Voy. Philippe, Gaz. des hôp., 1869, p

l'attitude habituelle et les mouvements des membres, il ne se produit qu'un faible raccourcissement des lambeaux cutanés. C'est ce que l'on observe sur les sujets gras et, en particulier, pour l'une ou l'autre des raisons énumérées ci-dessus : à la paume de la main et à la piaule du pied; en dehors et en arrière de la racine des membres; sur la face dorsale des articulations phalangiennes des doigts, derrière le coude et devant le genou.

On voit donc que l'enveloppe la plus superficielle des moignons est une enveloppe élastique qui sera aussitôt raccourcie que taillée, et qui par conséquent devra être taillée en prévision même de ce raccourcissement. Celui-ci varie, il est vrai, avec les régions, l'épaisseur du pannicule graisseux et de l'épidernic, l'âge et d'autres circonstances encore qui ont été ou seront indiquées : on peut l'estimer en moyenne à un tiers. Par conséquent, s'il faut un lambeau long de 8 centimètres pour couvrir et fermer une plaie, il est nécessaire d'en tailler un de 12 (voy. plus loin). Certes, la peau rétractée n'est pas de fer, et l'on peut lui redonner par la traction ce qu'elle a perdu par élasticité; de sorte que, maintenant qu'il est possible d'obtenir la cicatrisation d'un moignon sans gonflement intérieur, et la solidification immédiate de la cicatrice, on peut se risquer à tailler juste en cas de nécessité. Mais je suis imprudent de le dire, car il est très important de ne jamais oublier qu'au moment où l'on ferme une plaie d'amputation par la suture ou les agglutina tifs, il faut que les lèvres de la peau se tiennent en contact d'elles-mêmes, sans nécessiter la moindre traction; la suture, si on remploie, ne doit servir qu'aies immobiliser dans cet état, pendant la consolidation cicatricielle et maigre1 le gonflement possible du moignon.

L'épaisseur de la peau est aussi à considérer à un autre point de vue. Elle dépend du derme, du pannicule graisseux et de l'épidernic. Un moignon garni de peau épaisse est évidemment meilleur pour le travail qu'un moignon garni de peau mince, d'autant plus queles régions où la peau est épaisse sont déjà et depuis longtemps habituées aux chocs et aux pressions.

Je ne parle ici qu'au point de vue physique; mais la peau mince ne vaul rien non pins, au point de vue de la vitalité des lambeaux. Et toujours il est nécessaire de distinguer la peau épaisse par elle-

môme, de la peau couverte d'un épiderme épais ou couvrant tuuj épaisse coiichc de graisse et pouvant cire mince en réalité.

I». Des muscles. Si la peau, ail point de vue de l'étendue et de ^"épaisseur, devait nous occuper en premier lieu, parce qu'on ne fait pas (h; moignons sans peau, les muscles appellent maintenant noire attention, parce qu'on ne fait guère de moignons sans muscles.

Les muscles d'un moignon doivent être considérés comme devant demeurer en repos pendant la période de cicatrisation; mais ils peuvent aussi se contracter de temps en temps, plus ou moins énen giquement, être pris de spasme isolément, ou simultanément aved les autres muscles du corps. Si les muscles d'un moignon n'étaient pas engainés dans les aponévroses, on verrait souvent ceux qui oui été tout à fait privés de leurs insertions inférieures par l'amputa] lion, se raccourcir considérablement et momentanément par la contraction. Après l'amputation de cuisse, par exemple, le couturier] muscle long et à longs faisceaux, pourrait se retirer près de l'aine, où il formerait une masse ovoïde assez courte, s'il est vrai que les muscles libres puissent perdre en se contractant les 4/5 de leur longueur1. En même temps, ce muscle conservant le même volume, augmenterait considérablement dans ses diamètres, sans toutefois changer de consistance et en restant mou comme tout muscle contracté qui n'éprouve pas de résistance. Mais le muscle couturier, comme tous les autres, est pourvu d'une gaine aponévroliqv d'autant plus juste que le sujet est plus musclé et plus gras. Quand même on le supposerait tout à fait dépourvu d'adhérences celliij leuses, vasculaires et nerveuses, le muscle couturier coupé en travers se retirerait aussitôt légèrement dans sa gaine comme le colimaçon dans sa coquille; mais, pas plus que ce dernier, il ne pourrait trouver place où il n'y en a pas, ni disparaître profondément.

Les aponévroses d'un segment de membre entier sont solidaires. A l'état physiologique, quand un muscle se raccourcit, son antago-j

L. En considérant les muscle*comme dés organes attachés des deux bouts a un os, u y ;i : muscles longs à longs faisceaux, comme le couturier, le long supinateur, Ij biceps, le sterno-mastoïdien, dont le raccourcissement fonctionnel est considérable el II puissance assez faible; et muscles longs à courts faisceaux Hou- les muscles pennij formes et snmipenniformes, si nombreux dans l'économie), dont la force est eonsidèj rablc, mais le raccourcissement minime.

MATIÈRES DONT ON FAIT LES MOIGNONS. la'J

oistc s'allonge : le premier, grossissant, enfle su gaine, l'arrondit, et pour cela lire de son côté l'aponévrose d'enveloppe générale; I»' second, s'amincissant, désemplit l'aponévrose et la relâche. Parce mécanisme, les muscles, dans leur fonctionnement normal qui n'utilise qu'une partie du raccourcissement dont ils sont susceptibles, n'éprouvent point de gêne sensible de la part des aponévroses.

11 n'en est pas de même dans un moignon dont tous les muscles peuvent se raccourcir et, par conséquent, grossir en même temps. C'est en partie pour cela que lorsque l'on tient en main un moignon de cuisse tout frais et encore ouvert, on ne voit pas, si le spasme est général, chacun des muscles se raccourcir autant que s'il se contractait isolément.

