LIVRE

Le livre III ne contient qu'un noml>re restreint d'articles où se trouvent réunies les affections spéciales au jeune ûge. Nous n'avons cru devoir parler ici ni des trauraatismes, ni des tumeurs dont Fétude trouve sa place marquée dans un traité de chirurgie générale.

ARTICLE PREMIKK

SIMNA-BIFIDA

Le spina-bifida est une malformation congénitale caractérisée par un arrêt de développement des arcs vertébraux postérieurs, avec ou sans tumeur extérieure composée des membranes enveloppantes de la moelle, de liquide céphalo-rachidien, et le plus souvent d'éléments nerveux.

±0 Anatomie pathologique. — C'est à la partie inférieure de la colonne vertébrale, dans la région dorso-lombo-sacrée, que le spina-bifida se montre plus fréquemment : on ne le rencontre que beaucoup plus rarement à la partie supérieure de la région dorsale et à la région cervicale. La tumeur, ses enveloppes, ses rapports avec les parties voisines, son contenu, les lésions éloignées seront successivement étudiés.

a. Tumeur, — La tumeur peut faire défaut; il n'existe alors qu'une cicatrice irrégulière de la peau, une dépression ou une élevure à peine saillante quelquefois recouverte de poils (hypertrichose) au-dessous desquelles le doigt peut sentir la

COLONNK VKllTEUUALE ET BASSIN

tissure osseuse, l'arrêt de développement des vertèbres (gpinabi/ida occulta.)

La tumeur offre les aspects les plus variés. Elle est pédiculée ou sessile, très petite ou d'un volume assez considérable

Large spina-bifida lombaire pédicule très irrégulier de surface.

l»our apporter un trouble sérieux dans le mécanisme de laccoucliement.

Le cas le plus fréquent est celui d'une tunitmr de moyen volume à base sessile, étalée sur la rét^'ion racbidienne, qu'on peut comparer à une cerise, une mandarine, une orange. Les dimensions sont très di Hé rentes.

Assez exactement arrondie, tendue, elle est recouverte d'une peau très modiliée dans sa structure. 11 est rare en effet

SPIXA-BIFIDA

que le tégument se continue sur elle avec son aspect ordinaire. l.a peau est souvent normale à la périphérie où elle marque un sillon circulaire plus ou moins profond, mais à mesure qu'on se rapproche du centre, elle s amincit, perd sa souplesse, se transforme en une membrane fibreuse souvent assez mince et transparente pour devenir translucide et laisser presque voir les parties contenues. Cette membrane fibreuse est lisse, uniformément soulevée, ou bien aufraclueuse, ombiliquée, ulcérée par place et dans certains cas parcourue dans ses parties les plus épaisses par des arborisations vasculaires qui lui donnent la couleur et Taspect lie taches érecliles. L'irrégularité de la surface, l'ombilication sont o/'dinairement en rapport avec la présence d'éléments nerveux dans la cavité sous-jacente.

Entre les parties culanée périphérique, et fibreuse centrale, existent des limites incertaines ou bien une délimitation nette représentée par un sillon circulaire.

Des différences d'aspect présentées par le centre et par la

périphérie de la tumeur résultent dans le premier point une structure très élémentaire de la paroi ; dans le second, la superposition de plans dans lescjnels le chirurgien trouvera les éléments nécessaires pour la réparation. Ici, en effet, on rencontre la peau, le tissu cellulaire assez épais, des aponévroses et les muscles vertébraux écartés de la ligne médiane, plus profondément enfin les vestiges des arcs osseux.

Fi^ç. tî7.

Spina-bifida lombaire sessile présentant une zone cutanée périphérique et une zone centrale membraneuse très mince.

Toutes ces parties sont doublées en dedans par les nieniluanes rachidiennes formant un revêtement qui limite la poche kystique et va par l'orifice de communication se continuer dans le canal racliidien avec les méninges. Dans l'espace compris entre ces membranes et la peau, oulre les parties

indiqués déjà, il n'est pas rare de rencontrer des veines très dilatées représentant le plexus racliidien.

Sur le spina-bilida pédicule, les carai'fères extérieurs sont différenls. La tumeur est encore très variable comme volume, mais elle peut acquérir des proportions considérables. Chez un de nos malades âgé de neuf ans elle pouvait être comparée à un<* lèle d'enfant nouveau-né. La peau est saine en général, doublée par du tissu cellulaire épais, hypertrophié, encombré de graisse, et la masse es!

reliée à la région vertébrale par un pédicule dont la longueur et le volume changenl dans chaque cas.

Tandis que dan^ le s{)ina à

base étalée la communication

est large, facile, ici une cavité

centrale, rétrécie, petite, communique avec la canal rachidien

au moyen d'un goulot étroit où les ]»arties nerveuses ne se

sont que bien rarement engagées.

b. Cavité, — La cavité centrale répond en gt^néral assezbien à l'aspect extérieur. Dans le spina pédicule elle est petite, quelquefois cloisonnée.

Dans le spina irrégulier, à base étalée, à structure rudimen-

Fig. 68.

Spina-bifida non saillant d'aspect cicatriciel.

SPIXA-BIFIDA

taire, elle est au contraire étendue et pourvue d'un orifice de communication d'autant plus large que la tumeur est plus volumineuse. Loin d'être uniforme, égale, la paroi sur laquelle il est difficile de retrouver les traces de la dure-more et de l'arachnoïde, offre souvent des anfracluosités, des adhérences avec les organes nerveux, même des loges kystiques remplies de liquide analogue au liquide céphalo-rachidien, ou épais et filant. Cette paroi sera quelquefois presque douhlée par les éléments de la moeMe, étalée, dissociée au centre de la tumeur (hydrorachia interne),

c. Orifice de commiinicalion. — Il est arrondi ou ovalaire, suivant le nombre des vertèbres arrêtées dans leur développement. 11 occupe la ligne médiane, n'est que très rarement dévié latéralement. Signalons comme des raretés ou des monstruosités, la coexistence dune division des corps vertébraux, l'arrêt de développement de tout un département vertébral, la séparation définitive de la tumeur et de son orifice de communication.

d. Parties contenues. — Elles comprennent : i^ le liquide et 2<^ les parties solides.

Le liquide est le li(iuide céphalo-rachidien, limpide, transparent quand il existe une large communication avec le rachis, quelquefois trouble, un peu épais si l'orilice est très étroit, si la poche est cloisonnée et porte les traces d'irritations anciennes.

Des éléments nerveux, des vaisseaux, participent dans les trois quarts des cas à la composition du contenu de la poche pour les tumeurs non pédiculées. La moelle, suivant la hauteur du spina sur Taxe rachidien, peut faire saillie dans hi cavité en y abandonnant des nerfs, ou la pénétrer par son

Fig. m.

Splna-bifida moyen non pellicule.

extrémité qui va contracter des adhérences variables. Rappelons le cas où elle s'étale pour doubler les membranes horniées (hydrorachis interne).

Les nerfs ne font quelquefois que traverser la poche; plus souvent ils se terminent sur elle accompagnés par des vaisseaux.

e. Lésions éloignées. — Lésions concomitantes de développement irrégulier, complications du spina : l'hydrocéphalie, le pied bot, la main bote, le bec-de-lièvre, Texomphale , l'exstrophie de la vessie, des paralysies des membres, le mal perforant, la paraplégie spasmodique, la paralysie du rectum et de la vessie ont été constatés.

2"" Causes et pathogénie. — Si l'arrêt de développement des arcs postérieurs des vertèbres est le fait dominant dans Tanatomie pathologique du spina-bilida, il ne suttit pas pour expliquer sa pathogénie.

Cet arrêt peut être consécutif à une autre lésion.

Une altération de la moelle, de ses enveloppes et du liquide céphalo-rachidien peut s'opposer à la soudure vertébrale. 11 en est de môme d'une tumeur développée sur l'axe rachidien, d'adhérences amniotiques qui agiront de dehors en dedans, comme Thydropisie cérébro-spinale peut agir de dedans en dehors pour troubler, arrêter la croissance régulière des arcs vertébraux (Lannelo.m;i;e. Hazv).

Petit sujet frappé de rabsence de plusieurs côtes et porteur d'un spioa-bifida latéral.

SIMXA-DII IDA Î:67

Suivant ces théories, on comprend la plus grande fréquence du spina-bifida à la région lombaire et à la région cervicale parce que ces deux régions sont en retard de développement sur la région dorsale.

L'hydrorachis interne ou myélo-cystocèle produite par une hydropisie du canal central de la moelle serait liée, d'après Heckli.\ghausen, à des arrêts de croissance de la colonne vertébrale, à de véritables atrophies. Les os étant arrêtés dans leur développement, tandis que la moelle grandit, il se produirait du côté de cette dernière des courbures, des inflexions capables d'amener <lu côté de son canal central des dilatations.

Mais dans la plupart des cas il reste une inconnue sur la cause première de la malformation en général. On ne peut, en effet, expliquer ni la présence dans la tumeur de troncs nerveux dont les extrémités se perdent sur les parois, ni l'innocuité de leur section, même quand ils sonT volumineux.

En présence de tels faits, Ch. Monod a pensé qu'il s'agissait, comme dans l'encéphalocèle, d'hypertrophies localisées de la moelle (Berger).

