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sens pathologique du mot, sens qui me semble suffisamment éclairé par ce qui précède.

Lorsqu'un moignon conique est assez indolent pour pouvoir travailler, il s'ulcère à la longue : le repos amène La réparation; |>uîs la reprise du travail reproduil l'ulcération el ainsi de suite. Cette succession d'alternatives ne prend On que par la condamnation au repos à perpétuité, pur la nécrose el la chute de l;i partir osseuse

PiG. 85. — Moignon de cuisse. Os dénudé, nécrosé peu de. temps après l'amputation circulaire non suivie de réunion.

Les traits pointillés indiquent le contour de l'os nouveau, etc.

Via. 86. — Moignon de cuisse. Os vivant couvert de bourgeons charnus, primitivement recouvert, sorti entre les deux lambeaux latéraux abandonnés à la pesanteur dans un pansement vicieux.

saillante, ou encore par l'action chirurgicale sur le squelette ou sur les téguments.

Un moignon conique capable de rester cicatrisé, pourvu qu'il ne travaille pas, n'est point ce qu'il y a de pire.

Très fréquemment, en effet, la saillie de l'os hors des téguments est permanente, soit qu'il n'ait jamais pu être enveloppé par les chairs (conicilé d'emblée), ce qui peut être le fait du chirurgien, de la gangrène ou delà nécessité; soi! que, primitivement suffisantes, les parties molles aient subi une rétraction secondaire graduelle el considérable sous l'influence d'un retard dans la cicatrisation, d'un défaut de solidité du tissu modulaire formé rapidement et en trop

petite quantité, ou d'une irritation prolongée; soit enfin que l'os lui-même ait grandi, naturellement, comme (liez les enfants, ou pathologiquement, par la production de ces végétations très exceptionnelles déjà signalées plus haut.

Lorsque l'os est saillant à l'extérieur depuis un certain temps, ordinairement à travers la plaie d'amputation, mais quelquefois aussi à travers une perforation des téguments et môme d'un épais lambeau, il peut être nécrosé et dénudé (fîg. 85) ou, au contraire, vivant et couvert de bourgeons charnus (fig. 8G). L'orifice qui lui donne issue est un anneau modulaire commun à la peau et aux chairs, adhérent au périoste.

Si le bout de l'os est nécrosé, il faut qu'il tombe spontanément ou qu'il soit enlevé; mais comme la nécrose remonte quelquefois fort haut et qu'alors il se forme un os nouveau qui engaine le séquestre, on conçoit que l'intervention chirurgicale puisse être difficile, contre-indiquée et même impossible.

Dans le cas où l'os, quoique saillant, vit recouvert de bourgeons charnus, le sacrifice de la partie proéminente ne devient nécessaire ipie si la peau du moignon n'est pas suffisante pour recoiffer l'os après qu'on l'aura détachée de l'anneau inodulairc. Or, si l'insuffisance des téguments n'est pas primitive et si elle ne résulte pas de l'allongement de l'os, cette opération est possible. La rétraction dite secondaire des parties molles, celle qui cause le plus souvent, la conicité, porte spécialement sur les chairs qui entraînent, il est vrai, la peau avec elles; mais h' tégument conserve assez longtemps son extensibilité.

Il est d'autres inconvénients, la névralgie, l'œdème, etc., que peuvent présenter les moignons. Comme il ne dépend pas du chirurgien opérateur de les éviter, je n'ai pas à m'en occuper ici.

ARTICLE II

Lu premier lieu, il convient d'examiner les propriétés qui concernént h constitution physique des moignons, c'est-à-dire l'élasticité de la peau, la rétraetililé des muscles, la dureté et le volume

lv' MATIÈRES DONT ON l'A I T LES MOIGNONS,

des os. Cette étude nous conduira à la détermination rigoureuse du la quantité do parties molles qu'il faul garder pour obtenir un bon résultai primitif el définitil.

a. Des téguments. - Le derme des membres de l'enfanl el de l'adulte osl très élastique partout où il n'ost j i ; * s doublé d'une couche épidermique ou d'un pannicule graisseux d'une épaisseur considérable. Son extensibilité a pourtant des limites. Lorsque les parties sous-jacentes prennent un très grand développement eu quelques mois, on observe les éraillures, véritables débridements interstitiels, de la grossesse et des eas mécaniquement analogues. Quand les parties sous-cutanées se gonflent au contraire très rapidement, il se produit des solutions de continuité qui nous intéressent plus directement et résultent de la gangrène des téguments.

D'un autre côté, lorsque la peau, après avoir été lentement et longtemps distendue, se trouve subitement libérée, soit par un amaigrissement rapide, soit par l'accouchement, soit par une section chirurgicale, il arrive souvent qu'elle semble avoir perdu une partie de son ressort et qu'elle ne subit pas immédiatement le retrait dont elle est ordinairement susceptible. Mais, sauf peut-être chez les vieillards, la peau, dans ces conditions, retrouve peu à peu sa rétractilité, et l'opérateur ne doit pas l'oublier.

Il en est de même lorsque le tégument, étant devenu ferme cl lardacé au voisinage d'une tumeur blanche, semble avoir complètement perdu son élasticité.

