DE LA MÉTHODE CU&CDUIBS

La règle es! de ivcoupor circulaircmenl si le phu haul possible toutes les parties oharnues qui constituenl cecôns.

4" Recoupe des muscles (fîg. 106), - Au niveau de la peau rétractée el après avoir engagé de nouveau le couteau sous le membre, ^opérateur attaque la base <lu cône, en dirigeant légèremenl le tranchant vers la racine du membre pour creuser le moum&n u

Fus. 105. — Méthode circulaire. Attaque pour la coupe des muscles au niveau de la peau rétractée par les deux mains de l'aide.

c'est possible ; il incise à fond jusqu'à l'os et n'y réussit qu'en secouant vivement le couteau par de très courts mouvements de scie fortement appuyés.

Comme toujours, le premier trait épargne les chairs situées sur ou devant l'os.

Il y a lieu encore une l'ois de (aire une reprise par-dessus. Pour y réussir facilement, le chirurgien, à cause de la mobilité des parties restant à diviser et roulant autour de l'os, les fixera entre le pouce et l'index gauches (fig. 107. p. 172).

[)E L'A MÉTHODE CIRCULAIRE. I"l

L'os doil être (1rs à présent absolumenl dénudé sur toute sa circonférence. S'il n'en est pas ainsi, il faut le cerner de nouveau d'une main légère, niais a sans trop craindre de gâterie couteau ». Mieux encore, lorsque Ton redoute de n'avoir pas un moignon suffisammenl creux, on doit, avec la pointe on le talon, diviser, en les refoulant, les attaches osseuses des muselés profonds, par exemple

Fin. 108. — Méthode circulaire. Attaque pour recouper les muscles au niveau de la peau rétractée el en creusant.

celles qui se font à la ligne âpre du fémur, mais il ne faut pas dénuder /'os plus haut (\uon ne pourra le scier1.

La manière d'envelopper les chairs pour les rétracter, le sciage, l'hémostase, etc., n'ont rien de spécial à la méthode circulaire.

I. C'esl ce i|ui arrive souvent, lorsque, à la manière de Bell, on insinue la pointe toul autour de l'os à une profondeur trop considérable. Je préfère de beaucoup me borner à cerner l'os avec soin, comme Sédillot el la plupart des opérateurs, afin de scier le plus haut possible, mais juste au point où cesse la dénudation. D'autres chirurgiens conseillent de garder un manchon ou lambeau de périoste destiné à s'adapter à la tranche de l'os (Onsenort, Bouzé, F. Poneet, etc.).

Si donc maintenant l'on racle quelquefois le périqste, c'esl pour le conserver el non plus pour lui épargner la morsure de la scie. Déjà J.-L. Petil ne craignait pas de scier le périoste sans prendre la précaution de l'inciser d'abord, précaution futile, car il est presque impossible de faire passer le trait de scie juste dans la voie étroite qu'a traitée le couteau périosloloiuc

Fig. 101. — Méthode circulaire. Reprise pour finir la scclion du cône musculaire. Travail de la main gauche.

oblique, ou antéro-postérieure. Les extrémités ou commissures, en raison de la fermeté des téguments, restent béantes. On lésa quelquefois fendues ou excisées.

Amputation circulaire à manchette.

C'esl un pis aller1 dont on esl obligé de se contenter, lorsque les os ne sont recouverts que par des téguments, ou lorsqu'il esl impos-

1\ Ce mot, que je crois juste, paraîtra sans doute excessif à plusieurs chirurgiens allemands et anglais qui se contentent volontiers d'une manchette ou de lamhoOUX dfl

sible, par la rétraction simple, d'arriver à scier l'os assez haut. (B. Bell, Brunninghausen, etc.)

La peau esl coupée circulairemenl comme dans l'amputation infundibuliforme.

