OSTÉOMYÉLITE ET TUBERCULOSE DU BASSIN

du bassin. Mais les désordres qu'elles produisent ne sont pas toujours étendus, et cela est vrai surtout en ce qui concerne les ostéites périphériques assez souvent limitées, surtout quand le traitement local intervient assez tôt. Certaines C(K\alpies à marche rapide compliquée de trajets listuleux, de nécrose de la tête fémorale, peuvent avoir pour ori- 4:ine une ostéomyélite péri ou intra-cotyloïdienne, de même que l'ostéomyélite fémorale peut être l'origine d'accidents infectieux du côté de l'os coxal.

L'anatomie pathologique de la coxalgie, montre à chaque instant la propagation facile des lésions tuberculeuses du fémur au bassin.

Abcès chauds d'ostéomyélite ou abcès froids de tuberculose, partis de la créle iliaque, des épines iliaques, chez des su jets de dix à (juinze ou dix-huit ans, se développent du enté de la région fessière qu'ils distendent, dissèquent et, s'il s'agit d'une lésion tuberculeuse, la collection par envahissement progressif peut s'étendre à travers l'échancrure sciatique en suivant les vaisseaux et pénétrer dans le bassin, comme nous l'avons vu chez un «le nos malades. Plus fréiiuemment ce sont les abcès développés du côté de l'exca vation qui, de dedans au dehors, franchissent cftte échancrure.

Abcès aigus ou chroniques, quand ils se sont développés profondément et sont venus du côté de la fesse s'ouvrir et former des trajets fistuleux, constituent une lésion fort grave; le tissu cellulaire de l'excavation a été plus ou moins détruit et le clapier profond limité par des plans ai»onévroti(|ues, des muscles toujours en action et des parois osseuses ne montrent aucune tendance à la réparation. De là des suppurations intarissables qui ne peuvent être arrêtées qu'au prix de larges sacrifices.

Ki^. luO.

Tiiherciilose du bassin ; lésion de la crête iliaque.

4»^ Pronostio. — L'oslénmyéWc a son caracti're de tiravilé habituel ; elle est j^rave non par les difficultés d'intervention (ju'elle peut renconter dès le débul, mais à cause de celles qu'elle entraîne par les désordres inhérents à sa durée, à Tabsence d'intervention dont elle peut avoir été l'objet.

In tuberculose est toujours grave parce qu'elle est souvent l'expression d'un état général mauvais ou que ses lésions se sont propagées sur une vasie étendue de l'os coxal et du sacrum et vers les parties profondes ou les organes importanis peuvent être lésés, où des vaisseaux importanis sont gênants pour l'action chirurgicale; elle est grave enfin parce que l'intervention ne rencontie plus un séquestre de suppression facile, mais des limites indécises qui obligent parfois à des sacrilices importants et dangereux.

Difdcultés opératoires, hémorhagies consécutives, récidives par insuffisance de l'acte opératoire, établissent le pronostic sombre de la tuberculose pelvienne.

5" Diagnostic. — Il est souvent fort difficile de distinguer la tuberculose précotyloïdienne de la coxalgie à cause des troubles fonctionnels de l'arliculation coxo-fémorale, qui sont à peu près les mêmes. Cette confusion se reproduit du reste dans toutes les suppurations du bassin, l/examen attentif des points osseux capables de présenter des lésions d'ostéite et le toucher rectal sont indispensables pour diriger le jugement qu'on doit porter sur le i)oint de départ de l'affeciion.

6*^ Traitement. — Ollikr insiste sur l'inleivention rapide dans les ostéites du bassin. L'infection générale et locale dans l'ostéomyélite et la tuberculose la réclament en etTel.

La présence d'un abcès ou d'une lislule dans les deux cas indiquent après le diagnostic du siège la direction qu'il faut donner aux incisions superficielles et profondes.

Le débridement des abcès, la trépanation, l'ablation des séquestres, le curettage, la résection sont les moyens dont le chirurgien dispose pour évacuer le pus et atteindre les os.

