C. — Amputation intiudf.ltoidiennk

Lambeau externe.

La scie divisera l'humérus au niveau du col chirurgical. C'est à deux bons centimètres au-dessous que devra se trouver le eommencemenl du I racé du lambeau ; celui-ci aura, en largeur la demi-circonférence externedu membre, en longueur un travers de bras au moins.

I" Incisions enfance*. - |,e chirurgien, placé en dehors du membre, fixant lui-môme le tégumenl deltoïdien s'il opère à droite, le faisant fixer s'il opère à gauche, découpe donc d'avant en arrière un lambeau cutané externe arrondi en U, <'ii commençant à peu

près à deux doigts au-dessous de la future section osseuse. Après avoir incisé la peau, il la mobilise sur tout le contour. - Il coupe alors les téguments internes ou axillaires. Comme ils sont très rétracl.iles et tendus par l'abduction du liras, il faut les diviser non absolument en travers, mais suivant une courbe légèrement convexfl en bas; et comme ils sont minces et appliqués aux vaisseaux et nerfs, l'attention cl la légèreté de main sont indispensables.

2° Entaille ascendante du deltoïde. Le momenl étant venu de sectionner le deltoïde, la chair du lambeau, l'opérateur pince et rétracte la base de celui-ci entre le pouce et les doigts de la main

Fig. 261. — Amputation intradeltbïdienne. Manière d'entailler le deltoïde après les incisions cutanées, pour en faire un lambeau charnu arrondi, épais et très large. Les brisures de la (lèche indiquent les mouvements d'arpège du couteau.

gauche (fig. 261); en même temps, il entaille le muscle de bas en haut, jusqu'il ce que soit découverte la région où l'os doit être scié.

1° Section des chairs axillaires et. ligature. Les chairs internes, le paquet vasculo-nerveux vont être maintenant divisés, après ligature de l'artère axillaire, mais avec des précautions spé-

ciales, pour désînsérer au plus près les tendons adducteurs, et surtoul pour détacher de l'os celui du grand pectoral, dont il est bon de conserver quelques adhérences supérieures. - Le grand pectoral, soulevé par le doigt, sera donc d'abord désinséré avec soin et de bas en haut, le couteau ou le grattoir rasant la lèvre antérieure do la coulisse bicipitale. Puis, le faisceau coraco-bicipital, également soulevé du bout des doigts gauches introduits par une l'ente du côté interne de la gaine, sera tranché pour découvrir le paquel vaseulonerveux. L'artère ayant été mise à nu, dénudée, liée, coupée et refoulée, le couteau divisera les nerfs très haut, enfin tout le reste, long chef du triceps, tendons du grand dorsal et du grand rond, ceux-ci très près de l'os et pas toujours en totalité.

ARTICLE IX

DÉSARTICULATION DE l'ÉPATJLE

Indications. Le sacrifice complet du bras est le plus souvent commandé par des traumatismes, blessures de guerre, accidents de chasse, brûlures, etc., etc., qui atteignent l'extrémité supérieure (te l'humérus, L'artère axillaire et les gros nerfs du plexus brachial, ou bien qui, n'intéressant que le bras ou même l'avant-bras, sont, suivis d'inflammation, de gangrène ascendante, d'anévrvsmes, d'hémorrhagies, etc.

Lorsqu'une halle, une charge de plomb, a brisé l'extrémité supérieure de l'humérus et même traversé l'articulation, il ne faut pas d'emblée se résoudre à désarticuler l'épaule; il faut songer d'abord à conserver le membre en faisant un sacrifice partiel, une résection. C'est l'état des parlies molles, et spécialement celui des vaisseaux el des nerfs, qui devra guider le chirurgien.

11 est probable (prune résection I rauinal iipie faite dans des conditions locales médiocres ou mauvaises est plus dangereuse que la désarticulation. Mais si le chirurgien se croit en droit d'espérer (pie le membre conservé sera solide et agissant, il lui est peut-être permis de faire courir au blessé, avec son assentiment, quelques chances de mort de, plus.

Lorsqu'un chirurgien est appelé auprès d'un blessé, immédiatement après l'accident, il doit se décider et agir le plus tôt possible. 11 peut bien reconnaître ordinairement l'état des nerfs et des vaisseaux; mais relativement à l'os et aux chairs proprement dites, qui n'ont pas encore réagi, il est obligé de deviner l'étal de ces parties profondes par ce qu'il aperçoit à

868 DHSAUTICIILATION DE L'&UDtR.

la surface, Qr il est bien fréquent <!«• rencontrer sous des parties molles, m apparenoe et en réalité assez peu intéressées, un humérus broyé ou fendu sur une nés grande longueur.

Il est possible, de réséquer avec succès la moitié de cet os el même plus. Néanmoins, dans les cas où il y a la moindre cause d'hésitation, la prel mièré incision doit convenir à la fois à la résection et à l'amputation, ara

que l'Opérateur, après avoir constaté de. visu l'état des parties profondes,

puisse librement pratiquer l'une ou l'autre de ces opérations^ Les affections organiques exigent aussi quelquefois l'amputation du brai

en totalité. Lorsque l'on se trouve en présence d'une énorme tumeur (Je l'humérus, on doit savoir que la peau attirée sur le membre se retirera énormément en retournant à sa place sur le thorax. Il foui s'attendre encore à de certaines difficultés pour atteindre la capsule.

L'ankylose partielle de l'articulation, les végétations de l'arthrite sèche, sont extrêmement embarrassantes pour l'opérateur, qui, ne pouvant faire tourner l'humérus, doit insinuer un petit couteau solide ou une rugine courbe pour couper la capsule çà et là, tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.

Anatoviie. — L'articulation scapulo-humérale est formée d'une grosse tète sphéroïdale en partie seulement reçue dans une petite cavité de même courbure. Une capsule en forme de manchon s'attache par l'une de se^ extrémités au pourtour de la cavité glénoïde, et par l'autre, la plus large, audelà du sillon appelé col anatomique, qui sépare la tète cartilagineuse des deux tuhérosités. Celles-ci ne sont pas contenues, même partiellement, dans la cavité articulaire, et, pour couper la capsule, c'est en dedans du col anatomique, sur la tète cartilagineuse, qu'il faut porter le couteau.

Cela serait facile si la voûte osseuse acromio-caracoïdienne n'existait pas. Mais elle existe; cl pour rendre la capsule accessible au tranchant, en avant, en haut et en arrière, il faut ne jamais oublier les faits physiologiques suivants. 1° Lorsque le coude est rapproché du flanc, et seulement alors, les insertions supérieures de la capsule débordent en dehors le sommet de l'acromion. Si l'on écarte le coude du tronc, ces insertions se cachent sous la voûte et deviennent inaccessibles. 2° Le coude étant toujours rapproché du flanc, si le bras n'est tordu ni en dehors ni en dedans, les parties antérieure et postérieure de la capsule sont protégées, la première par le bec coraeoïdien, la seconde par l'angle acromial. 5' Si l'on tord le bras en dehors, les insertions antérieures se découvrent complètement pendant que les postérieures se cachent davantage (fig. 262). 4° Si l'on tord le bras en dedans, c'est la partie postérieure de la capsule qui s'expose et l'antérieure qui se dérobe à son tour (fig. 265).

Les tendons des muscles, sous-scapulaire en avant, petit rond el sousépineux en arrière, sus-épineux el biceps en haut, ainsi que le ligament coraco-huméral, font, pour l'opérateur, partie de la capsule qu'ils épais-

sissenl au poinl que le couteau, pour la diviser dans toule sou épaisseur, devra être secoué, agité de ces petits mouvements de va-et-vient imperceptibles, de trépidation, qui décuplent la puissance de sou tranchant.

L'emboîtemenl -les surfaces articulaires est presque nul. La cavité gléboïde est si peu profonde que l'on peut facilement pousser d'estoc une

Fis. 262. Fie. 263.

Le squelette de l'épaule gauche, moins la clavicule, vu à pic; l'humérus Gollé au troue, expose au couteau le dessus de sa tète. — 1, sommet de l'ap. coracoïde; 5, angle de l'acromion gauche; C, épingle plantée dans la coulisse bicipitale.

Sur la Qgure 262, la tête humêrale est en rotation externe : on voit que. dans cette altitude, le couteau ne peut couper la capsule que devant et dessus, s'il s'abaissait en arrière, il tomberait sur la grosse tubérosité.

Sur la ligure 263, la rotation est interne : la partie antérieure de la capsule n'est plus accessible au tranchant; au contraire, la postérieure l'est devenue et se laissera couper si l'on abaisse le manche du couteau.

lame étroite à travers l'articulation, soit d'avant en arrière au-dessous des piliers de la voûte, soit de bas en haut, connue Lisfranc, en faisant ressortir la pointe dans l'intervalle de l'apophyse coracoïde et de l'acromion.

La capsule articulaire est assez longue pour, une fois que l'air y a son fibre accès, permettre un écartement de plusieurs centimètres si les muscles ont été paralysés par le cMoroforme.

Il semble doue qu'il doit être bien facile de désarticuler le liras. Il n'en est rien. La voûte acromio-coraco'ïdienne protège l'articulation en haut; les vaisseaux et nerfs axillaires interdisent de l'attaquer par en bas; enfin, la nécessité de garder des chairs en avant et en arrière donne de la profondeur à la plaie et embarrasse le chirurgien.

La désarticulation de l'épaule se pratique au voisinage de gros vaisseaux qu'il faut respecter dans les premiers temps de l'opération, et dont, à mon avis, il faut assurer l'occlusion avant de les couper.

Pabàbeot?, 4e ÉDITION. 24

L'air peut t'ii elle! pénétrer dans la veine axillaire. niais «;'<^1 l'accident le moins à craindre, à émise de sa rareté.