La lèvre supérieure des téguments esl ensuite saisie du bout des doigts gauches, détachée des parties sous-jacentes avec la pointe du

Fig, 108. — Uéthode circulaire à manchette retroussée par les doigts gauches el détachée par le couteau. La pointe de celui-ci esl mal représentée : elle agil trop près de la manchette; elle devrait couper à un centimètre du fetroussis.

couteau, sur ton le la périphérie du membre, et finalement retroussée dans une étendue suffisante. Elle doit emporter à sa face profonde toute l'épaisseur du tissu sous-cutané; par conséquent, le tranchant luira le dermeetne craindra pas d'entailler l'aponévrose, ni même d'eu garder quelque lambeau (fig. 108).

Les parties charnues sont ensuite coupées circulairemenl, et

peau pour envelopper leurs moignons. Je n'ose pas dire qu'ils opèrcnl ainsi parce que c'csl plus facile et qu'ils ne daignent pas nu m' peuvenl pas apprendre à opérer. Je ne

puis pourtant pas m'expliquer autre ut leur tendance, car nos procédés li enl de la

science el de l'arl el dounenl de meilleurs cl plus beaux résultats.

174 XAlIiLË DES LAMBEAUX

IIU'1"1' recoupées, si les profondes subissent un remit ImnSûamt.

Dans les régions où l'amputation à manchette est indiquée, les parties charnues sont souvent réduites & des tendons, vaisseaux cl nerfs, c'est-à-dire à des cordes nombreuses, dures, quelquefois cachées dans des gouttières osseuses, en un moi , difficiles couper.— Si, après avoir introduit le couteau dessous, à plat, on tourne le tranchant vers l'extérieur, rien n'échappe, et l'on peut ainsi tailler de véritables petits lambeaux. (Hervez de Chégoin, Cloquet, Richet.)

Quand il y a deux os dans le segment de membre amputé, comme c'est l'ordinaire lorsqu'on est obligé de disséquer la peau, la dernière manœuvre du couteau consiste à pratiquer une incision qui cerne les deux os comme le pourraient faire les deux anneaux du chiffre 8. On verra plus loin (voy. Amputations de l'avant-ukas) comment il faut s'y prendre pour exécuter sûrement, simplemenl et facilement ce temps de l'opération. Il me faudrait deux pages pour reproduire la description pourtant précise que Lisfranc (1,719) donne du « 8 de chiffre » tel qu'il aimait à le pratiquer.

B. — Des amputations a lambeaux

L'histoire de ces amputations est déjà ancienne1. C'est, dit-on, Lowdham (d'Oxford) qui les inventa ou réinventa, dans la deuxième moitié du dix-septième siècle (voy. Mém. de l'Acad. de dur., Il, p. 244).. Sur la jambe, il taillait un unique lambeau postérieur qu'il coudait ensuite pour couvrir les os. La pratique du chirurgien anglais demeura ignorée, même dans son pays.

Verduin (d'Amsterdam) publia, en 1696, après l'avoir médilé longtemps, un mémoire important et pratique qui fut très répandu et traduit une première fois en français en 1697 par Vergniol : Sur r amputation à lambeau.

Sabourin (de Genève) crut également l'avoir inventée en 1702.

Depuis, un grand nombre de chirurgiens s'en déclarèrent partisans: quelques-uns crurent le lambeau capable de rendre inutile la ligature des vaisseaux, de préserver du tétanos, de la gangrène, etc.

I. Voy. Mènu de l'Acad. de cliir., H, 169; Histoire de Uampuialion a lambeau, aie, par La Fayc.

Ravaton (dé Landau), en proposant à l'Académie de chirurgie, en 177)1), sa Méthode à deux lambeaux carrés, ne poursuivait pas ta ni de chimères, et l'on peut en dire autant de Vermale, qui taillait deux lambeaux arrondi* par transfixion1. (les chirurgiens prétendaient seulement découvrir et recouvrir l'os avec facilité et par conséquent prévenir la nécrose et hâter la guérison. Tel est, en effet, le grand avantage de la méthode à deux lambeaux sensiblement égaux sur l'incision circulaire.

