MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX

grands et sensiblement égaux.

Personne, je pense, ne mettra en doute l'utilité pratique d'une telle classification des méthodes el des moignons, puisque, je le répéterai cent lois, le chirurgien, en face d'un membre à couper, doit réfléchir el se peser successivement les deux questions suivantes :

I" Que fera lemoignon, et par conséquent, où dois-je placer la cicatrice?

L2" Quelle est la méthode qui me donnera le mieux le résultat désiré?

Pour que le tableau précédent exprime la vérité, il est nécessaire d'ajouter quelques remarques.

En effet, une incision circulaire, c'est-à-dire faisant le tour du membre comme un bracelet, une jarretière, ne donnera une cicatrice terminale qu'autant qu'elle restera circulaire après la section des chairs. Dans la pratique, presque toujours cette cicatrice sera éloignée du centre du moignon par l'inégale rétraction des muscles.

La même cause, la rétraction, agissant inégalement sur les diverses laces du membre, peut déformer singulièrement les incisions elliptiques, tantôt en exagérant leur obliquité, tantôt en la faisant disparaître. Sans cesse, dans le cours de cet ouvrage, je reviendrai sur la déformation physiologique immédiate des plaies d'amputation, el l'on verra que, pour obtenir ce que l'on veut, il faut souvent, commencer l'opération comme si l'on désirail autre chose.

Pour se convaincre de la réalité de ce que je viens de dire, il suffil d'amputer successivement un membre supérieur, au poignet, au milieu de l'a vanl-hras et au coude, par la méthode circulaire. Au poignet, l'incision devient elliptique par le retrait considérable des téguments dorsaux. Au milieu de l'avant-bras, elle reste circulaire. Au coude enfin, par la rétraction étonnante des parties molles antérieures, la cicatrice vienl se former tout à l'ail en avant, quel- Faiubeuf, 4° édition. 1 1

quefois à plusieurs centimètres au-dessus de l'extr4mité de l'humérus*

Sur la cuisse, l'iuoision circulaire devient elliptique h point culnunant postéro-interne. Donc, si l'on s'eul \ obtenir une cicatrice

'.H>. — Profil interne d'un ignon résultant d'une amputation circulaire de la

cuisse gauche. Déformation causée par la rétraction secondaire des muscles posterieurs cl internes.

centrale terminale, il faut couper les téguments et les chairs plus bas en dedans el en arrière qu'en dehors et en avant, faire une

Fie. 1)7. — Face postérieure d'un moignon sus-'malléolaire , méthode circulaire.

Déplacement de la cicatrice causé par la rétraction secondaire des muscles postérieurs.

Fig. 'J8. — Moignon drossé de bras droit d'enfant amputé à deux lambeaux primitivement égaux dont l'interne, considérablement rétracté, a onlialné la cicatrice de son côté.

incision elliptique qui deviendra circulaire immédiatement. C'esl ce que Marcelin Duval exprime à peu |>rès ainsi : à la cuisse, pour réaliser la méthode circulaire, on doit pratiquer l'incision elliptique. Les lambeaux, il faul v songer quand ou les dessine, n'échappenl

pas davantage aux conséquences de l'inégale rétraction des parties molles; ils subissent en maintes régions îles altérations considérables dans leur forme et dans leurs dimensions (fîg. 98).

Ce n'est pas tout de faire le moignon idéal, il faut encore le conserver tel, c'est-à-dire entraver par une cicatrisation rapide la rétraction secondaire capable de déformer les moignons, plus encore que la rétraction primitive.

C'est une faute de ne pas songer en prenant le couteau, aux déformations primitive et secondaire : car la première est irréparable, et la seconde difficile à combattre. Leurs conséquences sont telles qu'il devient quelquefois impossible, même à des yeux exercés, de dire, à l'aspect d'un vieux moignon, par quel procédé il a été obtenu.

Bien (pic ces réserves fassent pressentir les nombreuses modifications (pie devront subir les méthodes désignées ci-dessus, pour s'adapter à chaque amputation en particulier, je vais donner successivement les règles de chacune de ces méthodes. L'habileté manuelle reste stérile quand elle est privée de la direction d'un cerveau instruit, réfléchi, habitué à penser à tout par une bonne éducation.

