ARTICLE V SYMPHYSE DES MEMBRES

Les membres, après de vastes altérations des téguments la plus souvent produites par des brûlures étendues et profondes, peuvent, s'ils sont rapprochés du tronc et immobilisés dans une attitude défectueuse, contracter des adhérences, de véritables soudures. Ils sont symphyses avec les parties voisines. Nous examinerons successivement les symphyses du membre supérieur et du membre inférieur.

1 ^ Symphyse thoraco-bracliiale.

— Cette complication tardive des brûlures graves appartient de droit à l'histoire des cicatrices vicieuses.

Elle est rare, comme en témoigne le petit nombre d'observations, publiées. Les plus importantes se trouvent dans le traité de chirurgie réparatrice de Verneuil, et dans la thèse de Venot (Bordeaux, 1896).

Nous en avons nous-même publié des exemples dans la lievue orthopédique.

a. Symptômes. — Une brûlure du 4« ou 3** degré, lorsqu'elle atteint à la fois les parois latérales de la poitrine et la face interne du membre correspondant à la

Fig. 13.3.

Symphyse thoraco- brachiale; avant i'iatervention.

suite de mauvais pansements qui ne se sont pas préoccupas de tenir le bras écarté du tronc, détermine l'adhérence des tissus en contact et par conséquent leur soudure.

C'était le cas du sujet de trois ans et demi admis en 1895 à la clinique chirurgicale des enfants et opéré par nous avec succès. Dans ces symphyses des membres la palmature cicatricielle est plus ou moins épaisse et dure, suivant l'intensité de la brûlure; mais il arrive que cette cicatrice, en se rétractani, atlire à elle la peau saine du voisinage et prépare ainsi une réparation plus facile, à moins que le tissu inodulaire fortement adhérent au bras et au thorax n'offre pour la séparation des parlies de grandes difficultés.

b. Diagnostic. — Le diagnostic ne doit pas être une simple constatation du fait, mais une analyse exacte de Télat de la cicatrice et de ses rapports avec Taisselle, les gros vaisseaux et les nerfs importants de la région ; de la sensibilité du membre ; de l'étal des muscles et des articulations. Toule lésion grave du côté de la fonction peut en effet renseigner exactement sur les désordres produits par la brûlure, sur les difficultés qu'on pourra rencontrer et par conséquent sur l'utilité d'une intervenu on.

c, Trailcment. — La siluation une fois Jugée, si l'opération est reconnue nécessaire, comment convient-il de la pratiquer"* Ici des principes rigoureux ne sauraient être établis. Mais, en lenant compte des cas exceptionnels qu'on a rencontrés, on doit penser qu^une auloplastie përiphénque, qui prend ses lambeaux dans le voisinage immédiat, est toujours préférable ; que le tissu de cicatrice, quand il est assez vivant, assez mobile, assez doublé de tissu conjonclif, ne doit pas être

Fijî. I3i.

Symphyse tlioraco-brachiale, après l'intervenlion.

sacrifié (Denonmlliers, Michon, Verneuil, Soc. de Ch. i856); enfin qu'il est indispensable d'assurer par de bons lambeaux la restauration de laisselle. Sans cette dernière condition IV'chec est certain.

Fig. 135. Kij?. 136.

Symphyse des membres inférieurs.

Sous conformant à ces règles générales, nous avons dans l'observation citée (voy. lig. 433 et 13i) pratiqué deux lambeaux triangulaires, l'un en avant, l'autre en arrit*re de l'épaule, au-dessous de la clavicule et au-dessous de l'épine de l'omoplate, descendant par leurs sommets jusqu'au milieu de la palmature llioraco-brachialo et bien doublés de tissu conjonclif. Dans un deuxième temps la palmature a été de part en part coupée depuis le sommet des lambeaux jusqu'à sa base. Quelques brides conjonctive * ayant été déchirées du côté de l'aissello, le bras s'est laissé facilement écarter du tronc, et nous n'avons plus eu qu'à pratiijuer les sutures. Celles-ci ont pu facilement amener au contact latéral les deux lambeaux angulaires en

réparant lotalemeiit l'aisselle, et de haut en bas affronter suite côté du thorax d'une part, et sur la face interne du bras d'autre part les tissus divisés. La rémûoii per p ri mam a obtenu le meilleur résultat.

2° Symphyse des membres inférieurs. — La symphyse plus ou moins étendue des membres inférieurs est soumise

Fig. 137. Fig. 138.

Symphyse des membres luférieurs (après rintervenliou).

aux mémos lois, reconnaît la môme étiologie, et doit être réparée d'après les mêmes principes que la symphyse thoracobrachiale. On prévoit cei^endant que l'autoplastie périphérique aura queUjue dilHculté à prendre vers la racine des membres les lambeaux nécessaires. Si la cicatrice élait assez épaisse et vascularisée, nous n'hésiterions pas à conseiller de tailler sur elle en avant et en arrière deux lambeaux à base supérieure, triangulaires, qui viendraient s'entre-croiser, se juxtaposer à la

racine des membres, après incision de la cicatrire au-dessous de leur extrémité.

Dans le cas qui nous est personnel (voy. fig. 135 à 138j, nous avons pu eu un premier temps inciser de bas en baut tout le tissu cicatriciel jusqu'au voisinage de Tanus qui se trouvait étalé sur la face postérieure de la palmature, et dans un second temps, mobiliser légèrement la muqueuse rectale bien doublée de tissus voisins pour l'interposer en avant et en arrière entre les lèvres de la plaie cicatritielle. Le résultat a été rapide et très bon.