Avec un lambeau unique qui exige une longueur double de parlies molles, on arrive également à atteindre le squelette aussi haut que l'on veut. Mais en outre, chose avantageuse en bien des cas, et qui pourtant ne préoccupait guère les anciens chirurgiens, on rejette la cicatrice sur le coté.

Le résultat est donc tout différent avec un ou avec deux lambeaux.

Occupons-nous d'abord de l'art de tailler les lambeaux.

Principes généraux. — Les membres se rapprochent de la l'orme cylindrique, et leur section est plus facile à couvrir avec un lambeau arrondi en U qu'avec un lambeau carré. De même, deux lambeaux destinés à concourir ensemble à envelopper un moignon, toujours plus ou moins hémisphérique, s'uniront mieux si leur extrémité libre est semi-lunaire, que si elle est carrée.

Quand on fait deux lambeaux, on leur donne la même largeur, la moitié du contour du membre, et souvent la même longueur.

La largeur d'un lambeau unique est variable. Celle qui convient ordinairement égale encore la demi-circonférence du membre.

La peau du lambeau, destinée à envelopper les chairs, doit, autant que possible, déborder en tous sens. Dans la méthode à deux lambeaux, les téguments ne peuvent avoir que la largeur de la masse musculaire; mais en longueur, comme ceux de tout lambeau, ils peuvent et doivent dépasser les chairs.

Pour qu'un lambeau soit vivace, sa base qui le nourrit doit être vasculaire et large, nullement rétrécie en pédicule.

a. Transfixion. - La manière la plus expéditive de tailler un lambeau est celle de Verduin. Avec un long couteau, on fait une

l- C'esl après m'avoir vu l'aire à Landau, dil Ravaton, que Vermale, s'étant mis ;'i tailler des brun i 5, iuvonta son procédé.

ponction transversale ou tram/i.rion des p.irlies molles à m des «s, el l'on Bépare, de dedans en dehors, e'esfc-à-dire de la profondeur vers l'extérieur, un lambeau plus ou moins long, en faisant descendre et sortir plus ou moins bas le taillant agité de mouvements de va-et-vien1 larges et réguliers. Onobtienl ainsi, sur un sujet gras, de magnifiques lambeaux arrondis en U du en demi-lune, suivant leur longueur. Mais, sur un sujet maigre el dans les régions où la

Fus. 109. — Transfixion d'un lambeau. Les téguments ont été découpés au préalable l'iole de la main gauche pinçant le tégument pour le rétrécir, le refoulant pour le raccourcir.

peau est très rétractile, celle-ci peut être débordée par les chairs, ce qui est laid et mauvais à lous les points de vue. Le tégument qui enveloppe les muscles doit toujours rester plus long que ces muscles, même après que les lambeaux rétractés el coudés ont clé mis dans leur attitude définitive.

Si l'on fait deuxlambeaux, ils doivent, nous l'avons vu. se partager également, dans lè sens transversal, la peau el les muscles, et par conséquent ne sauraient avoir en largeur plus de peau que de muselés. Mais, quand on a à tailler un lambeau unique, il est

TAILLE DES LAMBEAUX. 177 bon que 1rs téguments soient à la fois r/ plus larges et plus longs que 1rs chairs.

On y arrive en opéranl comme Verduin, mais avec quelques préeautions en plus. Le chirurgien applique le pouce et les doigts (rauches sur le futur lambeau; il en pince les téguments pour en former un large pli longitudinal qu"il maintient pendant toute la «Jurée du travail du couteau, et qu'il s'efforce bientôt de refouler

Fin. 110. — Taille d'un second lambeau après . transfixion du premier. Travail de la main gauche dont le pouoc abaisse les ehairs pour permettre à la pointe de se dégager.

vers la racine du membre, afin qu'en terminant le lambeau, le tranchant divise la peau plus bas que les muscles (fig. 109).