11 y a donc des obstacles mécaniques qui s'opposent à ce que le spasme des muscles d'un moignon puisse déterminer le retrait brusque de ces muscles vers leurs insertions supérieures et, par suite, la conicité instantanée. Os obstacles qui luttent contre 1rs efforts de la contraction, luttent aussi contre ceux de l'élasticité musculaire qui va nous occuper, c'est pourquoi je crois bon de les énumérer.

Ce sont, avant tout, les adhérences des muscles à l'os, adhérences plus ou moins solides qui cèdent si le périoste se décolle; qui sont directes pour le muscle directement inséré sur l'os, indirectes pour celui qui n'est rattaché au squelette que par les tractus celluleux, vasculaires el nerveux grâce auxquels il est fixé plus ou moins efficacement aux organes voisins.

En second lieu, c'est la résistance que les gaines aponévrotiques opposent au grossissement et, partant, au raccourcissement des muscles, résistance d'autant plus efficace que le volume du contenu se rapproche davantage de la capacité du contenant. On voit d'ici quelles doivent être les conséquences d'un amaigrissement rapide à la suite d'une amputation.

Le rôle contentif des aponévroses peut être favorisé par le pansement compressif, par la fameuse bande roulée historique, véritable aponévrose d'enveloppe plus inextensible encore que lesaponévroses véritables. Le lien circulaire du garrot, le lieu de caoutchouc d'Esmarch, la simple compression circulaire exercée par les mains de l'aide qui rétracte, entravenl le racGourcissemenl des muscles.

Louis ci Pelletai! le disent formellement! Citait vraj avant le ehlopoforme, alors que le patient contractait violemment seg muscles ; c'est plus vrai encore aujourd'hui, car, sur un ampute*

insensible, les chairs coupées peuvent cire retenues en position par les mains de l'aide rélracleur. Je l'ai constate en tenant un bras dans mes mains pendant qu'on l'amputait : j'étais maître du biceps, que je pouvais empêcher de se raccourcir en le tenant renne; je gênais momentanément l'opérateur en paraissant 1res zélé pour serrer et rétracter.

Le bandage circulaire que les chirurgiens du dix-huitième siècle appliquaient avant L'amputation, les condamnait au moignon conique d'emblée s'ils sciaient l'os avant de relâcher le bandage; car lorsqu'ils le desserraient, ils voyaient les muscles devenus libres rentrer dans leurs gaines.

Cela prouve bien l'influence, sur la rétraction des chairs, dej aponévroses qui agissent par compression circulaire, et l'utilité des bandages et modes de pansement dont l'action est analogue.

Qu'ai-je voulu dire tout à l'heure en écrivant les mots élasticité musculaire, et en quoi cette propriété intéresse-t-elle l'opérateur?

Les muscles sont élastiques, rétractiles et extensibles connue la peau, mais ils ne le sont que dans un sens, celui de la longueur.

L'élasticité des muscles n'est point semblable à celle de la peau. Celle-ci, en effet, dépend de l'existence dans la trame du derme de1 nombreuses libres élastiques, éléments les plus robustes de l'économie et aussi les derniers à subir la putréfaction, à perdre leurs! propriétés ; celle-là est fragile comme le tissu musculaire lui-même! Qu'un muscle soit troublé dans sa nutrition depuis quelques jours, qu'il soit mort depuis quelques heures, son élasticité baisse si elle ne disparait.

L'élasticité musculaire est-elle une propriété de la substance contractile, ou bien seulement de son enveloppe, ou bien encore des deux à la lois? Fort heureusement cela importe peu au chirurgien, car nous n'en savons rien '.

Les faits que je vais décrire et attribuer à l'élasticité musculaire, A. Richet, dans son Traité d'anatomie médico-chirurgicale, les

1. Voy. Bichat, Malgaigne, Riclict (traités d'anatomie) cl les livres classiques M physiologie, notamment KÛss-Duval et Ch. Richet (physiologie îles muscles).

MATIÈRES DONT ON FAIT LES MOIGNONS. Ht

a vraiment beaucoup mieux exposés que ses devanciers. Un pourrail cri tiquer l'entité physiologique qu'il a créée, mais ce n'est point ici le lieu, et je me borne à dire qu'il attribue à la contractilitë spontanée déterminée par une action réflexe continue, ce que les uns attribuent à la tonicité et les autres à l'élasticité.

Pour ce (pie nous faisons ici, qu'importe l'essence même du phénomène? Tirez sur un muscle fixé à l'une de ses extrémités, il s'allongera; làchez-le, il reprendra sa première longueur, comme un fil de caoutchouc. Comme un fil de caoutchouc, le muscle résiste d'autant plus qu'il est plus allongé, et lorsqu'il ne peut plus s'allonger, il se brise si la lbrcc de traction est suffisante. La courbe de l'élasticité musculaire n'est cependant pas semblable à celle des ressorts inertes.

Le faisceau musculaire possède donc l'élasticité de traction, élasticité très étendue, mais d'une grande faiblesse, ce qui semblerait faire croire que, lorsque les muscles d'un moignon seront trop courts, on pourra les allonger facilement par la suture en raison Ijustemenl et de l'étendue et de la faiblesse de leur élasticité. Mais cela ne se peut, car l'élasticité musculaire est continue, et il n'v a pas de suture qui résiste à une traction continue, les tissus se coupant sur les fils.

Quand on divise un muscle en travers, les deux bouts s'écartent immédiatement d'une quantité proportionnelle à la longueur des fibres de chaque bout. Si l'on coupe un tendon, le bout musculaire seul se retire, l'autre reste en place, car il n'est pas sensiblement élastique.

