NÉCROSE DES MAXILLAIRES

La nécrose des maxillaires se rencontre chez les enfants dans deux groupes bien distincts de cas : tantôt sous l'inQuence de la tuberculose (nécrose diathési(iue), tantôt à la suite dlnfections banales d'origine buccale atteignant un organisme débilité (nécrose simple).

1*^ Nécrose simple. — (Vest ainsi que révolution difficile des dents dans la seconde enfance, la carie dentaire précoce, les stomatites ulcéreuses et gangreneuses peuvent, lorsque le périoste est intéressé, aboutir à la nécrose des mûchoires. Ces ostéites suppurées se rencontrent encore assez fré(|uemment dans la convalescence des fièvres éruptives (rougeole) et de la fièvre typhoïde.

a. Analomie patholor/if/ffe et symptômes. — La lésion porte, en général, sur le maxillaire inférieur et le plus souvent intéresse le bord alvéolaire, déterminant la mobilité des dents, leur chute, et la production d un séquestre pliis ou moins mobile, superficiel ou profond, en général dur et rugueux, mais qui peut être invaginé au centre de l'os, entouré qu'il est par les couches osseuses de nouvelle furniation.

La persistance de la douleur et les trajets fistuleux qui existent dans la bouche ou au niveau du revêtement cutané, ainsi que Texploration avec le stylet, font reconnaître sa présence.

Au maxillaire supérieur, la nécrose Jiîs alvéoles peut se compliquer de l'ouverUire du sinus maxillaire.

Les dimensions du séquestre varient suivant les cas : toute la mâchoire peut être intéressée: le plus souvent, cependant, c'est une branche montante du maxillaire inférieur ou une partie plus ou moins étendue du rebord alvéolaire qui ^e nécrosent et s'éliminent par un processus qui est celui de l'ostéomyélite.

L'élimination du séquestre se fait souvent spontanément s'il tend à faire saillie du côté de la cavité buccale ; il demande à être désinvaginé par une intervention chirurgicale s'il siège au centre du corps de l'os et s'accompagne de listules cutanées.

Après l'expulsion du séquestre, l'os se répare en général très vite chez l'enfant, et dans quelques cas (Billroth, Kose, etc.), où les germes dentaires ont été respe<:tés par la nécrose, le nouveau rebord alvéolaire est muni de dents.

Mais livré à lui-même, un séquestre central, s'il n'est extrait, provoque pendant longtemps des poussées inflammatoires à répétition, avec, dans l'intervalle, un écoulement de pus plus ou moins abondant, amenant de la déformation locale et, par sa persistance, des troubles de la santé générale.

b. Traitement. — Aussi, dès que le diagnostic de nécrostî simple a été porté, le chirurgien doit intervenir pour enlever l'os nécrosé, source permanente de suppuration et obstacle absolu à la gué ri son.

Deux voies s'offrent à lui : la meilleure est la voie buccale qui, dans la majorité des cas, doit être préférée (Rizzoli), car elle ne laisse pas de cicatrices; mais il faut savoir qu'il est des séquestres qui ne peuvent être extraits «jue parla voie externe; c'est au clinicien de juger, pour chaque cas, suivant les indications particulières, de tjuel côté doit être faite l'incision.

2^ Nécrose diathésique. — La tuberculose osseuse, si fréquente chez l'enfant, se localise de temps en temps sur les mâchoires et de préférence au massif maxillaire supérieur. Le plus souvent, c'est à l'occasion d'une péri-odontite banale, de

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nature nettement inllammatoire, que la tuberculose se manifeste sur Tun des maxillaires ; dans ces cas, Tinflammation « fait son lit » à la tuberculose.

Les sujets sont, en général, des scrofuleux ayant tous les attributs de cette diathèse, ou bien ce sont de véritables tuberculeux présentant d'autres manifestations : abcès froids, gommes cutanées multiples, ostéites, etc.

Dans tous les cas, l'affection évolue insidieusement sans phé, nomènes bruyants, se traduisant d'abord par une saillie, puis par des trajets fisluleux par les(juels fait issue un pus séreux ou granuleux dont l'aspect et la quantité varient à mesure «jue des infections secondaires se produisent.

Lorsqu'il existe un séquestre, il n'a pas la résistance et la dureté de celui que l'on trouve dans l'ostéite intlammatoire ; il est mou, ne résonne pas sous le stylet et baigne au milieu d'abondantes fongosités. On lui appli(|uera le traitement habituel des tuberculoses osseuses : curettiiges, cautérisations, asepsie, etc.

En général, le diagnostic est facile ; il ne pourrait présenter de difticultés que si la lésion avait débuté par des phénomènes inflammatoires nets à l'occasion d'une lésion dentaire. L'évolulion idtérieure, les caractères mêmes de la lésion permettront de différencier ces cas de la nécrose consécutive à une ostéite aiguë franche ^ostéomyélite).

S'' Autres variétés de nécroses. — Nous ne ferons que signaler : la nécrose syphUilique i\m se cantonne à peu près ♦'xclusivement à la voûte palatine amenant de véritables perforations qui font communiquer, plus ou moins largement, la bouche avec des fosses nasales.

Vaclinomycose du maxillaire inférieur qui est très rare chez lenfant ; elle se reconnaîtrait à ses caractères habituels, dont le plus important ost la constatation des grains jaunes et de Xaciinomycète dans le pus.

