PROPREMENT DIT

Olte localisation principale se présente à la région cervicale, à la région dorsale, à la région lombaire, d'où plusieurs variétés décrites : cervico-dorsale, dorso-lonibaire, lombo-sacrée. Ces trois variétés possèdent des caractères communs qui semblent repousser une description spéciale. Il suffira d'indiquer à propos des symptômes ce qui appartient à chaque variété.

l'^ Anatomie pathologique. — Nous décrirons successivement les altérations des os, des ligaments, des enveloppes de la moelle, de la moelle, des nerfs et des parties molles voisines, des vaisseaux, enfin les abcès ossilluenls.

a. Os. — La tuberculose des corps vertébraux se présente sous deux étais diiïérenls : soit sous forme d'ulcération, d'infdtratioii plus ou moins étendue pouvant occuper la superficie lies os ou une ])orlion variable de leur épaisseur, soit sous forme enkystée quand l'envahissement tuberculeux a rapidement détruit une partie importante du corps vertébral et accumulé à son centre une masse composée de fongosités, de pus, de débris osseux ou de substance puriforme analogue l\ de la malièie sébacée ou à du mastic.

Quel que soit le mode de début, il est certain que forme ulcéreuse simple ou forme enkystée peuvent se donner la main dans bîur évolution, se confondre et arriver au mémo résultat,

4iui est de détruire la vert^b^e, d'amener reflbndreineut de l'axe vertébral et d'envahir les parties voisines.

Ce processus destructeur peut s'arrêter en chemin et faire place au processus de réparation avant que l'axe vertébral se soit infléchi, avant que la déformation soit devenue sensible à l'extérieur, mais cette heureuse terminaison est rare et l'envahissement tuberculeux gagne profondément un ou plusieurs corps vertébraux, les parties molles voisines, les contres nerveux et les nerfs qui sont en relation avec eux.

Le plus souvent un corps vertébral est envahi sur une large étendue ; bientôt les disquesvertébr aux pris à leur tour disparaissent et les corps voisins participent aussi à la formation du foyer tuberculeux. La question tle savoir si les disques sont quelquefois le point de départ de la maladie, comme le voulaient Broca et RiPOLL, n'est pas délinitivement tranchée, mais e résultat serait le môme et Ton admet aujourd'hui avec le professeur Lannelongue que la mono ou polyarthrite seraient toujours de nature tuberculeuse.

Autour de ce foyer principal, de distance en dislance, se montrent sur les corps vertébraux voisins d'autres foyers plus petits, de moins en moins gros à mesure (ju'on s'éloigne du foyer primitif de la lésion. C'est ainsi que bien s(»uv('nt Texamen clinicjue nous montre non pas une llexion exactement anguleuse, mais une courbure un peu vive limitée à un département restreint de la colonne vertébrale.

b. Ligaments. — Des os la tuberculosi* marche parallMelement vers les ligaments : le ligament vertébral postérieur résiste longtemps et protège les méninges, mais il cède à son tour, se dissocie, disparaît. Il en est de même du ligament antérieur qui disparaît avant lui. Quand ces tissus (\\x\ défendaient l'accès des méninges et de la moelle sont envahis, les trous de conjugaison participent à l'ulcération fongueuse, et si Taxe vertébral s'affaisse, les nerfs de la région peuvent avoir à souffrir de compressions produites par l'épaississement de la duremère alors que les os détruits laissent aux parties nerveuses une place trop large.

c. Enveloppes. — La dure-mère, résiste au début comme

COLONNE VERTEBllALE ET BASSIN

Tont fait les ligaments, mais atteinte d'abord de pachyméningite, elle contient à un moment donné de petits abcès, est ensuite ulcérée par places et laisse enfin marcher vers la moelle la lésion tuberculeuse qui peut ainsi menacer la cavité rachidienne de fongosités, d'abcès diffusés et plus rarement d'hématomes.

d. Moelle. — La moelle peut également être comprimée par des fragments osseux, des séquestres de carie (cas du professeur Démons, de Bordeaux), par la colonne vertébrale elle-mùme (c'est l'exception, car elle Hotte au contraire dans le foyer de ramollissement trop lai^ge pour la contenir), par de la périostite de voisinage, des abcès ou bien des héiiiatomes; mais la cause de compression la plus fréquente vient de la pachyméningite qui s'affirme dès le début des lésions profondes du mal de Pott. Sous son influence la moelle peut être réduite dans des proportions considérables. S*agit-il là d'un travail de myélite par compression? Le fait est admis par le professeur Lannelongue.

Maurice Dénucé (^Va/ c/e Po//, 1896), s'appuyant sur d'autres auteurs et la démonstration de faits assez nombreux où il est établi que la moelle, après compression lente et prolongée, ne présentait pas de lésions inflammatoires, hésite à admettre le terme de myélite par compression ; « la compression, si elle est assez forte et assez prolongée, n'en amène pas moins Tatrophie et la disparition des cellules et des fibres et l'hypertrophie secondaire du tissu conjonctif interstitiel, et c'est ainsi que, dans les cas

Fig. 94.

Mal de Polt dorsoloiiibaire.

anciens, on peut trouver les lésions de sclérose signalées par Charcot et MicuAUD.

Une moelle réduite par une compression subie dans un mal de Pott récent peut conserver la plupart de ses éléments nerveux et, comme l'a démontré Charcot, il est possible dans une sclérose ancienne et des plus accusées de retrouver encore beaucoup de cellules intactes et de fibres ayant conservé leur cylindraxe.

L atrophie de la moelle est quelquefois précédée de gonflement et d'œdème par compression vasculaire ou inflammation.

Quel que soit le processus des altérations de la moelle, il existe à un moment donné de la sclérose transverse qui, agissant sur Taxe médullaire comme le ferait une section transversale, amène des dégénérations secondaires atrophiques dont on peut suivre les traces et qui sont descendantes sur la partie interne du cordon antérieur (cordon de Turck), et sur la partie postérieure et interne du cordon latéral, ascendantes au contraire sur la partie postéro-externe du cordon latéral (cordon de Flechsig) , et sur la parlie interne du cordon postérieur (cordon de GoU). Les autres parties de la moelle composées de fibres qui réunissent entre elles les cellules du côté correspondant ne dégénèrent (jue dans une portion res- . treinte au-dessus et au-dessous de la lésion. Pour expli(iuer les cas où ces lois anatomiques se sont trouvées en défaut, il faudrait probablement invoquer l'action directe du foyer de compression ou de l'inflammation voisine d'un point directement comprimé; les résultats d'une altération telle que le mal de Pott ne peuvent être absolument comparés à ceux d'une expérience physiologique, mais les lésions Irophiques des libres de la moelle sont en rapport avec les centres trophiques

Fi{<. 95.

Mal de Pott

dorsal moyen.

de ces éléments nerveux, comme Ta fait remarquer Bouguard, et elles doivent être i^approcliées de celles qu'on obtient sur les nerfs dans les expériences de Waller.