L'écartement des deux bouts d'un muscle est d'autant plus marqué que ce muscle est plus distendu par la position du membre ; imais on peut dire que, abstraction laite des adhérences qui peuvent exister, il n'est pas un seul muscle dont on puisse, par une position quelque forcée qu'elle soit, satisfaire complètement Ta tendance au raccourcissement.

•le veux dire que si, par exemple, on coupe un muscle pris dans le plus grand relâchement possible, ses deux bouts s'écarteront encore quelque peu. Les muscles de l'économie ont donc toujours un certain degré de tension, d'autant plus faible, il est vrai, qu'ils sont plus relâchés.

L'étendue de l'élasticité des fibres musculaires dépasse donc l'ai-

blement, dans les deux sens, l'étendue des changements de Iom qu'elles subissent normalement,. Mais lorsqu'un muscle coupé ses] raccourci, au poinl de n'avoir plus qu'une longueur égale ù celli qu'il avait pendanl son plus grand raccourcissemenl fonctionnel, il lui reste encore de la tendance au raccourcissement élastique. Cette tendance est très faible, il est vrai, et peut être contre-balancée pal la moindre lune antagoniste; malheureusement, je le répète, elle est continue el. triomphe souvent des obstacles qu'on cherche à lui opposer.

Quand on ampute un membre, on le met assez généralement dans une position telle que ses muscles soient tous à peu près également tendus, afin qu'ils se raccourcissent également, du moins ceux dont les fibres sont également longues et également libres. Dans <vi Imposition moyenne, de combien se raccourcit ordinairement une libre musculaire? Je ne suis pas en mesure de répondre mathématiquement à cette question.

Grâce à leur élasticité, les muscles se raccourcissent donc d'une certaine quantité et par conséquent découvrent l'os; mais, comme cela se passe au moment même de la section des chairs, avant le sciage de l'os, l'opérateur y remédie en divisant le squelette à la hauteur nécessaire.

J'ai dit que la peau, après son raccourcissement élastique opéré, tendait encore à perdre de sa longueur réelle. Cela est encore bien plus vrai pour les muscles.

Qu'ils s'enflamment ou qu'ils ne s'enflamment pas, qu'ils sfi contractent ou qu'ils ne se contractent pas, les muscles, après avoir subi leur brusque raccourcissement élastique, continuent à rentrer dans leurs gaines, mais si lentement qu'on s'en aperçoit à peine. Si le premier jour on pouvait leur redonner toute leur longueur réelle, par suite d'un allongement élastique de 2 centimètres, par exemple, bientôt on ne le peut plus. Et pourtant, cet allongement élastique de 0m,02 est encore possible, mais le muscle s'esl raccourci réellement, s'est rétracté, et ce n'est point un simple raccourcissement élastique qu'on pourrait toujours corriger par un allongement élastique équivalent, c'est une réelle perle de longueur qui pourra être compensée plus lard, si la cicatrice, pas trop tardive el libre d'exercer son retrait modulaire, tire sur le muscle

sui'lisarnment. En effet, les muscles sains sonl extensibles, c'est-àdire qu'ils peuvenl s'allonger réellement.

. Le raccourcissemenl élastique qui suit immédiatement la section des muscles s'appelle généralement rétraction primitive; le raccourcissemenl lenl el réel qui vienl après s'appelle rétraction secondaire. On ;i pu deviner déjà quelles cuises devaienl favoriser celle-ci : l'amaigrissement rapide du sujet, avec ou sans destruction des l minées celluleuses par la suppuration, le débridement ou la rupture des aponévroses, la diminution de volume des muscles, un pansement vicieux, etc.

La conicité primitive est toujours facile à éviter quand il y a de l'étoffe. Mais si les muscles d'un moignon sont longs, c'est-à-dire si l'amputation a lieu loin de la racine du segment de membre, la rétraction secondaire menace d'être considérable, parce qu'elle est toujours proportionnelle à la longueur des fibres musculaires ici conservées en totalité. En 1880, un chirurgien des hôpitaux de Paris fit une amputation sus-malléolaire elliptique à lambeau postérieur qui ne fut |>as réuni par première intention. La jambe resta huit jours totalement comprimée dans du coton, excellent moyen de maintenir les muscles : le lambeau restait parfaitement suffisant. Mais le pansement compressif n'ayant pas été rétabli, dès le lendemain il n'y avait presque plus de lambeau; il fallut, plus tard, raccourcir les os considérablement.

La rétraction des muscles est fâcheuse parce qu'ils se retirent, et grave parce qu'ils entraînent la peau avec eux, ce qui détermine la saillie de l'os.

Il n'est pas indifférent d'avoir ou de n'avoir pas une couche de chair à interposer entre le squelette et les téguments. Bien que les muscles ne conservent généralement ni leur volume, ni leur structure au voisinage de la cicatrice, ils n'en sont pas moins très utiles, car lorsqu'on est assez heureux pour en obtenir la cicatrisation en bonne place, ils couvrent l'os et le séparent de la peau qui se mobilise facilement. Ils font plus : solidement insérés sur l'extrémité du moignon, ils peuvent le mouvoir et le rendre apte à manœuvrer un appareil.

Nous venons de voir que la peau et les muscles, c'est-à-dire les parties molles du moignon, éprouvaient aussitôt coupés une rétrac-

tion primitive considérable, et qu'ensuite leur tendance au raccourcissement les rendait susceptibles d'éprouver une rétraction secondaire notable, quoique lente, rétraction secondaire que favorisaient certaines circonstances, in;iis contre laquelle on pouvait espérer lut 1er, spécialement par un mode de pansement capable de produire une réinsertion on cicatrisation rapide.