La pathogénie de ces malformations est d'ordre multiple et il serait faux de ne pas, en dernier lieu, reconnaître l'influence de la mère dont les fatigues, le surmenage, la mauvaise santé, nous ont paru souvent mériter considération dans Tétiologie du spina-bitida. Pas plus que le pied bot, le bec-delièvre, l'exomphale, le spina-bitida n'est observé fréquemment dans la classe aisée .

S» Symptômes. — Nous admettrons des symptômes généraux et des symptômes locaux :

A, Symptômes généraux. — Sans tenir compte des autres malformations concomitantes qui rendent souvent impossible ou très précaire la vie des sujets, les enfants porteurs d'un spina-biflda sont chétifs, malingres, nés avant terme, scoliotiques, hydrocéphales, mais bon nombre d'entre eux ont une santé irréprochable. Aucun n'est cependant à l'abri d'accidents prochains, parmi lesquels l'hydrocéphalie occupe le pre-

COLONNE VERTÉBUALE ET BASSIX

mier rang. La plupart d'entre eux résisteront moins aux accidents de révolution dentaire, aux maladies du jeune Age.

Use distinguent en physiques et fonc-

B , Symptômes localx.

tionnels :

a. Symptômes physiques, — L'anatoniie pathologique nous a fait connaître les caraclères du spina-bifida formant, s'il est pédicule, une lunieur mollasse, inégale, non flucluante, mobile ; s'il est sessilc,. une. saillie ordinairement lluctuante et t«'ndue.

Ce dernier cas doit nous occuper davantage, car il est accompagné de troubles fonctionnels étroitemeni liés à certains signes physiques,

b. Signes fonctionnels, — La tumeur est agitée de mouvements d'expansion isochrones à la respiration : elle est réductible, elle augmente «lans la position déclive, elle diminue si Ton élève la région en soulevant les membres inférieurs. La compression pouriait déterminer une saillie des fontanelles et amener même des convulsions ou la syncope. — Cela est vrai, mais nest pas toujours observé, et c'est de l'ensemble de l'examen (pie résulte Je diagnostic exact plutôt que de la constatation nette de tous les signes mentionnés par des observations multiples (Iûhmisson).

A l'égard des effets de la compression transmise par le liquide céphalo-rachidien aux centres nerveux, PicgiiÉ écrit avec Frank, en admettant que le liquide se déplace peu : « N'est-on pas en droit de se demander si,

Fi g. 7t.

Petit spinalufida pédicule vide d'élcinents nerveux et à peine réductible.

SPINA-UIFIDA 209

dans le spinabiûda. les accidents observés à la suite de la compression ne sont pas plutôt le résultat de symptômes médullaires, avec action inbibitoire possible sur les parties supérieures de la moelle ou du cerveau, plutôt que le résultat mécanique du refoulement sur le cerveau lui-même. »

4» Diagnostic. — Le diagnostic s'impose souvent et ne réclame aucune discussion. Cependant il est nécessaire de suivre exactement le plan général de Texamen clinique qui comprend la vue, le toucber, le palper, l'exploration des parties voisines, enfin des régions éloignées. Ainsi, le diagnostic de la lésion, de sa nature intime et de ses complications pourra être complet et préparer une intervention ou une absienlion légitime.

Malgré la plus grande attention, il sera souvent impossible de préciser certains détails concernant l'orifice de communication, les parties contenues, et l'on devra s'en rapporter aux principes généraux qui nous apprennent qu'un spina irrégulier, ombiliqué, inégal, nettement lluctuant, surtout accompagné de troubles du côté des membres inférieurs, du rectum ou de la vessie, contient des parties nerveuses, tandis qu'une tumeur pédiculée ou exempte de complications ne contient que du liquide, n'est qu'une méningocéle spinale.

Dans d'autres circonstances, c'est par certains troubles tropbiques ou nerveux qu'on arrivera à découvrir un spinabiflda occulta dont Ardolin résume ainsi les caractères principaux : « Pas de tumeur, quelquefois simple bypertricbose, vascularisation de la peau, dépression ombiliquée ou cicatrice, souvent série de tubercules osseux sous-cutanés répondant aux lames, troubles fonctionnels analogues à ceux du spina vulgaire; perversion de la sensibilité, anestliésie, analgésie, desquamation épidermique, atropbie musculaire, déformation ou absence des ongles, clinodactylie, pied bot varus, simple faiblesse ou paralysie complète, syndactilie ou polydactylie, polymastie, scoliose, luxation congénitale, affaiblissement des sphincters. » En résumé, une malformation quelconque exige qu'on examine la colonne vertébrale de l'enfant.

270 COLONNE VKRTÉBllALE ET BASSIN

Se défier des tumeurs congénitales du rachis à aspect de lipome, de fibrome ou de lymphangiome. On peut avoir à redouter alors soit un spina isolé du rachis par occlusion de son orifice, soit une tumeur solide compliquée d'un arrêt des lames vertébrales.

Nous ne ferons que rappeler les kystes sébacés, les lipomes vrais, les abcès, les kystes hydatiques et même les tumeurs malignes, enfin les spina n'occupent pas la ligne médiane. Un peu d'attention suffit pour les reconnaître.

5*^ Pronostic. — Le spina-bifida s'accroît après la naissance et la structure élémentaire de ses parois prépare des complications redoutables ; elles s'ulcèrent, le liquide s'écoulo, la poche s'infecte et la méningite cérébro-spinale ou l'épuisement surviennent.

Les sujets plus heureux survivent un certain temps et succombent plus tard à la faiblesse congénitale qui rend graves toutes les affections accidentelles dont ils peuvent être atteints. « Sur 32 enfants, 30 sont morts dans le premier mois, 2 seulement ont vécu une année (Zenenko).

La résistance est proportionnelle à l'âge des sujets etk la* structure de la tumeur (Fklizet) ; et c'est ainsi que les enfants qui ont atteint leur cinquième année ont des chances sérieuses de survie, surtout quand la tumeur a des parois solides.

6" Traitement. — Les procédés nombreux proposés pour la cure du spina-bifida sont les preuves de l'insuccès à peu près constant qui a suivi les tentatives des chirurgiens avant l'ère de l'asepsie.

La compression, la ponction simple, l'expeclation absolue, la ponction suivie d'injection iodée, l'incision, le séton, la ligature du pédicule, l'électrolyse sont les méthodes proposées, loutes condamnables pour leurs insuccès ou leurs méfaits. Cependant les injections iodo-glyccrinèes de Morton, méritent une attention spéciale (iode 2 gr., iodure de potassium 6gr.. glycérine 100 gr.) ; 1 à 2 grammes de cette mixture sont injectés dans la pDchc, après avoir évacué 2 centimètres cubes du liquide.

SI'INA-UIKIDA 271

Malgré les succt'S nombreux obtenus par ce procédé, il parait peu applicable aux tumeurs à parois minces, à celles qui ont un large orifice de communication et l'expérience de nombreux cas d'intervention sanglante qui nous ont donné deux tiers de succès dans des cas très complexes menaçant directement la vie nous permettent de considérer Ycxcision comme bien préférable à tout autre procédé.

LVxctsion, pour la cure radicale, est en elTet le procédé de cboix. Avec A. Broc.v nous estimons qu'elle doit être basée sur la suture exacte de la membrane profonde. • Nous pensons aussi, ([uelle que soit la forme de la tumeur, pédiculée ou non pédiculée, (lu'il est toujours préférable de procéder avec ménagement et d'aller à la recherche de la membrane interne dont il faut se servir pour fermer l'orifice de communication.

I.a présence des éléments nerveux dans la tumeur exige qu'on les dégage avec précaution en les disséquant, les sectionnant s'il y a lieu, et les réduisant dans le canal rachidien si c'est possible. Encore faut-il vérifier, avant de les attaquer avec le bistouri ou les ciseaux, s'ils se terminent là ou font un coude dans la poche ou bien se prolongent en dehors de la paroi a laquelle ils sont adhérents.

Ces principes bien arrêtés et le spina non pédicule à parois minces servant de type, nous résumons notre procédé, publié dans la ilièse de Bezian (Albert) et dans le Traité des maladies de r enfance :

!• Ouverture large et rapide de la poche et résection immédiate de toute la partie de la paroi trop mince et impropre à la réparation.

2^ IJbération des parties nerveuses et refoulement de ces parties dans le canal rachidien qui est maintenu fermé par un tampon aseptique. Si la réduction des parties nerveuses n'est pas possible, on les abandonne dans le voisinage de l'orifice, après avoir réséqué les filets nerveux trop longs.

2"* Une s'agit plus que de fermer l'orifice de communication. Autour de cet orifice et à une distance qui varie suivant le diamètre de la brèche à combler, on fait, sur la face interne

COLOXXE VERTEBRALE ET BASSIN

(le la poclie, une incision circulaire qui entame la membrane et le tissu qui la double, de manière à pouvoir saisir commodément, avec des pinces à griffes, cette membrane et, à l'aide d'un instrument mousse ou de la pointe des ciseaux, la dissé- (juer lentement vers l'orifice, en la laissant doublée d'une certiiine quantité de tissu sous-jacent. En s'approchant de Torillce vertébral, on rencontre le plexus veineux; il faut redoubler d'attention pour éviter un écoulement de sanir abondant.

On obtient ainsi une collerette qui est ramenée sur l'orifice et de suite suturée en masse avec un surjet de cali^ut.

Le rapj)rocbement de la plaie su[)erficielle est quehjuefois fori diliicile (juand on a dû sacritîer uue: urande j>artie de la pocbe impropre.

