AMPUTATION DE LA MAIN EN TOTALITÉ, DÉSARTICULATION DU POIGNET

Indications. — Cette opération est assez fréquemment indiquée, spécialement dans les cas de traumatisme et de néoplasme.

Même avec les anciens pansements, sa gravité n'était pas considérable; le cartilage ne s'exfoliait pas souvent, les -aines ne suppuraienl pas toujours. Elle pouvait déjà guérir en une ou deux semaines (Pitha), pourvu qu'on eûl gardé assez de peau. Dans le cas contraire, il fallait quatre mois et plus pour constituer un mauvais moi-non. Boyer l'a dit et je l'ai vu.

Il vaut mieux désarticuler simplement que do scier les apophyses 'shloïdes (British med. Journ., 1872,1; W. Fergusson). La désarticulation simple l'emporte sur l'amputation de l'avant-bras par. de moindres chances de mortalité et de nécrose ; par la persistance des mouvements de rotation; par la conservation île l'attache inférieure du Ion- supinateur, puissant muscle fléchisseur de l'avant-bras; enfin, par la longueur et la forme du moi-non facile à utiliser pour l'application d'un appareil prothétique (Brilish med. Journ., 1871, I; Jolly) .

Données analomiqucs. — La première rangée du carpe forme une saillie convexe, oblongue dans le sens transversal, reçue dans une cavité antibrachiale peu profonde, de forme appropriée. L'interligne articulaire est donc arciforme. On compte un ligamenl interne et un exterW"(?), un palmaire très fort (fig. 202) et un dorsal mince et complaisant. Celui-ci, par sa laxité, permet de fléchir fortement la main et d'amener le condyle en demi-luxation postérieure. C'est en coupant ce ligament tendu sur le condyle carpien ainsi à demi luxé par la flexion forcée, que l'on arrive le plus facilement et le plus sûrement à ouvrir l'articulation.

La synoviale radio-carpienne est, sauf exception assez rare, isolée de la radio-cubitale inférieure (fig. 175, p. 27l>); de sorte que la désarticulation du poignet n'ouvre pas nécessairement celle petite cavité dont l'intégrité est fort utile à la conservai ion des mouvements de rotation. On devra donc s'appliquer, en opérant, à respecter le ligament triangulaire radiocubital.

Les ileux apophyses styloïdes sont les piliers de l'arc formé par l'interligne. Celle du radius descend plus bas, de sorte qu'elle se trouve juste au niveau de la partie culminante de l'articulation médio-carpienne.

304 DÉSARTICULATION DU POIGNÇT.

Si donc < » 1 1 incisait cm travers sur Le <l<>s du poignet non fléchi, juste au niveau de la pointe du radius, le couteau pénétrerait dans l'articulation «lu grand os et du semilunaire, faute bien souvent commise.

Lorsque l'articulation est dépouillée àfi toutes parts, le petit couteau droit peut la traverser facilement et à plein tranchant, non pas dans le sens antéro-postérieur (comme on le représente trop souvent), à cause de la forme arquée de l'interligne, mais d'un côté à l'autre. Il suffit pour cela d'engager l'étroite lame au-dessous d'une malléole, en choisissant L'externe de préférence, et, pour ne pas heurter le condyle, de se souvenir de la concavité de l'arc radio-cubital.

Les parties molles qui environnent l'articulation du poignet sont tantes à étudier. Sur La face dorsale, sans parler de vaisseaux et nerfs insignifiants : rien que des tendons la plupart isolés, et la peau. Du côté palmaire, au contraire : deux artères, deux gros nerfs, des origines musculaires et un énorme paquet de tendons. Le canal ostéo-fibroux <jui loge cl

Fin. 202. — Face antérieure du poignet gauche. — C, cubitus; H, radius. — 1, 2, 5, 4, fibres du ligament radio-carpien antérieur; 5, mince ligament latéral externe; G, tendon grand palmaire; 7, tendon long abducteur; 8, ligament transverse; 9, expansions du muscle cubital antérieur ou pisi-niétacarpicnncs; 10, tendon cubital postérieur; 11, tendon cubital antérieur; 12, ligament latéral interne; 15, ligament cubitocarpien antérieur.

contient ces derniers est formé par les deux rangées carpiennes, appareillées en forme de croissant dont les cornes ou saillies sont reliées d'un côté à l'autre par un large pont fibreux, le Ligament transverse du carpe (8, tig. 202). La paroi antérieure de ce canal radio-carpien, osseuse sur les côtés, fibreuse an milieu, est adhérente aux téguments. Cette adhérence rend difficile et périlleuse la dissection de la peau.