La sclérose transverse de la moelle est-elle nécessairement accompagnée de paralysie? Non, comme le prouvent et les cas clini(iues et le fait démontré de persistance d'éléments nerveux à travers le tissu comprimé.

La paralysie venant à disparaître, faut-il en conclure qu'il y a eu régénération des éléments nerveux comprimés? Personne n'est aujourd'hui fixé sur ce point, mais s'il est possible qu'il se produise une régénération, une reconstitution des libres comme dans une cicatrisation nerveuse, il est probable également (lu'il faut attribuer une partie du résultiit à la cessation des compressions ou de l'inflammation précédemment subies.

e. \erfs et parités molles. — Autour de la colonne vertébrale de nombreux tissus et organes peuvent être altérés par la propagation de la lésion tuberculeuse, par les compressions qu'elle exerce ou l'inflammation qu'elle propage ; enfin peuvent être, comme les vaisseaux, déformés par la direction anormale «jui leur est imprimée.

Les nerfs issus de la moelle et voisins de la région malade sont à leur origine ou dans leur trajet assez souvent altérés, soit qu'ils aient à souffrir de Tépaississement des méninges, de la présence d'un séquestre, des fongosités ou des ganglions <iui les compriment, de l'inflammation communiquée par le contact d'un abcès produisant de la névrite. Ces altérations nerveuses explicjuent très bien la dyspnée par compression du récurrent ou du tronc du pneumogastrique, les zona et les douleurs irradiées, les zones d'anestliésie ou dhyperestbésie, les fourmillements, les niodillcations locales de la température, l'état squameux de la peau, les sueurs locales, enfin les eschares, dernier terme des altérations trophiques que peuvent présenter les téguments.

Les inoculations ganglionnaires sont fréquentes au voisinage de la lésion pottique et développent des tumeurs souvent volumineuses qui exercent des compressions sur les vaisseaux, l'œsophage, la trachée, les nerfs. Les autopsies découvrent

ainsi disséminés sur Tétendue de la colonne vertébrale des ganglions présentant les diverses périodes de Tinfiltration et du ramollissement tuberculeux, depuis l'hypertrophie jusqu'à l'abcès froid limité seulement par la coque fibreuse du ganglion. Dans des cas, nous avons vu aussi certains ganglions transformés en masses caséeuses, d'autres en tumeurs dures et crétacées.

La plèvre peut être envahie, couverte sur une étendue variable de tubercules disséminés et de membranes de pleurite, ou déjà adhérente et détruite par la propagation d'un abcès ossi Huent arrivé jus- «ju'au parenchyme pulmonaire devenu caverneux.

Le péritoine subit des altérations analogues et de môme que la pleurésie, la péritonite tuberculeuse est une complication du mal de Pott.

f. Vaisseaux. — Les vaisseaux, dans plusieurs cas, ont été vus envahis par les progrès de la tuberculose, ramollis et perforés : tels l'aorte et la veine cave inférieure, ou rétrécis et modiliés dans leur forme. L'aorle était coudée, rétrécie. Le professeur Lannelo.\(;ue , qui cite ces exemples, signale encore avec le rétrécissement aortique, l'hypertrophie du ventricule gauche et la diminution de calibre du bout périphérique du vaisseau, bien capable, d'après lui, d'exercer une action dans les phénomènes de paralysie musculaire.

g. Abcès ossifluents. — De toutes les lésions qu'on observe autour de la carie vertébrale, l'abcès ossilluent (abcès par congestion), est celle qui doit surtout attirer l'attention, car elle constitue une complication redoutable, (jui d'abord explique bien des phénomènes observés, et trop souvent entraîne par septicémie la mort du malade quand la collection s'ouvre à l'extérieur ou dans un organe profond.

Fig. 96.

Mal de Pott loinbo-sacré.

La tuberculose verU'»J)rale ne saurait exister sans abcès ; à une période quelconque de la maladie ou reconnaît toujours anatomiquement sur son siège une cavité plus ou moins remplie de fongosilés et de pus. Mais cette cavité peut être limitée à l'angle de la coudure vertébrale ou exactement située sur elle. C'est l'abcès sessile. Plus souvent, cette cavité toujours composée d'une paroi formée parles tissus voisins, épaissis et doublés d'une membrane fongueuse dite pyogénique, s'est agrandie et a fusé vers les régions voisines, présentant une forme en rapport avec les orifices qu'elle fnmchit, les régions qu'elle envahit, les compressions qu'elle supporte en passant. Ovalaire, en bissac, offrant des annexes en doigt de gant, elh» se compose en somme d'une masse péripîiéri(|ue reliée à la lésion initiale par un goulot plus ou moins étroit et allongé. Plusieurs causes président à la migration de ces abcès ossitluenls (abcès par congestion) : d'abord la pesanteur, la laxité des espaces celiuleux, la présence d'oritices musculaires ou viscéraux (orifices du diaphragme), les pressions et battements des gros vaisseaux voisins, la pression des viscères voisins, l'action musculaire, mais l'action principale est la structure anatomique elle-même de la collection qu'il faut considérer avec le professeur LANNELoxorE , comme un iuhcrculome , En effet, sur les parois, le bacille existe, le tubercule se présente avec sa tendance à l'inoculation, à la fonte et à l'abcès, de telle sorte que les tissus voisins sont envahis, détruits et servent de proche en proche à fournir au foyer principal de nouveaux éléments de suppuration en agrandissant ses limites. Ainsi, deux cavités isolées i)arties de la môme lésion peuvent s'unir par destruction de leur paroi de séparation.

2^ Etiologie. — Le mal de Pott peut être observé à tous les âges, mais il est exceptionnel dans la vieillesse, peu fréquent dans l'ûge adulte; son maximum de fréquence est de deux à dix ans. La région dorsale est la plus souvent affectée. Suivant Bouvier, « sur 401 cas on trouve 10 cas au cou, 55 au dos, 3ô aux lombes » ;ces chiffres, rapportés parle professeur

MALDEPOTT 315

Lax.nklongue, se rapprochent sensiblement de ceux qu'il retire de ses recherches personnelles.

On ne peut admettre de cause réellement déterminante; l'action d'un traumatisme ne servirait qu'à mettre en relief une lésion depuis longtemps préparée. Cependant les violences I»orlées sur la colonne vertébrale peuvent déterminer un point de moindre résistance où la disposition individuelle se manifestera comme il arrive dans les expériences de Schlllkr qui produisait tics arthrites tuberculeuses chez des animaux ino culés déjà.

Mais toute cause de débilité : les maladies antérieures, les lièvres éruptives, Talimentation mauvaise par le lait de vache, les habitations malsaines, enfin l'hérédité tuberculeuse et le tempérament lymphati(|ue qui expose aux inoculations faciles, comptent d'une manière certaine dans l'étiologie du mal de Pott qui peut se présenter soit primitivement quand il n'a pas été déjà précédé chez le malade par une manifestation de la tuberculose, soit secondairement quand déjà une ostéite, un abcès froid, une adénite suspecte ont laissé des traces de leurpassage ou sont encore en pleine activité.

l/alimentation du premier âge est certainement, au point de vue éliologique, ce qu'il convient de signaler comme le plus capable de provoquer la tuberculose osseuse chez les jeunes enfants ; nous y reviendrons à propos du traitement.