à la réparation à cause de son peu d'é[>aisseur. De forts crins de Florence passés d(; paît en part à une uraiide distance des bords de la plaie sullisent ce[)endant pour les rapprocber et la réunion per primain est la règle. Mais il faut attacher un tel prix à l'occlusion profon<le de l'orilice de communication qu'un rapproclienient inroniplet de la plaie culaiiée ne nous paraîtrait pas devoir compromettre le résultat définitif (piand cette occlusion est complète et peul empêcher l'infection du canal vertébral et le suintement du liijuide céphalo-rachidien. Le bourgeonnement sous un pîinsement asepti(|ue assurerait la cicatrisalion superficielle. Est-ii nécessaire pour prévenir la récidive de tenter d'un*»

^pina-bifiiltt lombaire n)iiipU(pié de pied bot. Opéré.

INFL'XDIBl LLM PARACOCCVGI EX 273

fcii;on plus radicale la réparation profonde de Foriftce de comaiuuicalion? Plusieurs procédés onl été proposés. 1** La transplantation de lambeaux du périoste (Robson^Bkrger): 2*^ Tautoosléoplastie par les lames vertébrales (Dolunuer, Ze.nenro); 3'^ Tauto-ostéoplastie par l'os iliaque ou les côtes à travers rincision prolongée (Bobroff). La récidive est rare et ces procédés sont au moins des complications inutiles.

7"" Indications générales. — Tout sujet atteint de malformations trop étendues, tout sujet faible et sans espoir sérieux de survie doit être abandonné. L'intervention est inutile dans le cas de tumeur peu saillante et à parois résistantes.

I^ paralysie, les malformations qui ne sont pas accompagnées de faiblesse congénitale maniuée ne sont pas des contre-indications.

L'hydrocéphalie tant redoutée à juste titre, quand elle est peu considérable n'est pas davantage une contre-indication, car si elle se produit après l'opération on la voit aussi s'arrêter et il n'est pas possible de juger d'avance si elle se produira ou si elle s'accentuera.

A quel Age faut- il opérer *? De suite ou peu de temps après la naissance, si la tumeur s'est rompue ou menace de se rompre. Dans le cas contraire, on attend pour demander à l'âge du sujet, à sa résistance de meilleures conditions de succès.

La cure radicale donne 70 p. 100 de succès entre les mains exercées, chiffre suffisant pour justifier une opération qu'on a, jusqu'à ces derniers temps, considérée comme téméraire.

ARTICLE II INFLNDIDL'LUM PARACOGC Y(;iEN

Signalé en 1867 par Klhn (de Strasbourg), Finfundibulum paracoccygien se présente comme une dépression ombiliquée de la peau placée sur la face postérieure de l'extrémité du sacrum et plus ou moins rapprochée du coccyx.

1^ Anatomie pathologique et sjrmptômes. — L*iarundibulum est ordinairement unique ; plusieurs dépressions dénotent ordinairement un travail inflammatoire antérieur et la formation de trajets fistuleux.

Sa forme est variable : petite dépression à peine marquée ; ombilic profond à contours arrondis ou à plis rayonnes ou bien anfractueux.

Sa profondeur est également bien différente. Entre la simple dépression et la fistule véritable dont le trajet va se perdre dans le voisinage de la membrane sacrée ou sur le coccyx, il existe des intermédiaires.

La paroi de l'infundibulum formée par la peau normale doublée profondément de tissu conjonclif épaissi la reliant à Tos, subit souvent des altérations ; il se produit des ulcérations, des accumulations épithéliales et consécutivement des inflammations et des abcès du voisinage : suintement séreux et séro-purulent, tumeurs kystiques à contenu sébacé et phlegmons à leur suite, fistules à trajets multiples ou uniques peuvent donc être la conséquence d'une petite malformation congénitale qui le plus souvent reste indolente et oubliée. Sur 130 sujets Lannelongue aurait constaté 95 fois Texistence de Tinfundibulum.

Même quand Tinfundibulum est profond, le toucher rectal ne donne aucun renseignement. L'examen au stylet reste aussi sans résultat, à moins qu'il se soit produit des abcès, de la suppuration ; on découvre alors une cavité sous-cutanée quelquefois assez large.

2** Pathogénie. — Tourneux et Herrmann admettent que des adhérences entre la prolongation coccygienne du tube médullaire et le tégument externe, dès le début de la vie intrautérine, peuvent expliquer cette ombilication de la peau qu'on voit plus tard disparaître le plus souvent. Cette théorie satisfait davantage que celle de spina-bifida proposée parKuuN.

3*^ Diagnostic. — Le spina-bifida occulta, les fistules ostéopathiques, les fistules ano-rectiiles, sont les affections avec

TL'MELRS SACRO-COGCYGIENNES 275

lesquelles on pourrait confondre rinfundibulum. Les signaler suffit.

4'» Traitement. — En indiquant les divers états qui peuvent être liés à la présence de Tinfundibulum para-coccygien, on trace exactement le traitement. Il n*y a rien à faire quand il n'y a pas de complication. L'incision, la destruction énergique par le feu ou l'instrument tranchant du trajet qui suppure se trouvent indiquées dans le cas contraire.

ARTICLE m TUMEUHS SACRO-GOGCYGIENiNES

Dur LA r par son mémoire sur les tumeurs congènilalcs de la région sacro-coccyg tenue ^ Lannelongue et Achard par une étude sur les kysies d'origine congénitale sont les auteurs qui nous ont le mieux fait connaître les tumeurs para-coccygienues dont l'histoire est encore entourée de bien des obscurités. Sous cette désignation on comprend en effet des tumeurs congénitales, souvent volumineuses à la naissance, susceptibles de devenir des causes sérieuses de dystocie et d'acquérir peu de temps après la naissance un volume plus considérable encore.

l"" Anatomie pathologique et 83rmptôme8. — Ces tumeurs, dont le volume peut être quelquefois excessif au point de descendre jusqu'à l'extrémité des membres inférieurs, ont une forme et une consistance des plus variables, mais toutes cependant ont des traits de ressemblance. Recouvertes d'une peau à poils souvent exubérants, sillonnée de veinosités, épaissie sur certains points, amincie sur d'autres, quelquefois perforée par des trajets qui laissent s'échapper de la sérosité, du sang, du pus ou des liquides analogues au méconium ; elles ont une consistance molle et dure par places et paraissent composées de parties solides et de collections liquides en proportions variées. Quelques-unes contiennent des portions plus dures, osseuses ;

quelques autres donnent la sensation des lobules graisseux, des vrais lipomes.

Un caractère à peu près constant est d'avoir leur point d'origine sur la face antérieure du sacrum et du coccyx et de se développer d'abord dans l'excavation du bassin et ensuite en dehors pour se répandre dans la direction des membres inférieurs. Seules les petites tumeurs oblongues en forme d'appendice caudal font exception à cette règle générale.

Leur expansion du côté du bassin leur fait repousser la vessie et le rectum avec Tanus en avant, tandis que le sacrum et le coccyx qui peut être luxé, se dévient en arrière : elles' arrivent même à encombrer la cavité abdominale et à remonter jusqu'à l'ombilic. En dehors du bassin, elles acquièrent souvent un volume énorme, mais on a remarqué qu'elles ne s'étendaient pas de chaque côté dans la direction des fessiers. Elles sont souvent très vasculaires.

De leurs rapports et de leur masse peuvent résulter des compressions sur les organes pelviens et des troubles fonctionnels graves. Le plus souvent elles sont indolentes en elles-mêmes.

Les opérations et les autopsies se trouvent en accord avec l'examen clinique pour faire constater qu'à côté de caractères communs tels que la présence de parties kystiques et de parties solides associées se trouvent des différences marquées, basées sur la prédominance de tels ou tels tissus qui justifient la classification de Dli'lay.

2** Variétés. — Elles comprennent l'inclusion fœtale, le spina-bifîda et des tumeurs diverses.

a. Inclusions fœtales, — Toutes ces tumeurs recouvertes par une peau plus ou moins modifiée ont une enveloppe fibreuse au-dessous de laquelle se présente une deuxième enveloppe analogue comme texture aux membranes muqueuses et donnant naissance à des prolongements, à des masses dans les- (juelles on reconnaît des tissus bien différents. C'est ainsi que dans les tumeurs dites à inclusions fœtales tous les tissus de l'économie ont été rencontrés : portions osseuses ébauchées, informes, de la clavicule, du crâne, des maxillaires, des dent^;

TLMELMIS SACUO-COCCYGIEXXES 277

masses cornées en forme d'ongles; organes divers représentant la langue, l'intestin ; matière cérébrale, associée à du lissu conjonctif, à de la graisse; ébauches des membres ou de certaines régions du corps représentant presque le monstre 4iétéradelphe.

b. Spina-biftda. — On admet, à cause de communications, rares il est vrai, avec le canal sacré, et d'une apparence kystique à contenu liquide, le spina-bifida para-coccygien ; mais rien ne paraît bien établi dans ce sens, et ces spina-bifida sacrés, si éloignés de la région où le spina se développe, pourj-aient bien n'être que des variétés des tumeurs kystiques sacro-coccygiennes.

c. Tumeurs diverses; néoplasmes. — Cette dernière catégorie est composée de tumeurs dont l'accroissement est plus rapide, mais qui, en dépit de leur organisation spéciale se rappro- <;bant souvent des tumeurs malignes, ne se généralisent pas. Parmi les plus bénignes on rencontre d'abord ; l® des kystes multiloculaires (hygromas sacrés) ; 2*» des appendices ^Miudiformes, dont la structure rappelle l'appendice caudal des animaux par la présence de petites vertèbres coccygiennes surnuméraires; 3*^ de simples lipomes appendus à la région par un pédicule étroit. Viennent ensuite, plus graves, des fibromes, des cysto-fibromes, des sarcomes et des cysto-sar- ■comes, des lymphangiomes et des angio sarcomes ; enfin des (masses composées de tous ces divers éléments réunis et qui iémoignent de la difficulté qu'ont eue les anatomo-pathologiste* pour établir une classification et proposer une pathogénie acceptable.