Contre la rétraction primitive qui est un raccourcissement obligatoire, nous ne pouvons rien que tailleries chairs avec prévoyance. Quelle est donc l'étendue moyenne de ce raccourcissement'.' Est-il possible de donner une règle de conduite qui permette, en admettant que l'os ne s'allonge jamais, ce qui est vrai dans l'immense majorité des cas, de toujours bien le recouvrir aussitôt l'amputation terminée, d'éviter « la saillie de l'os, aussi fâcheuse pour le malade qu'elle est en général honteuse pour le chirurgien? » (Deschamps el Percy.) Oui, cela est possible, mais à une condition, c'est que la règle générale sera modifiée dans son application aux régions exceptionnelles où l'on voit la rétraction des chairs ou des téguments excéder ce qu'elle est habituellement. J'aurai soin de ne point l'oublier en traitant des amputations en particulier.

Règle générale. ■ — La rétraction immédiate enlève aux parties molles d'un moignon un tiers de leur longueur primitive.

Si donc vous avez besoin d'un lambeau de 10 centimètres de long, faites-le de 15 au minimum : il nen aura plus que 10 quand il sera taillé.

Voici maintenant les correctifs généraux :

Plus les os sont gros relativement aux chairs, plus il faut cire prodigue d'étoffe.

Plus la rétraction secondaire est à craindre et, par conséquent, plus on ampute loin de la racine du segment de membre, plus aussi il faut garder de chairs.

Souvenez-vous encore que la peau, surface enveloppante, doit être plus longue et plus large que les muscles enveloppés.

c. Des os. — Chez les enfants, les moignons grandissent souvent dans la proportion normale, l'os s'allonge el les chairs suivent, plus ou moins tendues et atrophiées par l'inaction. Tel est du moins ce qui se passe généralement; mais il est des cas où l'os grandit plus que les chairs et perce la peau, même plusieurs années

après la cicatrisation définitive. Bouvier, Marjolin, Giraldès en France {Bulletins de Soc. de c/iir., 1859), ont signalé des cas semblables connus aussi à l'étranger. 11 me semble que c'est surtout après l'amputation de la jambe au voisinage du genou, que l'on a constaté des faits d'allongement de l'os disproportionné à ccluidcs chairs. Cela n'a rien de surprenant.

Quand on ampute un jeune enfant à quelques travers de doigt du genou, on laisse les cartilages épiphysaires supérieurs des deux os, cartilages que l'opération a peut-être surexcités et qui vont produire avec les années presque la moitié d'un tibia et d'un péroné d'adulte. La peau, au contraire, se développe sur place et ne croit pas en longueur par apposition de substance, comme les os. Les téguments de la région de la jarretière et les muscles qui ont été conservés ne peuvent pas reproduire le mollet, bien que la production osseuse marche comme si la jambe n'avait pas été coupée. Le moignon grandit en os pour former une demi-jambe; en chair, seulement pour un quart.

Généralement, les deux os ne s'allongent pas également : tantôt c'est le péroné qui perce la peau, tantôt c'est le tibia.

Un comprend la possibilité d'observer des laits analogues sur des segments démembres autres que la jambe, amputés [très de leur racine, spécialement sur le bras. Du reste, il est bien possible que, certaines circonstances ('tant données, le squelette d'un moignon d'enfance grandisse plus que la peau, quel que soit le lieu de l'amputation.

Je devais appeler l'attention de l'opérateur sur ce qui précède, puisqu'il en sort l'indication de garder, chez le jeune enfant, une! longueur de peau correspondante à celle que pourra atteindre ultéJ rieurement l'os dans son développement physiologique.

On ne peut prévoir les cas très rares et dans lesquels, à tous les âges sans doute, l'ostéopériostite chronique produit des aiguilles insensés capables de perforer les téguments du moignon.

2" Vitalité des diverses parties des moignons.

Il ne suffit pas de garder assez de chairs pour recouvrir les os. jf faul encore conserver ces chairs cl ces os, c'esl-à-dire éviter la "-m-

FaRABBOF, 4° ÉDITION. j(t

MATIÈRES DOKT ON l Al i LES .M<m;.\<i.\s.

grène et la nécrose; QomlîaMre La tendance à l'uiflammatio», du tissu cellulaire, des veines, du périoste et de la moelle; procurer l'oblitération des artères et la cicatrisation des uerfeen bon lieu; enfin, favoriser la réunion superficielle el profonde des parties molles cl des parties dures.

Est-ce que tout cela dépend du chirurgien? Oui certes, dans une large mesure, et nous verrons plus loin comment il devra se comporter pour réaliser tous ces desiderata.

Etudions doue en premier lieu l'énergie vitale, la résistance à l.i mortification, des diverses parties constituantes des moignons.

Abstraction faite de toute complication inflammatoire, la mortification d'un petit bout d'os, de quelques tendons ou de quelques lambeaux de chair, a bien moins d'inconvénients que celle de la peàll. Celle-là ne lait en somme que retarder la cicatrisation, chose déjà grave, mais n'empêche pas le moignon d'être utilisable. La gangrène du tégument, au contraire, retarde aussi la cicatrisation, et de plus, pour peu qu'elle soit étendue, détermine la tonicité, avec issue de l'os et nécrose consécutive, ou bien sans issue de l'os, niais avec large cicatrice adhérente et par conséquent impotence fonctionnelle.

C'est l'intégrité de la circulation qui maintient la vie dans les diverses parties d'un moignon. Si les chairs flottantes et le bout de l'os continuent à recevoir du sang artériel en quantité suffisante, et si ce liquide trouve une issue facile par les veines, la mortification de cause locale ne se produira pas.