DESARTICULATION DU POIGNET.

Les téguments de la face antérieure du poignet, Port minces sur l'ayantbras, au niveau des plis de flexion, deviennent, plus bas, épais et matelassés; ils se rétractenl assez peu. Ceux du dos du poignet, minces, maigres et mobiles, se rétractent énormément, surtout ceux qui recouvrent le radius ej sou apophj se stj loïde.

Ainsi donc, la malléole radiale, par son volume, sa longueur et sa mobilité dans les mouvements de rotation, par la rétractilité considérable de ses téguments, es! la partie du squelette qu'il est à la l'ois le plus important et le plus difficile de bien recouvrir. Il faut, dans tons les procédés, garder 5 centimètres (deux doigts) de peau, sur le bord radial du poignet: il n'est permis de rester en deçà que dans les cas rares où le traumatisme, en coupant les téguments, a déjà permis à la rétractilité de se satisfaire.

Exploration, recherche de V interligne. — Après avoir étudié le poignet le scalpel à la main, apprenons à l'explorer à travers la peau saine ou malade et à déterminer ainsi les repères de l'interligne articulaire, c'està-dire les apophyses styloïdes. Rien n'est, plus facile en l'absence de gonflement. Mettez le bout du doigt dans la tabatière anatomique, la main ayant un peu d'abduction; tournez l'ongle vers le radius et montez à la rencontre de son extrémité : votre ongle la reconnaîtra facilement. Aucune autre saillie ne peut vous tromper.

Du côté interne, l'exploration est un peu plus délicate. On arrive à sentir l'extrémité du cubitus, soit en suivant l'os de haut en bas, soit en remontant avec l'onglesurle bord du poignet. 11 faut savoir que la rotation de la main modifie la situation relative de l'apophyse si \ loïde cubitale. Vous pouvez la sentir sur vous-même : dans la supination, la pointe du cubitus est en arrière [très du radius; dans la pronation (altitude de la désarticulation), elle revient en avant, presque au-dessus du pis:-

fôrme.

Un trouve encore l'extrémité in terne, de l'interligne, en palpant le bord interne du poignet, entre le pouce et l'index. On perçoil ainsi une partie de beaucoup la plus épaisse qui répond au pisiforme et au pyramidal; audessus de ces os, au-dessous de l'extrémité du cubitus, un véritable vide lo^e les extrémités îles doigls explorateurs; c'est justement l'articulation cherchée.

Si l'on trace une ligne droite unissant les deux points marqués après l'exploration comme correspondant aux apophyses styloïdes, elle doit être oblique et montrer que la pointe du radius descend à 6ou 8 millimètres plus lias que celle du Cubitus.

Le gonflement n'entrave jamais que l'exploration superficielle du poignel ; une fois les incisions légnmenlaires accomplies, le doigt, au fond de la plaie, reconnaît facilemenl toutes ces particularités du squelette.

Pour les cas tout à fait exceptionnels, ceux dans lesquels le poignet cl la main auraient perdu toute forme normale, cnuunenl pourrait-On déter- Far.mîeuf, 4° ÉDITION 20

minci' la situation de l'interligne afin de bien placer les incisions? par la mensuration du rabre sain ci le report sur le membre malade, en

mesurant soit à partir dn coude, soit à partir dn bout des doigte.

Jusqu'à présent, je n'ai rien dit des plis de flexion considérés comme

repères. Un seul est. important non pas pour déterminer un interligne quelconque, car il se. déplace énormément suivant l'attitude de la main, mais pour servir de point, de dépari à l'appréciation de la longueur à donner à un lambeau palmaire, (le, pli, le. premier que produise la flexion, devient très visible et seul bien visible lorsque la main commence à se fléchir; il établit la limite entre les téguments tins de l'avant-bras et ceux plus épais des éminenecs thénar et hypothénar. Il correspond au pisiforme.