3** S3nnpt6me8. — Les symi>tônies du mal de Pott doivent être décrits, non d'après un type unique qui ne s'accorderait pas avec la cliniciue, mais suivant deux périodes qui les groupent en montrant leurs variations.

On reconnaît en principe des troubles fonctionnels et des signes physit|ues. Les juemiers sont : la douleur, les paralysies, l'attitude du sujet et les diverses altérations du fonctionnement des organes, suivant les régions affectées.

Aux seconds appartiennent : la déformation vertébrale et l'abcès qui, au moins au début, ne peuvent souvent être découverts ou justementappréciés que par une exploration attentive.

Tout sujet qui se présente avec des douleurs irradiées^ avec ou sans phénomènes de paralysie, une gibbosité vertébrale et un abcès ossiflnent présente la triade symptomatique établissant sans objection possible l'existence du mal de Pott. Mais l'examen clinique doit tenir compte des périodes et de leurs variétés symptomatiques : tels sont le début et la maladie confirmée.

A. Dkbut. — On ne peut fixer au début du mal de Pott une limite exacte ni des caractères constants. Plusieurs cas se présentent en effet au point de vue clinique. Certains sujets, sans prodromes, peuvent avoir tout d'abord de la parésie, d'autres ont éprouvé des douleursvariables, comme intensité et comme siège, qui, faute d'examen approfondi, conduisent au diagnostic de névralgie, de gastralgie ou de dyspepsie; d'autant que quelquefois il y a, en même temps que les douleurs, de l'inappétence et des vomissements ; plus rarement un traumatisme intervenu fortuitement sur une colonne vertébrale atteinte de tuberculose aura déterminé une courbure rapide et, avec la complicité de prodromes négatifs, on pensera à une fracture de la colonne vertébrale. Enfin on rapporte (Lannelongue) dos observations oii les débuts paraissent avoir été signalés par des accidents convulsifs qui témoignaient d'altérations méningitiques, à moins qu'il ne se fût agi chez des sujets encore jeunes d'accidents provoqués sur les centres nerveux par la douleur. Plusieurs fois, nous avons vu des enfants nous être présentés parce qu'ils étaient seulement infléchis, bossus, sans qu'on ait observé chez eux cette tristesse, cette apathie et cette lenteur de mouvement si souvent signalées dans la plupart des cas. En même temps que la gibbosité il n'était pas rare de constater aussi la présence d'un abcès par congestion.

B. Maladie confirmée. — Lorsque par les signes précédents on a été mis sur la voie du diagnostic il convient d'examiner avec soin le sujet.

a. Troubles fonctionnels. — La douleur est le premier signe qui iixe l'attention. L'enfant se plaint souvent, devient peureux

aux jeux; marclie, se meut, se courbe avec peine et évite tout ébranlement qui peut se propager du côté de la colonne vertébrale ; il se plaint la nuit en dormant et Ton apprend bientôt qu'il ressent des douleurs parfois très vives du côté du rachis, comparées à une névralgie intercostale, à un cercle de fer (jui étreint la poitrine ou les lombes, à une névralgie sciatique, à des douleurs gastriques, à des coliques intestinales.

Sourdes et profondes, elles alTectent dans quelques cas un caractère aigu et sont accompagnées d'hypéresthésie de la peau, el occupent un siège précis. On les voit, suivant l'importance de la lésion vertébrale, occuper des régions étendues ou des points multiples. Rarement, sur le trajet des nerfs intéressés, on découvre des points douloureux analogues à ceux des névralgies véritables, mais par contre la colonne vertébrale est sensible au palper et aux mouvements communiqués. '

Pour retrouver les points douloureux vertébraux il faut examiner le sujet debout ou coucbé sur le ventre. Par des percussions ou des pressions dirigées de baut en bas, à défaut de courbure indiquant le siège exact de la lésion, on arrive le plus souvent à découvrir un point sensible correspondant à une ou plusieurs apopbyses épineuses et s'étendant de chaque côté vers les gouttières vertébrales. In ébranlement, un mouvement de torsion imprimé au tronc, met en relief la douleur locale qu'on a déjà constatée. Cependant, malgré les «loiUeurs en ceinture irradiées plus ou moins loin sur les nerfs, il arrive assez souvent que les recherches du côté de l'axe vertébral restent sans résultat. .\u cou et à la région lombo-sacrée ce symptôme offre des caractères spéciaux. Au cou la sensibilité se réveille à la pression sur la partie antérieure des vertèbres qu'on peut atteindre par le pharynx. Elle s'étend sur les plexus cervical et brachial sous forme de pseudo-névralgie avec points fixes disséminés au voisinage des articulations, de fourmillements et de piqûres sur les extrémités de la main. Dans la région lombo-sacrée, la douleur est plus disséminée, plus souvent unilatérale, et localisée parfois sur des parties plus limitées.

{.'attitude du sujet est caractéristique. Si les douleurs sont

variables comme intensité, il est bien rare qu'elles ne se manifestent pas à un certain degré et leur conséquence immédiate est la contracture des muscles prévertébraux destinée à immobiliser le tronc, c'esl-à-dire la lésion; de là une saillie marquée des muscles des gouttières , saillie telle, en quelques circonstances, que nous l'avons vue mal interpréter par certains praticiens qui sur elle avaient fait des ponctions ou des incisions, croyant avoir affaire à des abcès ossilluents. Cette contracture amène une raideur spéciale du tronc; Tenfant marche guindé, droit, la tête liaule et les bras immobiles, les Jambes légèrement écartées et fléchies. En I)rogressant, il ne se retourne qu'avec beaucoup de précautions ; pour se baisser et saisir un objet il lléchit d'abord les membres inférieurs Tun après l'autre, en ayant soin d'appuyer la main sur la cuisse correspondante et le tronc s'abaisse droit par un mouvement d'ensemble, la télé toujours maintenue immobile. Ces combinaisons de mouvements sont évidemment l'expression de la contracture produite, mais aussi de la nécessité où se trouve le sujet d'immobiliser la région malade, la colonne vertébrale. Pour se coucher le petit malade agit d'une façon intéressante : il fléchit encore les membres inWieurs, appuie les genoux et, après avoir fortement fixé les mains sur le lit, il se laisse volontiers aller dans une chute d'ensemble

Fig. 97.

Mal de Potl ; attitude du sujet pendant la station verticale.

après avoir choisi la place où cette chute prévue pourra plus facilement être faite. Pendant que le malade est couché sur le ventre et tandis qu'un aide maintient les épaules, si Ton vient à le saisir par les pieds pour soulever les membres inférieurs et le bassin et imprimer au corps tout entier des mouvements de latéralité ou de haut en bas, ceux-ci, loin de s'exécuter avec souplesse, entraînent tout le Ironc sans que la colonne dorso-lombaire s'infléchisse.