L'essentiel dans les opérations dirigées contre les cicatrices vicieuses est de toujours placer dans le point où la division doit être maintenue un tissu nouveau et suflisamment sain qui empécbe la récidive immédiate.

ARTICLE VI

ARTHROPATHIES DE LA SYPHILIS HÉUKDITAIIŒ

Les os et les articulations des membres peuvent présenter, chez l'enfant, des lésions sypliililiques très intéressantes à connaître. Exceptionnellement, il s'agit de syphilis ac(|uise ; le plus souvent, ce sont des manifestations variées de l'iiérédosypliilis. Parmi celles-ci rosléo-clirondrile sypliilili^iue de Parot est très bien décrite et tout aussi bien connue. Nous la signalerons simplement, voulant surtout étudier ici les lésions multiples groupées sous le nom d'artliropatliies dt? la hvpliilis héréditaire présentées par Kirmisson et Jacobson dans un excellent article de la Jievue de Chirurgie 1897 et auquel nous avons fait de larges emprunts.

Ces lésions doivent être scindées en deux groupes : 1*^ aitliropathies aiguës; 2** arthropalliies chroniques.

l"» Arthropathiehérédo-syphilitique aiguë et subaiguë.

— L'afTection débute généralement par de la lièvre, Tenfant pousse des cris aigus dès qu'on veut faire mouvoir ses membres

b50 MALADIES DES MEMBRES

les articulations sont tuméfiées, chaudes, puis au bout de (juelques jours rafTection passe à l'état chrouîque. Dans quelques cas cependant la mort peut survenir.

On trouve alors la Jointure remplie d'un exsudât séro purulent avec ramollissement et nécrose du cartilage.

Les accidents douloureux et thermiques dont s'accompagne cette forme rendent le diagnostic difficile en l'absence d'autres signes de syphilis; la disparition de ces phénomènes sous l'influence du traitement spécilique est le meilleur argument.

Cependant, pour beaucoup d'auleui's, la nature syphilitique de l'arthropathie hérédo-syphilitique aiguë nest pas démontrée.

2^ Arthropathies chroniques. — Elles sont de beaucoup les plus fréquentes. On peut les classer sous trois types : 1^ ostéo-arthropathie simple ; 2*^ hydarthrose double ; 3" ostéoarthropathie déformante.

A. OsTÉo-AHTHROPXTHiE SIMPLE. — Cette formc est de beaucoup la plus fréquente parmi les manifestiilions de la syphilis héréditaire. Elle reproduit chez l'enfant ce qu'on a décrit chez l'adulte sous le nom de tumeur blanche syphilitique (Foirnier . Elle siège surtout au genou, mais peut envahir le coude, la hanche, le poignet, l'articulation tibio-tarsienne ; elle peut siéger dans ï)lusieurs jointures à la fois.

On l'observe surtout chez les tout petits : de quelques jours à deux ou trois ans ; mais on en trouve aussi chez les adolescents, quoique i)lus rarement.

Les signes constants sont au nombre de trois :

1*^ Augmentation de volume des épiphyses : le gonflement peut être limité à l'éphiphyse ou se continuer plus ou moins loin sur la diaphyse ; il est dur et peu douloureux à la pression ;

2^ Indolence fonctionnelle : c'est le signe le plus caractéristique ; les mouvements sont conservés, ils s'efl'ectuenl sans la moindre douleur. A peine note-t-on dans quelques cas une légère claudication qui n'empêche pas les enfants de marcher et de courir;

3^ Atlénuation et disparition rapide des accidents par le traitement spéciliciue.

A côté de ces symptômes primordiaux qui sont constants, il nous suffira d'en signaler quelques autres :

i<> L'épanchement articulaire est modéré, il peut survenir et disparaître à un moment quelconque de l'évolution de l'aiTeclion ;

2** Les épaississements localisés de la synoviale qui disparaissent sous l'influence du traitement;

3*^ L'existence d'un réseau veineux superficiel;

4^ L'atrophie des muscles sus-jacents à Tarliculation at- ■ teinte.

Cette forme survient insidieusement à la suite de marches ou de fatigues; elle peut s'accompagner de douleurs ostéocopes paroxystiques et nocturnes.

Elle est le plus souvent confondue avec la tumeur blanche tuberculeuse au détriment du patient qui voit s'épuiser en vain contre son affection toutes les ressources de l'arsenal chirurgical alors que le simple traitement iodo-mercuriel l'aurait guéri. Il faut donc penser à la possibilité de l'arthropathie hérédo-syphilitique simulant la tumeur blanche et, dans le doute, appliquer le traitement.

Lorsque la nature est méconnue, la guérison peut survenir par ankylose.

H. HVDARTUR0<K DOUBLE SYPHILITIQUE HÉRÉDITAIRE. — Celte

forme beaucoup plus rare que la forme précédente se rencontre surtout de huit à quinze ans. Son début est insidieux et sa marche chronique.

Les symptômes sont :

1** Vhydarlhrose double symétrique. La symétrie de la lésion qui envahit, à la fois ou successivement, les deux genoux est un signe de piemière importance. Le liquide articulaire n'a pas une tension élevée ;

2** Vindolence fonctionnelle existe comme dans la forme précédente ;

3« Vs intégrité apparente des épiphyses articulaires;

558 MALADIES DBS MEMBRES

4<> Enfin Vinfluence heureuse du traitement anlisyphili tique qui est la règle. Cependant il faut savoir que dans quelques cas ce signe manque; il y a des syphilis rebelles au traitement. Le diagnostic dans ce cas peut être porté quand même en tenant compte des lésions, de leur marche et des antécédents du sujet qui en est porteur.