Il suftitde penser à la possibilité des nécroses phosphorées et arsenicales qui correspondtmt à des cas tout à fait exceptionnels pour complétt'r l'étiologic relativement restreinte de la

MALADIES DE LA FACE ET DU COt' 239

nécrose des maxillaires dans laquelle, ainsi que nous l'avons dt'jà dit, la tuberculose a la plus grosse part.

§ 5. — Fractures de la face

Les fractures de la face : fractures du nez, des maxillaires, ont des signes classiques sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

On observe queltpiefois des fractures de la voûte palatine produites par des corps étrangers de la bouche : elles ne réclament en général aucun soin spécial, sauf l'asepsie buccale pour prévenir Tinfeclion d'une plaie qui prescjne toujours accompagne la fracture.

Les fractures des maxillaires se réduisent la plupart du temps à des solutions de continuité des bords alvéolaires à la suite de chutes violentes sur le sol ou sur dilTérents objels. Plus rares sont les fractures du corps du maxillaire inférieur.

Ces dernières ne présentent pas en général de gravité, car elles guérissent vile et ne réclament jamais des appareils compliqués, ll^suftit de maintenir les parties avec une mentonnière et de veillera l'asepsie s'il existe une plaie de la bouche. %

§ 6. — Abcès rétuo-phauvngiens

Les abcès rétro-pharyngiens sont des adéno-phlegmons. «iiLLETTE a bien détini cette nature spéciale en indiquant leur point de départ dans les ganglions qu'il a décrits sur les côtés «le l'axis et dans les groupes ganglionnaires voisins. Bjk\y (de Budapest) soutient la même opinion, basée sur de très nombreuses observations.

l*» Division. — Deux variétés d'abcès rétro-pharyngiens se présentent en clinique : les abcès chauds ou idiopathi(iues et les abcès froids symptomaliijues de la tuberculose vertébrale ou ganglionnaire. Ces derniei> ne doivent pas nous occuper, si ce n'est au chapitre du Dùnjnoslic.

2t0 TÈTE ET COi:

2" Causes. — Ces abcès sont très communs dans la première enfance, fréquents dans la seconde (0,2p. lOOdesenfanls admis à riiôpital Bokay) ; ils sont également fréquents dans les deux sexes.

Leur origine ganglionnaire expli(iue que toute affection inflammatoire ou suppurative de la bouche, surtout de Farrière-bouclie et des fosses nasales, peut les provoquer et que Faction du froid humide entre pour une large part dans leur étiologie. Au même titre les maladies générales éruplives, la lièvre typhoïde qui déterminent des altérations de la muqueuse pharyngienne et nasale en font partie.

Les maladies générales. telles que la scrofule, le rachitisme, la syphilis ont une action incertaine qui n'est soutenue que par des observations peu probantes.

Plus concluante est Finlluence des traumatismes de Farrièregorge : piqûres, corps étrangers, cathétérisme de Ftrsophage, opérations sans asepsie. Mais les abcès d'origine Iraumalique méritent à peine de rentrer dans la description de Fadénoplegmon rélro-pharyngien.

3" Anatomie pathologique. — Le point de déi)art ganglionnaire étant connu, nous devons établir qu'il s'agit d'une collection purulente plus ou moins vasl«, le plus souvent nettement limitée, {|uelquefois diffuse, suivant le genre d'infection produite, qui née sur les cotés du pharynx dans la zone celluleuse périgauglionnaire, décolle ses parois et fuse dans les régions voisines. Le volume assez considérable que peut acquérir la collection gène les organes voisins : gros troncs vasculaires, nerfs ; dé]»lace le larynx ou tend à fermer son oriFice supérieur, enlîu va comprimer l'œsophage. Lu suppuration peut s'étendre du coté du cou et apparaître audevant du sterno mastoïdien; fuser du coté du médiaslin, du larynx, de la trachée ou des bronches en produisant sur ces organes des perforations dangereuses; se répandre même, comme on Fa rarement signalé, dans le canal rachidien. Mais c'est la paroi du pharynx qui heureusement est la plus menacée.

4^ S3rmpt6mes. — L'aspect que présente un abcès d'orijrine traumatique n'exige pas de description spéciale. L'inflammation produite par une inoculation directe se propage vite, produit de la douleur, du gonflement, quelquefois du sphacMe. Au surplus, la collection a tous les caractères locaux rencontrés dans Tadéno-phlegmon et Tadéno-phlegmon lui-môme peut être la conséquence directe du traumatisme.

Deux périodes sont à considérer dans Tabcés rétro-pharyngien : la période' angineuse et la période de tumeur.

a. Période ànf/ineuse. — Peu ou pas de phénomènes généraux, quelquefois flèvre forte avec agitation ou délire suivant Vàgo des enfants, rarement convulsions.

Les troubles fonctionnels et les signes physiques sont plus importants. Gomme //'OM^/^* /onclionnels. on observe de la douleur manifestée chez le tout jeune enfant par ses cris, ses plaintes surtout dès qu'il veut prendre le sein... A un ûge plus avancé, les petils malades indiquent la soulTrance vulgaire de l'angine pendant la déglutition. La voix est aussi modiflée, elle est uasonnée et, d'après l'importance de la poussée inflammatoire, peut prendre le timbre aphone si le larynx est déjà compromis.

La respiration ne tarde pas à être gênée comme elle l'est dans Fangine vulgaire. Le i>etit sujet respire mal, surtout quand il est couché, et l'on remarcjne qu'il respire la bouche ouverte à cause de l'obstacle (jui s'est développé sur le pharynx et de Tarrière-nez.

l,es mouvements de la tête et du cou sont déjà pénibles et l'enfant tient sa léte immobile, un peu renversée de côté et on arrière.