Au début il est souvent difficile de distinguer les troubles fonctionnels dus à la douleur de ceux qui appartiennent à la paralysie précoce et peu accusée.

La paralysie peut en effet se présenter dès le début, avant la gibbosité. Simple faiblesse musculaire, traduite par de la paresse, de la maladresse des membres, des faux pas et des chutes, elle arrivera plus brusquement dans d'autres cas et sera plus accusée, jusqu'à la flaccidité complète, la paralysie totale.

Il est à remarquer que la paralysie du mouvement se produit seule en général. L'anesthésie avec toutes ses variétés ne constitue qu'un phénomène rare ou beaucoup plus tardif indiquant la part que prennent aux lésions centrales la substance grise et les cordons postérieurs plus éloignés du contre de la lésion vertébrale, mais sans qu'on sache d'une manière précise la raison vraie du retard subi par ces troubles sensitifs.

L'anesthésie d'un département étendu de la peau est rare ; on observe plus souvent la diminution du tact, de l'analgésie les téguments restant accessibles à l'impression du tact et au siège d'une forte piqûre, du retard des sensations qui peut mesurer deux ou trois secondes, de la paralysie thermique.

La paralysie musculaire ne s'accompagne point de l'abolition des réflexes, ceux-ci persistent même avec exagération, comme le prouvent la trépidation spinale, le réflexe du genou.

C'est dans cet état de paralysie avancé que les contractures suniennent, présentant ordinairement deux phases successives : rigidité complète des membres en extension, puis flexion absolue. Les mêmes membres sont affectés de douleurs assez vives dès qu'on veut les fléchir ou les étendre.

320 COLONNE VECITKBUALE ET BASSIX

Dans le mal do Pott corvico-dorsal, contracture et paralysie se traduisent souvent par les signes d'un torticolis latéral (sterno-niastoïdien) ou d'un torticolis i>05térieur et profond, et la paralysie atteint ou bien des troncs nerveux isolés affectés de névrite, ou bien à la fois les deux membres supérieurs par altération centrale de la moelle. La paralysie frappe ordinairement les membres supérieurs d'abord et plus tard les membres inférieurs, ce qui correspondrait à la situation plus profonde dans la moelle des faisceaux correspondant à Tinnervation des membres inférieurs. Par contre, pour expliquer comment il peut se faire que quelquefois les membres inférieurs soient atteints de douleurs ou de paralysies avant les membres supérieurs, il faut, avec le professeur I^annelonnu e, faire intervenir des altérations dç la, moelle non régulièrement établies de la surface viM'sla profondeur, mais variables dans leur processus, conime cela peut se produire quand la myélite se développe.

Signalons les troubles oculo-pupillaires(myosis et mydriase), des troubles du côté du larynx i)ar altération ou compression des laryngés, du ralentissement du pouls et des attaques épileptiformes par compression de la moelle ainsi que de la rétention d'urine ou des matières fécales. Ces derniers troubles de la vessie et du rectum se produisent aussi dans le mal vertébral lombo-sacré ; mais il s'agit surtout d'incontinence à cause des troubles apportés sur le centre vé^ico-spinal. La vessie ayant perdu l'innervation de ses muscles et de sa muqueuse, l'urine s'écoule librement au deliors'. Le rectum participe aux mêmes troubles.

Signalons l'artbralgie et l'arthrite analogue t\ l'hydartbrose, quelquefois la synovite, (jui peuvent afifecter les hanches, les genoux, les poignets, le cou-de-pied, mais sont assez rares et ne durent pas. « I^es arthrites d'ordre trophique ont en général une durée éphémère ; quinze jours ou trois semaines d'habitutle suftisent pour qu'on assiste à la résorption de l'épanchement. Elles sont apyrétitiues et on n'y a rencontré que par exception de la douleur, de la chaleur. » (Lannelont.ue.)

b. Signes physiques, — La déformation^ la coudure vertébrale peut être tardive, surtout quand un traitement rapide

intervient. On la signale aussi tout à fait au début, même avant la douleur. Sa recherche peut être assez difficile quand elle est légère. D'une manière générale on établit son existence, surtout après avoir retrouvé d'autres signes, en constatant la saillie anormale d une ou de plusieurs apophyses épineuses. Toute courbure vertébrale de nature tuberculeuse est cyphotique et a le caractère essentiel de présenter en arrière un aspect anguleux sur son centre. L'aspect très anguleux de cassure vertébrale est ordinairement en rapport avec l'altération d'un petit nombre de corps vertébraux ; la gibbosité arrondie portant sur un plus grand nombre de vertèbres altérées est toujours moins étendue que celle de la cyphose véritable et sur Tare formé par l'ensemble de la difformité il est assez constant de retrouver une partie saillante où le caractère anguleux existe et qui correspond évidemment au maximum des lésions. Frœlich (de Nancy) signale chez les nourrissons la fréquence relative de la déformation pottique lombaire qui se présente comme une voussure élargie produite par la saillie des apophyses transverses que la présence des côtes ne vient pas masquer.

Nous avons dit que la doulenr était ordinairement localisée sur un seul point ; il en est de même de la gibbosité, le mal de Pott ayant rarement plusieurs points de concentration ; cependant des faits de courbures multiples se trouvent de temps en temps dans les services spéciaux.

Dans quelques cas on observe en même temps qu'une inclinaison antérieure du tronc et une saillie postérieure accusée, une inclinaison latérale et une déviation de l'angle postérieur du côté opposé, résultant du siège même de la lésion vertébrale, qui par une destruction plus profonde et plus rapide sur les parties latérales des corps vertébraux a déterminé, là, un effondrement de l'axe vertébral.

A mesure que la déformation s'accentue au-dessus et audessous, même latéralement, des courbures de compensation s'affirment et l'aspect guindé, la marche haute et raide deviennent plus sensibles ; les petits malades, plus embarrassés dans leur marche, le deviennent aussi dans le décubitus.

322 COLONXE VEUTÉBUALE ET BASSIN

Couchés sur le côté, les jambes souvent repliées, ils ont un aspect tout spécial qui, lorsqu'ils sont paralysés, se complique d'abcès et d'eschares sur les points comprimés.

Les déformations, plus rares en pleine région cervicale, sont au contraire sensibles à la région cervico-dorsale ; une saillie très accusée se produit vite en ce point, devenant une gibbosité à court rayon au-devant de laquelle le coju s'enfonce pour ainsi dire dans le sommet de la poitrine ; la tète est renversée en arrière, la face élevée et toute la partie antérieure du cou fait une voussure manifeste, les côtes supérieures fortement inclinées en bas prennent une direction verticale et rétrécissent le diamètre antéro-postérieur de la poitrine; tandis que, s'il s'agissait de mal dorsal, les côtes projetées au contraire en avant prendraient la direction horizontale et produiraient une incurvation du sternum en même temps qu'une diminution du diamètre vertical du thorax, et un aspect globuleux et rétréci de toute la région contrastant avec la longueur des membres inférieurs.