On comprend que plus les chairs flottantes sont longues, que plus le pourtour de l'os est dénudé, plus mal se fait l'irrigation nutritive, surtout sur les bords libres de ces parties. Donc, la trop grande longueur des chairs, toutes choses égales d'ailleurs, n'est pas favorable à leur conservation. A ce point de vue. il est bon de ne garder que juste la quantité de parties molles nécessaires pour recouvrir l'os. Mais il serait insensé de tailler trop courts les téguments, dans la crainte d'une gangrène problématique, car ce serait exposer l'os à une saillie certaine.

Le pansement, toujours plus ou moins compressif, peut, en entravant la circulation, déterminer la gangrené. C'est au chirurgien à prendre ses précautions. Mais il ne peut rien de particulier contre la tendance à la mortification que présentent certains sujets

MATIÈRES DONT <>.N FAIT LES ï WONS. 1 "

atteints de maladies générales, de vieillesse, de diabète, ^'alcoolisme, d'altération (quelconque et préexistante de la vitalité des tissus du membre amputé. Dans ces divers cas, il est obligé de se conduire comme si L'étofle était neuve et solide.

a. Téguments. — Pour vivre, la peau a besoin de recevoir une quantité suffisante de sang artériel et de se débarrasser facilement du sang veineux. Or, les voies circulatoires sont d'autant plus faciles qu'elles sont plus multipliées. Généralement, leur nombre est en rapport avec l'épaisseur du tégument (non compris l'épiderme). Dans la plupart des régions des membres, la peau ne contient pas de longues artères, comme celles du cuir chevelu, par exemple ; elle reçoit, des parties sous-jacentes, un grand nombre de petits vaisseaux faiblement espacés et dont les anastomoses intradermiques sont assez étroites pour que le bord libre d'un lambeau cutané un peu long ait bien des chances de se mortifier, faute de nourriture.

Le tissu cellulaire sous-cutané est le porte-vaisseaux de la peau des membres, sa doublure nourricière.

Les extrémités, surtout la paume de la main et la plante du pied, ont des téguments très vasculaires.

Devant le genou, derrière le coude, la peau sus-jaccnlc à des espaces libres, par conséquent très mobile et surabondante, reçoit, des cercles péri-arLiculaires formés par les récurrentes, des arlérioles nombreuses et longues. Au contraire, dans l'intervalle des articulations, le tégument arrive au minimum de vascularisation. Aussi ne doit-on pas s'étonner de voir si souvent se mortifier les lambeaux tégumentaires des amputations de jambe.

Lorsqu'un lambeau cutané a été taillé dans les meilleures conditions pour sauvegarder sa vitalité, il faut encore que dans la suite rien ne vienne compromettre ce premier résultat. Si le tégument prérotulien, en particulier, par ses habitudes physiologiques se replie naturellement sous l'extrémité inférieure du fémur après la désarticulation du genou, il n'en est pas ainsi du tégument du jarret, dont les vaisseaux, non prédisposés, perdraient, par un coude brusque, une partie de leur perméabilité.

Que de lois la compression du pansement, trop considérable ou mal répartie, rl'a-t-elle pas gangrené les lambeaux, spécialement

les lambeaux cutanés appliqués directement sur les pg? Et que de; lois iinssi hi compression en sens inverse, qui résultait du gonflement considérable d'un moignon emprisonné dans une enveloppe suturée, trop étroite, n'a-t-elle pas amené le mâme résultat'.'

h. Muscles. - ■ Ils reçoivent, on le sait, un grand nombre de vaisseaux qui les pénètrent, obliquement au liras et à la cuisse, presque perpendiculairemenl à la jambe et è l'avant-bras. Considérons un instant la région antéro-externe de la jambe : aux muscles

aboutissent de nombreux rameaux nés de vaisseaux placés à une grande profondeur. Si l'on veut tailler un lambeau bien nourri, il faudra donc y comprendre ces vaisseaux, en rasant les os à la Ravaton. Car, en dédoublant l'épaisseur des ehairs, pour laisser les libres musculaires profondes et les vaisseaux, et ne prendre que les libres superficielles, comme cela se fait peut-être encore, on court d'assez grands risques de voir celles-ci se gangrener.

Pourtant, il ne faudrait pas croire qu'un copeau musculaire, même volumineux, détaché des deux bouts et resté adhérent à la face profonde d'un lambeau, dût être nécessairement voué à la décomposition. Tout dépend de la conservation des vaisseaux dont l'origine et la situation varient avec les régions.

c. Parties fibreuses. — Tous les chirurgiens s'accordent à douter de la vitalité des parties fibreuses, mais seulement lorsqu'elles sont flottantes, comme le sont naturellement les tendons libres et, accidentellement, les aponévroses et ligaments déchiquetés par un opérateur mal habile. Les tendons ahérents à un repli synovial vasculaire ne se mortifient pas, à moins de circonstances exceptionnelles. Quant aux tendons libres sur une longueur de plusieurs centimètres, il est d'usage de les raccourcir, quoique toute partie aseptique soit parfaitement tolérée.

d. Os. — La nécrose était la cause la plus ordinaire du retard de la cicatrisation des moignons.

Le périoste nourrit les couches superficielles de l'os. Il reçoil lui-même ses vaisseaux des chairs périphériques; c'est pourquoi les lambeaux périostiques conservés à la l'ace profonde des lambeaux charnus survivent généralement. Pour ne pas affaiblir la vitalité du

périoste et, par suite, celle de la virole osseuse sous-jacente, les chairs ne doivenl jamais être décollées du pourtour du squelette d'un moignon. Ile même la moelle, donl les vaisseaux se distribùenl aux couches compactes profondes, a besoin d'être ménagée avec soin.