Les signes physiques ne font (|ue corroborer les troubles fonctionnels. Un peu de gonflement en arrière du maxillaire sur le côté du cou, s'étendant quelquefois sous la mâchoire où •les ganglions se montrent durs et douloureux. Rougeur ou tuméfaction de larrière-gorge sur l'un des côtés ; caractères locaux de l'angine plus ou moins accusés, mais plus spécialement localisés dans l'une des parties latérales.

Il est cependant ordinainî de ne pas voir les deux périodes

PRÉCIS DE CUmrKGIE INKANT. li

neltement trancliées et même d'observer la période aiigiueuse avec des caraclères bien moins accusés, de telle sorti* qu'après un état de souffrance qui rappelle l'angine simple ou à'adénite cervicale apparaissent tout à coup les vrais caractères de Fadéno-phlegmon qui ne sont que l'exagération de ceux dont rénumération précède.

b. Période de tumeur. — La période de tumeur offre en effet des signes fonctionnels souvent très' graves qu'on peut ainsi . résumer : douleur intense, dyspnée, dysphagie, immobilité de la léte. Ces troubles sont tels que l'ingestion des liquides devient à peu près impossible et qu'ils sont presque aussitôt rejetés par la bouche, que l'asphyxie est souvent menaçante. Leur exagération est du reste en rapport direct avec un i\ge moins avancé ; les tout jeunes enfants sont ceux qui offrent de cette affection le tableau le plus saisissant : les petites dimensions de l'arrière gorge en donnent facilement la raison.

L'examen attentif des parties intéressées doit être fait pour établir le diagnostic et le degré de Taffection. Le malade, bien maintenu sur les genoux d'un aide, sa tête solidement fixée par une deuxième personne, on ouvre largement la bouche en abaissant la base de la langue. On voit ainsi un état souvent œdémateux de l'arrièrc-gorge et sur l'un des cotés, correspondant au gonflement cervical qui ne manque guère et peut être très accentué, une saillie plus foncée que les parties voisines : elle déborde le côté du pharynx dont elle efface le calibre, ou descend derrière le voile du palais, ou bien paraît remonter comme si elle était développée de bas en haut, derrière le pharynx (abcès supérieurs, moyens et inférieurs de Gillette). La coloration peut être jaunâtre ou moins rouge au centre, ce qui indique la formation du pus et la perforation prochaine de la muqueuse. Le doigt introduit vite, mais sans violence, trouve la tumeur et par une sensation de choc en retour constate la fluctuation : en maintenant l'autre main au dehors sur la tuméfaction cervicale, on pourra dans quelques circonstances reconnaître par la fluctuation l'existence d'une vaste collection qui s'étend ainsi des côtés du cou k l'arrièregorge.

Ln tumeur n*esl pas toujours aussi limitée, la paroi pharyngienne entière peut être soulevée, décollée et le larynx, dont l'orifice supérieur est comprimé et œdémateux (œdème des replis arythéno-épiclottiques) est quelquefois poussé en avant ♦»t comme immobilisé.

5"" Marche et complications. — Le volume de Tabcès peut h lui seul constituer une redoutable complication; mais signalons encore la fusée du pus du côté du médiastin, du poumon, de la trachée et des bronches.

Les abcès rélropharyngiens se développent souvent avec rapidité et provoquent des phénomènes généraux sérieux ; dans d'autres circonstances ils se forment sans réaction vive, sans phénomènes locaux bien intenses et tout à coup manifestent leur pré?^ence par une vive dyspnée.

6'' Diagnostic. — Penser aux affections qui pourraient être confondues avec eux, c'est établir vite le diagnostic de ces phlegmons : végétations adénoïdes, angine simple, œdème de la glotte, spasme de la glotte. Encore faut-il être prévenu que spasme et œdème j)euvent compliquer cette maladie. Nous avons vu dernièrement un enfant de quatre ans succomber à l'œdème au cours d'un phlegmon juxtapharyngien. Le croup ♦'t la laryngite striduleuse ne doivent pas être oubliés.

Quant aux abcès ossilluents, ils ne seront pas méconnus; tous les symptômes du mal cervical ne manquent jamais d'éveiller l'attention d'un praticien attentif.

7^ Traitement. — Le traitement est surtout chirurgical. Le traitement médical, très simple, ne sert qu'à calmer le malade avec le* fomentations froides dès le début, qui peuvent quelquefois obtenir la résolution, plus tard avec les fomentations lièdes qui hâtent la formation du pus.

I/adéno-phlegmon aigu aboutit à la suppuration et constitue une grave affection qu'il faut surveiller dès le début en raison ile cette gravité (4 p. 100 de mort>) et de la nécessité de débrider le pus avant qu'il ne fasse des ravages dans les régions voisines.

244 TKTE ET COU

L'incision par la bouclie avec un pliaryngotome ou simph?ment au bistouri, dont la pointe seule est libre, paraît la meilleure méthode dès qu'on soupçonne la présence du pus. . L'incision extérieure sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien est indiquée dans les cas où le pus a fusé en dehors et constitue là une collection importante.

Dans les deux cas il faut avoir soin de faire des ouvertures assez larges pour prévenir la récidive ou la stagnation du pus et ses conséquences.

On agira vite, car les abcès rétropharyngiens n'ont que très peu de tendance à s'ouvrir spontanément. Attendre qu'une très vaste collection se soit formée, c'est s'exposer à débrider une collection qui peut faire avec violence irruption dans les voies respiratoires et déterminer Tasphyxie immédiate. Pratiquer une incision trop petite, c'est déterminer une issue incomplète du pus et appeler des récidives ; mais dans le cas où la récidive se produirait, il serait nécessaire d'élargir avec la sonde cannelée ou un stylet le trajet oblitéré ou de faire de suite une nouvelle incision.