L'opérateur réduit à la connaissance de tels préceptes généraux obtiendrait souvent, il faut le dire? un résultat inattendu et même redouté; ils sont néanmoins indispensables, car ils constituent la base que viennent altérer à peine les modifications commandées par la conformation de chaque région et les propriétés de ses parties molles.

A. — De la méthode circulaire

Le résultat immédiat de la méthode circulaire diffère suivant que le squelette du membre est, ou n'est pas, entouré de muscles épais.

Dans le premier cas, comme à la cuisse, au bras, la plaie d'amputation ressemble à un entonnoir : le bord est formé par la peau, l'intérieur par les muscles et le fond par l'os. Le pansement ferme cel entonnoir en l'aplatissant, pour emprisonner l'os au fond; la

plaie, de circulaire devient diamétrale et se fronce ultérieurement par les progrès de la cicatrisation, (l'est l'amputation circulaire

type: elle mérite le nom à'infundibuliforme (fig. 00, iOOetiOl).

Dans le second oas, on ne peul garder que de la peau pour envelopper les os; c'est ce <|ni arrive près du poignet. La plaie présente I aspect d'un vaëe cylindroïde peu profond dont le pourtour esl formé |>iir h face intérieure des téguments disséqués sur une étendue suffisante, et le fond, large el plat, par la ection transversale

Fig. 99. — Coupe d'un moignon de bras infundibuliforme béant.

Fig. 100. — Le même inoignon fermé. On voit un clapier au bout de l'os.

Fig. 101. — Le nièine cicatrisé. Le noyau modulaire uni l l'os, les chairs, lu peau.

des os et des tendons encore pourvus ou non de fibres musculaires. C'est l'amputation circulaire dite à manchette.

En raison de la conformation de certains segments de membres dont les os sont sous-musculaires d'un coté et sous-cutanés de l'autre, ces deux manières se combinent quelquefois. De même sur les membres très volumineux, il esl indispensable de disséquer la peau et de la retrousser, avant de couper les muscles, si l'on veut pouvoir fermer le moignon.

Amputation circulaire infundibuliforme.

Les anciens ne pratiquaient (pie l'amputation circulaire et ne la pratiquaient pas bien. Malgré les recommandations de Oise, trop brèves, il esl. vrai, ils coupaient la peau, les muscles el l'os, loul. au même niveau. La saillie de l'os, qui ne se rétracte pas connue les chairs, était fatale: Le moignon, conique d'emblée, ne pouvait se cicatriser définitivement qu'après que la nécrose était venue rao

coupcir le squelette, trop long pour pouvoir être enveloppé par des téguments trop courts. Cela demandait six mois.

J.-L. Petil et Cheselden furent les premiers à recommander, celui-là sur le continent, celui-ci en Angleterre, de couper d'abord la peau cl la graisse; puis, après la rétraction de ces téguments, do diviser les muscles le plus liant possible1. (Voy. Garengeot, 1720. j

En 1742, Henri-François Ledran s'exprime ainsi : « Je couppe « d'un seul coup la peau et la moitié de l'épaisseur des muscles « par une incision circulaire; aussitôt je fais retirer en haut la a peau et les muscles autant qu'il est possible, et je fais une « seconde incision circulaire précisément au niveau de la peau i couppée et retirée. Par celle-ci je ne couppe point de peau, niais « seulement les muscles jusqu'au périoste inclusivement, sans « craindre de gâter le couteau. »

Plus tard (1779), Alanson, trouvant insuffisants les préceptes des chirurgiens qui se contentaient de faire rétracter la peau, et même ceux de Bromfield qui recommandait de détruire les adhérences apparentes des téguments, modifia ainsi chacun des temps de la double coupe de J.-L. Petit : après l'incision circulaire de la peau, il disséquait au besoin celle membrane de manière à la séparer des muscles superficiels, dans une étendue juste su ffîsante ; puis il coupait les muscles, non sans difficulté, en plongeant le bout de la lame obliquement vers la racine du membre, pour creuser le moignon comme on ('vide une pomme gâtée avec la pointe d'un couteau.