Lorsque l'os est unique et occupe sensiblement l'axe de la masse charnue, comme au bras que je supposerai tenu horizontal, la pointe du couteau opérant la ponction est d'abord dirigée vers l'humérus qu'elle heurte légèrement; l'opérateur^ abaissant alors le manche de quelques degrés vers le sol, pousse la pointe devant l'os; puis relevant le manche plus qu'il ne l'avait abaissé, et soulevanl les chairs avec le plat, et le dos du couteau plutôt qu'avec le

F.xr.ABKUF, 4e ÉDITION. 12

taillant, il continue la transfixion et l'ail sortir la lame m un point diamétralement opposé à la piqûre initiale. Le travail de la main gauche but les -téguments, notamment à la lin delà taille du lambeau, se fait comme ilaétd dit précédemment. C'est ainsi qu'y faut tailler le premier des deux lambeaux arrondis de la méthode de Vermale.

Ce premier étant exécuté et relevé, le couteau est facilement engagé en travers, derrière l'os (fig. 110); mais au moment où la pointe réapparaît de l'autre côté, la main gauche doit aller lui faire place en déprimant le bord cutané du futur second lambeau. Une fois le plein du tranchant engagé derrière l'os, onl'anime de mouvements de va-et-vient, et bientôt l'on songe à terminer; il esl difficile de faire mordre la peau flasque du cadavre : la main d'un aide redonne de la tension aux téguments, en les pinçant en avant, au-dessous du vide laissé par la taille du premier lambeau.

Faire par transfixion des lambeaux régulièrement arrondis n'est pas facile lorsque le membre n'est pas rond, lorsque le couteau rencontre de brusques saillies osseuses, ou lorsque les téguments n'ont point partout une adhérence égale. 11 faut s'appliquer, dans ces cas difficiles, à faire avancer tantôt l'extrémité du tranchant plus vite que le talon, tantôt celui-ci plus vite que celle-là.

b. Entaille. — La manière que j'appellerai l'entaille, et qui fut celle de Lowdham, de van Ylooten, de Withc, de Conrad Langenbeck, etc., ne demande pas plus de temps que celle de Verduin. Elle fait la môme chose à l'envers.

Pendant que la main gauche pince et refoule les téguments, le couteau attaque les chairs au-dessous et les entaille en coup de hache, à plein tranchant, de la surface à la profondeur, en remontant, de bas en haut. Pour que le travail du couteau droit, le seul employé actuellement, se fasse bien, il faut, en exécutant desmouvements de va-et-vient curvilignes, l'aire mordre l'mstrumeni sur la moitié de la circonférence du membre, connue dans un arpège on fait porter l'archet successivement sur les quatre cordes du violon (voy.fig. 116, p. 182).

c. Incision préalable du contour des lambeaux .— Pour être sûr d'avoir, en définitive, plus de peau que de muscles, en large et en

long, si l'on ne fait qu'un lambeau; en long seulement, dans les mitres cas, il vaul mieux, plutôt que de faire la transfixion ou l'entaille d'emblée :

1° [nciser d'abord les téguments seuls, avec la pointe du couteau, suivant un tracé marqué d'avance à teinture;

2° Lorsque la peau, bien libérée et sollicitée par un aide, s'est

Kig. 111. — Taille du contour d'un lambeau antérieur d'un soûl irait. Les trois positions successives de la même main droite : a, a\ a".

rétrécie et raccourcie, diviser les muscles, par transfixion ou autrement, au niveau du contour acquis du lambeau cutané.

A vrai dire, je crois qu'aujourd'hui il faut procéder ainsi dans l'immense majorité des cas. N'avons-nous pas le chloroforme qui supprime la douleur et, par conséquent, nous donne les minutes ou plutôt les secondes nécessaires? N'avons-nous pas, à défaut de coup d'œil, le pinceau et la teinture d'iode ou de coralline, pour esquisser et réesquisser le dessin des lambeaux?