3^ Pathogénie. — L'hydrorachis modifié, la dégénérescence -de la glande de Luschka, l'inclusion fœtale, l'évolution •défectueuse du canal neurentérique reliant primitivement .l'intestin à la gouttière vertébrale ont été admises comme .causes premières des tumeurs sacro-coccygiennes considérées ,par d'autres commedes lymphangiomes, mais la diversité des -tumeurs elle-même s'inscrit en faux contre ces théories ou Jes r€nd très discutables.

PRéClS DE CHIRURGIB INFANT. 16

40 Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic doit sVfToroer de reconnaître d'abord la nature même de la tumeur : œuvre souvent difficile sinon impossible, ensuite les connexions profondes qu'on pourra établir par les ponctions, l'exploration de l'abdomen, le toucher rectal. Il convient en effet de prendre un parti et de bien établir de suite si une tumeur est opérable ou non opérable. La marche rapide, l'état de faiblesse où sont ordinairement les enfants atteints de ces affections congénitales assombrissent le pronostic : la mort est la règle et Ton compte, à titre d'exception, les rares sujets qui ont vécu. Un appendice caudiforme n'est rien, une grosse tumeur est une menace de mort prochaine.

H faut enfin se préoccuper d'autres malformations qui pourraient accompagner la tumeur.

5*» Traitement. — Le volume, la nature et les connexions guident le chirurgien et tracent sa conduite pour l'époque à laquelle il doit opérer. On aura souvent la main forcée et plutôt que de laisser périr un enfant voué à une mort certaine, on sera autorisé à agir presque de suite après la naissance si la tumeur peut être enlevée sans menaces sérieuses pour les organes du voisinage.

L'extirpation au bistouri seule est indiquée.

ARTICLE IV

Ixi colonne vertébrale a normalement un aspect caractéristique par la superposition de ses courbures, qui toutes sont disposées dans le sensantéro-postérieur. Toutes les fois qu'une modification quelconque se produira dans la configuration de la région rachidienne pour exagérer ses courbures normales ou l'inclinera droite ou à gauche d'une manière permanente, on dira qu'il y a déviation de la colonne vertébrale : déviation latérale par inclinaison avec torsion du rachis, c'est la scoliose de beaucoup la t^lus intéressante ; déviation antéro-pos-

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTKBKALE

térieure, ce sont : la cyphose, si la concavité anormale regarde en avant et la lordose si Ton a aiïaire à une courbure pathologique à convexité antérieure.

11 faut savoir que les différentes déviations peuven4; être associées chez le môme sujet : dans quelques cas, une de ces déformations entraîne au-dessus et au-dessous d'elle, dans les segments rachidiens voisins, des courbures de compensation : on observe alors une déviation primitive et des déviations secondaires ou de compensation.

§ l. — Scoliose

La scoliose est une déviation latérale de la colonne vertébrale survenant chez les adolescents, surtout chez les filles; progressive, susceptible de devenir permanente sous liniluence des lésions dos vertèbres, des ligaments et des muscles.

1^' Division. — (Test là la vraie scoliose, car il y a aussi les fausses scolioses symptomalicfues d'affections viscérales (pleurésies chroniques), de lésions des membres inférieurs (raccourcissement, paralysie , contracture ou déviation), mais il faut savoir que si au début les deux groupes se séparent ; ils se confondent à mtîsure que l'attitude vicieuse syniptomatique dure, car elle retentit, quel que soit son point de départ, sur les os, les ligaments et des muscles au même titre et de la même manier qui débute sans cause apparente.

Scoliose simple, surélévation de romoplate gauche par mauvaise attitude iutermiltente.

e que la scoliose essentielle

COLOXXE VKnTEUnALE ET HASSIN

Nous insisterions volontiers pour que la dénomination defausses scolioses disparut pour ne laisser que celle de scoliosevraie. Peu importe en effet que le début soit provoqué par un resserrement cicatriciel de la cavité -pleurale, une atrophie des membres inférieurs, une contracture, si la déformation du rachis se présente avec des symptômes, une analomie pathologique et une marche clinique caractéristiques de la scoliose.

La scoliose existant, c'est au diagnostic de rechercher la cause, de préciser la nature de la déviation.

2° Étiologie. — La scoliose est relativement fréfiuente puisque, d'après nos observations, qui confirment les recherches de DRACHMAiNN.

elle se présente une ou deux fois pour cent chez les écoliers. On l'observe beaucoup plus souvent chez les filles et l'ùge de prédilection est entre dix et quinze ans. Les cas où la déviation existe avant cet Age sont très rares et se rapportent ou à la scohose congénitale qui, d'après Coville,.

n'existerait qu'une fois sur mille nouveau-nés; ou au rachitisme ; on l'observe alors chez des enfants de trois à quatre mois. Chez des sujets plus ûgés, la déformation est tout à fait exceptionnelle et traduit un état général très défectueux survenant chez les sujets débilités par des travaux excessifs, par des traumatismes ou une croissance pénible. Ces différentes conditions jouent un rôle très important dans la genèse de la défonialion. Il en est de même de l'arthrilisme et de la

Fig. 74.

Scoliose. Inflexion plus accentuée par mauvaise attitude habituelle.

DÉVIATIONS DE LA COLOXXE VERTEBRALE 281

neurasthénie (Petit, de Pau, Hevue chimiquey 1896). l/attitudo vicieuse de Técole n'est que la cause occasionnelle de la scoliose chez un sujet prédisposé par Tétat de ralentissement de la nutrition et la faiblesse constitutionnelle ou acquise.

i,a véritable cause efficiente de la scoliose essentielle, surtout observée chez les jeunes filles, c'est pour la majorité des auteurs (KiHMissoN, Hev. orthopédique, {%^(i) le rachitisme. La scoliose serait à rapprocher du genu valgum, du pied plat, autres expressions cliniques du rachitisme tardif. Les attitudes vicieuses, le raccourcissement des membres inférieurs la sciatique et les contractures (jn'elle détermine (Brissaud, Bablnsrv, Lamy, etc.) passent ainsi au rang de causes secondes. La déviation tout d'abord mécanique et non permanente devient W^hq quand Taltération osseuse et ligamenteuse s'est produite.

Il en est de mi^me de l'occlusion des fosses nasales par les végétations adénoïdes qui, pour Uedard, serait une cause fréquente de cyphose et de scoliose. On comprend facilement dans ce dernier cas que l'arrêt de la nutrition, en diminuant la résistance de l'organisme, prédispose à TinHexion du rachis.

La paralysie infantile, signalée par Kirmisson, agit en amenant une prédominance des muscles sains qui inclinent le rachis de leur côté. Il se produit en somme à la colonne vertébrale ce que l'on voit .sur le membre inférieur dans le pied bot paralytique.

Nous ne ferons que signaler les contractures du psoas d'origine réfiexe pouvant déterminer une scoliose lombaire, dans des affections ovariennes ou rénales (Verneuil et Paulet, 1887).

3"^ Anatomie pathologique. — La scoliose détermine, avons-nous dit, des altérations des vertèbres, de leurs ligaments et des muscles voisins ; il nous faut donc envisager successivement ces lésions, puis les modifications subies par l'axe vertébral et leur retentissement sur la tète, la cage thoracique, le bassin et les viscères.

a. Vertèbre, — Pour étudier les déformations des vertèbres

dans la scoliose, il faut prendre pour type la vertèbre culminante d'une incurvation scoliotique dorsale. On voit alors que le corps et le massif apophysaire de la vertèbre sont écrasés du côté de la concavité, et représentent un coin à base dirigée vers la convexité. Le sommet de ce coin est formé par une extrémitétronquée et l'inéttalité entre le sommet et la base est d'autant plus^ accentuée que la déviation est plus ancienne.

Le disque intervertébral est détruit ou très aminci au niveau de la concavité; il est intact au niveau de la convexité où il sé[)are les vertèbres qui paraissent hypertrophiées. Lecoi'ps vertébral se trouve porté vers la convexité, tandis (jue l'arc postérieur subissant un mouvement en sens inverse se porle vers la concavité. Il en résulte (jue des deux pédicules celui (lui est en dehors (côté de la convexité) devient antéro-postérieur, tandis que c(îlui du côté opposé a un axe transversal, alors (|ue normalement leur direction est la même : oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière. De plus, il existe au [>oint de vue du volume une inégalité entre ces deux [»édicules ; l'externe et épais, solide, tandis que l'interne et grêle et peu résistant.

L'apophyse épineuse se déjetle du côlé concave et par sa déviation rétrécit la gouttière vertébrale.

Les apophyses transverses suivent les modillcations de direclion des pédicules correspondants. Les apophyses articulaires traduisent pour leur part l'inégalité de pression (jui s'exerce sur le corps vei tébral ; du côlé convexe leur volume est aug-

Kifs'. 75.