Avec des soins réguliers, on aura rarement l'occasion de faire la trachéotomie, qui cependant peut devenir indispensable quand se produisent de l'irdème glottique ou de la compression.

§ 7. — Torticolis

Le torticolis est une altitude vicieuse, permanente ou passagère, de la tête et du cou. C'est un symptôme qui peut être l'expression d'alTeclions différentes ayant leur point de départ dans les divers tissus qui entrent en jeu, au doubb* point de vue anatomique et physiologique, dans la statique de la région.

C'est ainsi qu'on devrait distinguer des torticolis cutanés, musculaires, osseux, articulaires et des torticolis d'ordre purement fonctionnel ou nerveux.

Mais si cette division parait logique, elle ne saurait être suivie dans un livre de didactique où les types cliniques les plus

fréquents doivent surtout être décrits et mis en évidence. Et cette remarque est d'autant plus juste qu'en pratique le mot torticolis, lorsqu'il n'est suivi d'aucune épithète, s'applique à un tableau symptomalique bien précis : aux torticolis d'origine musculaire.

Renvoyant donc la description succincte des formes exceptionnelles au diagnostic, nous décrirons le torticolis vulgaire ou torticolis musculaire qui revêt deux formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique.

A) Torticolis muscllaire aig-u

1" Étiologie. — Le torticolis aigu, relativement assez fréquent •:liez les enfants de souche arthritique, survient, le plus souvent, sans cause appréciable ou après un refroidissement ; aussi lui a-t-on donné le nom de torticolis aigu idiopathique ou rhumatismal. Il est bon de savoir cependant que certaines causes occasionnelles peuvent amener le même cortège symptomalique ; qu'une attitude vicieuse un peu prolongée, un mouvement trop brusque, un traumatisme, une plaie du voisinage, une adénite inflammatoire, une angine, etc., etc., sont susceptibles chez un sujet prédisposé de produire le torticolis aigu et de lui donner une expression d'autant plus vive et rapide qu'il s'agit d'un sujet nerveux.

Z** Symptômes. — Ce qui le caractérise au point de vue clinique, c'est l'apparition soudaine et brusque d'une contracture douloureuse persistante, localisée, le plus souvent, dans le sterno-mastoïdien d'un côté, mais pouvant atteindre simultanément ou séparément les autres muscles du cou et de la nuque, le trapèze en particulier. On conçoit que la forme de la déviation changera de caractère, suivant que le processus pathologique se localisera à un seul muscle ou s'étendra à plusieurs groupes musculaires.

Dans le cas le plus fréquent où le sterno-mastoïdien est seul en cause, on voit la tête inclinée sur l'épaule du côté malade, tandis que la face, légèrement angoissée par la dou-

leur, regarde du côté opposé. Le tronc lui-même participe à la déformation : il est immobilisé ; Tépaule du côté malade est plus haute que celle du côté sain. Les mouvements, spontanés ou provoqués, exagèrent la douleur. La palpation montre les muscles atteints de contracture et fortement tendus. Si, prenant le corps musculaire entre deux doigts, on le comprime même légèrement, on provoque une douleur très vive : il y a une sensibilité anormale du muscle, une véritable myalgie. Le muscle atteint est contracture.

La recherche de la douleur, combinée avec l'examen de Tattitude vicieuse, renseigne sur la localisation anatomique de la contracture.

Un seul sterno-mastoïdien est-il en cause, on a la déviation la plus fréquente, celle que nous venons de décrire ; les deux sterno-mastoïdiens participent-ils à Taffection, ce qui est tout à fait exceptionnel, la tête est fortement fléchie en avant sur la ligne médiane, le menton rapproché du sternum ; que si le trapèze seul est en cause, ainsi que le voulait Beau, ou a une attitude analogue à celle qui est due à la contracture unilatérale du sterno-mastoïdien, qui est bien contracture simultanément, mais qui n*est pas douloureux, sa contracture n'étant que d'ordre réflexe comme le prouve la localisation de la douleur au trapèze.

Enfin, dans quelques cas, les deux trapèzes et les muscles profonds de la nuque sont contractures, la tête est alors directement portée en arrière : on a affaire à un torticolis postérieur.

Telles sont, rapidement esquissées, les différentes variétés anatomiques du torticolis aitfu, qui s'accompagne presque toujours au début d'un léger mouvement fébrile de courte durée.

Les caractères que nous venbns de décrire permettront de le reconnaître facilement.

La régression de tous ces signes au bout de quelques jours est la règle, et ce n'est qu'exceptionnellement que le torticolis à début aigu se prolonge et passe à l'état chronique.

3*» Pronostic. — Le pronostic du torticolis aigu rhumatismal est donc bénin ; il ne peut acquérir une certaine gra-

vite qu'en raison de la cause qui le produit (angine, phlegmon du cou) ou de son passage à Tétat chronique.

4P Traitement. — Le véritable torticolis aigu rhumatismal ne demande qu'un traitement peu important : soustraire la région malade à l'action du froid ; entourer le cou d'un bandage fortement ouaté qui maintient une température locah* un peu élevée. Sous cette influence les accidents ne -tardent pas à disparaître.