Usages du moignon, choix des procédés. — Le moignon qui résulte de la désarticulation du poignet doit être capable de supporter une main artificielle plus ou moins parfaite, et de lui communiquer les mouvements de rotation sans lesquels la difformité ne serait que très imparfaitement masquée. Négligeant les points d'attache supérieurs, disons que l'appareil prothétique sera fixé au moyen d'un bracelet ou gaine de cuir embrassant étroitement les extrémités des os de l'avant-bras.

Il est donc désirable que la cicatrice ne soit périphérique sur aucun point, moins encore du côté des apophyses styloïdes que partout ailleurs.

Une cicatrice terminale, telle qu'elle résulte de l'emploi de la méthode circulaire, se cache dans la cavité articulaire des os de l'avant-bras, cavité oblongue dont les bords et les extrémités sont alors recouverts par des téguments naturels. Le moignon peut soulever un fardeau sur le côté radial, il peut appuyer et frapper par le côté cubital, par ses deux faces et même par son extrémité.

Mais l'état des téguments ne permet pas toujours de réaliser un tel moignon et l'on doit souvent se contenter d'une cicatrice rejelée plus ou moins vers la face dorsale, de l'avant-bras, telle que la donne l'amputation à lambeau antérieur.

Pourvu (pie le moignon n'ait pas de cicatrice sur la face antérieure, m sur les apophyses styloïdes, il peut manœuvrer un appareil avec adresse et déployer une force considérable.

Dans certains cas de nécessité, on peut être amené à placer la cicatrice n'importe où, en prenant des lambeaux où il y a de la peau; mais on s'expose ainsi à ne faire qu'un moignon de riche et pas toujours un bon.

Nous décrirons trois manières excellentes de tailler les téguments : l'incision circulaire, simple et facile; l'elliptique (lambeau antérieur), plus élégante dans son exécution et dans son résultat, mais aussi plus difficile :i exécuter; enfin le lambeau palmaire ou lambeau antérieur proprement dit. il n'y a qu'une seule manière de désarticuler; je l'ai réglée avec soin.

|>KS ARTICULATION DU POKiNET

M«'-(liodc circulaire A maacliçtte.

Couper la peau à O^OS au-dessous de l'articulation (a); — la disséquer et la faire rétracter sur les côtés et en arrière pour exposer l'articulation; — ouvrir l'articulation; — enfin, contourner les cornes du croissant carpien pour détacher les parties

Fie. 205. — Incision circulaire pour la désarticulation du poignet : en dedans nllc passe sur l'articulation uuei-incl;irarpienne ; en dehors, à un centimètre au-dessous de l'articulation trapézo-inétacarpieinie indiquée par un tiret.

molles palmaires, entrer dans le canal, déloger et couper les tendons : — tels sont les quatre temps de l'opération.

Un aide tient l'avant-bras horizontal à deux mains, doigts dessous, pouces dessus, prêt à rétracter la peau des côtés et du clos quand elle sera disséquée. A la rigueur, il pourrait se charger en même temps de comprimer les artères radiale et cubitale; mais, en raison du mouvement de rotation que l'opérateur va imposer ,î la main, il vaut mieux faire agir un appareil ou un autre assistant sur l'artère brachiale (b).

1° Placez-vous au boni et un peu sur le côté du membre, de manière à tenir de votre main gauche la main malade. Tordez celle

308 DÉSARTICULATION DU POIGNJÊT.

main vers votre droite, car G est cilla détordant que vous allez l'aire passer toute sa circonférence BOUS le tranchant. I>ar-(h>ssus le poignet appliquez le talon du couteau à lame étroite el longue (fig. ixi, p.. L2N7), sur le tracé de l'incision, pointe basse, afin de mordre jusque dessous le côté attaqué; coupez en tirant et par de légers mouvements d'archet toute l'épaisseur de la graisse, de manière à bien mobiliser la peau, Progressivement détordez La main pour amener sous le couteau la lace du poignet primitivement tournée

Fie. 201. — Attaque des ligaments latéral gauche, dorsal, etc., au ô* temps de ia désarticulation du poignet. — La main est fortement fléchie par la gauche de l'opérateur dont l'index sent et décoiffe le repère styloïdien gauche.

vers le sol, et terminer ainsi, doucement, sous vos veux, sans retirer le couteau de la plaie, une incision circulaire complète de la peau et. de . toute l'épaisseur du tissu cellulaire, dût l'aponévrose être intéressée elle-même.