Scoliose. L'attitude ou autre cause a produit une déforuiatiou qui persiste mais peut être corrigée facileuieiit. Premier degré.

DEVIATIONS DE LA COLOXXK VEllTEBIlALE 283

nienté, alors qu'elles sont atrophiées du côté de la concavité 11 n'est pas jusqu'au trou vertébral qui ne soit modilié dan: sa forme, mais non dans sa capacité par le fait de cette hémialrophie du racliis avec torsion vertébrale.

b. Axe rachidien. — Les indexions du rachis se produisent surtout dans la région dorsale ; la courbure à convexité droite est la plus fréquente dans la scoliose dite essentielle ; c'est lorsciu'on a affaire au rachitisme vrai qu'on observe la scoliose dorsale à convexité gauche. La scoliose lombaire, par contre, est le type de la déviation d'ordre .s/a/ <Vy*/^, liée à un raccourcissement des membres inférieurs, par exemple.

Mais les scolioses sont rarement isolées ; elles s'accompagnent de déviations en sens inverse au-dessus au-dessous : la colonne vertébrale revêt alors la forme d'un S avec une légère inflexion d'ensemble ilans le sens antéro-postérieur, car U est de règle de constater un degré notable de cyphose. Sur chacune des courbures on trouve les caractères décrits plus accusés sur la vertèbre culminante isolée, et de moins en moins sensibles sur les vertèbres de transition (Casalesj

Au début, la déformation est réductible, mais à la longue, par suite de l'usure des vertèbres au niveau de la concavité, il se forme des adhérences et des soudures qui entraînent-l'irréduclibililé. Certains auteurs (Nicoladoni, HoFfw) ont prétendu que la torsion rachidienne que nous avons décrite était plus appa-

Fig 76.

Scoliose. L'intle.xion devient plus accentuée el le deuxième degré est confiniié.

COLCIXXK VEUTEBHALE KT BASSIN

renie que réelle et était le fait de riiiégalité de développement des deux parties latérales de l'axe racliidien : par suite de Farrét de développement du côté de la concavité, le côté

opposé paraît plus saillant et tel serait pour Lore.nz l'élément principal d'une fausse interprétation faifant croire à la torsion. 11 est certain que cette inégalité existe et il est possible ([ue ratropliie joue un certain rôle pour donner l'apparence d'une torsion (|ui semble indiscutable après l'étude délaillée du racliis scoliolicfue.

c. LigameîUs et muscles.

— Les disques intervertébraux ont une consistance plus libreuse; ils subissent, comme les corps vertébraux, une alropliie sur leur partie interne (côté de la concavité) où ils peuvent man(|uer, laissant directement en contact les vertèbres voisines; le nucleus ffitlffosus est rejeté vers la convexité, est plus petit, moins friable et ne fait plus saillie à la cou[)e. Les ligaments racbidiens sont raccourcis au niveau de la concavité et s'o[)posent, dans une certaine mesure, par leur rétraction, au redressement de la courbure.

Les ligaments jaunes perdent leurs libres élastiques et deviennent fibreux, surtout du côté de la concavité. Les ligaments articulaires eux-mêmes sont modifiés; ils sont épaissis et durs ; il en est de môme du ligament antérieur du rachis, qui s'épaissit du côté interne, formant un rebord falciforme

Fig. 77.

Scoliose. Transition du deuxième au Iroisièuic degré. Dérorntalion déjà très accentuée et ujoins redressable.

DKVÏATIOXS DE LA COLONNE VEUTEBnALK

ssr^

«jui dépasse latéralement le bord des vertèbres auxquelles \h s'attache.

Le ligament postérieur est moins altéré.

En somme, ce qui caractérise au point de vue ligamenteux les modifications de la scoliose, c'est cet épaississement des

FIk. "iS. Fig. 79.

Scoliose. Scoliose.

Deux tj^pes du troisième degré.

ligaments qui sont rétractés au niveau de la concavité et forment cette rigidité du rackis scoliolique très bien mise en évidence par .Mairice De.nuck. Les muscles comme les ligaments subissent aussi des altérations. Nous rappellerons que,. paralysés primitivement, ils peuvent être l'unicpie cause de la déformation, mais c'est là un cas exceplionneL

Le plus souvent, c'est seulement à la suile de la transposition de leurs insertions qu'ils s'altèrent. Ainsi les muscles

des gouttières vertébrales de la convexité sont en hyperextension ; ils se luxent quelquefois sur la crête épineuse et une partie de leurs fibres passent à Vennemi^ c'est-à-dire du côté concave où leur action participe dans une certaine mesure au maintien et à l'accroissement de la déviation. Il n'est pas jusqu'aux muscles du tronc qui ne s'atrophient

Fig. 80.

Scoliose.

Troisième dc«rré (vu de face) .

Fig. 81.

Scoliose.

Troisième degré (vu de côté).

à la longue du côté convexe, facilitant par leur atrophie fibreuse ou graisseuse l'apparition de hernies abdominales dont E. GouRDON et (^rimard signalent la fréquence dans les déviations anciennes du rachis (Revue (V orthopédie, 1892).

d. Déformations thoraciqucs, — Les déformations du thorax et des côtes .sont la conséquence de la dévialion avec torsion du rachis.

En dehors, du côté de la convexité, les apophyses transverses

sont très écartées les unes des autres ; il en est de même des côtes dont la saillie exagérée en arrière refoule en haut Fomoplate, produisant une gibbosité de plus en plus marquée. Du côté interne au contraire les espaces intercostaux n'existent presque pas ; les côtes sont rapprochées les unes des autres et fortement inclinées en bas ; elles donnent à la région une apparence aplalie qui contraste avec laspect gibbeux du côté opposé.

En avant, la disposition est inverse : on constate du côté convexe un méplat très net, tandis que la région correspondant à la concavité de la scoliose est plus ou moins saillante. 11 en résulte que le thorax dans son ensemble a une forme oblique ovalaire, dont le grand axe se dirige d'arrière en avant, et de droite à gauche si nous considérons une scoliose à convexité droite. Le sternum, refoulé en sens inverse par deux forces à peu près égales, reste sur la ligne médiane ; à peine présente-t-il dans son ensemble une légère concavité antérieure, traduisant la cyphose qui accompagne toujt)urs la scoliose.

Dans quelques cas rares étudiés par Kirmisson et Saintox sous le nom de scolioses paradoxales, la déformation thoiacique et costale ne correspond nullement au sens de la déviation rachidienne. Dans ces cas, le rachitisme avéré est en cause et l'on comprend que Tare costal ayant perdu sa résistance normale n'obéisse plus à la direction que lui imprime le rachis, mais se modifie suivant toutes les conditions extérieures auxquelles il est soumis. ./^

Le crâne n'est guère modifié que dans les cas de déformations rachitiques. Il n'en est pas de ^ même dxLbassin, qui subit du côté de la convexité lombaire une pression anormale qui le déforme en produisant un bassin oblique ovalaire dont le grand axe est perpendiculaire à celui de la déformation Ihoracique.

Rappelons enfin les lésions thoraciques très spéciales des courbures scoliotiques consécutives aux accidents pulmonaires et pleuraux. La cavité pleurale se trouve en totalité ou en partie fermée par des adhérences qui n'agissent pas autrement

COLOXXE VERTEBRALE ET BASSIN

sur le poumon et la paroi costale, qu'un tissu cicatriciel rétraclile. F^a colonne vertébrale obéit à cette action progrestsive et s'incline du côté de la lésion.

e. Viscères. — Les organes les plus atteints dans leurs rapports et leur fonctionnement seront. ceux de la région Ihoracique qui, ainsi que nous venons de le voir, subit davantage les <3onséquences mécaniques de la scoliose. Le poumon logé dans riiémi thorax correspondant à la convexité se trouve à rétroit, lîomprimé par l'inclinaison du rachis et la déviation des corps vertébraux. Le cœur est, lui aussi, refoulé on haut par la voussure exagérée du diaphragme et il peut, à la longue, subir ^es conséquences de la gône de la circulation pulmonaire. Les troubles respiratoire et circulatoire sont d'autant plus marqués que la déformation est plus accentuée et plus ancienne. On comprend aussi comment le foie et la rate peuvent augmenter

de volume sous l'influence de l'obstacle apporté à la circulation de retour.

L'aorte enfin, comme dans le mal de Polt, peut suivre les courbures anormales du rachis ef présenter des rétrécissements s'il s'est produit des indexions trop brusques.

4*^ Pathogénie. — La scoliose survient sous l'inlluence de causes que nous avons déjà signalées à propos de Tétiologie : ce sont des causes prédisposantes, telles le raccourcissement et l'inégalité des membres inférieurs, rallitude vicieuse des écoliers... etc.. etc. Ce qui démontre d'une fa';on tout à fait nette le rùle secondaire et accessoire de c«*s causes dans la pathogénie de la scoliose, c'est précisément ce fait que leur constatation n'entraîne pas fatalement la courbure rachi-

Fig. 8i.

Scoliose ; troisième degré ; grande déformation.

DEVIATIONS DE LA r.DLD.NNE VEUTEUUALE 28^

ilienne : nombreux sont los enfants soumis à l'école à une attitude vicieuse, et cependant il n'y a qu'un ou deux d'entre eux qui deviennent scoliotitiues. Il y a donc une cause efliciente qui, à elle seule, est suffisante et nécessaire pour déterminer la scoliose, cVst-à-dire linllexion latérale du rachis et la torsion.