La compression de l'artère sons-clavière est possible; malhfilireusemenl elle est infidèle, el souvent le Idessé n'a pins les moyens de perdre encore une goutte de sang. La désarticulation de; l'épaule ne sciait rien sans la nécessité d'assurer l'hémostase immédiate. Si l'on n'a pas »// aide absolument sûr à qui confier cette partie principale de l'opération, il Tant s'en occuper soi-même et prendre ses mesures en conséquence. Les deux gros vaisseaux axillaires sont placés dans l'aisselle, au milieu des nerfs, derrière les muscles coracoïdiens, petit pectoral et coraco-hracliial. Les artères profondes de l'épaule sont les deux circonllexes, dernières branches de f aiillairc, qui s'en détachent au niveau de la partie supérieure du col chirurgical. La circonflexe postérieure ou delloïdienne est de beaucoup la plus grosse.

Si, par une opération préalable, on pouvait placer une ligature sur le tronc artériel, au-dessus fie l'origine des circonllexes, on n'aurait plus à redouter d'hémorrhagie immédiate. Nous verrons qu'il est possible de pratiquer cette ligature pendant l'opération, qui devient ainsi d'une sécurité absolue et d'une grande élégance, pourvu que l'opérateur ait conservé les notions d'anatomie que voici.

Au-dessous de la clavicule et devant les vaisseaux et les nerfs axillaires, il y a deux plans musculaires. Tant qu'ils ne sont pas coupés tous les deux, l'artère est cachée et difficile à atteindre. Le premier est le plan du grand pectoral et du deltoïde; le second est celui du petit pectoral et du coracobrachial uni au chef interne du biceps. Si dans un premier temps on coupe à la racine du bras : 1° le tendon du grand pectoral et le bord antérieur du deltoïde; 2° le faisceau musculaire commun au biceps et au coracobrachial, ce qui peut se faire sans intéresser une seule artère, les racines de ces muscles se rétractent et se laissent refouler tan! qu'on veut en haut et en dedans. On découvre alors et l'on sent, à la place qu'occupait le coraco-hrachial, un gros nerf blanc, tendu, cylindrique, qui, écarté en dedans, laisse voir l'artère et l'origine de ses collatérales circonflexes. Un fil placé au-dessous de celles-ci, à bonne distance, parc au plus grand danger, celui d'une hémorrhagic pouvant être rapidement mortelle. Placé au-(lessus de la circonflexe postérieure ou simultanément sur celle artère et sur le tronc axillaire, le fil, en ischémiant le deltoïde, permet en outre de terminer à sec l'opération. Il est bien commode, en écartant quelques veinules pour ne pas voir de sang, de ne mettre qu'une ligature sur l'aiillairc, au-dessus des circonflexes; il faut seulement que l'intervalle qui sépare celles-ci de l'énorme collatérale sus-jacente, la scapulairc inférieure, soit suffisant.

Donc il est acquis que la ligature de l'axillaire au-dessus des circonflexes réalise d'un coup l'hémostase définitive, tandis que la ligature audessous des circonflexes suffit seulement à garantir la vie de l'opéré. Ceci

est le principal, mais ne permet pas do terminer l'opération à sec, puisque les rameaux deltoïdiens saignent et doivent être liés à la fin de l'opération.

Si l'on ne voulait se contenter du bien, je conseillerais volontiers le mieux, qui serait de lier séparément et l'extrémité inférieure de, l'artère axillaire, l'origine de la brachiale, et la circonflexe postérieure, chose facile pour tout le monde, l'œil et le doigt pouvant marcher ensemble à la recherche de ces vaisseaux. Une autorité me répétait naguère encore : « Si vous liez au-dessus de la circonflexe postérieure, vous aurez de la gangrène du deltoïde. )) Est-ce que c'est arrivé? Est-ce que le lambeau externe, l'épaulette dite de Dupuytren, d'un emploi encore si fréquent, a coutume de se gangrener? La taille de ce lambeau implique pourtant section immédiate des artères circonflexes!

La veine axillaire est en dedans de l'artère; il ne faut pas y toucher ni la déchirer en isolant l'artère, non seulement à cause du danger de l'entrée de l'air, mais encore parce que cette veine pourrait saigner beaucoup malgré la ligature du principal tronc artériel. 11 est plus difficile d'épargner le petit canal veineux collatéral.

Le chirurgien n'a pas besoin de se rappeler le nom ni la place de chacun des nerfs du plexus brachial. Qu'il sache seulement que le nerf deltoïdien passe avec l'artère circonflexe postérieure derrière le. col chirurgical de l'humérus, et continue son trajet d'arrière en avant à la face profonde du muscle deltoïde; il en conclura qu'en fendant longitudinalcment et profondément le moignon de l'épaule en deux parties, égales ou inégales, la partie deltoïdieime antérieure à l'incision sera toujours paralysée, inerte, insensible et peut-être froide, tandis que l'autre restera sensible et contractile. J'insisterai davantage à propos de la résection de l'épaule, qui, pour donner un bon résultat, a besoin de la conservation des fonctions du deltoïde.

Il y a peu de chose à dire des muscles, que nous ne sachions déjà. Le deltoïde coupé pendant que le liras est écarté du tronc se rétracte peu; mais, en revanche, sa face profonde est heureusement très facile à détacher des tubérosités de l'humérus. Le grand pectoral se rétracte beaucoup et tend à former un clapier en se retirant, c'est pourquoi il faut le garder en entier en le désinsérant. La même remarque est applicable aux muscles grand dorsal et grand rond.

La désarticulation de l'épaule ouvre largement la cavité axillaire pleine de tissu cellulaire dont la suppuration se propagerait facilement, surtout dans les points déclives, le long de la paroi thoracique externe. De là peut naître L'indication du drainage préventif.

Les téguments qui couvrent le deltoïde sont adhérents. Ceux qui revêtent le grand pectoral sont, principalement sur les su jets jeunes et maigres, très rétractiles, comme ce muscle. Ceux de l'aisselle et de la partie interne du bras, surtout lorsqu'ils sont coupés pendant l'abduction du membre, se

rétractent égalemenl beaucoup> mais cela importe peu, car on n'en (ait un lambeau que dans les cas de force majeure

Recherche de V articulation. — L'exploration du moignon de L'épaule eu l'absence de gonflement esl facile, Vax le pinçant d'avant en arriére, â pleine main entre le pouce et les doigts, ou sent en arrière L'épine du seapulum et en avant le creux sous-claviculaire en dehors duquel l'apophyse

Fig. 264. — Formes do, l'épaule avec contours des parties du scjuelette.

coracoïde se révèle au doigt. En longeant le bord de l'épine en- dessous el de dedans en dehors avec le doigt, on franchit l'angle de L'acromion, très sensihle, on suit le bord externe qui se relève en avant et se termine en formant un promontoire, le sommet, un peu fruste à cause de l'épaisseur du deltoïde (voy. fig. 264). Entré le sommet de l'acromion el le bec coracoïdien, devant l'extrémité externe de la clavicule, le doit peut déprimer légèrement les téguments et sentir la tête numérale à travers la partie fibreuse de la voûte : c'est la région dite triangle acromio-coracoidien .

En somme, pour arriver par le palper à déterminer la place du sommet de l'acromion, il faui toucher l'épine de l'omoplate, l'angle et le bord externe de l'acromion; toucher le creux sôus-claviculaire, le bec de l'apophyse coracoïde, et mettre le doigt dans l'intervalle acromio-coracoïdien. Pendant l'exploration, il est bon d'agiter un peu l'humérus, en évitant de mouvoir en même temps l'omoplate, dont l'immobilité relative doit révéler les contours.

Pour déterminer le sommet de l'acromion sur une épaule gonflée, il faut se servir de mesures prises sur l'épaule saine, à partir de l'articulation bterno-claviculaire, fac ile à sentir avec l'ongle.

Du moignon et du choix des procédés. — L'extirpation du bras ne laisse pour ainsi dire pas de moignon. Néanmoins l'acromion, que sciaient Faure et Bonnet, que Lisfranc voulait trancher chez les enfants, mais qu'il faut conserver aussi souvent qu'on le peut, pour la symétrie des Ipaules et le soutien du membre artificiel, l'acromion, dis-je, forme une saillie exposée et ne doit avoir aucun rapport avec la cicatrice. Celle-ci est le mieux placée au niveau de la cavité glénoïde, dans un creux que surplombe la voûte et que protègent, en avant et en arrière* les deux anciens bords de l'aisselle. Moins la cicatrice est large, moins les renflements terminaux des nerfs sont superficiels et adhérents, tant à la cicatrice qu'à la mobile cavité glénoïde, mieux cela vaut. La réunion immédiate donne une cicatrice linéaire, mobile et non déprimée.

Les procédés opératoires qui donnent une cicatrice verticale sont les meilleurs pour le drainage et la rapidité de la guérison. Mais, à la racine des membres surtout, on obéit souvent à la nécessité. Quand les téguments sont intacts sur toute la périphérie du membre, on doit employer de préférence un procédé qui, en définitive, donne un lambeau en avant et un autre en arrière, une réunion verticale. Les incisions elliptique, ovalaire, en raquette, ont ce résultat, en raison du reliait des téguments axillaires, presque aussi bien que la méthode à deux lambeaux.

Plusieurs chirurgiens étrangers emploient, quand ils ont le choix, le facile et rapide procédé à lambeau externe deltoïdien. Je le décrirai pour le cas où cette région du moignon de l'épaule aurait été seule épargnée. De même, j'indiquerai, pour des circonstances analogues, les procédés à lambeau unique, antérieur, postérieur et même inférieur.