(?1C~ Taille du contour d'un lambeau latéral d'un seul irait ; main droite représentée en deux attitudes successives, a, a'. Mouvement indiqué par la flèche.

avoir acquis quelque souplesse dans la main droite, appris à manœuvrer de la main gauche le membre malade, et tenir les assistants assez éloignés pour conserver la liberté de ses mouvements. Cela étant, l'opérateur a le choix pour l'U :

Fie. 114. — Incision du contour d'un lambeau eu deux temps, Deux altitudes différentesa et b, île la même main droite, pour abaisser les deux incisions à la rencontre l'une de l'autre et l'une après l'autre.

Pic. 115. — Incision du contour d'un lambeau en deux temps. Deux attitudes différentes et successives, «■ et b, do la même main droite, pour tirer les deux incisions en remontant, à partir du même point, le milieu de la courbe.

1° De le faire d'un Irait, en descendant une brandie et, remontant l'autre (fig. 111, 112 cl 113);

L opérateur est toujours pins sûr de ses mouvements quand il tire le couteau vers lui on de sa gauche vers sa droite.

2° De le faire en deux traits, descendant chacune des deux branches de l'U successivement (fig. 114);

5° De le faire encore en deux traits, unis partant de la courbe 0,1 point infime et remontant chacune des deux branches l'une après l'autre (fig, 1 15).

Lorsque le lambeau est dessiné, circonscrit, tracé, e'estrà-dirc lorsque sa peau est incisée et spontanément rétractée, grâce à la section de toutes les brides qui en retenaient le bord, il faut songer

Fie. 116. — Entaille d'un lambeau. Rôle de la main gauche. La flèche en zigzag indique l'arpège du couteau.

à diviser les chairs qu'il est devenu facile de tailler plus courtes el plus étroites que les téguments. Un y arrive facilement :

1° Par transfixion représentée (p. 170, fig. 109) ;

2° Par entaille (fig. 116);

T)11 Par dissection ou désossement (fig. 117).

La transfixion a l'inconvénient de diviser les vaisseaux au hasard et de découper les chairs obliquement, quelquefois en véritables languettes sans vitalité.

L'entaille sans précaution mérite les mêmes reproches.

Rien ne me paraît valoir la dissection attentive (désossement à la l»a va Ion), qui n'a «pie le seul t ort d'exiger quelques connaissances anatomiques; car elle nous donne des moignons étoffés, des muscles bien nourris par des artères conservées jusqu'à l'extrémité des lambeaux, toujours Faciles à lier, à mesure qu'on les rencontre si Ion veut.

Parmi les chirurgiens éminents t|iii se sont efforcés de vulgariser cette manière de faire, véritablement précieuse pour certaines amputations, il faut citer avant tous, Marcellin Duval qui a fait de si nombreux élèves dans nos écoles de médecine navale, les disciples de Tealeen Angleterre, et, à ma connaissance, les professeurs Verneuil, Guyon, Duplay, etc. (de Paris).

Après que les incisions cutanées réglementaires seront accomplies, on devra donc, dans un grand nombre de cas, tailler les chairs de dehors en dedans. A cet effet, les doigts gauches s'emploieront à soulever et à écarter les muscles pendant que le petit couteau les divisera, les désinscrera ou les décollera des os sous-

Fig. 117. — Taille îles chairs d'un lambeau par dissection ou désosscincnt. Collaboration des deux mains.

jacents (fig. 117), avec la précaution essentielle de conserver dans le- lambeaux, pour le moment du moins. Ions les nerfs et vaisseaux. L'opérateur, s'il est anatomiste, reconnaît les parties qu'il divise. Pourvu qu'il sache raser et dépouiller les os, séparer les parties molles des parties dures, c'est assez.