Les altérations de la région lombaire ne diffèrent en rien de celles déjà décrites. A la région lombo-sacrée Ton peut observer des déformations signalées par Hergoit sous les noms de spondylizème et spondylolislhésis. La première est due à la carie du corps de la 5^ lombaire avec affaissement du rachis en avant spondylizème). Le spondylolisthésis, au contraire, est dû au glissement en avant du corps de la o»" lombaire par suite de la nécrose de la partie postérieure de cette vertèbre (lames et masses apophysaires).

Ce sont là des particularités (lui par leur rareté et leur intérêt purement (d)stétrical ne nous arrêteront pas davantage.

Les ahcês ossifluenls nous sont déjà connus ; avec eux viennent la plupart des troubles organi<iues qui signalent la tuberculose osseuse dans les différentes régions vertébrales. Leur apparition doit être recherchée plus encore par le palper que par la vue; mais dans la fosse iliaque et au pli de l'aine où ils sont plus fréquents que dans d'autres régions, dans le creux sus-claviculaire, la région lombaire, le périnée, l'excavation du bassin, la région fessièie, on les reconnaît encore à une vous-

sure, au développement exagéré des veines superficielles et à la iluctuation sans que la palpation, qui renvoie facilement le Ilot d'une région à l'autre, de la fosse iliaque à la cuisse par exemple, détermine de la douleur.

Au cou les abcès ossifluenls suivent, pcmr arriver à la peau, plusieurs trajets ; ils fusent en arrière vers les muscles profonds, sur les parties latérales en suivant le trajet des vaisseaux et des nerfs, en avant du coté du i)harynx dont ils soulèvent la paroi. Leur ouverture, suivant cette dernière direction, a des inconvénients sérieux à cause de la déglutition incessante du pus.

A la partie supérieure de la région dorsale les collections suivent le môme trajet que celles de la région dorsale proprement dite, mais sous le nom d'abcès rècurrcnU on les voit remonter vers le creux sus-claviculaire en suivant les vaisseaux de la base du cou.

Sur toute la longueur de la région ilorsale les abcès tuberculeux du mal de Pott menacent souvent les voies aériennes, Tœsopbage, la plèvre, les poumons dans lesquels ils }»euvent s'ouvrir, l'aorte quelquefois étirée, déformée, ulcérée, le médiastin d'une façon générale. Mais ils suivent le plus souvent un trajet qui les conduit dans des régions plus éloignées. Passant entre les apophyses transverses, ils peuvent arriver jusqu'aux gouttières vertébrales; conduits par les espaces intercostaux, ils décollent la plèvre et simulent la [deurésie purulente, ou fusent dans les espaces eux-mêmes pour arriver au-devant du péricarde ou au-dessous de la peau à travers les pectoraux; glissant à travers le luédiastin, ils rencontrent les gros vaisseaux pour les suivre et pénétrer ensuite à travers le diaphragme par ses oritices, pour glisser sur Faorte ou le psoas et venir apparaître soit au-dessus de l'arcade de Fallope quand ils n'ont décolé (jue le périloine, soit au-dessous d'elle, soit à travers les muscles adducteurs, s'ils se sont engagés dans la gaine du psoas ou sont passés à travers le trou obturateur avec les vaisseaux obturateurs. Ils dévient souvent dans leur route inférieure et passent par l'échancrure sciatique dans la fesse, arrivent sur le périnée après avoir

distendu le creux ischio-rectal. Dans le trajet qui s'étend du diaphragme jusqu'à Texcavalion du bassin, les abcès nés de la région lombaire ou venus des parties supérieures de la colonne vertébrale menacent le côlon, l'intestin grêle, le rectum, la vessie, qui sont quelquefois perforés et donnent issue au pus. L'abdomen tout entier peut être contaminé par la tuberculose, nous l'avons déjà signalé.

Résumant ses recherches personnelles et celles de Bouvier au sujet des signes principaux de la maladie pottique : la gibbosité, l'abcès, la paralysie, qui se succèdent en général dans cet ordre, le professeur Lannelongue donne les conclusions suivantes relativement à leur fréquence et à leur siège « : Au cou la gibbosilé manque dans les deux tiers des cas, la paralysie dans la moitié des cas, mais les abcès sont toujours apparents dans les neuf dixièmes des observations. A la région dorsale la gibbosité se dessine dans les (juatre cinquièmes des cas, la paralysie dans plus de la moitié. Mais les abcès restent cachés une fois sur deux. A la région lombaire la gibbosité est relativement peu commune, on la voit un peu plus d'une fois sur deux, la paralysie se montre seulement dans un huitième des cas environ, les abcès développés vers l'extérieur de l'abdomen sont observés dans les trois quarts des cas. »

4*^ Diagnostic. — Le diagnostic du mal de Pott n'offre pas, en général, de difliculté. Cependant à chacune de ses périodes, à propos de chacun de ses signes, des erreurs peuvent être commises.

Au débul, quand la gibbosité, les abcès et les paralysies ne se sont pas encore montrés; la douleur, malgré ses caractères précis, peut être confondue avec celle d'alTections tout à fait différentes : douleurs de la croissance, de l'ostéomyélite, de l'entérite et de la gastralgie. Mais il suffit de diriger classiquement un examen clinique, d'être prévenu, pour éviter des erreurs aussi regrettables. Aucune de ces affections ne donne cette localisation vertébrale si nette, cette raideur du tronc, ces troubles fonctionnels presque invariables précédemment décrits. L'ostéomyélite est une maladie aiguë, fébrile, infec-

MAL DK POTT 325

lieuse au premier chef, dont la marche est rapide, qui aboutit vite à de vastes collections purulentes,

A la pt^riode de déformation, d'abcès et de paraly&ies, surtout quand la douleur s'est atténuée ou a tout à fait disparu, les diverses déformations vertébrales, la cyphose, la lordose, la scoliose sont encore confondues avec le mal de Pott; mais le caractère anguleux de la déformation pottique, et les troubles fonctionnels qui raccompagnent presque toujours sont là pour conduire au diagnostic véritable. La paralysie flasque ou accompagnée de contracture à la période ultime ne saurait en aucune circonstance être confondue avec la paralysie infantile dont on connaît le début brusque et les cU'ets disséminés sur certains muscles ou certains groupes musculaires, avec la paraplégie spasmodique d'origine presque congénitale et caractérisée surtout par de l'excitation musculaire ; avec les I>aralysies produites par une malformation telle qu'un spina hiflda latéral ou une tumeur maligne développée sur le rachis.