Voyons maintenant quelles sont les théories pathogéniques qui ont été émises pour expliquer Tune et l'autre de ces déformations.

A. Inflexion latérale. — On a successivement attribué, à chacun des éléments anatomiciues (jui entrent en Jeu dans la statiipie vertébrale le rôle priniilif dans la production de la scoliose. Nous avons vu, en effel, que tous ces tissus sont plus ou moins modifiés, mais la difficulté consiste à savoir reconnaître celui qui joue un rôle prépondérant.

a. Théorie musculaire. — Les altérations musculaires peuvent se rattacher à deux types : 1'^ contracture; 2<^ paralysie. La contracture musculaire était surtout considérée par Jules 4iuérin, qui, imbu de cette idée, avait institué la myotomie comme le seul traitement vraiment rationnel de la hcoliose. H est certain que les cas de scolioses réflexes de la sciaticiue, de la lithiase rénale, des affections pb.'uro-pulmonaires aiguës, de l'hystérie, etc., se rapportent à cette pathogénie, mais on ne saurait les confondre avec la scoliose essentielle absolument indépendante de cette éliologie.

La paralysie des muscles, elle aussi, ne s'adresse qu'à un groupe de faits exceptionnels : scoliose due à la paralysie infantile ou à l'atrophie musculaire i»rogressive, et encore dans ce dernier cas les altérations osseuses doivent jouer un rôle au moins tout aussi important que les altérations musculaires.

Dans la vraie scoliose, il n'existe pas au début de troubles musculaires; l'examen électrique est absolument négatif; ce n'est qu'à la longue qu'on peut observer une différence dans l'excitabilité musculaire entre les muscles de la convexité et ceux de la concavité.

b. Théorie ligamenteuse, — D'apri's cette théorie, défendue

par Malgaigne, le relâchement ligamenteux dans la majorité des cas, serait la causo efficiente de la déviation. On ne s'expliquerait pas, dans ces conditions, la résistance de raffection à un traitement actif. D'ailleurs des raisons sérieuses plaident en faveur d'une altération osseuse primitive et doivent faire écarter cette théorie ligamenteuse, à peu près complètement abandonnée aujourd'hui.

c. Théorie osseuse, — Le tissu osseux pourrait au besoin devenir le point de départ d'une affection aiguë douloureuse produisant une altitude vicieuse liée à la douleur elle-même et persistant après elle gn\ce aux altérations consécutives à l'affection causale; mais c'est là une idée hypothétique en contradiction flagrante avec la marche de la scoliose des adolescents qui n'est pas douloureuse lorsqu'elle se produit. L'élément douleur est même un bon signe contre la scoliose en faveur d'un mal de Pott dans un cas douteux.

d. Théorie de la surcharge, — Autrement importanle est la théorie de la surcharge des auteurs allemands d'après laquelle, chez un organisme en déchéance organique, l'attitude vicieuse, quelle qu'en soit la cause immédiate, agirait en produisant une répartition inégale des pressions avec arrêt de développement des tissus du côté où s'exerce la pression maxima. Cette théorie s'accorde très bien avec ce que l'anatomie pathologique nous a appris et avec les constatations cliniques qui nous enseignen que la scoliose survient sur des sujets pAles, anémiés, che lesquels le tissu osseux est en voie de ramollissement, ains que le fait a été constaté par Mac Even et Migkuliz pour 1 genu valgum. Ainsi se trouvent expliquées les modifications osseuses, musculaires et ligamenteuses de la scoliose.

La fréquence plus grande de la scoliose dorsale à droite serait due à l'action plus énergique du membre supérieur droit et aussi à la présence de l'aorte à gauche, qui produit une légère courbure de la colonne vertébrale pouvant servir d'amorce à une déformation ultérieure.

B. Torsion. — La torsion vertébrale est indiscutable; elle est la conséquence de la déviation latérale et le fait de l'appareil

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 291

ligamenteux fibreux en avant et élastique en arrière. Tandis que les corps vertébraux subissent le déplacement que leur inflige l'inflexion du rachis, les apophyses épineuses et les lames sont constamment ramenées en dedans par la résistance du tissu élastique.

5^ Symptômes. — La déformation peut être atténuée par un artifîce de toilette, mais, même sous les vêtements, la scoliose, si elle est assez prononcée, se traduira par un raccourcissement de la taille qui ne peut échapper à un œil exercé. Qu'on examine le sujet dépouillé de ses vêtements : on voit, en suivant avec Tœil et le doigt les saillies épineuses, que la région dorsale est le siège d'une déviation latérale à convexité droite (nous considérons le cas ordinaire), à laquelle font suite en haut une courbure cervicale, en bas une courbure lombaire, toutes deux dirigées en sens inverse de la déviation dorsale. La ligne des apophyses épineuses forme une série d'inflexions dont la plus prononcée est la courbure dorsale ; les autres sont des déviations secondaires ou de compensation. A droite, c'est-à-dire, au niveau de la convexité, l'épaule est surélevée, les côtes saillantes refoulent l'omoplate dont Tangle inférieur ♦»st sur une ligne horizontale notablement supérieure à celle passant par l'angle inférieur du scapulum du côté opposé ; le bras est appliqué contre le tronc. A gauche, au contraire, les côtes forment un méplat qui contraste avec la gibbosité droite et se termine en bas dans une dépression au niveau de laquelle on trouve l'angle inférieur de l'omoplate. L'épaule de ce côté est abaissée et le bras paraît très écarte du tronc ; il a une apparence pédiculée qui contraste avec l'aspect sessile du côté opposé.

Vu de profil, le malade montre la régularité de la courbure pathologique à laquelle est associée une légère cyphose dorsale compensée par la lordose lombaire.

A droite l'épine iliaque est abaissée et le méplat du flanc effacé par suite de l'existence de la gibbosité.

Au contraire, à gauche l'épine iliaque est élevée, ce qui rend encore plus évidente la dépression déjà signalée. Vu en avant, le thorax paraît élargi à gauche ; la région sous-claviculaire

est aplalio à droite et saillante à gauche. Le sein gauche est abaissé, mais se trouve sur un plan antéiieur à celui du côté opposé. LVpauIe gauche est abaissée. Le st«M'nuni a sa conllgu-

Scoliose : examen, diagnoslic.

Type de transition du deuxième au troisième degré (sujet vu de fai*e\

Fig. 84.

Si'oliose : examen, diagnostic.

Type (le transition du deuxième au troisième degré lavant la suspension).

ration et sa disposition normale; à peine rapopIiy«e xyphoïde est-elle légèreineïit déviée à droite.

La scoliose est une afTcction qui n'est pas douloureuse et la percussion la plus attentive ne révèle pas de points sensibles sur la colonne vertébrale.

DKVIATIONS DE LA COLOXXE VERTÉBHALE 293

Si Ton suspend Tenfant par les aisselles, la déformalion peut disparaître à peu près complèlement, même dans des cas outrageusement difformes : ce qui montre qu'il serait faux de conclure du degré avancé de la déformation à Tankylose vertébrale ; mais il est de règle que la déformation et la raideur vertébrale marchent parallMement

L'examen des différents viscères doit toujours être fait dans les déformations thoraciques de la scoliose : le cœur sera minutieusement ausculté et perculé : la pointe déviée en tlehorseten bas traduit une hypertrophie des deux ventricules, conséquence de l'augmentation de pression dans la grande et la petite circulation. Les poumons, logés à l'étroit et gênés dans leur fonctionnement, sont sujets aux bronchites et aux congestions pulmonaires qui se traduisent par leur symptomatologie habituelle. Nous ne ferons que signaler les troubles gastriques qui peuvent exister soit du fait de la déformation, soit du fait de l'altération de la santé générale (anémie, faiblesse) sous la dépendance de laquelle se trouve aussi la lésion du rachis.

6" Diagnostic, pronostic. — Le diagnostic de la scoliose ne consiste pas seulement à différencier cetle affection de celles qui par leur analogie pourraient prêter à confusion, mais aussi de rechercher à quelle variété on a affaire et (juel est le degré de la déformation.

L'attitude vicieuse (ju'il est assez fréijuenl de constater chez les sujets faibles au moment de la croissance (altitude passagère qui n'est pas la vérilable scoliose) mais peut la préparer se reconnaît à ce fait (jue le sujet peut corriger avec un peu d'attention sa mauvaise attitude qui disparaît d'ailleurs complètement dans la position du nageur qui va plonger, les deux mains étendues, le tronc fléchi sur les cuisses. Mais, s'il ne faut pas croire à une scoliose qui n'existe pas il faut savoir la prévoir chez un sujet (jui se lient mal et découvrir une scoliose qui ne se traduit ([ue par une légère flexion du rachis. C'est un examen minutieux du squelette (jui permettra de ne pas méconnaître la déviation dans les cas difficiles.

Le mal de Pott est assez souvent pris au début pour la

COLONNE VEnTEBRALE ET BASSIN

scoliose. On évitera ces erreurs regrettables en se rappelant que la douleur spontanée ou à la percussion n'existe que dans

Fig. 80.

Scoliose : examea, diagnostic.

Type de transition du deuxième au troisième degré (sujet vu de face pendant la suspension).

Fig. 86.

Scoliose : examen, diagnostic.