C'est la crainte de l'hémorrhagie qui rendit si imparfaite l'opération de Ledran père; et la ligature de l'artère devint pour ses successeurs, en Angleterre et en France, le premier temps de la désarticulation. Vers la fin du dernier siècle, Efoyer, instruit par Bertrand!, instruit lui-même peut-être par Pojct, écrivit sur l'art d'assurer l'hémostase en coupant l'artère en dernier lieu, après que l'aide l'a saisie entre le pouce introduit dans la plaie et les doigts enfoncés dans l'aisselle. C'est vite fait et très

bien; il fauil seule i mi aide habile. Cette dernière nècamtè àatatt

déterminer, aujourd'hui que L'opérateur, avec le chlorofbrme, n'a plus

be8Qin «le se presser, une réaction en laveur du premier procédé. Car « le

précepte donné par Desauli, que dans les opérations en général on doit lier avant tout, s'il est possible, tous les vaisseaux un peu considérables, est une des meilleures maximes que. l'on puisse suivre ». (S. Couper.)

Ouelques opérateurs recommandent de. couper les nerfs le plus liant possible, ou à des hauteurs inégales, pour éviter un névronie en bloc adbérent à la cicatrice. Je crois cela bon. D'autres, à l'exemple de Broin-

field opérant, je crois, pour une scapulalgie, recommandent de gratter le cartilage glénoïdien. Si l'on bourrait encore la. plaie de charpie, le cartilage devant presque certainement s'exfolier, mieux vaudrait l'enlever d'avance; mais aujourd'hui, à quoi bon, s'il est sain'.''

Le procédé de mon eboix, que je vais décrire en premier lieu, appartient à D. Larrey pour la forme de l'incision cutanée (raquette), à Marcellin Duvâl pour la coupe des muscles. M. Verneuil l'a fréquemment employé et recommande de lier l'artère aussitôt que possible. Avec un simple bistouri, l'opérateur arrive d'abord sûrement et facilement sur l'artère axillaire, précieux avantage, surtout en l'absence d'un aide exercé; il découvre ensuite largement la tête numérale et fait ainsi de la désarticulation proprement dite un véritable jeu, autre avantage, que personne ne voudra dédaigner.

Je donnerai deux variantes de ce procédé : la première, un peu plus facile, est applicable aux cas traumaliques dans lesquels on hésite entre la simple résection et la désarticulation; la seconde, plus élégante, demande qu'il n'v ait aucun doute sur la nécessité de l'ablation totale du membre.

C'est celle-ci qui a la vogue en ce moment dans les examens et concours.

Coupe oblique partant du milieu de la fente de D. Larrey.

L'usage du chloroforme exige absolument ([ne le malade suit couché, tout au plus demi-assis et non assis, comme on le plaçait autrefois. Qu'il soit donc couché, avec un simple coussin dur soûla région dorso-cervicalc, au bord et près de la tète du lit, l'épaule saillante et abordable en arrière comme en avant.

Outre le chlorolbrmisatcur, il faut, pour opérer avec sécurité, un aide très exercé qui sache rétracter les chairs, saisir l'artère axillaire et, au besoin, jeter instantanément le pouce sur la sous-clavière. Si l'on voulait l'aire comprimer celte artère pendant toute

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULE. 375 àurée de ['opération, un aide spécial serait nécessaire. Quant an membre malade el aux instruments, ils peuvent être confiés à de simples assistants ou déposés sur une très petite table approchée à dessein.

Le chloroformisateur se lient du côté sain el laisse autour de la tête e| ^ l'épaule malade de l'espace libre pour l'aide de confiance.

L'opérateur se place en dehors du membre. Celui-ci est écarté du tronc de 45° environ, si cela est possible.

1° Incisions extérieure*. — De la main gauche, empanniez et

fia. 26a el 266. — Tracé de la raquette avec grande fente d'exploration préalable. Les Hoches indiquent la marche du couteau, qui descend devant l'épaule droite, derrière l'épaule gauche, et, après une reprise, remonte derrière l'épaule droite, devant l'épaule gauche.

serrez les chairs de la partie interne et postérieure de la racine du liras, pour tendre, sur le cadavre, la peau deltoïdienne. Alors que la main droite a déjà saisi le couteau, touchez de son index, une Ibis encore, le sommet de l'acromion (a). Au-dessous et en avant, enfoncez la pointe el abaissez sur la partie externe du moignon de l'épaule une profonde incision longitudinale, de 0m,10. Repassez le couteau une seconde fois s'il est nécessaire pour bien mettre à nu l'articulation et l'humérus, car peut-être voulez-vous explorer avant d'aller plus loin (h). Décidé pour la désarticulation, étudiez les figures 265 et 206.

Mettez la pointe sur le milieu de la lèvre droite de l'incision Ion-

gitudinale et, à partir de là, descendez vers votre droite une incision cutanée oblique (jui se recourbe convexe, pour aller transver* sale, an niveau même de l'extrémité inférieure de l'incision longitudinale, expirer derrière le bras. Cette incision oblique convexe faite à voire droite ne doit intéresser que la peau, non seulement si elle a croisé les vaisseaux axillaires (bras droit), mais même si elle n'a l'ait que découvrir le deltoïde (liras gauche). Il en sera de même pour la seconde, que vous ferez absolument symétrique à la première', après avoir ramené le couteau par-dessus le membre et repris la partie terminale de celle-ci, la main gauche tendant les téguments (c).

2° Sections des muscles antérieurs. — Dans la plaie courbe oblique antérieure, vous apercevez à nu les faisceaux antérieurs

Fin. 267. — Désarticulation de l'épaule. L'incision est elliptique ou autre, peu importe les faisceaux antérieurs du deltoïde sont coupés. — Les doigts gauches soulèvent le tendon grand pectoral que le couteau divise près de ses insertions.

du deltoïde, à peu près confondus avec le tendon du grand pectoral. Soulevez celui-ci avec le doigt aidé de quelques petites incisions (fig. C2G7); d'un coup de tranchant divisez les faisceaux delloïdiens à ras de la peau rétractée et désinsérez le tendon grand pce-

(oral . A ce moment, refoulant en dedans le lambeau antérieur rendu très mobile, vous apercevrez et sentirez le faisceau musculaire coraco-bicipital.

5° Voulez-vous lier l'artère? - Donne/, suivant le côté interne du coraco-brachial, un long coup de pointe qui fende son aponévrose. Par celle fente, introduisez l'index gauche, en dedans puis en arrière du coraco-brachial ; attirez le Faisceau musculaire tout entier devant l'humérus pour l'y couper, eu travers, sans le moindre danger pour les vaisseaux. Si le lambeau antérieur, maintenant complètement taillé, esl bien rétracté par votre aide, les vaisseaux cl nerfs axillaires sonl largement découverts. Au niveau de la tète numérale, écartez en dedans le premier gros nerf blanc,

Fin. 208. — Désarticulation do l'épaule. Sont coupes : les faisceaux deltoïdiens antérieurs, le tendon grand pectoral, le faisceau coraco-bicipital. La main gauche écarle • les nerfs en dedans et découvre l'artère qui va être liée.

C'est dans cette attitude qu'après la désarticulation, la main de l'aide plongera le pouce pour saisir tout le paquet vasculaire.

tendu et cylindrique : vous découvrirez l'artère et les origines des circonflexes donl la principale s'enfonce dans le trou quadrilatère (%• 2C8)- Rien n'est plus facile alors que d'isoler et lier l'artère, soii au-dessus, soil au-dessous de l'origine des circonflexes (d).

Tout danger conjuré, l'opérateur, tranquille, eel dans les meilleures conditions pour bien faire le reste de l'opération.

!" Entaille du deltoïde postérieur. Reportez maintenant le couteau dans l'incision courbe < »l »1 ï< j ut- postérieure et, à ras <li* la peau rétractée, entaillez le deltoïde hardiment jusqu'au boni postérieur dé l'aisselle. — Faites tordre, ou tordez vous-même le bras en dedans et, dans" cette attitude, décollez, à l'aide de quelques coups de couteau, la face profonde du lambeau postérieur que vous

Fin. — Désarticulation de l'épaule droite : section de J;i capsule. La gaucho de l'opérateur, en extension forcée, tient le coude, pas le bras, le condc, afin d'être maîtresse de faire tourner l'humérus; la droite armée du couteau, ayant coupe derrière, va couper dessus; puis en avant, mais après détorsion.

venez d'achever (e). Confiez-le enfin à l'aide qui déjà, de l'autre main, tient écarté le lambeau antérieur.

Assurez-vous par quelques mouvements de rotation que la tête de l'humérus et, la capsule sont largement découvertes et facilement

DKSAKTICULATJON DE L'ÉPAULE. 379

accessibles dans toutes 1rs attitudes ; et retournez voir les figures 202

et 265, page 569.