2° Confiez la main malade à un assistant. - - Du bout des doigts, pincez le bord dorsal de la manchette el détachezrla soigneusement, en arrière et sur les côtés, avec la pointe du couteau. N'arrêtez celle dissection qu'après vous être assuré que, la main étant fortement fléchie par vous, le tégumenl rétracté par les pouces de l'aide laisse à découvert les pointes si yloïdiennes el lotit l'interligne

dorsal, c'est-à-dire que l'articulation est exposée, abordable (c).

5" Mettez la main malade dans la flexion forcée (fig. 204) et, au-dessous de voire index gauche placé sur l'apophyse styloïde gauche qu'il sent cl qu'il décoiffe en remontant, attaquez avec la pointe liasse ci secouée le ligament latéral gauche de l'articulation (fig. 204). Sans désemparer, maison secouant toujours le couteau, abaissez le manche et par suite le tranchant comme s'il s'agissait de fendre l'épaisseur de la main, et coupez à pic, sur le condyle car-

Fiu. -205. — Désarticulation du poignet, première moitié «lu 4" temps. — La gauche de l'opérateur tord à gauche la main malade étalée par l'écarlement du ponce, parfaitement fléchie, pendante, mais remontée plutôt qu'abaissée, pour la séparation de la partie droite du lambeau antérieur, le coiitouriiemeul des saillies osseuses correspondantes, l'ouverture du canal carpien et le dégagement des tendons fléchisseurs. Le couteau travaille parallèle aux métacarpiens.

pieu à demi luxé par la flexion, les tendons dorsaux, le ligament dorsal et en dernier lieu le ligament latéral droit (d). - - Alors l'articulation, béante sous l'action de la main gauche, laisse voir au fond les fortes libres radio-lunaires antérieures. Divisez-les d'un coup de pointe, en manœuvranl comme si vous vouliez engainerle couteau dans le canal séreux carpien, cuire les tendons et les os.

Reste à séparer les parties latérales antérieures de la manchette, des saillies osseuses (pisifbrme et crochu, scaphoïdè et trapèze).

i " Tenez toujours lainain pendante (fig. 205), fortement fléchie ; c'est indispensable. Tordez d'abord à gauche pour voir à droite.

y porter la pointe liante (fig, 205) et abaisser successivement plusieurs incisions dans la même voie, entre les chairs qu'un aide peut éoarter et les saillies osseuses qu'il faut serrer de près. Bientôt, grâce à la torsion que vous exagérez à mesure, le couteau aura contourné les os et tombera dans le canal carpien où vous entrerez à fond en détruisant de ce côté tout <:e qui peut enchaîner les par-* lies molles.

Tassez à l'autre ctfté* (fig. 206).

Maintenez la main pendante fortement fléchie; tordez à droite

Fia. 206. — Désarticulation du poignet, fin du 4° temps. — La gaucho de l'opérateur lord à droite la main malade complètement fléchie el pendante, mais soutenue eu l'air et non tirée, pour la séparation de la partie gauche du lambeau antérieur, le contournement des saillies osseuses correspondantes, l'ouverture du canal carpien et le dégagement des tendons fléchisseurs. Le couteau est toujours parallèle aux métacarpiens; il a déjà doublé le pisif orme ; il va falloir (pie la pointe avance davantage pour doubler bientôt l'apophyse uxiciforme à >mi tour.

pour voir à gauche, et avec plusieurs traits de la pointe basse agissant celte fois de bas en haut, mais toujours s'insinuan! peu à peu. entre les téguments et les saillies osseuses, contournez celles-ci jusqu'à ce <|ue vous tombiez de nouveau dans le canal carpien.