S'il est dangereux pour le tissu compact d'être privé, lors de l'opération, de ses rapports vasculaires avec le périoste et la moelle, il l'est davantage encore de perdre ces rapports par l'inflammation, conséquence ordinaire d'un pansement vicieux.

Le tissu spongieux est mieux pourvu de vaisseaux que le tissu compact, aussi est-il plus vivace. Au voisinage des tumeurs blanches, le périoste est épaissi, la moelle splénisée, le tout très vasculaire. Ces conditions semblent rendre la nécrose peu redoutable et sont loin d'empêcher la réunion immédiate.

Les cartilages articulaires, greffes sur les os, en dépendent au point, de vue de la nutrition. Il s'en faut de beaucoup qu'après une désarticulation, l'exfoliation soit constante, même quand la plaie reste ouverte. Cette dernière circonstance est pourtant essentiellement défavorable à la vitalité du revêtement cartilagineux. Biromfield, dans le siècle dernier, recommandait vivement d'enlever les cartilages au moment même de la désarticulation, pour abréger considérablement la cure des moignons,

5° Du processus cicatriciel des diverses parties des moignons.

La plaie d'un moignon, on le voit, est tort complexe, puisqu'elle intéresse des tissus différents par leurs propriétés connue par leur structure.

Lorsque celle plaie n'esl pas réunie, supprimée, pour ainsi dire, immédiatement après l'opération, elle s'enflamme, à des degrés divers, suivant la nature du pansement, l'étal général du blessé, etc. ••elle inflammation réparatrice (car je n'ai pas à m'occuper des complications) porte sur tous les tissus inégalement.

Le tissu cellulaire interstitiel se gonfle et prolifère : il tend souder ensemble les extrémités de tous les organes coupés, comme lr soufre d'un paquet d'allumettes trempées en même temps, bientôt, si la plaie reste ouverte, une nappe embryonnaire bourgeonnante la recouvre, qui jette du pus en quantité variable, el

•M MATIÈRES DONT ON l'.MT LES MOIGNONS.

prépare dans sa propre épaisseur, des éléments Boiides définitifs. Quand celle nappe est organisée, elle subit le retrait modulaire : i;i plaie se ferme comme un orifice muni d'un sphincter, par-dessw I us enchâssé. En définitive, il n'existe plus qu'un plan cicatriciel, quelquefois même un simple cordon allant d'une espèce d'ombilic cutané à l'extrémité <ln squelette el donnant attache, sur toute sa périphérie, aux divers organes divisés par le bistouri.

Cependant, si la peau n'a pas été conservée suffisamment abondante pour obéir au retrait inodulaire, une large cicatrice se forme, étalée en surface sur le boni, des os.

On comprend très bien que les coupes vives de la peau, du tissu cellulaire, des muscles el des autres parties molles produisent une couche de tissu conjonctif embryonnaire, puisque les éléments du tissu conjonctif se retrouvent,, à l'état fondamental ou accessoire, dans toutes ces parties.

On comprendra aussi l'union des chairs aux os, en réfléchissant qu'il surfil, de quelques semaines pour que, sous l'influence de la vascularisation traumatique de la moelle et du périoste, le tissu compact lui-même se vascularise el se raréfie, au point de produire des bourgeons charnus comme le reste de la plaie. Plus lard, il est vrai, le canal médullaire, s'il a été ouvert, se ferme d'un couvercle osseux, auquel le tissu cicatriciel tient lieu de périoste; el du gonflement périostique il ne reste qu'une couronne d'insignifiantes végétations osseuses.

L'inflammation des moignons, si elle ne se, modère, devient un danger. C'est par elle que de vastes décollements sous-cutanés, intcrmusculaires, résulte de la fonte du tissu cellulaire; que les fusées purulentes remontent le long des gaines tendineuses; que des hémorrhagies secondaires se produisent , par rupture des jeunes et tendres cicatrices vasculaires; que les veines et la moelle osseuse suppurent; que le périoste, en se décollant, abandonne l'os à la nécrose et, libre, cède, à la traction des muscles qui s'y insèrent, agents de la conicité secondaire.

Jusqu'en 1871, la grande majorité des amputés des hôpitaux de Paris voyaient leurs moignons s'enflammer et suppurer, ordinairement plusieurs mois avant d'arriver à la guérison définitive. Le gonflement souvent énorme atteignait son apogée quelques jours après l'opération, accompagné d'un dégorgement abondant de liquide

MATIÈRES DONT <>N FAIT LES MOIGNONS. 151 septique dont la non-élimination on la réabsorption empoisonnai! trop souvent l'opéré.

Larl des pansements a fait des progrès si rapides, que de tels faits ne se votent plus dans les services bien tenus. A.vec l'alcool, le cotèn, l'acide phénique, le sublimé, l'iodoforme, etc., les moignons «mérissent beaucoup plus simplement, même en passant par le stade de suppuration, ce qui arrive lorsqu'on tient la plaie ouverte. "

La confiance dans les nouveaux pansements est telle, que la réunion immédiate, même dans les hôpitaux les plus malpropres, esl tout à fait à l'ordre du jour. Quelle tentation, en effet, pour un chirurgien, que de créer et de supprimer une vaste plaie, dans la même heure!

Il ne faut pas croire cependant que les lèvres d'une plaie puissent s i ' réunir solidement en quelques instants, Non, il faut toujours un ciment cicatriciel, c'est-à-dire le temps nécessaire au développement do éléments du lissu conjonctif qui doivent remplacer l'exsudat amorphe et agglutinant du premier jour.