Désarticulation. 1»»' la main gauche, dans une attitude étudiée (note f), saisissez le membre malade par le coude; rapprochezle et tenez-le cous/animent rapproché du /lave (fig. 269); tordezle d'abord à votre droite. Je parle comme si le malade était assis. — Sur la partie gauche de la capsule ainsi exposée, appliquez le couteau en long relativement à l'humérus, la pointe tournée vers

Fig. 270. — L'opérateur, après avoir coupé la partie gauche, puis la partie supérieure de la capsule, tord l'humérus à sa gauche el coupe enfin la partie droite <le la capsule (c'est-à-dire la partie antérieure s'il opère sur le côté droit, et trace versa).

le coude, le tranchant toujours perpendiculaire à la surface qu'il attaque : coupez à tond, jusqu'à ce que la tête cartilagineuse lisse el brillante apparaisse dans la plaie. Avancez voire incision sur la parlie culminante de l'articulation, rasant le sommet de l'acromion. — Alors seulemenl que La partie supérieure de la capsule sera en grande partie incisée et à mesure que le couteau progressera, détordez le bras, tordez-le même à votre gauche pour dégager et

amener sous le talon du tranchant la paitàe droite de la capsule, dernière partie que vous puissiez inciser pour le moment (g). La main gauche, remontée lestement le long du bras, jette la tête

de l'humérus eu dehors. — Avanl d'engager le couteau par le milieu en dedans de, relie tête, préparez cet engagement d'un COUD de pointe sur l'insertion humérale de la lèvre capsulaire antérieure, afin de bien raser le col et de ne couper ni l'artère ni le nerf circonflexes postérieurs. Et si l'artère n'a pas été liée, dites à l'aide qui tient les lambeaux, de plonger le pouce de sa main antérieure dans la plaie, les doigts dans l'aisselle (altitude de la ligure ^08), pour saisir les vaisseaux; dites-lui d'appuyer cette main sur le thorax afin qu'elle ne glisse pas, et d'user au besoin de la seconde qui tenait le lambeau postérieur (h). - Ayant donc engagé le plein tranchant, rasez la l'ace postéro-interne de l'humérus et sortez au niveau de la section cutanée, coupant d'un coup tout le contenu du canal axillaire, la longue portion du triceps et les tendons du grand dorsal et du grand rond.

Après vous être assuré qu'aucune artériole ne donne plus: après avoir réséqué toutes les bribes flottantes, capsulaires ou autres, s'il y en a, raccourci les nerfs trop longs, etc., vous faites le pansement. Voulez-vous réunir? Rapprochez les lèvres antérieure et postérieure, de la plaie. Fixez-les en contact, si elles sont suffisantes, en laissant une ouverture inférieure pour le drainage. Par-dessus les moyens d'union, appliquez un tampon qui enfonce mollement les lambeaux dans l'excavation sous-acromiale jusqu'au contact de la cavité glénoïde. Comprimez de même les clapiers axillaires.

Notes. — (a) Pendant ce temps l'aide rétracte la peau si elle est mobile; sinon, l'opérateur commence à un travers de doigt plus bas, car il ne faut pas que l'incision découvre ce futur promontoire osseux.

(b) Dans le cas où il y a doute véritable touchant l'opportunité de la résection on do l'amputation, il faut faire l'incision un peu plus en avanl comme Fleury.

Avec de l'adresse et une attitude du bras calculée, on peul inciser du haut ou bas, dans la coulisse bicipilale, etdésinsérer du coup le grand pectoral. Il faut, pour atteindre ce but, mettre le. doigt dans la plaie quand le deltoïde est fendu, chercher l'origine de la coulisse entre les deux tubérosités, y mettre la pointe du couteau et inciser vigoureusement en descendant le plus possible cl côtoyanl le tendon bicipital.

(c) Naguère encore, les opérateurs d'amphithéâtre coupaient à plein tranchant la peau et les muscles du même coup, de chaque côté de la fente longitudinale. Ils avaient donc besoin d'une longue fente permettant d'écarter la lèvre postérieure au moment de l'attaque de l'antérieure, et réciproquement. Avec la manière actuelle d'inciser en deux temps el avec la pointe, la moitié inférieure de l'incision longitudinale n'es! pas indispensable.

(d) Il suffit de lier au-dessous de l'origine des circonflexes pour parer au plus grand

danger. Rien n'empêche* il" ceate, de Lier ces artères elles-mêmes, immédiatement En isolant l'axillaire, on déchire souvent te tronc veineux commun des circonflexes ou ses branches placées devant l'artère. Ces veinules saignent assez abondamment ; il ne faut pas s'en effrayer,

(e II est d'autant plus utile de bien décoller ce lambeau qu'il a plus de largeur, c'est-à-dire qu'on a fait l'incision plus en avant. C'est le cas de la modification de

Fleury, qui plaîl à beaucoup de chirurgiens. Cela va bien pourco tencer, mais quand

il s'agit de diviser la partie postérieure de la capsule, il faut que les élèves ne l'oublient pas, la besogne de l'opérateur est. rendue plus difficile paire que celle de l'aide, le relève nt du lambeau postérieur, reste toujours imparfaite.

(f) 11 faut saisir le coude, paire que. plat et irrégulier, il offre de la prise e! obéit à la main gauche, qui peut ainsi imprimer à l'humérus la rotation voulue. Que de l'ois j'ai vu élèves et maîtres saisir le bras par le milieu, tordre vainement t'enveloppe charnue

et mobile de l'humérus sans parvenir à faire tour ■ celui-ci! En cas de fracture, le

davier intervient (voy. fig. 270, p. 579).

Qu'elle saisisse le coude ou le davier, la main gauche de l'opérateur commence par imposer la rotation à droite, mais elle doit étudier son attitude initiale (extension forcée, fig. 269) afin d'exécuter facilement ensuite la rotation à gauche on détorsion dans toute l'étendue nécessaire.

(g) Le couteau, pour sectionner la capsule, exécute les mouvements ordinaires de trépidation sur place. Les jeunes opérateurs vont toujours trop vite et passent par dessus la besogne; ils se contraignent ainsi a revenir plusieurs l'ois sur leurs pas. Le couteau ne doit avancer que lorsque le cartilage est visible dans l'incision. L'humérus tordu à droite reste immobile pendant la section des parties gauche el supérieure de la capsule. Alors seulement que le couteau a divisé le tendon bicipital, la détorsion de l'humérus commence el ne va pas plus vile que le couteau qui travaille sous les yeux de l'opérateur.

(h) Si l'artère n'a pas été liée, l'aide, ayant la main dans l'altitude de la ligure 268, p. 377, cherche les battements et, quand il tient le vaisseau, dit à l'opérateur : Allez! L'aide, agissant des deux mains, une devant, l'autre derrière, est plus sûr de ne pas faillir.

Quand môme l'artère aurait été liée d'avance, il serait bon, par surcroît de précaution, de faire saisir les vaisseaux pour éviter l'entrée de l'air dans les veines. J'ignore pourtant si cet accident est compatible avec le calme respiratoire des ancstbésiés.

Fig. 271. — Moignon de désarticulation Fig. 272. — Moignon béant; raquette, de l'épaule, réunion secondaire. Parties désignées par leurs initiales.

Raquette améliorée (croupière).

L'opérateur placé au boul du bras écarté et Oechi au coude peui le tenir et le manœuvrer lui-même. L'avant-bras sera sont. ■un au besoin par un assistant placé en dedans. L'aide de confiance chargé des lambeaux et des vaisseaux se tient près de la tète.

1° Incision* extérieures. — De La main gauche, empanniez et serrez les chairs de la partie postéro-in terne de la racine du bras,

Fio. 273 et 271. — Tracé de la raquette croupière, procédé élégant.

pour tendre la peau deltoïdienne au moment de l'attaque. Alors que la main droite a déjà saisi le couteau, touchez une dernière l'ois le sommet de l'acromion. Au-dessous, enfoncez la pointe et abaissez sur la partie externe du moignon de l'épaule une incision longitudinale profonde et longue de 0m,05. A partir de ce point, quoique descendant toujours, cessez d'inciser à fond et commencez ù tourner à droite. Ne divisez donc maintenant que la peau tendue avec intelligence par votre gauche, soit (pic vous ayez à croiser les vaisseaux axillaires (bras droit, fig. 275), soit que vous incisiez simplement sur le deltoïde (bras gauche, fig. 274), pour gagner la face postérieure du membre. Arrivé là, vous ne pouvez aller plus loin; vous devez être à 0"',10 au-dessous du niveau de votre point

de départ, beaucoup plus ou un peu moins suivant le volume de l'épaule. — Par-dessus le membre, reprenez sur le bord postérieur de Faisselle, la partie terminale de la première incision et la ramenez convexe, ascendante et symétrique dans la terminaison de la partie longitudinale, à 0m,05 du bec acromial. En commençant celle reprise, que ce soit dans l'aisselle (bras gauche, fig. 274) ou même sur le deltoïde (bras droit, fig. 275), ne coupez (|iie la peau attentivement et sous vos yeux.

2° Section des muscles antérieurs. — Dans la plaie courbe antérieure, vous apercevez les faisceaux deltoïdiens antérieurs confondus en bas avec le tendon grand pectoral. Divisez le tout de haut en lias pendant que le membre est dans la rotation externe, ayant soin de longer la coulisse bicipitale. Faites relever le lambeau et découvrez bien la partie antérieure de la capsule. — ■ Comme le poids du membre fatigue la gauche de l'opérateur, je lui conseille de le confier à un aide et de mettre la main gauche au lambeau pour diviser les chairs antérieures pectoro-deltoïdiennes après les avoir pincées et soulevées et pour refouler ensuite le lambeau vos la clavicule.

5° Voulez-vous lier l'artère? — Si oui, découvrez-la en coupant le faisceau coraco-bicipital comme il a été dit plus haut. Si non :

4° Entaille du deltoïde postérieur. — Dans la plaie courbe externe et postérieure complétez l'incision musculaire déjà amorcée. Si vous n'employez votre gauche à rétracter la peau, commandez votre aide afin d'entailler de haut en bas, en creusant légèrement. .N'allez pas en arrière an delà du bord axillaire : il suffit que le lambeau deltoïdien, disséqué grâce à la rotation de l'humérus en dedans, découvre bien la partie postérieure de l'articulation.

5° Désarticulation. — Comme ci-dessus, p. 579 et suiv.

Remarques sur quelques manières d'inciser les parties molles.

Dans les procédés qui viennent d'être décrits et figurés, à quoi sert l'incision longitudinale? 1° A permettre l'exploration de l'articulation dans les cas douteux; 2" à faciliter singulièrement l'entaille des chairs et la désarticulation.