Aucune fibre du ligament antérieur ne doit subsister. La main ne tienl plus que par le paquet tendineux. Sans tirer dessus, divisez-le avec le plein tranchant, à ras de la section cutanée palmaire.

Liez les artères : la cubitale est au côté externe du nerf homonyme, devant le cubitus; la radiale est devant l'apophyse styloïde du radius.

La peau dorsale s'étant rétractée énormément, l'opération semble avoir été faite parla méthode elliptique. Réunissez la manchette en fente transversale.

Notes. — (a) L'incision passera dune pins bas en dehors qu'on dedans, en raison do la différence de niveau des apophyses styloïdes. En dedans, il suffil d'inciser immédiatement au-dessus du tubercule du cinquième métacarpien ; mais, en dehors, il faut passer sur le premier métacarpien, à plusieurs millimètres, an centimètre même, audessous de son articulation supérieure.

.(b) Pour rétracter aisément, il Tant que l'aide appuie le coude du malade sur sou propre corps, ou bien qu'il lionne l'avant-bras étendu sur le bras, afin que celui-ci fournisse un point d'appui emprunté au thorax.

(c) J'ai dèfinitiveraenl renonce à faire disséquer la manchette tout autour du poignel pour traverser ensuite l'articulation à plein tranchant de dehors eu dedans, le couteau suivant l'interligne arqué, connue nue scie à découper,

La dissection do la partie antérieure de la manchette est longue el très difficile sur la plupart des sujets. Le résultat est un tégumenl mince à la base, aminci encore ou entaillé par le couteau, quelquefois même perforé. Les vaisseaux, la graisse, le tissu cellulaire et fibreux, les racines musculaires, ne sont pas conservés pour nourrir el matelasser la partie la plus précieuse de la manchette.

Cependant, je dois avouer que la dissection de la manchette conserve la faveur des chirurgiens peu exercés et de ceux qu'effraye encore la présence d'un peu de tissu fibreux à la face profonde d'un lambeau, l'ar conséquent, je veux encore reproduire ici mon texte de la première édition relatif à la dissection de la manchette et à la traversée de l'articulation.

1° L'incision circulaire est faite.

2° Couliez la main malade à un assistant. — Du bout des doigts, pince/, le bord do la manchette et décollcz-lc soigneusemenl avec la pointe du couteau insinuée presque à plat, d'abord dans une faible étendue, mais sur toute la périphérie du membre que tous faites tourner el retourner pour être à l'aise. — Retroussez la manchette et continuez à la disséquer avec de grandes précautions du côté des saillies osseuses de lu

paume, jusqu'à Ce que les SO tetS des apophyses styloïdes soient découverts.

5* llelevéo suffisamment, la manchette est confiée ù l'aide qui la fixe et la rétracte. — Vous reprenez vous-même la main malade placée de champ en position moyenne, le

radius BU dessus; vous cherche/ du doigt la pointe de cet os et, au-dessous, vous engagez le plein du tranchant qui, obéissant, à la courbure de l'interligne rendu béant par la traction de votre gauche, tranche, en sciant, et marchant mt- le bord Cubital tourné vers le sol, tous les tendons et tous les ligaments.

(d) Celle flexion forcée qui met le métacarpe à angle droit sur l'avanf-bras, luxe à demi le. condyle carpien en arrière, tend et. expose les tendons ci. le ligament dorsal. On doit diriger le tranchant comme pour fetfdre la main el la dédoubler dans le sens de

l'épaisseur, si la main fortement fléchie est pendante eu » il convient, h' couteau

pe à pic -ur le c lyle articulaire. Cette attitude de. la main malade, cette position

do couteau, rendent impossible i irreur d'interligne, pourvu que l'on attaque sur le

côté à ras de l'apophyse styloïde gauche. Autrement, sur le dos du poignet, ou pourrait confondre la saillie de la tète du grand os avec colle de la première rangée.

312 DÉSAHTljBULATIOH DU POIGNET.

gaucho A droite, l'opérateur voil le c lylc eorpien paraître dai» E plate ê Ec

couteau suivant L'arc, de manière A r p »ur le eoudyle tau. monter mr i'.2v£

styJoWe droite au-dessous de laquollo il faut terminer.

Méthode elliptique.