Si, au lieu d'être idiopathique ou primitif, le torticolis aigu est lié à une cause inflammatoire quelconque, il est de toute évidence que le chirurgien devra remédier d'abord à la cause qui le produit : pansement aseptique de la plaie, ouverture du furoncle ou de l'abcès, etc., etc.

Mais si, au bout de quelques jours, la rétrocession des phénomènes ne se produit pas ; si la déviation persiste, faisant craindre une altitude vicieuse définitive, il faudra lutter conln* elle par le massage quotidien, le redressement avec un collier de carton ouaté ou mieux par l'application de l'extension continue élastique, qui dans des cas analogues nous a donné d'excellents résultats. Pour la réaliser, il suffit, après avoir immobilisé le tronc avec notre corset et exercé une contreextension élastique sur les membres inférieurs, de pratiquer l'extension au moyen d'une mentonnière de plâtre, prenant un solide point d'appui sur la nuque.

B) Torticolis ciironiole

Cette forme de torticolis, que l'on rencontre surtout dans la première enfance et à laquelle on donne le nom de torticolis congénital, est une affection assez rare, puisque sur cent autres difformités, elle ne se rencontrerait que quatre fois d'après Hoffa et Hedard et deux fois seulement d'après DoLLiNGKR. Les filles semblent plus fréquemment atteintes qu<' les garçons, et la localisation paraît se faire plutôt du côté droit.

1^ étiologie, pathogénie. — LVtiologie du torticolis chro-

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nique est des plus variables. On ne peut nier tout d'abord, d'après le nombre des observations publiées par Petersen, Whitman, etc., l'existence d'un torticolis congénital. Dan§ ces cas, la déviation a été constatée à la naissance ou peu de temps après. Ce qui semble plus difficile à établir, c'est le mécanisme de la déformation congénitale.

On a pu invoquer la transmission héréditaire. Fisher entre autres a signalé Tobservation d'une famille dans laquelle les sept enfants avaient un torticolis. Pour d'autres auteurs (Peterskx, Dikffenbach, Busch), la tête du fœtus aurait été maintenue en mauvaise position dans la cavité utérine et le sternomastoïdien du côté de l'inclinaison ayant ses insertions rapprochées se serait moins développé que le muscle du côté opposé ; on a pu dans quelques cas attribuer le maintien de cette mauvaise attitude de la tête à des adhérences amniotiques. Enlin d'autres hypothèses ont encore élé émises sar les anomalies de la colonne cervicale, sur Tarrêt de développement d'un des côtés de la face et aussi sur Tinlluence des lésions musculo-nerveuses : résultat d'une altération des cen 1res nerveux pendant la vie intra-utérine (Golding-Bihd, Guérix, OsLER). L'examen des réactions électriques a démontré qu'il n'y avait pas de relation possible entre le torticolis congénital et la paralysie infantile. La syphilis a, elle aussi, été invoquée en raison de sa localisation fréquente au sterno-mastoïdien, mais si elle peut expliquer quelques cas particuliers, il ne semble pas qu'on puisse lui attribuer une grande iniluence dans les torticolis congénitiiux.

A côté du torticolis congénital, doit se placer le torticolis obstétrical. Sthomeykr, en 1838, observa que les enfants se présentant par le siège, étaient assez souvent atteints ultérieurement de torticolis. Il expliquait cette difformité par les tractions trop brusques exercées pour amener la tête. Il se produirait en pareil cas une déchirure du muscle avec hématome et consécutivement une rétraction cicatricielle. Wit2El a confirmé cette observation en remarquant que, dans la clinique de Trendelenburg, sur 32 cas de torticolis, on comptait 25 accouchements difficiles. Los blessures musculaires peuvent

être faites par tractions, mais aussi par la pression directe du bassin, des instruments et des mains. Micrulicz a établi que les muscles contractures étaient plus facilement rompus ; aussi les sterno-mastoïdiens, qui sont très tendus pendant l'expulsion du fœtus, se déchirent-ils fréquemment; la déchirure produit un hématome, et plus tard une cicatrice étendue qui augmentera plutôt la longueur du muscle.

S'il se produit un torticolis, ce n'est pas, comme le prétendait Stroxeyer, parce qu'il se forme du tissu cicatriciel au niveau de la plaie, car Witzel et Petersen ont prouvé expérimentalement que la contusion du sterno-mastoîdien ne pouvait entraîner la rétraction de ce muscle. On doit plutôt admettre qu'il se produit dans le muscle contusionné une myosite interstitielle infectieuse.

Quoi qu'il en soit, il ressort de toutes ces opinions que le torticolis congénital ne saurait avoir une cause et une pathogénie unique ; celles-ci variant suivant les cas, il en est qui reconnaissent comme cause des lésions intra-utérines ; d'autres un véritable arrêt de développement; quelques-uns enfin un traumatisme obstétrical. Nous avons suivi pendant longtemps plusieurs observations d'hématome obstétrical du sterno-mastoîdien et dans aucun cas nous n'avons vu se produire de rétraction de ce muscle.

20 Anatomie pathologique. — Dans le torticolis congénital tous les muscles du cou peuvent être atteints, mais c'est plus spécialement le sterno-mastoîdien qui est afTecté. Il résulte des études anatomo-pathologiques faites au cours des opérations pratiquées pour le torticolis ou dans de rares autopsies, que ce muscle est raccourci et diminué de volume dans toute son étendue, surtout du côté du chef sternal c|ui parait plus rétracté. Sur un enfant de dix ans que nous avons opéré, le chef sternal rétracté seul et fibreux offrait un volume considémble.