Mais on peut s'en passer, même de la moitié supérieure qui forme la queue de la raquette, pourvu que les téguments et les muscles aient assez de flaccidité et se laissent rétracter facilement. Ce devient alors une inci-

r,x'' DÉSàRTICUlÀTIOH l»l<: L'ÉPAULE.

sion ovalaire à bords convexes dont l'angle ciilininani est situé à o™,05 (troisdoigto) du sommel de racromion. Le résultai est magnifique. Seule* mentil ne Contient pus facilemenl sur les sujets musclés; je conseille donc

Fig. 275. — Désarticula l.ion de l'épaule gauche. — Raquette. L'incision longitudinale de 0'°,10 est faite, mais pourrait no l'être pas : le couteau ayant coupé en dedans du bras en tirant, va l'aire l'incision oblique antérieure.

l'ic. 276. — Désarticulation de l'épaule gauche. — Raquette. Attitude de la main droite de l'opérateur pour pratiquer commodément l'incision oblique postérieure commencée par une reprise derrière le bras.

DÉSARTICULATION DE VÉVAVIE. 585

d'ajouter une qucuo longitudinale de 0"',05, c'est-à-dire remontant jusqu'au-dessous du bec de L'acromion (incision de Guthrie). Quant à la division des téguments, suivant un tracé de raquette amé-

Fio. 277. — Désarticulation de l'épaule droite. — L'incision longitudinale de la raquette est faite, mais pourrait ne l'ôtrepas. — Le chirurgien, placé près de là tête après

avoir coupé <în dedans du bras en tirant le coutt , esl en train de pratiquer'l'inci-

sion oliliipie antérieure.

Fahabsof, 4° tfMTinw

DESARTICULATION DE L'fiPAULE*

liorée ou croupière, il n'est pas indispensable de descendre l'incision qu'on fait à sa droite et de remonter celle qu*on fait & su gauche. <>n peu! le voir en étudiant les figures précédentes, "27.'), 270, l277 el 278.

Ceux qui ont des cadavres ;i discrétion feront bien de s'assouplir te poigne! en répétant tous les modes indiqués ici. Ce sont, des exercices ;i Caire par celui qui aspire à devenir artiste, habile et sûr. Une main exercée, futelle abandonnée ;i elle-même par un opérateur préoccupé, va toute seule et va bien, comme un cheval sous son cavalier endormi. Et n'oubliez jamais que l'homme rompu à celle médecine opératoire éducalrice a poulies opérations improvisées ou atypiques uni; supériorité considérable.

Les figures 275 et 270 représentent l'épaule gauche, line grande incision longitudinale exploratrice a été faite, mais pourrait ne l'avoir pas été.

Ensuite le couteau passé par-dessus le membre a été appliqué, la pointe basse (fig. 275), perpendiculairement sur les téguments internes de la racine du bras, juste au niveau du bout inférieur de la fente longitudinale. L'incision suivie de l'œil, commencée derrière le bras, tirée avec légèreté, croise les vaisseaux sans les atteindre; elle s'arrondira et rejoindra le milieu de la fente longitudinale comme le tracé.

Enfin (fig. 270), la main droite, en pronation, l'index appuyé au talon mousse de l'instrument, tranchant en l'air, reprend sous le bras l'extrémité initiale de l'incision précédente et trace en dehors le deuxième arc de la raquette courbe, convexe et symétrique au premier.

Sur le bras droit (fig. 277 et 278), le contour de la raquette peut se faire d'une manière analogue : incision transversale dans l'aisselle, arquée ascendante par devant (fig. 277) ; reprise en arrière et trajet symétrique (fig. 278).

Raquette ancien mode. — Tout étant disposé comme je l'ai indiqué, l'opérateur, partant du sommet de l'acromion, incisait à fond, soit en dehors, soit en avant du moignon de l'épaule, sur une longueur de G ou 8 centimètres. — 11 faisait ensuite partir, du tiers inférieur de cette incision longitudinale, qu'il entre-bàillait pour n'inciser qu'une lèvre à la ibis, deux profondes entailles obliques, l'une en avant jusques y compris le bord antérieur de l'aisselle, l'autre en arrière jusques y compris le bord postérieur de la même cavité. Pendant ce temps les mains de l'aide, appliquées, l'une devant, l'autre derrière le moignon de l'épaule, exerçaient une traction énergique sur les téguments. (La peau qui couvre les vaisseaux devait être ultérieurement incisée.) — Les deux lambeaux triangulaires étant décollés et confiés à l'aide, l'opérateur désarticulait et engageait le milieu de son couteau en dedans de la tète et bientôt du col chirurgical qu'il rasait pour éviter les vaisseaux. — A ce moment, le pouce de l'aide enfoncé en dehors et en arrière du faisceau musculaire coraco-hrachial,

profondément, sentait l'artère el la saisissait. Le couteau, continuant à marcher vers le coude, arrivai! bientôtaux limites inférieures des incisions obliques; son tranchanl se tournai! alors vers l'aisselle et sortait à travers tout le paquel vasculo-nerveux, les muscles et la peau jusqu'ici épargnés.

Avec la précaution de faire les entailles obliques en deux temps, c'est-àdire de sectionner d'abord la peau, puis, après sa rétraction, les muscles, ce procédé donne un bon résultat. Cependant les téguments de l'aisselle ne son! |>as toujours bien coupes en terminant.

C'est pour cela sans doute que certains opérateurs, après avoir fait la queue de la raquette, essayaient d'en faire tout l'ovale d'un seul coup. Ils passaient à cet effet le couteau sous le membre, la pointe haute, et l'amenaient jusque (lovant le deltoïde, pour attaquer la lèvre antérieure de l'incision longitudinale, lèvre poussée par la main gauche sous le tranchant. Ils incisaient d'abord à fond la peau, le deltoïde et le grand pectoral ; puis superficiellement la peau seule, dans l'aisselle, en croisant les vaisseaux; puis encore à fond, la peau et le deltoïde, en terminant par l'incision oblique postérieure. Le reste de l'opération comme ci-dessus.

Autres procédés.

L'incision circulaire pure (fig. 502, p. 405), qui, pour donner assez de peau, devrait être faite au-dessous des tendons des muscles adducteurs, n'est pas à conseiller; car, à moins d'une laxité. exceptionnelle des parties molles, la capsule reste inaccessible. Alanson s'en est bien aperçu: il nous en avertit en conseillant de fendre en long la région deltoïdienne que la méthode circulaire a la prétention d'épargner. Ce. procédé rentre dans le mode en raquette et plaît aux simplistes : on l'emploie assez souvent.

Le procédé que Félizet a employé quatre fois sur le. vivant, à son entière satisfaction — la raquette à queue axillaire — est au point de vue du moignon, comparable à la fois à la méthode circulaire oblique en bas et en dehors et au lambeau externe.

Félizet avait à sa disposition le deltoïde et les téguments de tout le pourtour du membre; ils'en est servi de la manière la plus raisonnable, une lois accordé qu'il se trouvait, dans des conditions où la désarticulation doit être préférée à l'amputation cervicale.

Sa fente axillaire initiale est à deux tins toutes deux importantes. D'abord elle permet de lier l'artère dès le début de l'opération : Félizet lie au-dessous des circonflexes afin, tout en assurant suffisamment l'hémostase, de laisser perméable la nourricière du deltoïde. Plus tard il s'applique à ménager le nerf pour conserver au moignon un pédicule vasculo-ncrveux intact. Enfin, après dessin et entaille du contour de la raquette, section

DESARTICULATION DE L'ÉPAULE.

de l'artère, de La freine liée et des rierft, la fente axillaire rend possible la désinsertion des muscles adduoteurBj le relèveraenl complet de l'épaulette deltoïdienne si par conséquent la découverte el la section de la capsule.

L'inemon elliptique (fig. 304. p. 405), passant, en dedans a 10 cenr

limètre8 du niveau du sommet acromial, et eu dehors à 6 seulement, n'a jamais embarrassé Marcelin) Durai ni ses élèves: je le crois volonlicrs, caile prudent chirurgien dissèque d'abord la peau pour la relever en manchette comme autrefois Velpeau, et coupe ensuite les muscles de la manière que j'ai conseillée d'après lui. Ci' procédé évite l'incision longitudinale, c'est quelque chose; mais cela, quoi qu'on dise, ne facilite pas la désarticulation. L'incision elliptique est fort simple, c'est un avantage; mais les deux lèvres ou lamhcaux qu'elle donne en définitive, au moment de la réunion, ne sont pas convexes, et c'est un petit inconvénient. Sans parler des cas rares où la résection est en balance avec la désarticulation, l'opérateur qui aime ses aises ne se privera pas de l'incision longitudinale plus ou moins longue. Il faut être bien malhabile pour la commencer si haut ([lie l'acromion saille ensuite à travers la plaie.

Celui qui, sûr de lui et rompu aux difficultés de la désarticulation, veut le bien purement et simplement, peut pratiquer l'incision elliptique. Le raffiné préférera, je crois, l'incision ovalaire à bords convexes, ou plutôt son dérivé, la raquette à courte queue, la croupière : rien n'est plus beau ni plus facile.

La méthode à deux lambeaux, antérieur et postérieur, avait été vulgarisée par Lisfranc (fig. 296, p. 401). Le résultat n'est pas mauvais ci se rapproche beaucoup de celui des dérivés de la méthode ovalaire. Aujourd'hui, si l'on voulait exécuter deux lambeaux, on les dessinerait d'abord et on les entaillerait ensuite de la superficie vers la profondeur. Leurs contours seraient les tracés mêmes de l'incision en raquette à bords convexes, un peu plus fortement recourbée du côté de l'aisselle. Le temps n'est plus où la transfixion si prestement exécutée par Lisfranc et ses élèves, de l'aisselle au défaut acromio-coracoïdien, ou inversement, à travers la cavité articulaire, créait de véritable lamhcaux.