De sorte que l'intermédiaire obligé de l'union des divers tissus intéressés dans nue amputation est le tissu conjonctif. Aussi est-il presque indifférent de mettre en contact, des surfaces hétérogènes. Le muscle s'unit à l'os, l'os au tégument, etc. Il suffît que les parlies rapprochées soient immobiles et vivaces. Cependant il esl probable (jue les organes comme le derme, les aponévroses, le périoste, dans lesquels il entre beaucoup d'élémenls conjonctifs maigres, sont plus que les autres aptes à la réunion rapide. Pour cette raison, on esl porté à croire (pie les surfaces naturelles des muscles doivent avoir plus de tendance à la réunion rapide que les coupes obliques ou transversales. Il esl en outre généralement admis qu'un lambeau périostique s'attache particulièrement bien à la surface de section de la moelle et de l'os.

Les nerfs, on le sait, ont une singulière tendance à la reproduction, à l'amplification cl à la fusion.

Après avoir él lldié la manière de vivre, de souffrir et de guérir des parties d'un moignon, c'est-à-dire après avoir étudié les propriétés physiologiques et pathologiques île chacun des tissus constitutifs des moignons en particulier, (''ludions le moignon frais dm, s son ensemble.

IfiS MATIÈRES DONT ON If AIT LES MOIGNONS.

Le moignon frais doit être confectionné de manière : l9h ne pas

coinpr ettre par lui-même la vie du blessé; 2° à donner dans la

suite un moignon cicatrisé utilisable.

Les amputés peuvent mourir à'hémorvhagie, soit pendant, soii après I opération. Les hémorrbagies secondaires, d'autant plus graves et 4'autant plus difficiles a éviter que le malade a < I « - j r» perdu plus de sang* tiennent ordinairement à des fautes opératoires, le chirurgien ayant piqué une artère au-dessus de sa Ligature, ayant oublié do lier ou mal lié quelque artériolc. Les hémorrhagie- ne sont point, seulement dangereuses lorsqu'elles sont abondantes; si faibles qu elles soient, elles sont excessivement fâcheuses, car elles empêchent La réunion immédiate des chairs et inondent les surfaces absorbantes du moignon d'un produit exposé à la décomposition.

Donc, avant de rapprocher les chairs et d'appliquer Le pansement, toutes les sources d'hémofrhagie auront été oblitérées, tout suintement aura cessé depuis quelque temps. C'est la première qualité d'un moignon que d'avoir une plaie parfaitement étanchée.

L'infection, la suppuration de la surface de section est bien plus difficile à éviter que l'bémorrhagie ; aussi est-elle La cause ordinaire de la mort des amputés. Plus celle suppuration est étendue el plus elle dure, plus elle est dangereuse. La surface de La plaie d'amputation sera donc toujours réduite le plus possible par le choix du procédé, ne fût-ce que pour en favoriser l'antisepsie.

L'idéal est la réunion de la plaie par adhésion immédiate, sans suppuration, la réunion immédiate. Quelles en sont les conditions?

L' asepsie d'abord. En outre, les deux suivantes : 1° Effacement complet de La cavité de la plaie par La mise en contact permanent des chairs entre elles avec les os; 2° Persistance de la vitalité de ces diverses parties.

Pour que les chairs puissent, être rapprochées sans laisser de vide dans La profondeur, elles doivent être taillées par des procédés spéciaux suivant, les régions amputées. Je pense qu'il y a tout intérêt ii scier les os de manière à faciliter ce rapprochement. Pour que les chairs puissent, être maintenues en contact, il faut qu'elles aient une longueur suffisante, que le pansement soit intelligemment fait, et, si les surfaces doivent verser du liquide, ce qui est l'ordinaire, qu'un drainage efficace soit établi. C'est par la manière de scier

les us el de tailler les chairs qu'on prépare le contact, el par Le pansement qu'on obtient V immobilisation.

Quant h la persistance de la vitalité des parties constituantes d'un moignon, c'est là le point principal. Un opérateur qui hisse un bout d'os saillant et dépouillé de son périoste, de longs tendons flottants ou des parties fibreuses détachées et mal nourries, des languettes musculaires hachées par le couteau, des lambeaux de peau trop longs et amincis, un tel opérateur favorise la non-réussite de la réunion par première intention.

Donc, jamais l'os ne doit être privé de sou périoste, même dans l'étendue de 2 millimètres, car ( "est le périoste qui nourrit les couches superficielles de l'os. Jamais le périoste ne doit être séparé des chairs, car ce sont les c hairs qui fournissent au périoste ses vaisseaux. Jamais non plus on ne touchera à la moelle, car elle détruite, même sur une faible ('tendue, la nécrose est presque Fatale. Si donc elle saigne, ce qui arrive surtout dans les cas de splénisation, suite de tumeur blanche, ou se gardera de la broyer avec la pince ou de la détruire avec un caustique.

Le bout de l'os amputé peut se réunir par adhésion immédiate (Verduin le savait déjà), au tissu cellulaire, aux muscles, et surtout au périoste; plus facilement, lorsque l'os, la moelle et le périoste sont vaseularisés, du fait de l'enfance ou de la maladie. Lorsque la section osseuse ouvre le canal médullaire et atteint par conséquent un cylindre osseux compact, à mince périoste, la réunion est moins facile, la myélite et la nécrose plus fréquentes.

Si donc il était possible de toujours amputer dans une région dépourvue de canal médullaire, un os vasculaire et entouré d'un périoste «'pais, on devrait, toujours le faire, ('/est pour cela qu'il est bon, lorsque le hasard nécessite l'amputation d'un membre autrefois fracturé, de scier l'os au niveau du cal alin de ne pas ouvrir le canal médullaire. L'ostéo-myélile ascendante, si fréquente autrefois, h entraînait pas seulement la nécrose d'une virole osseuse; elle étail très fréquemment la cause apparente et, probablement réelle de l'infection purulente.