Malgré les perfectionnements successifs de la méthode de J.-L. Petit, la conicilé primitive du moignon demeurait tellement fréquente, que Louis, le célèbre secrétaire de l'Académie de chirurgie, porta son attention sur ce point et démontra, en 1752, les avantages de la méthode de Gelse. Celle-ci consiste à couper d'un premier COUp, jusqu'à l'os, la peau et les muscles; puis à recouper

I. Il n'csl pas facile de faire accorder par un Anglais que la priorité de cette double incision apparticnl très vraiscmblablcmenl à J.-L. Petit.

Avanl la naissance de Cheselden, q m lieu en 1688, le précoce et célèbre chirurgien

français enseignait déjà Panatomio.

ma> 1719, li' traité «le* opérations de chirurgie de son élève Garengeot était livré â l'imprimerie: il paraissaiten 17-20 ;ï Paris, cl à Londres en 172.". Dans ce traité, la double coupe esl décrite avec grand soin, page 7>ii. Cheselden, an contraire, n'a '•''nl 1u'cn 1 11 rs| vrai qu'il prétend avoir eu l'idée de couper la peau et les muscles successivement, pendant qu'il élu liait sous Fern, vers 1710 au plus tôt.

ensuite à sa base le cône musculaire qui n'a pas manqué de se former par la rétraction plus grande «1rs muscles superficiels dépourvus d adhérences osseuses, (le procédé de l;i coupe et recoupe lui longtemps eu honneur. Dupuytren l'employait et, eu 1868, sous mes yeux, St-îLaugiêr l'exécutait encore à l'Hôtel-Dieu de Paris.

Louis conseilla donc de diviser une deuxième fois les muscles profonds, afin de porter la scie le plus haut possible, li. Bell prétendit arriver au même résultat en détruisant les attaches osseuses de ces mêmes muscles avec un couteau en forme de truelle insinue tout autour de l'os.

Ainsi donc, de nombreuses tentatives furent laites dans le cours du dix-huitième siècle (tour remédier à la conicité du moignon, (le fut Desault qui eut l'honneur de rassembler ce qu'il \ avail de bon dans le procédé de Petit et dans celui de Celse renouvelé par Louis, et, par conséquent, d'établir définitivement les règles de la méthode circulaire. Desault, après la section des téguments, coupait les muscles « couches par couches, laissant d'abord rétracter la première avant que de diviser la seconde, incisant ensuite celleci au niveau de l'endroit où les chairs s'étaient retirées, et ainsi de suite jusqu'à l'os. Par là on a le véritable cône creux. » (Tome II, p. 547.)

Aujourd'hui, la section des parties molles dans une amputation circulaire doit être décomposée en quatre temps successifs : 1° Division des téguments; %° Mobilisation et rétraction des téguments; 3° Coupe des muscles; 4° Recoupe des muscles restés saillants.

Position de V opérateur. — Sauf pour la cuisse droite, en dedans de laquelle on ne peut manœuvrer, l'opérateur droitier se place de manière que la partie sacrifiée soit à gauche, sinon dans sa main gauche. Il ne regarde pas le membre directement par le travers, car il est ordinairement tourné de trois quarts, vers la face de l'opéré. Campé sur la hanche droite, les pieds d'équerre et les jarrets pliés, le bras droit libre dans tous ses mouvements, il peut, sans changer d'attitude, accomplir lous les temps de l'opération, Y compris le sciage des parties osseuses.

Un aide habile est indispensable pour rétracter les parties molles.