Cependant, à Lyon, en 1881 si j'ai été bien informé, dans un concours, la désarticulation de V épaule par le procédé de Lisfranc a dû être exécutée par un candidat.

Ce procédé à deux lambeaux (fig. 200, p. 401), que j'ai souvent pratiqué dans les mois d'été, alors qu'on n'a rien de mieux à faire des cadavres, est difficile, mais très rapide. Je ne pense pas que personne soit jamais tenté d'y avoir recours sur le vivant. Je dirai donc : Le cadavre est assis sur une chaise, le bras tenu légèrement écarté du tronc et de manière à relâcher toutes les chairs postérieures de l'épaule, qu'il s'agit de tailler

en lambeau par transfixion. — Le chirurgien, placé derrière, met les doigts sur le défaul acromio-coracoïdien et, du bout du pouce, accroche le bord postérieur de l'aisselle devant lequel s'engage un couteau long et étroit qui, presque parallèle à l'humérus, traverse la partie postérieure de la capsule articulaire et sort devant le tendon bicipital, dans le triangle acromio-coracoïdien. Un coup de poignet fait subitement mordre la pointe pour la dégager en dehors du bec acromial; et le plein du tranchant taille, eu sortant, un lambeau arrondi qu'un aide relève immédiatement.

Le couteau, toujours la pointe haute pour le bras gauche, mais la pointe basse pour le bras droit, retourne à l'articulation largement béante, la traverse, contourne la trie numérale, rase le col et forme en sortant, après qu'un aide a saisi l'artère, le lambeau antéro-inférieur.

Parmi les procédés qui ont été fréquemment employés, il en est un qui paraît encore, pour quelques chirurgiens étrangers, le procédé d'élection. 11 consiste à tailler avec le deltoïde un grand lambeau externe qui retombe comme un rideau sur la plaie qu'il cache, mais ne comble pas, car il flotte à distance de la cavité glénoïde; comme aussi le lambeau postérieur de la circulaire à fente antérieure de Fleury. I). Larrey a critiqué ce procédé, reprochant au lambeau de mal s'adapter, d'être mal nourri, Froid, paralysé, etc. S. Coopcr a montré, avec des faits, qu'il ne fallait pas craindre de l'employer chaque fois qu'il était indiqué par la forme de la blessure, lorsqu'une balle, par exemple, a perforé l'épaule d'avant en arrière. Tel qu'on le pratiquait au début du siècle (Paroisse, 1800; Grosbois, 1805; Ch. Bell, 1808) et encore au temps de Dupuytren, qui n'aimait pas à s'en servir et qui pourtant lui a donné son nom, le procédé à lambeau externe avait un mérite bien peu prisé de nos jours, celui de la rapidité (fig. 290, p. 597). On pouvait dire de lui ce que Richerand écrivait sur le procédé de Lisfranc : il demande le temps de lever l'aile d'une perdrix.

Lambeau externe.

Pour le pratiquer suivant le mode ancien, vous feriez asseoir le malade, le bras tenu horizontalement écarté, à angle droit. Vous auriez ce membre à votre gauche, empoigneriez la masse del- Inïdienne pour la soulever, et transperceriez sa base d'arrière en avant (bras gauche) ou d'avant en arrière (bras droit), tin rasant la tête, puis le col et le corps do l'humérus, vous tailleriez de toute la longueur du deltoïde un lambeau arrondi relevé à l'instant par votre gauche qui le confierait à l'aide. Saisissant le coude, de cette

môme main gauche devenue libre, et le rapprochant du tronc, vous désarticuleriez comme d'habitude, passeriez le couteau en dedans de la tète et du col, feriez s;iisir l'artère et sortiriez enfin à travers

l'aisselle.

Il vaut mieux tailler le lambeau de dehors eu dedans en le dessillant d'abord avec Ja pointe du couteau qui, dans son premier passage, n'intéresse que la peau. On incise ensuite le muscle et, le tout étant relevé, l'on coupe attentivement les téguments des bords et du creux de l'aisselle en se rapprochant du liras plutôt que du thorax. La désarticulation vient alors, suivie de la division des muscles, vaisseaux et nerfs axillaires.

Le contour du lambeau et l'incision interne ressemblent à deux anses en U> fixées aux mêmes points, mais tombant, l'une en dedans du bras, l'autre en dehors, celle-ci plus bas que la première.

La branche antérieure de l'U qui forme le contour du lambeau commencera en dedans du bec coracoïdien; la postérieure, en dedans de l'angle postérieur de l'acromion.

Le lambeau externe sera très long (fig. 288, 289 et 290, p. 597), car avec le temps il se raccourcit beaucoup. La largeur de sa base est égale à peu près à tout ce qu'on peut embrasser entre le bout du pouce et le bout des doigts.

La formation d'un lambeau externe implique la section des vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs. Il est bon de lier ou de pincer l'artère circonflexe, aussitôt qu'elle est coupée, et de tâcher de ne pas l'ouvrir une seconde fois, au moment où le couteau, après avoir désarticulé, descend à ras du col chirurgical de l'os.

J'arrive maintenant, c'était indispensable, aux procédés de nécessité.

Sharp, au milieu du dix-huitième siècle, incisa verticalement depuis le défaut de l'épaule acromio-coracoïdien jusque dans l'aisselle, pour chercher et lier l'artère; puis il désarticula et découpa en sortant un grand lambeau postérieur (fig. 505, p. 405). Il faudrait, en cas de force majeure, chercher un pareil résultat, mais en découpant le lambeau de dehors en dedans et le gardant le plus large possible.

Le procédé de Delpech est la contre-partie du précédent (fig. 506, p. 405). Il consiste à entrer en arrière, directement dans l'articulation, sans garder de chairs postérieures, et à la traverser pour tuilier en sortant, un grand lambeau aiiléro-axillaire.En 1857, à Heilhronn, Sichcrcr

fut obligé d'opérer ainsi un blessé dont la partie postérieure du deltoïde étail détruite. Malgré la gangrène d'une partie du lambeau et plusieurs abcès consécutifs, la guérïson eut lieu.

Le procédé dit à /timbrait axillaire ou brachial interne est celui de Ledran l'ancien, de Garangeot, de Langenbeck, de Blasius, etc. (fig. 279, 280, 281, 282, p. 393). Commode pour ouvrir l'articulation, qu'on attaque comme l'aile d'un poulet, il donne un tel résultat qu'il n'est pas permis de l'employer, sinon lorsque les téguments qui couvrent le deltoïde sont détruits à la fois en avant, en dehors et en arrière. Dans une telle occurrence, il faudrait, sur le deltoïde, imiter le plus possible l'incision de Blasius et scier l'acromion au besoin. Le lambeau axillaire est peu vivace, difficile à tenir relevé, et tellement favorable à la rétention des liquides et à la formation des abcès dits axillaires, si fréquents à la suite delà désarticulation de l'épaule, que Sandcr crut devoir ouvrir préventivement le cul-de-sac qu'il forme avec la paroi Iboraeique. Aujourd'hui les drainages de précaution se pratiquent couramment et systématiquement.

Moins le lambeau axillaire est long, mieux il tient et mieux il vit; par conséquent, si l'on pouvait garder en même temps un rudiment de lambeau externe, il n'y faudrait pas manquer.

11 me reste à parler d'une manière d'exécuter la désarticulation proprement dite de l'épaule, qui me paraît recommandable. C'est la même que celle que j'ai osé proposer à la Société de chirurgie pour la désarticulation de la hanche. M. Ollier, à qui j'eus l'occasion d'en parler, m'a répondu immédiatement : « Pour l'épaule, je le recommande et je l'ai fait. »

11 s'agit tout simplement, une fois la capsule découverte, de la fendre en long, puis de détruire successivement les insertions numérales de chacune de ses lèvres, avec le grattoir, la serpette ou le couteau, absolument comme dans la résection sous-capsulo-périostée.

Le procédé suivant, véritable désossement, désarticulation sous-capsulopêriostée, serait à mon avis hémostatique et excellent. Il est, dans sa première partie, imité de Poyet (1757) (fig. 301, p. 403).

1° Par une longue fente latérale ou antérieure, la capsule serait découverte, incisée et détachée ; la tête luxée comme dans la résection, mais un peu plus que dans la résection (voy. Résection de l'épaule).

2° Une véritable amputation circulaire oblique comme le commanderait l'état des parties molles, avec temps successifs pour diviser la peau, les muscles, découvrir et lier les vaisseaux, terminerait l'opération.

Non seulement il est permis d'obéir à l'indication qui peut se présenter d'enlever l'extrémité de la clavicule, l'acromion, la coracoïde et la cavité glénoïde avec le bras, mais les cas déjà très nombreux d'arrachement du membre supérieur en totalité, suivis de guérison, autorisent les chirurgiens

:à)- DÉSARTICULATION DE L'ÉPAUlfe.

à tenter l'amputation interscapulo-thoracîque, dans des tus du traumatisme ou «le tumeurs malignes.

J'imagine ^un opérateur habitué ;m\ procédés de désarticulation du

liras, de résection do l'omoplate et de, U clavicule, ne sera jamais embarrassé, pour tracer, en toutes circonstances, un plan d'ablatioa totale et l'exécutor. Néanmoins, je donnerai pins loin un procédé élaboré avec P. Berger*

procédé type qui doit servir pour les exercices cadavériques et dont il faut se rapprocher le plus possible en opérant sur le vivant.

Atlas historique-.