5** Pronostic. — Le pronostic est grave parce que le mal de Pott peut entraîner des troubles graves du côté de la moelle, provoquer la mort par épuisement à la suite d'intarissables suppurations et devenir le point de départ de généralisation tuberculeuse. Cependant les lésions de la moelle sont loin, on le sait, d'être incurables, même après une durée fort longue; les abcès guérissent souvent spontanément avec un bon traitement général ou peuvent être chirurgicalement traités, et la généralisation tuberculeuse est relativement rare.

6'* Traitement. — Le traitement du mal de Pott est basé sur l'immobilisation.

(Juand les complications, abcès ou paralysie surviennent, on peut discuter Topporlunité d'une intervention ; à la période de réi)aration, la surveillance est de rigueur pour prévenir un retour offensif de la tuberculose locale, mais en toute circonstance l'immobilité s'impose.

Par immobilité, nous devons entendre non pas les appareils qui ont pour but de maintenir le tronc, tout en permettant la

326 r>OLONNK VEUTBUUALE ET BASMX

marche, mais le dècubilus dorsal avec ou sans moyens de contention.

Les corsets, les miiierves, quand la lésion tuberculeuse est en puissance destructive, sont insuftisanls et, malgré leur emploi, la gibbosité se produit, l'abcès se dévelop[)e.Ces appareils ne sont bons qu'au moment de la convalescence pour assurer la marche et soustraire la lésion, incomplèlemenf réparée, au poitls de toute la partie supérieure du corps et aux mouvements qui pourraient compromettre la cicatrisation du foyer tuberculeux. Seul le dècubilus dorsal peut assurer le repos de la lésion. Chex l'enfant, il ne faut ^uére compter sur la raison pour maintenir l'immobilité indispensable; aussi l'application d'un appareil est-elle nécessaire.

La gouttière de Bonnet, rai>pareil de Lannelongue, le corset fixateur que nous avons proposé', sont alors indicpiés; mais le temps a l'ait Justice de la gouttière, (jui est la négation de tout principe d'hygiène, la ruine de la .santé générale, tandis (pu» l'immobilité simple. (}ui réalise toutes les conditions d(» bienêtre, de propreté, d'aération, [lermet les déplacements et une certaine liberté de mouvements, donne tous les jours des résultats plus brillants. La formation d'un abcès, l'apparition de troubles dans l'innervation des membres, seront avec un' bon traitement des circonstances rares et la guérison >era la règle. Les abcès se résorbent ordinairement et la gibbosité ne se produit j)as, n'augmente pas ou même se modilie dans de notables proportions.

Se montrer partisan convaincu de rimmobilisalion, c'e^t se prononcer contre le traitement radical de la déformation vertébrale. Nous ne pouvons ici discuter cette méthode brillante qui a donné de beaux succès, mais aussi de cruels revers. Mous lui préférerions dans queb|ut's cas le redressement lent, progressif, en plusieurs séances, qui ne saurait avoir l'inconvénient de violenter un foyar tuberculeux où la moelle est entourée de lésions nombreuses (pii menacent de la comprimer ou de l'envahir.

En même temps que la <|ueslion du redressement s'est présentée dans ces derniers temps celle de l'intervention dans les

cas lie paralysie. En dé(înilive, les discussions (lu'elle a fait naître n'ont pas conclu à refficacité de l'acte chirurfîical qui ne serait létçitime que si une paralysie rapidement survenue

Gondron 'llf»nl«»nu\ .

Fig. 98.

Chariot de marché île pKTir de Salies pour la cuiivalesrencc.

paraissait i)rovo(iuée \mv uni* compression subite venue d'un foyer tuberculeux ou d'une esquille osseuse déplacée (obs. de Démons). Le drainage transversal de Mknaiu), la lamineclomie sont des opérations utiles répondant à des exceptions. \ous n'avons pas à les décrire dans ce chapitie.

Nous ne voyons pas davantage les avantages d'un action chirurgicale prompte sur les abcès ossifluents. Elle ne semble indiquée que si les collections menacent la peau très prochainement, encore nous a-t-il paru souvent préférable de laisser l'écoulement du pus se produire spontanément.

I,a ponction même réilt'Tée suivie d'injections iotloforniées ou naphtolées ou l'incision favorisent trop souvent l'inreclion secondairedu foyer pour ôlre des mélliodes de choix, mais il ne faudrait pas les repousser quand toute chance de résorption a disparu. Les règles de l'asepsie les plus rigoureuses devraient alors être suivies.

Il n'est pas possible d'assigner une durée exacte pour le traitement du mal de Poil. L'immobilisation sera, en moyenne, maintenue pendant deux ans, le corset orthopédi<|ue de Sayre ou la minerve viendront ensuite, pendant une année environ, aider la réparation commencée et l'on se rappellera tjue toute lésion vertébrale (jui se trouve placée au milieu de la région dorsale n'est déjà plus justiciable du corset simple, mais réclame la minerve parce que la tête et le cou doivent être fixés.

Le D"" Petit (de Salies) a proposé et appliqué pour la convalescence du mal de Potl duiso-lombaire un appareil ingénieux pour permettre au patient de marcher sans corset ou de le suppléer (voyez figure 08). !

Nous ne citons que pour mémoire le traitement général, l'air salin, les bains fréqu<*nts, les révulsifs locaux.

La vérité dans le traitement du mal de Pott ne consiste pas à savoir quel moyen chirurgical sera capable de combattre telle ou telle complication, mais au contraire à faire le plus tôt possible un diagnostic exact et à proposer de suite les moyens simples, qui presque toujours évitent les complications et conduisent à la guérison. t'es moyens simples seront l'immobilité avec ou sans exten>ion.

§ :2. — Mal de Pott postérieur

La tuberculose de la masse apophysaire est souvent associée à celle des corps vertébraux, mais cette dernière offre quelquelqucfois des signes extérieurs quifjeuvent en imposer pour un mal de Pott postérieur.

1*^ Anatomie pathologique. — La tuberculose des apophyses articulaires ou transverses, des lames et des apophyses

épineuses, est beaucoup plus rare que celledes corps vertébraux, et si l'on lient compte des cas où le mal de Pott antérieur, sans déplacement osseux, produit des abcès du coté des gouttières vertébrales, qui peuvent en imposer pour une carie tuberculeuse de la masse apophysaire , cette rareté s'attirme encore davantage.

Cette localisation de la tuberculose menace moins la moelle et les nerfs racliidiens, mais encore faut-il considérer le siège qu'elle occupe sur des apopbyses éloignées du canal vertébral ou sur des parties, comme les lames et les apophyses articulaires qui affectent des rapports immédiats avec lui.

La tuberculose par ses progrès peut donc envahir les méninges et la moelle, les articulations costales, les espaces intercostaux et le tissu sous-pleural qui est décollé, les gouttières vertébrales surtout. C'est de chaque coté de la ligne épineuse que Tabcès ossilluent vient se montrer en général, même quand il est produit par une altération d'une apophyse épineuse. Souvent sessiles ces abcès, chassés par la pression des muscles et guidés par les interstices celluleux qui les séparent suivent encore un long trajet pour venir se montrer à une grande distance de leur point d'origine.