De celte façon, ou extirpe un membre comme on enlève une tumeur. Et si l'on consent à garder un lambeau périostique sans le détacher de la l'ace profonde de la peau ou des muscles qui s'y insèrent, ou se met dans les meilleures conditions pour obtenir l'adhésion primitive de la surface de section osseuse.

Jusquà présent il n'a été question que des lambeaux arrondis. La taille des lambeaux carrés de Ravaton el de Teale est beaucoup plus facile.

Ravaton, après avoir [fait une incision circulaire profonde jusqu'à l'os, fendait les chairs en long sur deux points diamétralement opposés; il relevait ensuite ses deux lambeaux carrés ci égaux, on les détachant des us.

Teale faisait, et un grand nombre d'Anglais onl fait et font

Fig. 118. — Doux lambeaux de Teale taillés à lu Ravaton.

encore à son imitation, des lambeaux carrés très inégaux, taillés de dehors en dedans à la Ravaton (fig. 118). Le grand lambeau, d'après railleur delà méthode, sera pris sur le côté du membre où

Fie. 119. - Bon moignon de jambe obtenu par le procédé de Teale.

ne sont pas les principaux vaisseaux : devant la jambe, derrière l'avant-bras, etc. Il aura en longueur au moins la moitié de la circonférence du membre, presque deux diamètres, de manièreà pouvoir se replier sur lui-même, avant d'être réuni au petil lambeau auquel on donnera nue longueur quatre lois moindre, environ un demi-diamètre (fig. 118).

On a fait ainsi en Angleterre un grand nombre d'excellents moignons (fi". 119). C'esl très bien quand on a de la chair à volonté el qu'on ne crainl pas de scier lesos plus haut qu'on le pourrait (aire

Fie. 120. — Moignon de jambe : deux lambeaux, le postérieur très long. C'est le contraire du procédé de Teale qui eût l'ait des chairs antérieures le plus

long lambeau.

en se montrant plus économe. C'est très bien aussi quand le traumatisme, commande.

Pour imiter Teale, il faut pratiquer d'abord deux longues incisions cutanées longitudinales, latérales cl diamétralement opposées; puis, réunir leurs extrémités inférieures par une incision transversale. Le couteau divise alors les parties charnues, suivant le même trajet, en long et en large. Ensuite, ce grand lambeau es1 détaché

IK,i TAILLE DES LAMBEAUX.

et relevé avec soin, de manière a dépouiller absolument les os.

Enfin, ;i l'aide d'une incision transversale faite à la hauteur convenable sur la moitié du membre jusqu'alors respectée, le deuxième 0,1 petit lambeau esl formé, disséqué ci. relevé ;i son tour. La section des os est on ne peut plus facile.

Après ce, que nous venons de dire sur l'art de tailler les lambeaux, il nous est facile de comprendre que deux lambeaux trè» inégaux donnent à peu près le môme résultat qu'un lambeau unique, c'est-à-dire, une cicatrice arquée, latérale, qui embrasse environ la moitié de la périphérie du moignon. Celui-ci est donc

Fie. 121. — Moignon de bras : doux lambeaux, antérieur et postérieur.

puissant par la plus grande partie de sa circonférence et par son extrémité (fig. 120).

Deux, lambeaux, sensiblement égaux, donnent, au contraire, une plaie bivalve et finalement une cicatrice terminale en l'orme de l'ente quelquefois prolongée très loin sur les côtés cl méritant le nom de termino-bilatérale. Le moignon est puissant par deux de ses laces (fig. 121).

Lambeaux cutanés et méthode mixte.

lté même que l'on est obligé quelquefois de pratiquer l'amputation circulaire en ne gardant que la peau que l'on retrousse en manchette, de même on se contente assez souvenl des téguments pour tailler des lambeaux (Brûnninghausen, 1818. Liston, etc.).