Donc, l'élasticité des téguments épuisée par la distension ou entravée par l'infiltration se retrouve. Si elle ne se manifeste pas pas une rétraction immédiate après la dissection d'un lambeau, sachez que plus tard elle vous montrera ses effets. Bien [dus, il sembla que la rétractilité de la peau n'ait pas de limite, c'est-à-dire qu'elle continue indéfiniment à se manifester, jusqu'à ce que le tégumenl ait trouvé un point d'appui et acquis une tension capable de contre^ balancer sa tendance au retrait.

Heureusement, dans la confection «les moignons, il suffi! en général de prévoir les effets de la rétractilité immédiate de la peau, de celle qui lui fait perdre un tiers de sa longueur cl. dans des eas spéciaux, de celle qu'elle retrouvera prochainement, soit qu'elle ail subi une distension anormale, soil qu'elle ail perdu momentaq

némenl sa souplesse par l'infiltration. Cependant, si le moignon est très lent à se cicatriser, ou plutôt s'il ne se forme pas assez rapiment des adhérences modulaires qui fixent les lèvres de la plaie, attendez-vous à voir la peau, non seulement suivre les chairs dans leur retrait, niais encore contribuer elle-même dans une certaine mesure à ci; retrait. Elle y contribue puisque dans des cas pareils elle se montre dépourvue de plis et tendue comme à l'ordinaire.

Voyez, par exemple, le moignon de cuisse représenté figure 85, page 152. L'amputation circulaire a été laite pendant, la guerre de 1870-1871, très près du genou, par un chirurgien que je connais et qui a certainement bien opéré. Le dessin a été exécuté d'après nature en 1874. En voyant quelle est la saillie de l'os, on devine combien de [dis devrait former la peau si elle avait cessé de se rétracter immédiatement après l'amputation. Eh bien! cette peau, tardivement fixée à l'os nouveau qui entourait la partie cachée du séquestre,, avait, sur le moignon la même tension que sur le membre sain, ni plus ni inoins. Mais un tel retrait des téguments demande du temps; c'est pourquoi l'on dit quelquefois : quand on a gardé assez de peau, on la retrouve toujours. De sorte que si. par malheur, l'os devient saillant, quoique vif et bourgeonnant, on peut le recoifler en prenant la simple précaution de désunir l'enveloppe du moignon d'avec l'anneau modulaire qui adhère au périoste, en faisant de l'autoplastie par glissement. Cela n'est vrai que si l'amputation date seulement de quelques mois, ou bien si la peau s'est trouvée exceptionnellement retenue et mise dans l'impossibilité de se raccourcir.

On pourrait, en employant des termes malheureusement un peu obscurs, résumer ainsi tout ce qui précède:

L'allongement que permet l'élasticité de la peau peut atteindre immédiatement ses extrêmes limites ; il disparaît en totalité aussitôt que cesse la cause qui l'avait produit.

Le raccourcissement que détermine l'élasticité de la peau libre, arrive au maximum instantanément et persiste jusqu'à ce qu'une force active antagoniste vienne le détruire.

Au contraire, l'allongemenl réel, résultai d'un travail nutritil interstitiel causé par la distension prolongée, et dû à ce qu'on peut appeler ['extensibilité de la peau, est très lent à se produire et, très lent à disparaître. Il en est de même du raccourcissement réel, par

diminution de substance, déterminé par le relâchement permanent et ce qu'on peul appeler la rétractilité.

De ces dernières données physiologiques nous devons tirer deux conséquences pratiques :

1° En présence d'un moignon isonique d'emblée, il fout considérer comme impossible d'obtenir, par des moyens mécaniques, l'allongement delà peau; il faut raccourcir le; squelette ou, si l'on ne peut faire autrement, prendre son parti de laisser se former une large surface cicatricielle.

2U Quand il s'agit, au contraire, d'une conicité secondaire, avec saillie d'un os vivant et bourgeonnant, il ne faut pas désespérer de pouvoir le recoiffer avec la peau qui, primitivement suffisante, n'a pas dù, malgré les apparences, subir un raccourcissement réel important, s'il ne s'est écoulé que quelques mois depuis l'opération '.

Ce qui précède concerne la peau considérée comme une membrane libre sur ses deux laces et partout identique à elle-même. Or, le derme n'est pas également libre, dans toutes les régions, de se rétracter à sa guise. Tantôt son élasticité est paralysée par l'épaisseur de sa cuirasse épidermique ou par la densité de sa doublure graisseuse; tantôt sa mobilité est entravée par des adhérences aponévrotiques ou osseuses; tantôt enfin, comme au niveau des coudes articulaires, devant la rotule et surtout derrière l'olécrane, sa rétractilité, soumise à chaque instant à de nouvelles épreuves, semble avoir tout à l'ait disparu.

Donc, dans les régions où l'éjtiderme est mince, le pannicule graisseux peu abondant, où la peau n'adhère pas notablement aux parties profondes et se trouve peu distendue par l'attitude ordinaire du membre, la rétraction des lambeaux tégumentaires doit être considérable. C'est ce qui arrive à la lace dorsale du poignet, au voisinage du pli du coude, à la face antérieure de l'avant-bras et du bras; sur le dessus du cou-de-pied, près du jarret; en dedans et en avant de la racine des membres.

Au contraire, là où l'épidémie et le pannicule graisseux sont épais, où les téguments adhèrent aux aponévroses, aux saillies osseuses sous-jacentes, et se trouvent fréquemment distendus par