Quelques mois sur le petit atlas historique des divers procédés de désarticulation de l'épaule, qui va remplir les sept pages suivantes. Cet atlas n'est pas complet, quoique plus que suffisant. Tel quel, il présente au lecteur 28 ligures dessinées aussi juste que me l'ont permis les documents authentiques :

1° Quatre manières d'opérer condamnées par l'expérience et qui consistent essentiellement à attaquer l'épaule en dehors pour garder un lambeau axillaire (p. 595) ;

2° Huit procédés différents, mais réalisant tous un lambeau externe plus ou moins long, plus ou moins avantageux, taillé soit par translixion, soit par entaille et dissection (p. 595 et 597);

5° Six modes à lambeaux antérieur et postérieur, plus la raquette de D. Larrey et un procédé bâtard de Rust (p. 599 et 401) ;

4° Les désarticulations ovalaires de Guthrie et de Scoutellcn (p. 405);

5° Les procédés circulaires de Pojet et d'Alanson (p. 405);

G0 Les incisions elliptiques de Sanson et de Duval (p. 405) ;

7° Le lambeau postérieur de Sharp et l'antérieur de Delpeçh (p. 405\

Fie. 279. — Lambeau axillaire. V opér. Fia. 280. — Lambeau axillairc île trois du Lcdran père, 171,'». — Obs, de chir., doigls de long. Incision losangique de ii° lô, cl Traité des op. de Lcdran fils. Blasius. (fter Schrâgschnitt, 1858.)

Fie. 281. — Lambeau axillairc. Incision supéro-externe en fer à cheval. Langenbeck, vers 1830, d'après Gûntlier.

Fie. 282. — Lambeau axillairc. J.-L. Petit et Garengeot. L'incision transversale externe est à 5 doigts de l'acromion.

Fie 285. — Lambeau externe. Procédé attribué à Kloss, date inconnue, figuré par Guntlicr. (Mut. Oj>cr., 185'J.)

Fig. 286.— Lambeau externe carré (circulaire à double l'ente). Procédé de II. Bell, 1787, et de Laroche, 1790.

fia. 289. — Lambeau externe grand, carré, à angles arrondis, disséqué. Procédé de Foullioy : thèse de ilello, 1829.

Fie. 290. — ^Lambeau externe ponctionné, 1" pr. dit de Dupuytrcn ; Ch. Bell, ^808 Groshois, 1803; Paroisse, 1800.

Fin. 293. — Deux lambeaux, ant. et post., perfectionnés. Procédé d'amphithéâtre de Desnuit (d'après Uoyer, XI, p.'212).

Fie. 294. — Deux lambeaux, ant. et post.; celui-ci ponctionné d'abord. Proc. préf, de Dupuytren (son 2»), Clin. II. p, ôiii.

Fie. 297. — Raquette de Dominique Larrcy. Grande analogie avec méthode à deux lambeaux, ont. et post.

I'AItABEUF, 4e ÉDITION.

Fig. 2(J8. — Procédé de llust, d'après Gunther. Corruption de la raquette : trois lambeaux, ant., post. et iat.

•V.. 501. — Incision circulaire avec foule longitudinale, Pojct, 1757. huilée par Lacauchic, 1841, et depuis par Fleury.

Fie. 502. — Incision circulaire d'Alanson, 1774-. Corauau, etc. Désarticulation impossible sans fonte longitudinale.

Fie. 503. — Incision 1res oblique dite circulaire de Sanson, xi\' s. Comparez à pr. Langenbeck moins son lamb. axill.

Fig. 505. — Lambeau unique postérieur.

Sharp, 1710? L'incision antérieure per met de lier l'artère d'abord.

Fig. 504. — Incision elliptique de Marcellin Duval, qui dissèque une manchette de peau de 2 travers de doigt.

Fig. 506. — Lambeau unique antérieur, proc. de Delpcch qui attaque d'emblée' l'articul. en arrière. Sichcrer, 1837.

AMPUTATION INTERSCAPULO-THOItACIQUE.

ARTICLE X

A M PUTATION 1NTERSCAPULO-THORACIQUE

Opération d'urgence dans certains traumatismes, de nécessité dans les tumeurs malignes de l'omoplate étendues à l'humérus ou de l'humérus étendues à l'omoplate, etc., l'amputation qui enlève le liras, l'omoplate et

• les trois quarts de la clavicule n'a pas la gravité qu'on pourrait supposer, .remprunte au beau mémoire de P. Berger 1 la description à peu près textuelle du procédé type pour l'élaboration duquel il a bien voulu me

i consulter. Certes la nécessité pourra imposer des variantes au tracé des incisions cutanées, mais les actes opératoires à accomplir dans la profondeur sont comptés et inévitables : on peut en intervertir l'ordre, on ne peut pas les éluder. 11 Tant donc s'exercer à les bien exécuter.

Noire procédé de choix est à deux lambeaux, l'un antéro-inféricur ou ; pectoro-axillaire, l'autre supéro-postérieur ou cervico-scapulaire.

Il comporte pour ainsi dire deux actes opératoires successifs qui s'exécutent le premier en deux temps, le second en trois.

Le premier acte a pour hn t l'hémostase préalable. : il commence par la section de la clavicule suivie, de. la résection de la partie moyenne de cet os, ce qui découvre largement l'artère et la veine sous-clavières (premier temps) ; il finit par l'isolement et la section de ces vaisseaux entre double ligature (second temps).

Le second acte opératoire a comme premier temps l'incision du contour et la dissection profonde du lambeau antéro-inférieur ou pectoro-axillaire dont font partie les extrémités des muscles grand, petit pectoral et grand dorsal, dissection qui permet de couper le plexus brachial et conduit jusqu'aux insertions sous-scapulaires du grand dentelé; comme, second temps, l'incision et le relèvement du lambeau supéro-postérieur doublé du seul trapèze, relèvement poursuivi jusqu'aux limites supérieure et interne de l'os ; comme troisième et dernier temps, la section de la ligne des insertions musculaires marginales, c'est-à-dire, que prennent aux bords supérieur et interne de l'omoplate les muscles grand dentelé, omo-hyoïdien, angulaire et rhomboïde.

1. L'amputation du membre supérieur dans la contiguïté «lu tronc (amputation inter-

scapulo-thoracique), avec figures dans le loxto cl 2 planches en chromolitl rapine

Paris, 0. Masson, 1S87.

AMPUTATION INTERSCAPUI/O-THORACIQDB.

Exploration, pointa de repère, incisions. — L'incision destinée à la

découverte, a l'isolement, à l;i section, :'i l;i résection de la clavicule et aux

ligatures, doit être longue de 10 centimètres environ. En dehors, eÛ] aboutil immédiatement derrière l'articulation anomio-rlaviculairc, surlj sommet dépressible de l'angle formé par le bord postérieur delà clavicuu et la crête Bcapulaire. En dedans, elle commence ou s'arrête, suivant U coté, à deux travers de doigt de l'articulation Bterno-claviculaire, sur la clavicule, devant plutôt qu'au-dessus. Entre ces deux points, l'incision est droite (fîg. 507 et 508).

Pour tracer le lambeau postérieur, il suffira de prolonger l'incision cla-

Fio. 307 et 508. — Tracés des trois incisions pour l'amputation iaterscapulc-Uioracique. La claviculaire est droite horizontale ; l'antéro-axillairc est contournée et descendante : la postérieure est droite descendante.

viculaire derrière l'omoplate, directement vers la face postérieure de l'angle scapulaire où vient aboutir le contour du lambeau antéro-inférieur.

Le tracé de celui-ci commence au milieu de l'incision claviculaire, se dirige en dehors et en bas, audelà du bec coracoïdien tangible, empiétant un grand travers de doigt sur le deltoïde, se recourbe sur l'union du bord inférieur du tendon grand pectoral avec le bras, traverse la face interne, de la racine du membre jusqu'au delà du tendon grand dorsal, s'arrondit, descend en arrière, suivant le sillon visible et tangible qui sépare du bord axillairc de l'os la masse musculaire du grand rond cl du grand dorsal, pour s'arrêter enfin derrière l'angle scapulaire inférieur.

Position du malade et de l'opérateur. — Le malade est couché, le dos sur nu coussin, au boni du lit.

AMPUTATION INTERSCAPULO-TIIORACIQUE. 409

Pendanl l'accomplissement du premier acte (résection de la clavicule, ligatures), le bras repose modérément écarté du corps, car l'opérateur se tient en dehors avec deux aides, l'un à sa gauche, L'autre à sa droite, un troisième aide étant placé en face de lui, au côté opposé du malade. La résection de la clavicule s'accommode d'une certaine propulsion du moinu, mi de l'épaule, qui s'obtient, à défaut d'une tumeur, au moyen d'un tampon placé momentanément derrière, c'est-à-dire sous l'omoplate, ou bien avec la main d'un a ide. Les ligatures exigent le contraire, L'effacement du moignon en arrière, qui tend, étale et appuie les éléments du paquet vasculo-nerveux.

Avant de commencer le second acte opératoire (entaille du lambeau antérieur, puis du postérieur, puis séparation finale), il faut rapprocher davantage encore le tronc du malade du bord du lit, de manière que la moitié de son dos déborde le coussin épais ci ferme sur lequel il est soulevé. Alors, le bras étant écarté du corps par le premier aide, l'opérateur se place en dedans pour inciser devant l'épaule, traverser la face interne du bras et gagner la région rétro-scapulaire, que l'aide rend accessible en relevant momentanément le membre en haut et en dedans, afin d'amener l'omoplate. — Après l'entaille complète du premier lambeau, le bras est rapproché du tronc et l'opérateur se retrouve en dehors, bien placé pour inciser et disséquer le lambeau supéro-postérieur ou trapézien. — Au moment de la section terminale des attaches musculaires marginales, les aides écartent les deux lambeaux : il est bon que l'opérateur tienne luimême de la main gauche la partie malade et qu'il soit par conséquent en dedans du bras droit, en dehors du bras gauche.