2^ Symptômes. — Tous les signes du mal de Pott antérieur sont à peu près retrouvés dans la tuberculose apophysaire; cependant la douleur spontanée est faible en général et les troubles fonctionnels sont bien moins accusés. En revanche, la douleur au toucher, exactement située sur une apophyse épineuse, sur un point précis des parties latérales du rachis. est un caractère important autant que l'abcès sessile qu'on constate quelquefois à coté du point douloureux, tandis que les ébranlements communiqués au tronc n'exagèrent pas la souffrance.

3'' Diagnostic. — Pouvoir distinguer le mal de Pott antérieur et la tuberculose apophysaire est le i)oint capital, mais ce diagnostic est souvent très dilhcile. On voit en elfet les douleurs

irradiées sur les troncs nerveux, si fréquentes dans le premier cas, manquer ([uel([uefois et se présenter au contraire dans le second, des collections purulentes venues des corps vertébraux fuser dans les gouttières vertébrales, des abcès déterminés par la carie apopliysaire se répandre à la fois en avant des corps et du côté des tjouttières, de manière à produire des collections en bissac dont les deux parties sont réductibles Tune dans l'autre. Nombreux seront les cas où la déformation, la gibbosilé, est seule capable de trancher l'iiésilation : sans elle le diagnostic restera souvent en suspens.

4" Traitement. — Le traitement confirme .souvent ces hésitations : une intervention, dirigée contre une lésion localisée, doit s'arrêter parce qu'elle conduit bientôt sur un trajet profond qui va jus([u*aux corps vertébraux placés quelquefois très loin ;^ dans d'autres circonstances une lésion secondaire des apophyses arrélera en roule la main de l'opérateur, et la lésion principale, celle des corps vertébraux, restera méconnue.

Kn revanche, s'il est possible de faire un diagnostic exact, l'ouverture de l'accès, son ablation, la résection de l'apophyse malade ou son cuicltage, constituent la méthode de traitement la plus rationnelle.

Si le doule existe, toules les ])robabilitéssont pour le mal de Pott antérieur el le Irailenienl ne peut être l'objet d'aucune hésitation.

§ 8. — Tun EH C CLOSE SACIIU-COCCYOIENNE

Cette forme de tuberculo.>(* est, chez l'enfant, encore plus rare que la précédente.

Klle peut donner lien à une action destructive importante sur le coccyx, à des abcès ([ui fusent du côté de l'excavation, de la marge de l'anus, de la région h'ssière.

Les indications auxquelles elle donne lieu ne s'éloignent pas ties règles générales qui régissent la thérapeutique des lésions tuberculeuses facilement accessibles. L'intervention s'impose

dès que le diagnostic est bien établi. On agit soit par le curettage, soit par la résection des parties intéressées.

§ 4. — Mal sous-occipital

La tuberculose alloïdooccipitale et atloïdo-axoïdienne constitue le mal sous-occipital. Les lésions peuvent être localisées ou s'étendre plus ou moins loin sur l'occipital ou sur la colonne cervicale. Cette localisation du mal de Potl, présente une physionomie toute particulière, tant à cause de la mobilité extrême des articulations que du voisinage du bulbe.

1^ Anatomie pathologique. — Ces lésions usent, déforment, détruisent les os, les articulations, les ligaments ; elles sont surtout prononcées sur les condyles, l'arc antérieur de Tatlas, le corps de l'axis et l'apophyse odonloïde; elles déterminent d'abord l'alTaissement de la région, au point que l'apophyse odontoïde remonte dans le trou occipital (Lannelonoue), et quelquefois des luxations pathologiques qui sont occipito-atloïdiennes et atloïdo-axoïdiennes. Les premières, rares, se font quelquefois en arrière, plus souvent en avant, de telle sorte que le bord postérieur du trou occipital rencontre et comprime le bulbe; elles sont unilatérales le plus souvent. Les secondes, plus fréquentes, sont surtout antérieures; tantôt il se produit une subluxation de l'atlas en avant avec inclinaison en arrière de l'apophyse odontoïde «lui comprime le bulbe (forme généralement brusque avec mort instantanée) ; tantôt luxation bilatérale lente avec rétrécissement du canal rachidien ; tantôt enfin luxation unilatérale. On ohseive enfin des luxations complexes qui participent à la fois des deux variétés.

L'abcès par congestion peut être intra ou ear/?*a-rachidien. Exlra-racliidien, il se collecte en arrière du pharynx, ou il peut fuser plus ou moins loin ; sur les côlés du cou, en arrière ou en avant du sterno-mastoïdien, dans le creux sus-claviculaire.

Il faut noter aussi les lésions de pachyméningile habituelles du mal de Pott.

332 COLONNE VERTEBRALE ET BASSIX

2^ S3rmptômes. — Le premier signe du mal soiis-occipilal est la douleur provoquée par les mouvements de la tête, la toux, Téternuement, un faux pas, etc. Parfois un nourrisson crie quand on le met au sein et refuse de téler, tandis qu'étendu il prendra le biberon, parce que sa tête sera immobilisée. Ailleurs la douleur est réveillée par les mouvements de déglutition, on croit à une angine.

La douleur peut être spontanée et se manifester sous forme de névralgies locales ou irradiées.

De bonne heure l'enfant immobilise la VHe et le cou ; l'attitude d'un sujet atteint de mal sous-occipital est caractéristique : la tête, légèrement inclinée de côté, un peu renversée en arrière, est enfoncée entre les épaules; la région cervicale paraît atîaissée. La démarche est guindée et quand le sujet veut regarder de côté, il se retourne lout d'une pièce et soutient quelquefois la tête avec ses mains. Mais des points d'élection existent pour réveiller la douleur. La pression dans le creux sous-occipital, sur les parties latérales de la colonne cervicale en haut, sur le fond du pharynx avec le doigt introduit dans la bouche, enfin la percussion légère sur le sommet de la tête réveillent une douleur très vive.

A la palpation on trouve empâtée la région sous occipitale, et de chaque côté des ganglions engorgés; la pression sur ces parties peut déterminer une douleur assez vive. Enfin on devra rechercher les abcès dans les régions indicjuées. Le toucher du pharynx permettra d'apprécier l'état des vertèbres ou de reconnaître la présence d'une collection. Les abcès peuvent se faire jour à l'extérieur et laisseront après eux des trajets fistuleux.

Les altérations médullaires soni presque la règle dans le mal sous-occipital ; des troubles moteurs atteignent les membres sous forme de monoplégie, hémiplégie, paraplégie avec exagération des réilexes ; la vessie et le rectum ne se paralysent que tardivement. Des troubles sensiJifs existent sous forme de névralgies ou d'anesthésies, parfois d'aiiesthésie du côté opposé à la paralysie motrice. Enfin, en rapport avec la compression de tel ou tel noyau bulbaire, «les troubles variés, oculaires, laryngés, etc., se produisent (juehjuefois.