L'incision elliptique appliquée au poignet ne donae de bons résultats que si elle est dirigée de manière à employer les téguments palmaires, i' est-à-dire ;i faire un lambeau antérieur.

Fie. 207. — Désarticulation du poignet.

Méthode elliptique à lambeau antérieur. Moignon béant.

Fie. 208. — Moignon fermé de désarticulation du poignet par la méthode elliptique à lambeau antérieur.

Fig. 203. — Main droite désarticulée par la méthode elliptique. — Forme de la partie antérieure de l'incision. On voit les sniilirs (issi'iiscs dénudées, les muscles entamés el le canal carpien évidé.

Fig. 210. — Même main après la même opération. — Forme de la partie dorsale de l'incision, maintenue par un clou, pour en montrer le point culminant, prés du semi-lunaire, el le point déclive, en dehors.

La forme aplatie et irrégulière «In poignet, l'inégale rétractilité des différents points du sa naine tégumentaire, font prévoir tout de snile les dif-

ficultés que nous allons rencontrer pour que, l'opération terminée, les parties molles s'adaptent facilement, sans excès ni défaut.

Le point culminanl de l'ellipse sera placé derrière le poignet, en dedans du milieu, au droit de l'articulation radio-cubitale, à ()'",() I au-dessous de l'interligne (noie a, p. 316). Le point infime situé dans la paume, sur le prolongement de l'axe de l'avant-bras ordinairement marqué par un sillon cutané longitudinal dirigé vers le médius, sera placé à 0m,05 (trois doigts) au-dessous du précédent situé lui-même au niveau de la pointe tangible du radius. Le lambeau ainsi taillé parait même trop Ion-; pour l'aire beau, sur le cadavre, je ne lui donnerais que deux doigts au lieu de trois.

Si l'on se bornait à faire l'incision elliptique [dire, en réunissant ces deux points culminant et, infime, à peu près par le plus court chemin, on découvrirait beaucoup trop les apophyses styloïdes, surtout celle du radius. Le lambeau trop large envelopperait, il est vrai, l'extrémité de cette apophyse; mais la cicatrice se trouverait rejetéc sur sa face externe, sur la pailie la plus exposée au contact de l'appareil prothétique. Le résultat serait laid et médiocre.

11 ne faut pas unir les extrémités de l'ellipse par le plus court chemin, il faut. : en arrière faire une incision très concave, ogivale (fig. 210); couper les bords du poignet en travers, au voisinage des articulations carpo-métacarpiennes ; dans la paume enfin, tracer un lambeau très convexe, pas plus large que l'extrémité de l'avant-bras (fig. 209).

Précisons ce qu'il y a de capital. Où faut-il passer sur les côtés du poignet, en dedans et en dehors?

En dedans, juste au-dessous du pisil'orme, entre cet os et le tubercule du cinquième métacarpien (fig. 209); en dehors, sur l'articulation trapézométacarpienne et même plus bas, sur le métacarpien (fig. 209), si l'on néglige de faire rétracter la peau.

Donc, il faut explorer avec soin le poignet, les apophyses styloïdes, les extrémités des métacarpiens et la masse épaisse que tonnent ensemble le pyramidal el le pisiforme.

L'hémostase étant assurée par la compression digitale ou mécanique de l'artère humérale, ou simplement confiée à l'aide qui va tenir l'avant-bras, placez-vous au bout du membre, el tenez vousmême I; in malade en supination, le pouce écarté des doigts, la

paume étalée sous vos yeux par les doigts de votre main gauche agissant élégamment, comme le monlrent les figures 211 et 212.

I" Attaquez à plein tranchant le bord gauche du poignet, en bon lieu et, tirant le couteau, tracez le lambeau avec la pointe sans trop craindre d'entamer les parties soiis-jaceiiles. Descendez d'abord suivant le prolongement du bord gauche de l'avant-bras; puis,

SI* DÉSARTICULATION DU l'OHiNET.

arrondissant, allez passer an point inlime marqué d'avance, pour remonter ensuite sur le prolongement supposé du bord droit de l'avant-bras, et vous jeter finalement sur le bord droït du poignel au point marqué. Repassez la pointe dans l'incision, pour donner la liberté au contour de voire lambeau et creuser votre incision, à gauche et à droite, jusqu'aux os, au milieu jusqu'aux tendons cx-

Fu;. 211. — Manière d'étaler, du la maiu gauche, la paume droite, pour y tracer le lambeau antérieur tic l'incision elliptique.