Dans les cas récents, on ne trouve pas de grandes modiflcations dans la structure du muscle; mais, dans les cas plus anciens, on voit W tissu contractile remplacé par du

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tissu fibreux, très peu riche en vaisseaux. Dans les cas les plus graves, chez Tadulle, le muscle ne se compose plus que de faisceaux fibreux, c'est la « myosite fibreuse u de Vollert.

L'aponévrose du muscle est elle-même augmentée de volume, elle peut contracter des adhérences très solides avec le muscle et même avec les parties avoisinantes : les vaisseaux, les nerfs et les autres aponévroses.

Après la ténotomie du sterno-cleido-mastoïdien, ce sont ces adhérences qui maintiennent la tête en mauvaise attitude et nécessitent un traitement post-opératoire énergique.

I/attilude vicieuse de la tête entraîne d'autres conséquences. Et d'abord Thémiatrophie cranio-faciale, qui est la règle. On peut l'observer aussi bien dans le torticolis congénital que dans le lorlicolis acquis. Non seulement il existe une atrophie marquée de tout le côté correspondant au torticolis; mais le crâne semble être déjelé du côté malade. Cela était visible sur la pièce de Witzel : on peut se rendre compte, en suivant la ligne médiane antéro-i)ostérieure de la base du crâne, que cette ligne est courbe et décrit une concavité du côté malade. Il existe donc non seulement de l'atrophie, mais encore une véritable « scoliose crânienne », suivant l'expression d'HoFFA.

Pour expliquer ces modifications intéressantes de la boîte crânienne on a invoqué successivement l'influence de la contracture musculaire (Dieffe.nbach), le défaut de nutrition dû à un ralentissement mécanique de la circulation par resserrement des carotides consécutif à l'épaississement des aponévroses (lirÉRiN, Labonnotk).

HoFFA admet celte dernière tliéorie pour expliquer l'atrophie musculaire; il la déclare insuffisante en ce qui concerne la production de la scoliose crânienne qui, pour lui, tiendrait d'une part à la tension des muscles du côté sain et d'autre part au poids du crâne.

Dans les cas de torticolis congénital, cette asymétrie peut être attribuée aux pressions intra-utérines exercées sur le ftrtus.

Comme autre conséquence du torticolis, on doit signaler

encore la scoliose cervicale à convexité dirigée du coté sain t|ui s'accompagne de déviations dorsale et lombaire de compensation. La cyphose dorsale physiologique est assez souvent accentuée. Le thorax peut être déformé par suite de la rotalion des vertèbres; on peut aussi voir le bassin s'incliner du côté de la concavité de la scoliose lombaire. Certains auteurs, constatant qu'il existe aussi du côté de la lésion un peu d'atrophie osseuse et musculaire sur les membres, en ont conclu que des lésions centrales pourraient à elles seules expliquer cet ensemble d'altérations pahmi lesquelles il faudrait ranger les lésions vasculaires.

3*^ Symptômes. — Si Ton examine un malade atteint d'un torticolis droit, dû à une rétraction du sterno-mastoïdien, on constate que la tête et le cou sont déviés de ce côté, à tel point (|ue, dans certains cas, l'oreille touche presque l'épaule ; le menton suivant ce mouvement s'abaisse vers la région claviculaire, mais il est dévié du côté opposé : de telle sorte que la tête inclinée à droite regarde cependant à gauche. L'œil du côté malade n'a plus le même axe transvei-sal que celui du côté sain; il est dans un plan inférieur (yeux en escalier). La joue du côté atteint est aussi moins saillante; elle paraît aplatie et allongée; le front est fuyant, le nez suit la direction de la déviation de la face et la commissure labiale est abaissée dans le même sens.

Le cou est raccourci du côté atteint et la peau présente des plis transversaux ; en avant elle est soulevée par une saillie plus ou moins volumineuse partant de l'apophyse mastoïde et se terminant sur la fourchette sternale, saillie qui représente le muscle considérablement raccourci et de consistance fibreuse. On exagère sa tension en essayant de corriger la déviation de la tête ; dans ce mouvement il est fréquent de voir le chef claviculaire se tendre et traduire ainsi sa participation à la difformité.

Si le torticolis est ancien, on constate l'asymétrie du crâne et l'existence d'une scoliose à courbures cervicales et dorsales : La bosse frontale est moins saillante et la bosse occipitale au

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contraire plus sensible tandis que celle du cùlé opposé est légèrement aplatie : la pommette est moins apparente, l'orbite plus petit, les arcades dentaires sont quelquefois réduites de volume. Le muscle atteint a une consistance régulièrement dure; il n'est pas douloureux à la fM'ession et ne présente aucune réaction électrique anormale.

Fij,'. 08.

Torticolis gauche avec hémialrophie de la face avant lu myotouiie à ciel ouvert.

Torticolis ffauclie avec hémiatrc»pliie (le la face après la niyoloiiile à ciel ouvert.

Les muscles du côté sain sont en Jiyperexlension et n'ont perdu aucun de leurs caractères normaux.

L'altitude de déviation est invincible et le redressement à l'appareil de suspension de Sayre, s'il n'entraîne pas de douleur vive, ne modifie pas la déviation; à peine observe-t-onune disparition de la scoliose dorsale.

La déviation de la tète (jne nous venons de décrire est celle qu'on observe presque toujours; cependant dans (juelques rares observations ce n'est pas le slerno-cleido-mastoïdien qui est en cause et la déformation change en raison du muscle atteint.