3'^ Marche et pronostic. — Lévolutiou est leiile d'une manière générale, mais la guérison est moins fréquente que dans le mal de Pott. La mort subite peut survenir inopinément par compression brusque du bulbe, même au cours d'une amélioration notable qui faisait espérer une guérison prochaine.

4<* Diagnostic. — Il faut être prévenu de recliercher le mal sous-occipilal dans les tas de dysplia;;ie ]»ersislanto riiez \os

Fig. 09.

Type de minerve en gomme laque pour rimmobiiisatlou de la tète et du cou (Jolhdon).

nourrissons. On ne le confondra pas avec un torticolis musculaire. Le /or^ûo/ïjî osseux par arthrite cervicale aiguë se reconnaîtra à son début brusque, à son apparition au cours d'une crise rhumatismale ou ai)rès une maladie infectieuse, mai>. il est bien entendu que le torticolis osseux est aussi la conséquence directe du mal sous-occipital guéri.

5° Traitement. — Les règles du traitement du mal sousocripiial sont les mêmes que celles du mal de Polt; inimobi

3J4 CcM.ONXK VKUTKBIIALE ET HASSIX

lisalion ol oxU'nsioii couliime Mir la tète à l'aide de courroies prenant leur point d'appni sur le menton et la protubérance occipitale, l'immobilisation et la contre-extension étant assurées parle corset.

Plus tard, (|uand Taniélioration a fait suffisamment de progrès, on peut se contenter d'un collier de carton ou mieux d'une minerve plûtrée ou eu laijue, que le chirurgien fait lui-même et qui a pour but d'assurer l'immobilisation et de supporter le poids de la télé. Mais il est plus facile d'énumérer ces préceptes que de les réaliser sur le malade qui ne s'y soumel qu'avec peine. L'extension et la contre-extension sont pénibles dans le mal sous occij)al et tout l'avantage reste aux minerves bien faites.

La lbérapeuti(iue des abcès, soumise aux règles communes, présente cependant quelques particularités (juand l'abcès est réiro-pbaryngien. Les cbirurîriens sont d'avis d'ouvrir par la voie externe un abcès rétro-pliaryngien plutôt que par la cavité buccale. Il est évident qu'une fistule pharyngienne a des dangers immédiats en déversant continuellement des produits tuberculeux dans les voies digcstives.

S 5. — Tuberculose sacho-goxale, bacro-coxalgie

La sacro-coxalgie ou tuberculose de l'articulation sacrocoxale est primitive ou consécutive à la tuberculose vertébrale.

1** Anatomie pathologique. — Toutes les lésions décrites dans les grandes articulations se retrouvenlici, jusqu'à Tankylose osseuse consécutive à l'ulcération osseuse et la déformation oblique ovalaire du bassin (fu'entraîne cette soudure o.sseuse chez les jeunes sujets. A l'évolution de cette alTection l'os ilia(|ue paraît, dans le j>lus grand nombre de cas, prendre une |)art très active en ce sens que la tuberculose, dont il est fréquemment affecté, gagne la symphyse et l'aileron du sacrum. Les abcès se développent autour de la lésion, en arrière du côté de la fesse, en avant dans le bassin, s'échappant

OSTÉOMYÉLITE ET TUBERCILOSE DV BASSIN 335

K's uns par l'(»cliancrure scialiquo, les autres suivant les vaisseaux fémoraux ou descendant sur les côtés du rectum pour arriver à la répion anale.

ï.o voisinage des vaisseaux peut amener de la phlébite des i(rosses veines iliaques.

La sacro-coxaluie est une maladie de l'enfance aussi rare que la coxalgie est fréquente.

2'* Symptômes. — Douleur locale exagérée par la marche, la percussion et la pression des côtés du bassin, retrouvée en un point précis sur l'articulation en arrière et par le toucher rectal sur les côtés du sacrum. Douleur scialique provoquée par l'irritation du plexus voisin (I.ek).

(ionflement sensible à la vue, au palper et au toucher reclal.

Trouble de la fonction, traduit par de la dilliculté de la marche, la flexion de l'articulation coxo-fémorale dont les mou vements sont libres cependant, une abduction légère de la cuisse avec abaissement de l'épine ilia([ue correspondante. Le sujet marche diins celte attitude avec précaution, en s'appuyant surtout sur le membre sain et en faisant exercer au pied du côté malade des mouvements de reptation pour éviter toute secousse qui retentirait sur la partie douloureuse.

3" Diagnostic — Entre la sacro-coxalgie, la tuberculose iliaque quelconque et la coxalgie la confusion peut être faite, et l'examen attentif complété par le toucher rectal est nécessaire.

4^ Traitement. — Le repos et l'immobilisation dans les conditions que nous avons déjà proposées, les pointes de feu, les injections modificatrices, la ponction ou l'incision des foyers tuberculeux et, si possible, le cureltage de la partie malade. Celte dernière intervention demandera souvent l'usage du trépan et du ciseau pour pénétrer profondément et Ton procédera en attaquant d'abord l'os iliaque, le plus intéressé en général. Si la suppuration s'était déjà répandue en avant du

336 COLONNE VEnTKIinALK KT IIASSIN

coté <lu bassin, la n^seotion «lovrail «Hro assez. lar^o ponr assurer un éroule nient facile.

ARTICLE VII OSTKOMYKLITE ET TI BKlua LOSE DU BASSIN

Bien que très diiïérenles dans leurs caractères anatoniopathologique et clinique, l'ostéile aiguë et la tuberculose du bassin ont des traits communs par la localisation du processus morbide et la technique chirurgicale dont elles sont toutes les deux justiciables et pour laquelle Ollikr a tracé des règles excellentes,

1° Symptômes. — Les symptômes cliniques de l'ostéomyélite et de la tuberculose de cette région ne diffèrent pas de ce qu'ils sont sur d'autres j)arties de squelette et le diagnostic ne saurait rester indécis entre l'une et l'autre de ce> deux affections. II suHit de se reporter à la description de l'ostéomyélite.

2" Division. — Deux catégories d'ostéites aiguës ou chronifpies sont à considérer, d'apiès (I^hillold et Olher : les ostéites « prépuberticjues, ([ui sont i^nrloul péricotyloïdiennes ou iutraeotyioîdi'enneSy et les ostéites postpuberliijues, qui sont périphériques et qu'on voit développées sur le pubis, la crête marginale, Tischion, les épines iliajjues.

Cette division étiiblit, snivant la marche de l'ossilicalion, la fréquence relative des lésions, au niveau du cotyle avant la puberté et dans les points périphéri(|ues de l'os à un Age un peu plus avancé.

S'' Anatomie pathologique et complications. —L'envahissement de l'articulation coxo-féniorale, de l'articulation sacroiliaque, de la symphyse pubienne ; les fnsées purulentes autour du rectum, dans l'excavation, autour de la vessie (ju'elles peuvent gêner, irriter, perforer, dans la fosse iliaque interne, sont de-; altérations ordinaires et très variées des ostéites