primitivement. Rappelons que celles-ci répondent au canal de sortie.

BLESSURES DE LA HANCHE

La hanche comprend la région inguino-crurale en avant, la région fessière en arrière et profondément l’articulation coxofémorale.

Les lésions articulaires de la hanche comptent pour 5,8 pour 100 des blessures articulaires.

Blessures des parties molles. — Dans cette région charnue, les sétons sont étendus, les culs-de-sac parfois compliqués de corps étrangers volumineux. Les gros éclats de projectiles creux produisent sur la fesse et l’aine des plaies déchirées de grandes dimensions. Nous en avons vu qui intéressaient toute une fesse.

Les hémorragies de Vaine sont particulièrement graves. L’artère et la veine crurale sont d’accès facile, bien repérées qu’elles sont. Leur ligature directe est le traitement chirurgical de choix à suivre en cas d'hémorragie due à leurs perforations latérales ou centrales, comme la compression directe est le traitement primitif, préparatoire. Il sera définitif par nécessité entre les mains de quelques-uns.

Les blessures des artères de la fesse sont redoutables. Nous en avons observé quelques cas. La grande incision classique de la fessière permettrait à la fois de préciser un diagnostic différentiel difficile et d’assurer pour le mieux leur traitement chirurgical. La compression immédiate, après débridement de la plaie extérieure, serait un pis aller. Le tamponnement ne

BLESSURES DE LA HANCHE

doit pas être maintenu longtemps, car il expose au phlegmon diffus, putride.

Nous n’avons rien à dire de spécial des hématomes et anévrysmes cruraux et fessiers et des blessures du nerf sciatique.

Lésions osseuses. — Les ouvertures de la capsule sans lésion osseuse sont exceptionnelles et impossibles à diagnostiquer.

Fémur. — La ligne du cartilage (V accroissement de la tête fémorale se confond avec le col anatomique .

Une autre ligne cartilagineuse, oblique en bas et en dehors , passe à la base du grand trochanter et sépare cette base du reste de Los.

Le petit trochanter est, au point de vue de sa constitution osseuse, surajouté au reste du fémur.

Le col chirurgical a comme limites : en haut Se col anatomique, en bas la ligne bitrochantérienne. Ses fibres, que suivent les traits fissuriques , se divisent en deux faisceaux : l’un, interne, large en haut, qui de la tête fémorale va aboutir au petit trochanter qu’il embrasse; l’autre, externe, à base correspondant à la tète fémorale, dont les fibres, les unes horizontales en haut, les autres obliques en bas, gagnent la base du grand trochanter et se prolongent au-dessous de lui.

1° La tête fémorale est érodée , gougée , perforée. Ces lésions sont simples communément et le col anatomique oppose une barrière à la propagation fissurique. La cavité cotyloïde, son bourrelet, le ligament rond, la capsule retiennent les fragments libres.

2° Les balles qui pénètrent au niveau du col anatomique le gougent , le perforent et, dans ce dernier cas, peuvent décapiter la tête incomplètement ou complètement par une fissure souspériostée. Il n’y a pas de séparation primitive.

5° Sur le col chirurgical, les balles laissent des échancrures simples ou produisent des perforations soit simples, soit irradiées par des traits fissuriques. De ces perforations avec fissures, la plus remarquable est celle dans laquelle Y éperon fémoral

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

est séparé. Cet éperon représente un coin osseux qui comprend la tête fémorale, la moitié ou le tiers interne du col chirurgical et le petit trochanter. (Delorme.)

4° Au-dessous de la ligne bitrochantérienne , les lésions sont du type diaphysaire. Les fissures sont celles des grandes esquilles diaphysaires.

Les fractures avec solution de continuité du col chirurgical sont bien plus rares que celles qui ne s’accompagnent pas de solution de continuité.

5° Le grand trochanter est érodé, sillonné , perforé ; le petit trochanter, gouge, abrasé. Ces lésions sont limitées.

6° Le rebord cotyloïdien est érodé , sillonné. La lésion est encore limitée et simple.

7° Quand le grand trochanter et le col chirurgical sont pénétrés de dehors en dedans , il y a tendance à la séparation de l’extrémité fémorale en un coin ou en deux coins latéraux incomplets, à pointe inférieure diaphysaire, toujours adhérents.

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions osseuses de la hanche ne saurait s’établir sur la mobilité anormale, sur la position vicieuse du membre, sur le raccourcissement, l'écoulement de synovie ou le gonflement de la région. Ces signes manquent souvent. Les douleurs localisées réveillées par la pression sont un bon signe de présomption. Il serait condamnable de rechercher la mobilité anormale et la crépitation. Ce sont les rapports de la plaie avec la région occupée par 1 article qui servent surtout de guide, et les repères que nous avons donnés permettent d'assurer facilement le diagnostic.

a) 1° Qu’on divise en trois parties égales la ligne fallopienne , c'est-à-dire l’espace compris entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’épine du pubis. Les deux points du segment moyen donnent en haut les limites de l’article;

2° En bas, ces limites sont établies par le grand et le petit trochanter. Le bord supérieur du grand trochanter se trouve aisément. Le petit trochanter correspond au milieu de la face antérieure de la cuisse sur une ligne horizontale qui prolonge

BLESSURES DE LA HANCHE

en dehors l’ischion aisément senti ou, si l’on veut, sur la ligne qui prolonge en dehors la partie interne du pli fessier.

3° Qu’on réunisse par deux courbes, la supérieure concave en haut, l’inférieure concave en bas, les deux points limites du segment moyen de l’arcade de Fallope au grand trochanter d’une part, au petit trochanter de l’autre, on aura ainsi tracé l’aire de la tète, du col anatomique et du col chirurgical fémoral