PONCTION VEUTKBIlALt: 339

L'iiirisioii et la Uvpanaliuii, loujoms précocos dans le traitement «le rosléomyélitc, n'oiil d'autre règle générale que d'être largement pratiquées sur le point malade. Toute la ligne iliacjue de Tépine antérieure à lépine postérieure, à 3 centimMres de la crête, l'angle du puhis, la branche descendante du pubis et la ligne de l'iscliion en le contournant en liciut en dehors, la ligne du sacrum sur son bord latéral en arrière, la fosse iliaipie extinne en altaquîint obliquement les libres du grand fessier ou en se rapprochant des insertions de ce muscle pour le décoller de haut en bas et de dedans en dehors sont les points où le bistouri doit être porté |)our ouvrir les collections purulente^ et appliijuer le trépan ou pratiquer la résection osseuse.

L'incision large de l'articulation coxo-fémorale, suivie ou non de la résection de la léle el de l'acétabulum (Olijkii, Bra- «^LKiiAYE, B\Ri»K.NHErKii) csl loujours indi(|uée dans la suppuralion ostéomyéliliijue.

La trépanation, en ouvrant largement les os près de la créle, sur l'ischion, sur la fosse? iliaque externe, a pour bul ou d'eiupèclier la formation d'abcès sous-périosiés, ou d'arrivtM- sur des collections déjà formées du coté di» la fosse iliaque ou do l'excavation. « Il n'y a |)as de lieu d'éb'ction, à proprement parler, pour la trépanation du bassin ; le lieu où sera appliqué le perforateur est déterminé par le point le plus déclive du foyer, de même que les dimensions et la forme de l'ouverture doivent être en rappoit avec l'étendue de la lésion. » (Ollieh. I

AKTicLK vin PONCTION VERTKBHALE

Il nous paraît utile en terminant la dosciiption des maladies de la colonne vertébrale et du bassin de donner (fuelques renseignements sur la ponction vertébrale depuis (luelque tem{>s conseillée et de plus en plus pratiquée dans les affections aiguës et chroniques des centres nerveux.

ï/('vaciialion du liquide céplial«>-rachidien, proposée dans le Iraitenienl de riiydrocéplialie, de la uitMiinjîile, de l'iiydroracliis, j)eul <Hi'e réalisée par différents procédés : «iblation des arcs vertébraux (LAN.NKLON<;rE), incision à la lancetle ou au bistouri des espaces intervertébraux suivie de drainage, ponction sim|»le.

La p(»nction vertébrale aseptique préconisée par Quinckr i'>{ a<:lu«*nenient adoptée à cause de son exécution facile et dr hon innocuité quand elle estase|>tii|ueinent faite.

(]\u*/. l'enfant dun an, la moelle descend jusqu'à la troisième M-rLébre lombaire, et le )>'* espace louibaire se trouve «•n rapport avec le cul-de-sac aracbnoïdien inférieur, « vérilabb* rés(!r\oir du liquide cé[)lialo-racliidien « (Gimpault).

QiiN< KK propose pour celte petite intervention le a*" ou b* 4' «'sparc. (jMi'AiM, se basant sur les rapports analomiciues du 4ul-dr>ac aracbnoïdien, préféie la ponction lombo-sacrée faite entre la ;V bmibaire et le bord sui)érieur du sacrum.

Onlir l'assurance de tomber facilement dans un espace où le liipii(b' s»' trouve en plus i»randt' <|uantité, on a la certitude iU* ne renconli'er aucun élément n«M veux imi)ortant et d'obtenir un éroub'Uient continu et assez abondant <pie ne vient pas troubler l'engagenn^nt d'une jjarliê solide dans l'extrémité d«' la canule, sans avoir à craindre de blesser le plexus veineux profond (M\hk\m et de produii»» une petite bémorragie dan> le canal racliidien.

I*our praliqu(îr cette ponction, on se sert d'une canule de 0,6 à 1,2 millimétré, ipi'on fait pénétrer obli(tuemeni sur la ligne nn'diane entre les apopbyses épineuses, à 2 ou 3 centimètres de profondeur, en l'inclinanl de bas en liant.

I/asepsie la plus rigoureuse est nécessaire et, après la ponction, la [>laie une fois fermée par un petit pansement collodionné», b» sujet est soumis au re^ios absolu pendant un temps variable.