I» Pour diviser Ira téguments, l'opérateur tenant le couteau à

pleine main, comme une serpette, le passe sous le membre, la pointe haute el attaque avec le talon du tranchanl les téguments de la l'ace éloignée (fîg. 102). En tirant, sciant au besoin avec légèreté, il coupe successivement sur la face éloignée de lui, suc la l'ace inférieure et, toujours tirant, mais eu relevant le manche, sur La lace rapprochée. Les téguments étant incisés sur les trois quarts de la

Fia. 102. — Méthode circulaire. Attaque pour commencer la section dos téguments. Cuisse droite.

circonférence1, il faut faire une reprise(&g. 103, p. 168): la droite, qui était en attitude moyenne ou demi-supination, se mel en pronation, amène le couteau par-dessus le membre, reprend toujours avec Le talon l'extrémité initiale de la première incision, et la réunit à l'extrémité terminale.

2° Libération des téguments (fîg. 104, p. 109). — Le chirurgien

1. Autrefois, le chirurgien mettait un genou à terre, engageait le bras tout entier sous !<• membre el rabattait le couteau par-dessus, lu pointe vers su poitrine* II incisait, en tirant, d'abord sur la face supérieure, puis sur la face éloignée, puis sur la face inférieure el enfin, en se relevant, sur la face rapprochée, coupanl d'un seul trail tout autour du membre, Un pareil tour de force est inutile. Mieux vaul se contenter de diviser d'abord la moitié, les deux tiers nu les trois quarts inférieurs 'le la circonférence des téguments, et terminer 4'incision circulaire par une reprise faite par-dessus le membre.

passe en revue toute l'étendue de la lèvre supérieure <!e h ,H :.u ; il

en détruit Mes les adhérences, spécialement au ràmu des cloisons aponéwotiques intermusculaires, sans craindre d'entamer

l'aponévrose d'enveloppe, l/aide chargé de favoriser la rélraelion

I emploie du boul des doigts comme la gauche de l'operateur

Fia. 103. — M(':ilioilc circulaire. Reprise pour achever la section des téguments.

(fig. 1 0-4), à faciliter la libération dos téguments, partout où se porte la pointe du couteau.

La peau bien libérée, est alors entraînée le plus haut possible par la traction de l'aide rétracteur (fig. 1 05, p. 170). Celui-ci, pour agir sur tonte la périphérie du membre, l'embrasse dans le cercle parfait et complet qu'il forme avec les croissants du pouce et de l'index de ses deu\ mains.

On dit généralement à l'aide rétraclcur de répartir sa force également sur toute la périphérie du membre. Ce n'est pas mal; mais il est mieux de l'engager à porter ses efforts spécialement sur le c:Hé qu'entame et que va entamer le couteau. Surtout pendant la recoupe des muscles, l'aide, pour obtenir le maximum de rétrac-

lion chus le point où mord le tranchant, ne doit rien exiger du poinl

diamétralement opposé.

3° Coupe des muscles. - 1^ chirurgien repasse I.' couteau sous le membre,la pointe haute (fig. 10'». p. 170), comme il l'a fait déjà pour sectionner la peau, el entaille 1rs chairs hardiment cl profondément, au niveau «If la peau rétractée. De même que pour les téguments, il coupe d'un premier et long trait sous le membre; d'un second Irait, après avoir ramené le couteau par-dessus, il

Fig. 101. — Méthode circulaire. Mobilisation do la peau accomplie (sur la cuisse droite), par le seul concours des mains de l'opérateur. Sur la cuisse gauche, les mains de l'aide viennent avantageusement au secours de la gauche du chirurgien.

complote la section circulaire qui, sur le vivant, demeure largement béante et montre l'os dénudé.

Grâce à la rétractilité plus considérable des parties molles superficielles et à la traction des mains de l'aide, uncone charnu saillant s'est jormé.ayanl su base près delà peau rétractée el sonsommel près de l'os1.

1. Marc Sée m'a reci landé sa manière de faire <|"' est la suivante : après avoir fait

à fond la première et unique section transversale des chairs, et vu se former le cône des muscles profonds, le chirurgien, donnant un coup de couteau de chaque côté, fend le cône en deux lambeaux qu'il détache et relève avec ou sans le périoste adhérent à leur l'ace profonde. L'os devient facile à scier et reste débordé par les parties charnues les plus profondes el les plus propres à s'unir avec sa surface de section.