Premier acte ou première partie de l'opération. — Premier temps : section et résection de la partie moyenne de la clavicule. — Le bras est donc couché, peu écarté du corps. Le chirurgien, placé en dehors, fait devant la clavicule proéminente une incision aboutissant d'une part un peu en dedans du bord externe du eléido-inaslotdien, de l'autre derrière ou sur L'articulation acromio-claviculaire.

Cette incision divise, la peau, le peaucier, le périoste, successivement, afin de reconnaître si elle existe, et de couper entre et après deux ligatures, l'anastomose veineuse de la eépbalique et de la jugulaire externe.

Avec la rugi ne courbe sur le plat, on gratte d'abord dans l'incision du périoste sur toute la partie convexe de la clavicule; après avoir ainsi amorcé Le décollement périostique, on le continue avec beaucoup de précaution, d'abord SUT la face supérieure et le bord postérieur de L'os que L'on contourne avec le plat concave de la rugine. On détache ensuite le périoste devant et sous la clavicule; les adhérences musculaires y exigent de la patience pour éviter les échappades. La rugine rejoint finalement le décollement commencé par-dessus l'os et charge celui-ci dans sa concavité. Alors, agité de mouvements latéraux, l'instrument agissant par ses bords,

4,0 AMPUTATION INTERSCAI'IIUVIÏIOKAUOLI.

complète l'isolement de l'os sud une longueur suffisante. A la place de |1 pugke, on passe une sonde a résection ou bien un simple écarteur qui

l?°n toun usuite de champ ci que l'on tiehl par l'un de ses crochets

pendanl le travail de h scie. A ce moment, non seulement lu clavicuU doit être tnaintemifl proéminente par l'action de l'aide on du tampon rétro-scapulaire, mais encore il fout en foire immobiliser le milieu par uni grand davier tenu solidement.

On scie l'os avec une scie cultellairc, au ras des insertions du cléido* mastoïdien, en dirigeant le trait en bas, en dehors et en arrière. Cependans une scie à chaîne ou un feuillet passo-partout, agissant de dessous en dessus, peuvent également servir. — Maintenant on soulève le fragment externe avec le davier; on poursuit sa dénudation périostique; enfin on le recoupe, soit avec la scie, soit avec de très fortes cisailles, au niveau du tubercule d'insertion du muscle deltoïde. Ainsi se trouve réséquée, enlevée, tonte la partie moyenne de l'os sans péril pour les vaisseaux.

Deuxième temps : ligature et section des vaisseaux. — Le muscle sous-clavier se montre dans la plaie : on le soulève sur la sonde cannelée; on le coupe avec des ciseaux au niveau de la section interne de la clavicule ; puis, l'ayant saisi avec des pinces, on en résèque toute la partie découverte

A la place du sous-clavier il n'y a rien, l'aponévrose y est si mince qu'elle ne se sent ni ne se voit. Le bout de l'index gauche s'y porte et, remontant vers le cou devant les nerfs, accroche facilement le bord tranchant de l'aponévrose moyenne omo-claviculaire où sont les vaisseaux susscapulaircs, que l'on charge en masse sur un double (il, sans y comprendre le muscle omo-hyoïdien placé plus haut; on coupe ces vaisseaux après les avoir liés en dedans et en dehors du point où ils doivent être divisés et écartés.

Assez souvent on peut voir dès lors : en dedans et en bas, la veine; en dehors, les nerfs du plexus brachial; an milieu, l'artère. Si le tissu cellulaire masque celle-ci, le doigt monté an tubercule de Lisfranc el descendant ensuite accrochera d'abord la lèvre inférieure de la gaine du sous-clavier, qui sera débridée en dehors, enfin le nerf du grand pectoral qui surcroise l'artère (voir ligature de l'axillairc). 11 faut procéder avec précaution à la dénudation parfaite et totale de la veine immédiatement au-dessous du niveau de la partie réséquée de la clavicule. C'est donc sous la terminaison de la veine axillaire qu'on passe les deux fils qui ne seront distancés et serrés qu'après la ligature artérielle, afin de ne pas emprisonner clans le membre du sang perdu. L'artère cherchée cl dénudée au-dessus du nerf du grand pectoral est aussi chargée sur deux fils que l'on éloigne d'un travers de doigt avant de les serrer, et entre lesquels on divise ensuite le vaisseau. Finalement, les ligatures de la veine sont distancées, serrées cl séparées par la section de la partie intermédiaire. A partir de ce moment, ces gros vaisseaux, rétractés, ne gênent plus l'opérateur.

AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE. 411

Deuxième acte ou deuxième partie de l'opération. — Premier temps : incision et dissectiondu lambeau antéro-inférieur, pectoro-axillaire.

Le bras étanl écarté du corps el l'opérateur placé en dedans, incision

ae comprenanl que la peau el le tissu cellulaire sous-cutané pari du milieu fle l'incision claviculaire el se porte en bas el en dehors, aù delà du bec coracoïdien el de l'interstice peetoro-deltoïdien, le long et en dehors duquel

Fin. 309. — Amputation interscapulo-tboracique, contours des lambeaux, côté gaucho.

clic descend, empiétant un ou deux travers de doigi sur le muscle deltoïde. Arrivée au niveau de la jonction de la paroi antérieure de l'aisselle el du lu-as, l'incision croise le bord inférieur du grand pectoral et coupe transversalement la peau de la face interne ou axillaire. du membre, jusqu'au delà du bord inférieur «les tendons grand dorsal et grand rond. Alors, le bras étant relevé par l'aide, l'opérateur aperçoil le sillon qui en arrière sépare le bord externe de l'omoplate de la tuasse charnue commune au grand dorsal et au grand rond; il y conduit l'incision pour la terminer sur le milieu de la face postérieure de l'angle scapulaire.

412 AMPUTATION INTERSCÀPULO-THORACIQUE.

Le lambeau pectopo-axillawa étant ainsi délimité et son contour bieJ Libéré, L'on divise attentivement Le grand pectoral près de L'origine de ud tendon j et, après l'avoir chargé sur Le doigt, on coupe Le petit pectorj pr«« s,»n insertion à l'apophyse coracoïde. l'n Léger écartemenl se produit. Quelques coups de tranchant prudemment ménagés et donnés daJ L intervalle des Ligatures supérieures <;t inférieures permettent de voir le

Fig. 510. — Amputation interscapulo-thoracique, contours dos lambeaux, coté droit.

plexus brachial et d'engager l'index dessous pour en couper les éléments assez haut, sans les tirailler et sans menacer le bout central de l'artère. L'épaule se laisse maintenant attirer en dehors avec les bouts périphériques des nerfs et des vaisseaux. Le couteau se promène, de haut en bas, en dehors de la face externe du muscle grand dentelé qu'il dépouille le moins possible. Les vaisseaux thoraciques et mammaires externes sont aperçus: on les peut lier ou forcipresser avant de les couper. Enfin l'on parvient au fond de l'espace sous-scapulairc ou mieux inlcrscapula-lhoruciquc, et l'on termine en pinçant le grand dorsal entre le pouce et l'index gauche,

AMPUTATION INTERSCAl'ULO-TIIORACIQUE. 4lo

pour le diviser el le rejeter en avanl avec Le Lambeau. Cela découvre l'angle scapulaire inférieur garni de ses muscles.

Deuxième temps : incision et dissection du lambeau posiéro-supérieur, cewico-scapulaire. — Le bras étant remis à côté du corps, l'épaule soulevée, le chirurgien, placé en dehors, reprend sur l'articulation acromioelaviculaire l'extrémité externe de l'incision initiale, pour la conduire, par le plus court chemin, derrière L'angle inférieur de l'omoplate, où elle tombe dans l'extrémité inférieure de l'incision qui circonscrit Le lambeau antérieur. Par une dissection rapide, on libère le bord de cette incision cutanée, on relève les téguments seuls dans toute l'étendue de la fosse Èous-épineuse; mais on désinsère le trapèze de la clavicule et de l'épine pour le décoller de la fosse sus-épineuse et, finalement, le confier à un aide qui va le tenir écarté dans le lambeau postéro-supérieur dont d fait partie.

Troisième temps : section des attaches musculaires marginales. — Il s'agit des muscles grand dentelé, omo-hyoïdien, angulaire et rhomboïde. L'opérateur saisit de la main gauche la racine du bras; il commande aux aides d'écarter les lambeaux et de tâcher de comprimer dans le haut du postérieur les vaisseaux scapulaires postérieurs; il est en dehors du bras gauche, en dedans du bras droit, et tire sur le membre comme pour l'arracher avec l'omoplate dont cette traction dégage le bord supérieur et le bord spinal. Aussitôt le milieu du couteau, rasant ces bords, divise, en un instant, par de rapides mouvements de va-et-vient, le double feuillet musculaire qui s'\ attache.

On cherche alors dans le cou, en dehors du plexus brachial, près de la section du muscle annulaire, l'endroit où Tarière scapulaire postérieure (cervicale transverse) a été coupée, pour la saisir et la lier.

Les lambeaux ainsi dessinés sont à peu près égaux comme surface et comme contour. Quand on les adapte, on a une ligne de réunion oblique en bas, en dehors el en arrière dont la section de la clavicule, des vaisseaux et des nerfs occupe l'extrémité antéro-supérieure. Son extrémité inférieure correspond au peint déclive. Pourtant, lorsque le sujet est couché sur le dos, la ligne de section des muscles qui s'inséraienl au bord spinal de l'os, est au fond d'une gouttière assez profonde qui doit nécessiter un drainage soigneusement institué.

AMPUTATIONS DES ORTEILS