Fie 212. — Manière d'étaler, de la main gauche, la paume gauche, pour y tracer le lambeau antérieur de l'incision elliptique.

clusivement, à travers muscles et aponévrose, car vous êtes sùr de l'aide qui fait l'hémostase.

Tournez alors la main malade en pronation et, voyant sur les bords du poignet les deux extrémités béantes de la profonde incision palmaire, unissez-les de gauche à droite avec légèreté, en remontant au point culminant et songeant toujours qu'il faui beaucoup de peau pour couvrir l'extrémité du radius. Alors l'aide rétracte, spécialement sur les côtés; vous l'aidez par quelques coups de pointe. Les apophyses styloïdes se découvrent : touchez-les du doigt pour vous assurer que l'articulation est abordable (b).

12° Gomme vous l'avez l'ail dans la méthode circulaire, mettez la main malade dans la flexion forcée et, au-dessous de votre index gauche placé sur la malléole gauche qu'il sent et qu'il décoiffe en

remontant (lig. "204, p. 508), attaquez avec la pointe liasse et secouée le ligament latéral gauche de l'articulation; sans désemparer abaissez le manche et par suite le tranchant pour couper, toujours en secouant, sur le condyle carpien à demi luxé parla Qexion, les tendons dorsaux, le ligament dorsal et, en dernier lieu, ' le ligamenl latéral droit (c). L'articulation s'ouvre sous L'action de la main gauche èt laisse voir les fortes fibres radio-lunaires antérieures.

Attaquez avec la pointe leurs insertions inférieures, en manœuvrant, pour éviter tout danger, comme si vous vouliez engainer le couteau dans le canal séreux carpien entre les tendons et les os.

5° Occupez-vous maintenant de séparer les parties molles palmaires, des saillies osseuses sous-jacentes (pisiforme et crochu, scaphoïde et trapèze).

Pour le faire vite et bien, je le répète, tenez toujours la main pendante et verticale, fortement fléchie; c'est indispensable. Tordez-la d'abord à gauche pour voir le côté droit de l'incision palmaire, y porter le tranchant, la pointe haute (rev. fig. 205, p. 7)09), et abaisser successivement, dans la même voit', plusieurs incisions qui détacheront les chairs qu'un aide peut écarter, en rasant les os et les serrant, de près avec le couteau tenu parallèle aux métacarpiens. Bientôt, grâce à la torsion que vous exagérez à mesure, sans défléchir la main, le tranchant, je ne dis pas la pointe, aura contourné les os et tombera dans le canal carpien où il entrera à fond en détruisant largement tout ce qui peut encore retenir les parties molles.

Pour l'autre côté, maintenez toujours la main pendante et fortement fléchie ; mais tordez-la à droite pour voirie côté gauche de l'incision et, avec plusieurs traits de la pointe basse agissant celle fois de bas en haut (fig. 206, p. 510), mais toujours s'insinuanl peu à peu entre les chairs et les saillies osseuses, contournez celles-ci jusqu'à ce que vous entriez de nouveau dans le canal carpien (d).

S'il reste en ce moment, par négligence, quelques fibres du ligament antérieur, achevez-en La section, et La main ne tiendra [dus que par le paquel des tendons fléchisseurs.

Attaquez ceux-ci avec le plein du tranchant, sans tirer desssus; coupez-les en sciant, à 5 centimètres au-dessous du radius. A

mesure qu'ils Bont divisés, les tendons rentrent dans leur gaine, el bientôt, la main malade étânf relevée, le couteau sort en finissant de détacher le lambeau sons l'œil de l'opérateur (ej.

Cherchez les artères radiale et cubitale pour en faire la ligature. S il existe dans la cavité du inoignon quelque partie ligamenteuse flottante, réséquez-là; réséquez de même par précaution les troncs des nerfs cubital et médian.