Sauf dans les cas de torticolis aigu à forme prolongée, le tor-

licolis chronique s'établit sans déterminer de douleur et sans réaction générale ; il n'amène pas davantage de déformations (les vertèbres : les déviations vertébrales disparaissent avec le redressement de la tête.

40 Diagnostic. — Le diagnostic du torticolis est dans la majorité des cas très facile : la vue seule du sujet permet de reconnaître l'attitude vicieuse de la tête et du cou; mais il est nécessaire d'examiner avec attention pour déterminer à quelle variété on a affaire.

Laissant <le côté les torticolis cicatriciels et les torticolis par altitude ou torticolis dit « des petits maitres », on recherchera à déceler si ce sont les muscles, les articulations ou les vertèbres qui sont causes de la déformation.

Varthrile chronique rhumatismale de la région cervicale débute en général brusquement et s'accompagne de douleurs vives, de lièvre et survient chez un sujet ayant déjà eu d'autres manifestations de la diathèse ; elle est relativement rare chez l'enfant.

Le mal de Pott cervical a un début moins brusque; ils se développe souvent chez des sujets dont l'état général est déjà mauvais. Les douleurs sont bien localisées à la nuque et se montrent sous forme de névralgie occipitale ; elles augmentent beaucoup par la pression au niveau des apophyses épineuses. Il existe un épaississement de la colonne vertébrale (luelquefois des abcès rétro-pharyngiens reconnus par le toucher pharyngien. La tôte n'a pas la même position que dan§ le torticolis ordinaire, elle est bien déviée latéralement, mais n'est pas souvent en rotation : elle est Vw^e dans sa position et il est difficile de la faire mouvoir; enfin il n'existe pas d'asymétrie cranio-faciale.

11 est important de bien établir les caractères distinctifs du mal de Pott cervical et de l'arthrite rhumatismale, car ces deux affections susceptibles de produire une déviation de la tête analogue demandent une thérapeutique tout à- fait différente : immobilisation dans le premier cas; redressement dans le second.

TKTE ET COU

Le torticolis rachiliqne décrit par Phocas se reconnaîtra à la régularité de la courbure cervicale qui se continue avec la courbure dorsale, survenant chez des enfants très jeunes et mal nourris. La déviation est réductible ; elle coïncide avec les stijçmates du rachitisme : gros ventre, nouure^, chapelet, etc.

Fi«^. 60. Torticolis osseux consécutif au nml de Pott cervical.

Les torticolis paralytiques sont exceptionnels; ils se rapportent soit à la paralysie infantile soit à l'atrophie musculaire progressive ou encore aux myopathies primitives. Ils ont pour eux les caractères mêmes de Taffection qui les produit.

Le torticolis spasmodiqne diffère totalement du torticolis chronique en ce qu'il est intermittent; il survient, pav accès, le plus souvent chez des jeunes tilles. Il s'établit parfois à la suite d'une émotion et parfois aussi sans cause apparente. I|

est caractérisé par des contractures intermittentes douloureuses survenant souvent dans plusieurs muscles à la fois. Le D*" CiouRDON a présenté Tannée dernière, à la Société de pédiatrie de Bordeaux, un malade de la clinique chirurgicale infanlile chez lequel le spasme se localisa successivement et uniquement dans le sterno-masloïdien gauche, puis le trapèze droit, le trapèze gauche et enfin le sterno-mastoïdien droit. Ces formes peuvent guérir spontanément, mais dans certains cas elles sont rebelles à tout traitement. Mentionnons encore les torticolis par spasmes cloni(iues brustjues de la chorée décrite par Ber(;eron, du tic non douloureux de la face dont la symptomatologie est caractéristique.

Signalons enfln le lorlicolis aiynamique décrit par le professeur TiLLAUX, qui évolue sans douleur et dont la caractéristique clinique est un défaut de synergie musculaire : la tète se dévie d'un côté dès qu'elle manque d'un point d'appui et qu'elle n'est plus soutenue.

50 Pronostic. — Le pronostic du torticolis varie avec sa nature. Le torticolis congénital est une infirmité disgracieuse guérissant d'autant plus facilement qu'on entreprend le traitement plus tôt. Quand, au contraire, le torticolis est lié à une affection grave, telle que la tuberculose de la colonne cervicale, le pronostic devient très sérieux; il en est de même dans certaines formes nerveuses spasmodiques.

6<» Traitement. — Si le torticolis congénital existe avec rétraction du muscle, comme c'est la règle, les manœuvres externes sont insuffisantes ; il faut recourir à l'opération sanglante.

La ténotomie sous-cutanée (DiruvTREx, Dieffenbacu, Stromeyer) est un excellent procédé quand elle est conduite avec prudence ; mais malgré cela, on court le ris(|ue de blesser les grosses vçines de la région : jugulaires ou sous-clavières.

On doit donc lui préférer la ténotomie à ciel ouvert préconisée par WoLKMAN. Après avoir étendu le malade de telle façon que son cou soit bien en saillie, on fait une incision à un

travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale et de la clavicule ; on arrive ainsi facilement sur le tendon que Ton charge libres par fibres sur la sonde cannelée et que l'on sectionne en épargnant les vaisseaux. Il y a avantage à diviser les deux chefs, sternal et claviculaire. Après la section, abandonnant le bistouri, on détache avec les doigts toutes les

Fig. 61.

Appareil de Gourdon pour le redressement postopératoire

du torticolis (pièces séparées).

adhérences qu'aurait pu contracter le muscle, on déchire de même les aponévroses (jui sont épaissies. En faisant tourner la tète on peut se rendre compte s'il existe encore des brides que Ton détruirait par le même procédé.

