ARTICLE II FISTULES ET TLMEUUS CONGÉNITALES DE L'OMBILIC

L'ombilic peut être le siège de fistules et de tumeurs congénitales dont il est nécessaire de saisir la nature et le développement, bien que ces lésions soient fort rares.

Les unes appartiennent à des anomalies de développement de l'appareil intestinal, les autres à des anomalies de développement de l'appareil urinaire.

§1. — Appareil intestinal : fistules et tumeurs

SOLIDES ou KYSTIQUES

KiRMissoN a très clairement exposé l'état de la question sous le titre : anomalies dérivant du canal omphalo-mésentérique

37t MALADIES DE L ABDOMEN

dans son Traild d'fs Maladies chirurgicales d'origine congénilale.

1® Symptômes etpathogénie. — Les fistules et tumeurs solides ou kystiiiues de l'ombilic ont toutes leur pathogénie dans la persistance à un degré quelconque du canal omphalo-mésentérique, qui relie la vésicule ombilicale à l'intestin primitif.

Ce canal doit disparaître au troisième mois. S'il persiste plus ou moins perméable, une listule ombilicale et stercorale est établie avec un oritice cutané, un calibre et un trajet variables. Otte fistule produite à la chute du cordon peut faire accuser à tort une ligature du cordon imprudemment jetée sur une anse inleslinale. Le trajet qui relie l'intestin à Tombilic peut constituer une amorce pour Tétranglement interne et d'autre part devenir le siège d'une hernie de la muqueuse ou même de toute la paroi intestinale à travers l'orilice cutané.

Mais ce canal peut avoir complètement disparu du côté de la paroi abdominale pendant qu'il persiste entier du côté de l'intestin. Jl reste donc attenant à l'intestin grêle, près du caecum, un diverticule intestinal quelquefois assez long, libre dans la cavité abdominale et pouvant ultérieurement contracter des adhérences inflammatoires (diverticule de Mœckel). Cette anomalie ne peut être reconnue pendant l'état de santé. Elle expose à l'étranglement interne.

Enfin, sur le traj«ît à peu près oblitéré et séparé de l'intestin, certaines parties peuvent avoir échappé au travail d'oblitération et l'on voit, très rarement du reste, des kystes intra-abdominaux ou prépéritonéaux ou de véritables tumeurs adénoïdes KusT.sKii, CiiA.NOKLKix. La.n.nklongue; dont la structure rappelle la muqueuse intestinale et la sécrétion celle de celle même muqueuse.

2° Diagnostic et traitement. — Il est facile de comprendre quelle pourrait être, au point de vue du traitement, la gravité «l'une erieur ([ui ferait confondre les tumeurs adénoïdes ou le bourgeoinienienl d'un orifice fistuleux avec le granulome qui, si souvent, succède à la chute du cordon. I/excision simple de

FrSTCLES ET TLMKl US COXGKMTALES DE l/oMBILlC 3*5

la |M'tite tumeur, s'il s'agissait d'un adénome ou d'un oriMct' Hstuleux, exposerait à l'ouverture de la cavité abdominale et à l'issue de l'intestin, tiindis que la dissection méthodique et au besoin une petite laparotomie très aseptique n'entraînent aucun danger, quand, après avoir abordé l'intestin on a soin de le séparer de son trajet diverticulaire et de le fermer avec plusieurs plans de suture.

Le diverticule de Mucckkl n'est justiciable d'aucun traitement spécial puisqu'il ne peut e'*tre reconnu pendant l'état de santé, mais il faut être prévenu de son existence possible dans les cas d'étranglement interne, de manière à ne pas se trouver surpris et ta savoir reconnaître et lever l'obstacle au cours des matières intestinales.

La listule stercorale exige la dissection du trajet, par conséquent la laparotomie limitée et l'occlusion de l'intestin par les sutures, comme dans les cas précédents. Cette opération ne sera possible que chez le tout jeune enfant dont la résistance est assurée par un état de santé très satisfaisant et f|ui déjà a franchi heureusement les premiei"s mois de la vie.

§ 2. — Appareil urina ire

L'ouraque, comme le canal omphalo-mésenlérique, peut persister en totalité ou en partie sur son trajet et devenir ainsi l'origine de fistules ou de kystes de la région ombilicale.

A) Fistules lki.naires

Les fistules urinaires sont rares. KinMisso.N a réuni les cas connus (Traité des Maladies chùnirgicales d'origine congénilale) |)rouvant cette rareté relative.

1° Causes. — Les causes sont incertaines ; on a signalé l'occlusion congénitale des voies naturelles, des lésions inflammatoires ou accidentelles survenues sur ces voies d'excrétion. Il peut en effet arriver qu'un obstacle s'opposant à l'expulsion «le l'urine dilate une sorte d'amorce établie sur l'ouraque par

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une obliléralion incomplète, el détermine une tumeur urinaîre lie l'ombilic et, bientôt après, lissue de l'urine en ce point. Le sexe masculin, en raison de la longueur de l'urètre et des accidents dont il peut être le siège, est prédisposé à ce genre de lésion.

2*^ Anatomie pathologique et symptômes. — La (umeur urinaire ombilicale i>eut piécéder la (istule, il existe alors un kyste dont nous parlerons plus loin.

Que la listule soit congénitale ou qu'elle se produise plus tard à la suite de l'incision ou de Touverture d'un kyste, on voit à l'ombilic une tumeur rougeàlre qu'on a comparée au gland entouré d'un prépuce formé par la peau de l'ombilic, (lelle tumeur est rougeàlre, fongueuse, pourvue à son centre d'un orifice par lecjuel l'urine s'écoule goutte à goutte ou en Jet. Autour d'elle la peau présente les stigmates produits par le contact de l'urine. Dans des circonstances plus rares la saillie est remplacée par un simple orilice caclié au milieu des plis de la peau. L'orilice listuleux rei)ose sur une base indurée (lui se dirige profondément du côté de l'excavation pelvienne et qu'on sent par le toucber rectal. L'orilice de la listule se soulève pendant l'elTort d'expulsion et revient ensuite sur lui-même ; il s'airaisse aussi par la pression, mais sans produire de bruit de gargouillement tel qu'on l'obtient sur la hernie ombilicale. Knlin le cathétérisme de la fistule est souvent possible et une sonde Une ou un petit stylet pénètre jusque dans la vessie ou dans son voisinage.

3** Diagnostic. — Il est facile de ne pas confondre celte lésion avec le granulome, avec la listule stercorale congénitale; mais l'erreur peut être faite avec l'exstropbiede la vessie quand l'orilice fistuleux est large et saillant. Cependant la tumeur de l'exstropbie entraîne l'ombilic vers le pubis, s'accompagne d'un arrêt de développement des os pubiens; l'urine s'écoule entièrement à sa surface et le cathétérisme vésical ou prévé- .sical ne peut être elîeclué, tandis que dans la listule urinaire ou retrouve l'orilice et le trajiît; l'urine au moment de