Lorsque, au lieu de scier les os, on se borne à les séparer au niveau des articulations, la réunion immédiate du moignon est encore possible: le cartilage ne s'exfolie pas nécessairement; il peut adhérer aux lambeaux et très vile, comme le reste de la cavité articulaire.

154 MATIÈRES dont OH PAIT LES MOIGNONS.

C'est un grand point que d'éviter la nécrose du bout «les os scies ou l'exfoliation des cartilages des os désarticulés; car c'est enlever In cause non pas constante, mais ordinaire de l'échec die la réunion immédiate. Nous n'avons plus, en effet, comme dans la première moitié iln siècle, besoin de nous presser poui^ terminer l'hémostase définitive. .Nos opérés ne souffrent plus-; nous pouvons prendre le temps de lier jusqu'au* moindres artérioles; aussi ne voyons-nous plus <|iK! rarement la réunion immédiate échouer, par suite du suintement sanguinolent on de l'hémorrhagie véritable.

Si l'os devait fatalement se nécroser ou, tout an moins, suppurer, comme on pouvait le croire en visitant naguère les hôpitaux, il v aurait lieu de se demander s'il est permis de fermer la plaie immédiatement après l'opération, dette occlusion, pins ou moins complète, serait encore possible, car les chairs et les téguments se cicatrisent parfaitement par-dessus un os mortifié qui entretient, dans la profondeur du moignon, un lover de suppuration don! les produits ne peuvent être évacués au dehors. Mais il est évidenl que si l'os suppure ou se nécrose, la réunion immédiate de l'enveloppe charnue des moignons a bien peu d'avantages, si elle en a, sur la cicatrisation après suppuration de la plaie tenue béante jusqu'à son entière oblitération.

(l'est pour cela que, la réunion immédiate totale (''tant l'idéal, à tous les points de vue, le chirurgien doit faire, pendant l'opération, tout ce qui peut empêcher la suppuration et la nécrose du squelette. Il y arrivera en choisissant le lieu de l'amputation, si c'esl possible; en conservant le périoste adhérent aux chairs et à l'os, aussi long que l'os sinon plus; en respectant la moelle; en sciant l'os et taillant les chairs de manière à rendre possible un contact parfait et général.

Nous avons vu que ce contact, dont la permanence est si nécessaire, pouvait être détruit par le sang, à la suite d'une hémostase insuffisante, qu'il pouvait être empêché par une section vicieuse de l'os et des parties molles y par la nécrose d'un bout d'os dénudé : il peut l'être aussi par la mortification des parties charnues. C'eSl pourquoi, sur un bon moignon prêt à être réuni, on ne doit voir, je le répète, ni muscles déchiquetés, ni tendons flottants et échangés de coups de couteau, ni parties fibreuses susceptibles de se mortifier. Je sais bien qu'avec l'asepsie doublée de l'emploi des

MATIÈRES DONT ON FAIT MIS MOIGNONS. 1-r>!>

antiseptiques, les plus -rosses négligences opératoires ne sont pas toujours désastreuses, Néanmoins, je le redis encore : toute la plaie doit être nette, vivàce, aussi peu anfractueuse que possible', el purgée, par les ciseaux ou le bistouri, de toutes les parties avariées susceptibles de se gangrener el par conséquent d'entraver la réunion. En un mot, le moignon doit rire paré avec soin, cè qui se fait en même temps que l'hémostase et ne demande que quelques instants. Nous verrons, à propos des amputations en particulier, quelles sont les indications qui découlent de la conformation de chacune des régions des membres.

Au point de. vue de la l'orme définitive du moi-non et de sou aptitude ultérieure au travail, la réunion immédiate présente également les plus grands avantages : avec des chairs suffisantes, elle évite la conicité, l'adhérence de la cicatrice tégumentaire aux os, et surtout la formation d'une large surlace modulaire, connue cela était si fréquent après la suppuration de l'os, même lorsqu'on avait gardé assez de parties molles. Toujours au même point de vue, la peau doit être, autant que possible, doublée d'un matelas de parties charnues; l'os scié de manière à ne pas ulcérer ni percer la peau; les nerfs des lambeaux réséqués, car les névromes rendent quelquefois inutiles et cmharrassajits les beaux moignons. Enfin et surtout, il faut que les chairs aient été taillées de manière à placer la cicatrice dans un sens favorable au travail que plus tard exécutera le moignon.

Quand l'opérateur a rempli toutes ces conditions de succès, il ne doit rien négliger dans le pansement pour assurer la réussite. Il soignera l'hémostase définitive d'une façon particulière, employant la torsion, les lils absorbahles, les fils lins aseptiques. Il aura été aseptique pendant toute l'opération, c'est-à-dire propre, comme L. Le Tort, eontaponniste, l'a prêché si longtemps. De plus, ne se fiant pas à celle propreté toujours douteuse et croyant comme Lister que l'infection peut venir de partout, il inondera la plaie et ses anfractuosités d'un agenl antiseptique. Il drainera, au besoin, la profondeur du moignon, mais sans interposer le tube entre' les os et les chairs, ce qui détruirait un contact précieux. Des sutures étagées assureront la permanence de ce contact, aidées d'une compression extérieure molle et intelligemment répartie. Le tout, isolé

Ir,(> MÉTHODES D'AMPUTATION.

de I air supposé nocif, par le coton ou par un pansement imprégné de ' substances chimiques antiseptiques, sera absolument immobilise.* .

Toutes ces précautions ne rendent pas superflues celles de l'hygiène hospitalière cl individuelle, dont un chirurgien prudenl ne se départit jamais.

ARTICLE III