On profite du sommeil chloroformique du sujet pour compléter l'opération en réduisant la scoliose cervicale ce qui est dans les cas anciens, a^sez difficile, par suite de la rétraction des ligaments placés du côté de la concavité (Lorenz, IIoff.\). Mais il est très certain que le torticolis chronique ne produit que peu de lésions du côté des os et par conséquent se complique peu de dévialions durables.

MALADIES DE LA FACE ET D L' COf 2.> /

Le seul reproche adressé à Topératiou de AVolkman, c'est la cicatrice; mais étant donné la sécurité de ce mode opératoire, cette critique est légère, d'autant plus qu'avec une suture intradermique, elle est bien moins apparente. Chez aucun de nos opérés, déjà fort nombreux, nous n'avons observé de cicatrice défectueuse et la suture intradermique n'a jamais laissé que des traces légères de l'intervention.

Douze à quinze jours après l'opération, on pourra commencer le traitement postopératoire qui constitue la partie essentielle du traitement du torticolis. Ce traitement comprend : le massage des muscles du cou pour leur rendre leur tonicité; le redressement de la scoliose cervicale et dorsale par la suspension à l'appareil de Sayre et les méthodes de redressement manuel (Lorenz).

. Depuis longtemps, nous avons renoncé à peu près complètement aux appareils et nous nous contentons aujourd'hui, après l'opération, de pratiquer le massage et la suspension dès que la cicatrisation est terminée. Avec ces moyens nous ignorons la récidive.

Dans l'intervalle des séances de redressement, on peut maintenir la tête de l'enfant en bonne position soit avec un collier de carton, soit avec un bandage approprié. Nous nous sommes bien trouvé de l'emploi de la minerve de gomme laque dans les cas graves ; c'est le même modèle (jue nous employons dans le mal de Pott supérieur. Nous ne saurions trop recom mander l'appareil de Courdon, basé sur les mêmes principes que celui de Kirmisson, mais d'une application fort simple.

Le traitement postopératoire sera suivi chaque jour jusqu'à guérison complète, sous peine d'assister à une récidive.

Pour obtenir des résultats plus rapides, Mickulicz a proposé Textirpation totale ou partielle du muscle atteint. Cet auteur, dont le but est de faire disparaître d'une façon définitive la difformité, enlève dans son procédé tout le muscle sternocleido-mastoïdien depuis ses insertions mastoïdiennes jusqu'à ses insertions claviculaires et sternales. 11 pratique une longue incision sur le trajet du muscle, isole celui-ci des

TÈTE ET cor

parlies voisines et en pratique l'ablation. C'est là toute une opération, dont le manuel opératoire est beaucoup plus com-

Fij?. 6i

Fi^. 03.

Fi^. 04.

Fig. 65.

Fij^. 02 à O.'i. — Appareil de Gourdon pour le redressement du torticolis. Variété des attitudes obtenues.

ploxe et la pratique plus dangereuse que la lénolomie à ciel ouverl. Le résultat esthélicpie est loin d'Mre brillant si Ton songe aux dimensions de l'incision el au méplat résultant de

Tablalion du muscle. Cette opération, qui est loin d'être acceptée par tous les chirurgiens, amène, il est vrai, la guérison complète du torticolis sans crainte de récidive; mais, outre ses dangere elle laisse un vide très apparent sur le cou.

Pour le torticolis rachitique on associera avec avantage les méthodes de redressement avec ou sans chloroforme, au traitement général.

Quant aux torticolis d'origine nerveuse, ils seront améliorés autant par le traitement spécial convenant à ces maladies que par le traitement orthopédique.

Dans le torticolis spasmodique on a successivement préconisé à l'intérieur des préparations à base de bromure de fer, d'arsenic ; à l'extérieur, la révulsion, l'électricité. On a fait la ténotomie des muscles contractures (Guérin, Stromeyer), de même que l'extirpation, l'élongation. la section de leurs nerfs (dk Morgan, Righardson, etc.). Aucun des résultats obtenus n'est assez satisfaisant pour qu'on puisse préconiser telle ou telle méthode. L.-H. Petit (Rev,d'orlhop., \S9\) a publié un intéressant travail sur cette question. Les mdications de la résection du spinaK les procédés opératoires avec nombreuses observations à l'appui s'y trouvent étudiés. Mais le torlicolis spasmodique n'est point une maladie de l'enfance.

Le torticolis rhumatismal est absolument justiciable du redressement manuel sous le chloroforme qui se fait ordinairement sans difficulté. Dès les premières tentatives on a la sensation de résistances vaincues traduites par des craquements successifs. Mais pour appliquer ce traitement, un diagnostic précis est indispensable, car le redressement qui s'adresserait à une carie vertébrale pourrait déterminer les accidents les plus graves en amenant brusquement un déplacement vertébral susceptible de comprimer la moelle, en irritant des lésions en voie d'amélioration et en produisant enlin tous les troubles graves (suppuration, généralisation) que l'on peut observer en mobilisant d'une faron brusque et inconsidérée des lésions tuberculeuses.

En* résumé, notre habitude consiste à traiter le torticolis chronique ordinaire par la ténotomie ii ciel ouvert et pratiquée

SOUS la narcose chloroformique. La cicatrice due à la suture i 11 tra- dermique est à peine visible. Le plus tôt possible nous conimen«;ons le traitement ,posl-opératoire sur l'influence duquel nous ne saurions trop insister.

Cette méthode, adoptée par la majorité des chirurgiens, donne plus de sécurité dans Facto opératoire et toujours d'excellents résultats.