Type de transition du deuxième au troisième degré (sujet vu de dos pendant lasuspensionV

la tuberculose vertébrale et qu'elle s'accompagne alors de raideur rachidienne avec aspect guindé caractéristique. Enfin,

îa gibbosité du mal de Porrest angulaire el antéro-postérieure, tandis que la déviation scoliolique est régulièrement courbe et latérale.

La scoliose essentielle se différenciera des scolioses symptomatiqucs par sa marche progressive el par l'apparition rapide de déformations permanentes. Enfin celles-ci auront pour elles les causes qui en facilitent le développement : inégale longueur des membres inférieurs, pleurésies chroniques, etc.

C'est parmi les scolioses symptomatiques qu'il faut classer les scolioses scialiques étudiées par Lamv {Bévue (ï orthopédie^ 1891), et qui se présentent avec élévation ou abaissement de Tépine iliaque de côté de la lésion suivant qu'il existe une concavité ou une convexité lombaire de ce môme côté.

Les scolioses de la paralysie infantile se reconnaîtront à leur début spécial et aux réactions caractéristiques des muscles. Contrairement à ce qu'on serait tenté de croire les muscles sains siègent du côté de la convexité, ce qui paraît démontrer que la paralysie infantile n'agit pas seulement par la paralysie musculaire qu'elle provoque, mais bien par les troubles trophiques qu'elle détermine du côté du squelette

Enfin, les cas de scolioses paradoxales de KiRMissoN et Sainton se reconnaîtront par la multiplicité dos lésions rachitiques

Fig. 87.

Scoliose el cyphose ; appUcaiionde l'échelle cervicale.

296 COLOX.NE VEUTKBn.VLE ET BASSIN

Le diagnostic de scoliose étant porté, il faut savoir évaluer le degré de la déformation, en mesurant la flèche abaissée de la vertèbre culminante sur la ligne qui réunit les vertèbres basales; mais, pour cela, il faut avoir su différencier la courbure primitive des courbures secondaires ou de compensation. On reconnaîtra toujours la déviation initiale à ce qu'elle est la plus accentuée et les renseignements sur l'évolution de l'affection aideront à trancher celle question dans les cas complexes.

Le degré de la scoliose se reconnaîtra par l'épreuve de la suspension. C'est le moyen le plus pratique pour diagnostiquer les cas gnénssables, qui se corrigent complètement, les cas améliorables qui se corrigent en partie et les cas inguérissables que la suspension ne modifie nullement. Cette division pronostique établie par Golding Bird a une grande valeur ; elle correspond aux trois stades anatomiques de ramollissement, de déformation et d'éburnation des vertèbres mis en lumière par les travaux et les recherches histologiques et radiographiques récentes de IIofia, (iÉRARDiN, Uedahd et Frœlich (de Nancy).

7** Traitement — La scoliose survient surtout sous l'influence d'un état général défectueux; aussi la thérapeutique de l'afTection se ressenliia-t-elle heureusement d'être associée à un traitement général destiné à soutenir la santé du sujet, à lui éviter les travaux excessifs, à lui donner une bonne hygiène, une nourriture saine aidée de (ous les reconstituants : bains salés, massage général, phosphates, huile de foie de morue, ferrugineux, etc.

Ce traitement, seul, ne modifierait nullement la déformation; mais-^ssocié aux manœuvres orthopédiques qu'il nous reste à décrire, il en facilite et en assure souvent le succès.

Chez les sujets prédisposés le meilleur traitement doit être préventif et comme la scoliose n'est pas douloureuse et qu'elle s'installe insidieusement, il faut être à l'afTùt du moindre indice, surveiller attentivement l'attitude de l'écolier, modifier le mobilier scolaire atin d'éviter l'inclinaison du tronc qui se

DEVIATIONS DE LA COLOXXE VERTEBRALE

produit si la table est trop basse et le siège disposé pour ne prêter aucun appui à la poitrine et aux lombes. Si malgré une

Fig. 88.

Scoliose : application du cadre à scoliose.

otlilude régulière, la déviation vertébrale avait tendance à se produire chez un sujet faligué par la croissance c'est au repos au lit qu'il faudrait avoir recours. I.e décubilus dorsal

pendant deux ou trois heures au milieu de la journée donne d'excellents résultats surtout quand on Tassocie au traitement général déjà indiqué et à quelques exercices de gymnastique. Il semble que dans le premier degré de la scoliose le traitement doive se borner lét.Le corset est plutôt nuisible en raison de la gêne de la respiration qu'il produit et de Fentrave des mouvements qu'il détermine.

Les exercices gymnastiques s'adressent aux muscles les plus affaiblis et peuvent être faits avec des haltères; on se trouvera bien de leur associer Télectrisation et le massage des muscles des gouttières vertébrales. La suspension agit surtout sur les ligaments et les os ; on peut se servir pour la pratiquer d'un appareil de Sayre, du cadre de Beely ou de l'appareil à scoliose de KiRMissoN, de lautosuspenseur et des échelles cervicale et dorsale. Elle a pour but d'assouplir le rachis en luttant contre la rigidité scoliotique au début. Par des tensions modérées elle allonge les ligaments raccourcis et leur rend la souplesse qu'ils étaient en voie de perdre.

Mais, suivant les cas, il faut savoir associer à ces agents thérapeutiques un traitement en rapport avec l'étiologie de l'affection (raccourcissement des membres inférieurs, altérations oculaires, nasales, etc.).

Tel est le traitement de la scoliose au premier degré : il arrive à faire disparaître complètement la déformation et prévient dans tous les cas son passage au deuxième degré.

Nous insistons sur la réelle importance de l'altitude dont la surveillance constante doit être des plus rigoureuses : c'est par elle que la scoliose commence. Pendant les travaux scolaires les enfants menacés doivent travailler devant un bureau assez élevé, les deux coudes, autant que possible rapprochés du tronc, et ne pas s'incliner de côté pour écrire. Leur siège sera assez élevé pour que les cuisses soient légèrement inclinées en bas et qu'ils n'aient pas de tendance à se courber en avant, muni d'un dossier qui permettra à tout le tronc de trouver un appui jusqu'à la nuque pendant les moments de repos ou d'explications verbales : le sommeil sera pris sur un lit dur, horizontal, sans gros coussin et toujours dans le décubitus dorsal.

Pour le traitement du deuxième degré on a construit une quantité considérable d'appareils ayant pour but le redressement de la scoliose, redressement qui est maintenu dans Tin-

Fig. 89.

Scoliose; application du plan latéral de Lorknz-Uedard.

tervalle des séances par l'application et le port d'un corset orthopédique en plâtre. Mais il est bon de savoir que le corset «tant un élément de maintien et non un appareil correcteur doit être changé de temps en temps. Son action dans tous les cas est absolument nulle si on ne lui associe les manœuvres de correction qui sont indispensables. Dans les cas où Je corset n'est pas supporté, il vaut mieux le supprimer et le remplacer par de plus longues périodes de repos.

Le redressement progressif peut être fait avec les mains, le sujet étant suspendu; on peut aussi bien se servir du cadre à scoliose qui permet de hiller contre la courbure pathologique au moyen de pelotes concaves qui exercent une compression progressive au niveau des points saillants. Le rouleau de Lorenz, l'appareil de Redard, l'échelle mobile de Doleoa réalisent des positions qui contrarient la déformation et en amènent peu à peu la réduction.

L'assouplissement de la mlonne vertébrale produit par des

Fig. IH).

Itacliylisie d'après Baiiwki.).

mouvements étendus et par les manœuvres de délorsion du rachis pendant l'extension suivant lai)ratique de Denloé d'après Lokenz, est susceptible aussi de donner des résultats dans des cas de scoliose invétérée. C'est sur le même principe qu'Ho- WARD a basé sa méthode de rachylisie ayant pour but de redresser violemment la scoliose au moyen d'écharpes bien

matelassées, les unes immobilisant, tandis qu'une autre exerce des tractions considérables sur la convexité qu'elle essaie de réduire. C'est là un procédé qu'il faut réserver aux scolioses très accentuées ne se moditiant guère par l'extension ; dans tous les cas on ne saurait y recourir avant d'avoir fait suivre au patient un traitement préparatoire dans lequel le redressement est progressif, méthodique et moins violent.

Que peut-on espérer de la rachylisie dans les scolioses du troisième degré ? Évidemment rien ou bien peu de chose au point de vue du redressement, mais beaucoup en ce sens qu'elle empêchera les lésions de s'accentuer et qu'elle améliorera l'état de ces malades qui souffrent et sont notablement soulajîés par cette thérapeutique sagement conduite.

Le redressement brusque en un seul temps, sans chloroforme, préconisé par Calot (de Berck), peut-il sans dangers graves guérir les scolioses dites inguérissables ? C'est là un point qu'il est actuellement difficile de résoudre : nous attendrons les résultats pour juger cette méthode encore trop récente.

§ 2. — Cyphose

La cyphose est une courbure anormale du rachis à concavité antérieure.

l'^Étiologie. — C'est une déformation qui est rarement congénitale. On l'observe chez les tout jeunes enfants, et alors elle est d'origine rachitique et s'accompagne souventdu torticolis rachitique décrit par Phocas. Plus tard, au moment de la puberté, on l'observe associée à la scoliose ou isolée. Dans ce dernier cas, elle a pour cause la faiblesse musculaire, la croissance rapide et tous les travaux pénibles des champs et de l'atelier. Chez l'adulte on voit la cyphose professionnelle des sujets obligés de gai'der longtemps l'attitude inclinée en avant. Chez le vieillard la cyphose est relativement très fréquente surtout à la campagne parmi les cultivateurs.

2^ Anatomie pathologique. — Les lésions de la cyphose

doivent être étudiées chez les sujets âgés. On trouve un corps

vertébral aminci en avant avec des apophyses épineuses très écartées les unes des autres, alors que le ligament vertébral antérieur est raccourci. Le sternum est, lui aussi, concave en avant : dans les cas extrêmes l'apophyse xiphoïde est très rapprochée du pubis. Les régions cervicales et lombaires sont le siège de lordose de compensation.

S» Symptômes. — Le cyphotique a une attitude caractéristique : le dos est voûté et parait élargi par suite de Técartement des omoplates ; le cou est projeté en avant, alors que la tète est portée en arrière ; l'abdomen est saillant et souvent les membres inférieurs sont tlécliis pour rétablir l'équilibre. CVst là le type de la cyphose que l'on peut constater à partir de l'ûge adulte. Chez l'enfant on rencontre surtout la cyphose rachitique des petits souffreteux athrepsiques présentant les stigmates de la faiblesse infantile.

Fig. 91.

Cyphose ; application

de l'échelle dorsale.

4" Traitement. — Le traitement doit d'abord être prophylactique : lutter contre l'apparition du rachitisme par toutes les précautions d'usage, et lorsqu'il est constitué combattre la déformation par le décubitus dorsal sur un matelas résistant,

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE

ilans une gouttière de carton bien matelassée de ouate, s'il s'agit d'un petit enfant. Redresser comme dans la scoliose, en associant les mouvements actifs et passifs au redressement forcé sera le traitement employé contre la cyphose des sujets plus âgés.

Parmi les appareils qu'on peut employer en même temps que la plupart de ceux qui servent pour )a scoliose, les échelles cervicale et dorsale méritent une faveur spéciale.

Lordose

On désigne sous cette dénomination les courbures pathologiques de la colonne vertébrale à concavité postérieure siégeant, la plupart du temps, à la région dorso-lombaire, exceptionnellement à la région cervicale.

1° Etiologie. — Tandis que la scoHose peut être essentielle, c'est-à-dire constitue à elle seule toute l'afTection, la lordose est presque toujours secondaire, soit à une affection des membres inférieurs (luxation de la hanche et coxalgie), soit à une cyphose dorsale, soit à des maladies viscérales. Et Ton comprend que son apparition, son degré et sa durée soient la conséquence de TafTection sous la dépendance de laquelle elle s'est développée. Elle peut survenir, dans des cas exceptionnels, sous l'influence de troubles musculaires : paralysie ou contracture ; dans cette dernière circonstance on a

Flg. 92.

Type de cyphose.

COLONNE VEUTKBRALE ET BASSIX

plutôt aiTaire à une attitude passag«*re et de peu de durée. On a remarqué, cliez de jeunes enfants, une lordose de la région lombaire que n'expliquait aucune lésion du voisinage. Il est très probable que ces cas traduisent une exagération simple de latlitude normale.

2" Anatomie pathologique — Cette déviation, contrairement encore à la scoliose, ne s'accompagne que très tardivement de lésions du s(juelette, des ligaments et des muscles. Elle amène une exagération de la courbure doi-sale et s'accompagne alors de cyphose de compensation.

Le bassin est incliné en avant et possède un promontoire très saillant. A la longue, des altérations anatomiques se produisent : les os, s'amincissant au point où s'exerce la pression maxima, arrivent à contracter entre eux, dans cette attitude vicieuse, des adhérences aux(pielles participent tous les tissus voisins et l'appareil ligamenteux en particulier.

3^ Symptômes. — Le sujet atteint de lordose présente une ensellure lombaire manifeste qui a, comme conséquence immédiate, une saillie prononcée de l'abdomen ; la voussure dorsale est plus accusée et la tète se trouve portée en avant. Les plis inguinaux sont plus profonds que normalement, par Fig. 93. suite du mouvement d'inclinaison en

Lordose. avant qu'a subi le bassin ; pour la

même raison, les régions fessières sont plus proéminentes. Sous l'influence de la suspension, tous ces signes s'atténuent et disparaissent excepté chez les enfants atteints de lordose essentielle et non symptomatique, qui n'est (|ue l'exagération de l'état normal.

OSTEOMYELITE VERTEBRALE 305

4*^ Diagnostic. — Le diagnostic est simple ;en présence d'un sujet atteint de lordose, ce qu'il faut chercher, c'est la cause : on reconnaîtra vite la lordose symptomatique d'une luxation congénitale de la hanche ou d'une coxalgie ; en général, la lordose n'est qu'un épiphénomène de ces affections dont le diagnostic et déjà fait lorsqu'on constate la déviation du rachis.

L'atrophie musculaire et au besoin les réactions électriques permettront de découvrir les lordoses d'origine paralytique qui ont été décrites par Diciienne de Boulogne.

La recherche des phénomènes douloureux et l'examen des principaux viscères feront, dans d'autres cas, trouver la cause de la déviation rachidienne.

5*^ Traitement. — La lordose banale, symptomatique, ne réclame d'autre traitement que celui de l'affection causale. Dans le cas où elle est primitive, elle doit être traitée comme la scoliose, parles différents moyens dont dispose l'orthopédie.

ARTICLE V

OSTÉOMYÉLITE VERTÉBRALE

L'ostéomyélite vertébrale existe au même titre que l'ostéomyélite du tibia ou du fémur, elle est l'inilammalion des vertèbres.

l'^ Étiologie. — Affection rare, dont on ne connaît guère qu'une trentaine d'observations publiées (Ghipault, Gaz. des hôpitaux, 4896; Tolrnadour, Thèse de Paris, 1890), l'ostéomyélite vertébrale est soumise aux mêmes causes (jue celle de autres régions. Plus fréquente chez les garrons que chez les tilles, elle est toujours une complication du travail de croissance et se présente exclusivement pendant les jeunes années. Son siège de prédilection est la région lombaire, mais on la voit se développer dans toutes les autres régions du rachis; dans une proportion à peu près égale, elle frappe les corps vertébraux et la masse apophysaire.

2"^ Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques sont celles de rosléomyélite commune sur le périoste elles os. D'apn»s Chipault, les complications sont de deux ordres; elles se produisent : i^ du côté des parties périrachidiennes, et 2^ du côté du canal vertébral.

Les premières comprennent les lésions des articulations costales et sacro-iliaques envahies souvent parle pus, et les collections ossilluentes elles-mêmes qui se répandent dans les gouttières vertébrales ou apparaissent derrière le pharynx, dans le médiaslin, dans le bassin ou l'échancrure sciatique,surla gaine du psoas. Abcès des gouttières et abcès plus profonds peuvent être simultanés et communiquer. Un abcès peut être à la fois antérieur et postérieur quand il est déterminé par une lésion située sur la partie latérale d'une vertèbre.

Les complications du côté du canal rachidien ne sont autres que la propagation de rinllammation aux enveloppes de la moelle, à celles du cerveau quand rosléomyélite -siège dans le segment supérieur du rachis, elles fusées purulentes du côté du canal rachidien. La méningite spinale ou crânienne, rinllammation de la moelle ou du cerveau peuvent également se présenter.

3° Symptômes. — Les phénomènes généraux de cette maladie infectieuse sont encore caractéristiques.

Les signes locaux varient avec la région. L'ostéite des arcs vertébraux postérieurs se décèle vite par de l'empûtement, de Fœdème, de la rougeur et même de la fluctuation sur les gouttières vertébrales.

Quand les corps vertébraux se trouvent tout d'abord intéressés, Tabcès pharyngien, l'abcès du médiaslin, l'abcès abdominal ou pelvien se montrent plus tardivement avec leurs caractères propres de compressions nerveuses ou viscérales, leurs troubles fonctionnels.

Quel que soit le siège de rosléomyélite, il existe toujours de la raideur de l'axe vertébral accompagnée dune douleur locale extrêmement vive, mais Texcitation locale peut disparaître devant une résolution momentanée absolue, qui témoigne de

la haute gravité de l'infection générale, ou devant des accidents convulsifs produits par la propagation de rinilammation vers les centres nerveux.

4® Marche. — L'évolution très rapide, la gravité croissante et la mort sont les caractt^res de Tostéomyélite, ici comme d4ns les autres régions. Certains cas, quand ils tournent à l'état chronique, doivent, s'ils s'accompagnent de déformation vertébrale, offrir bien des traits de ressemblance avec le mal de Polt.

5® Diagnostic. — Outre la mé^iiigite spinale ou cérébrale, toutes les maladies fébriles graves prêtent à confusion avec l'ostéomyélite vertébrale, dont le diagnostic ne firésente cependant pas de tn*s grandes difficultés si l'examen est niétiiodiquement fait et le début de l'affection bien établi.

6* Traitement. — Cependant la situation profonde de l'inflammation, les difficultés sérieuses qu'on éprouve quelquefois pour affirmer dès le début l'existence de l'ostéomyélite et son siège précis rendront toujours le traitement hésiUmt, mais dès que le foyer est formé, dès qu'il apparaît collecté, il convient de l'atteindre par de larges incisions et de le drainer après avoir, s'il est possible, attaqué les os dénudés avec la curette tranchante (Chipault). Ce principe général d'intervention hardie, large, doit nécessairement tenir compte des diflicultés qu'entraîneront les abcès intra-thoraciques ou pelviens.