Notes. — (a) Il faut marquer ce point pendant que le poignet est dans l'extension, car la flexion déplace les téguments de l'avant-bras et les attire sur la main. Je ne recommande pas de faire tirer la peau avant de l'inciser, cela étant ordinairement «ans résultat sur le malade, et les ell'ets de la traction devant varier beaucoup suivant l'habileté de l'aide.

(b) Quelques opérateurs commencent par l'incision dorsale, tournent la main pour tracer le lambeau palmaire, puis la retournent pour revenir attaquer l'articulation comme je l'indique. Pourvu qu'on fasse bien, cela m'est égal. Cependant, je n'aime l>as les changements d'attitude inutiles, et je crois qu'il est sage de s'occuper d'abord du principal, du contour du lambeau et de ses dimensions qui, reconnues trop petites, peuvent encore être compensées quand l'incision dorsale n'a pas été faite en premier temps.

(c) Le couteau, tenu comme pour fendre la main et la dédoubler dans le sens de l'épaisseur, marche lentement pour que l'œil voyant l'articulation s'ouvrir, guide le tranchant et l'empêche, soit de monter sur les os de l'avant-bras, soit, ce qui est plus fréquent, de descendre sur le carpe ; ceci arrive surtout quand la main n'est pas fortement fléchie. Les tendons ont pu être coupés avec la peau.

(d) Il est indifférent de commencer à droite ou à gauche. Je conseillerais plutôt .d'attaquer d'abord le côté radial, où les saillies carpiennes du scapholde et du trapèze sonl plus faciles à contourner. Cela donne ensuite de la commodité pour circonscrire le pisiforme. Je ne vois pas pourquoi un opérateur quelque peu embarrassé, n'armerait pas un de ses aides d'une êri'gne pour écarter les chairs pendant que le couteau cherche à contourner les saillies osseuses.

En fait, le pisiforme seul est difficile à contourner pour deux raisons : mobilité, proéminence. Quelques-uns se trouvent bien de le maintenir et de le sentir du bout de leur index gauche resté devant le poignet, pendant le travail du couteau. C'est un petit malheur (quand on n'est pas devant des juges) de laisser provisoirement le pisiforme. Le laisser définitivement est même un procède !

Le contournement de cet os est facile et sûr, mais aux conditions indiquées plus haut : la main opérée doit être pendante, fortement fléchie et tordue, mais non tirée par la gauche de l'opérateur qui s'efforcera, pour ainsi dire, d'extraire, de faire surgit lés cornes du croissant carpien hors des parties molles, afin que le couteau, toujours parallèle aux métacarpiens, puisse s'insinuer en long, jamais en travers, jusque dans le canal carpien.

Il est bon de dire qu'après avoir franchi le pisiforme, la pointe du couteau polir entrer dans le canal carpien, sans heurter l'apophyse du crochu, doit se porter plus profondément, vers l'axe de la main.

(c) Si, après avoir dégagé les tendons du canal radio-carpien, en coupant les deux bouts du pont fibreux appelé ligament transver.se, on saisit du bout des doigts l'extrémité du lambeau palmaire pour le décoller des tendons par arrachement, on réussit très facilement et ceux-ci se présentent seuls au couteau qui les divise purement el simplement eu travers. Ce décollement .préalable du lambeau cM élégant : pour ne pale manquer, il est bon de redonner un coup de couteau en travers sous le faisceau tendineux quand on n'est pas sur d'avoir bien libéré le bord du lambeau des le début.

Lambeau antérieur.

Cette opération ne diffère de La précédente qu'en ce que l'incision dorsale se rencontre à angles presque droits avec Les extrémités des branches de TU qui circonscrit le lambeau. J'ai conseillé, tout à l'heure, de commencer la section des téguments par la face palmaire pour ne tourner qu'une fois l'avant-bras sur Lequel se fait souvent, la compression des artères, et aussi pour être plus sûr de bien limiter le lambeau. Comme plusieurs opérateurs commencent par l'incision dorsale, je, consens volontiers à indiquer leur manière de faire à propos de la désarticulation à lambeau antérieur. Mais je ne puis accepter leurs points de repère, ne voulant à aucun prix dépouiller les apophyses styloïdes, ni faire un lambeau pédicule comme un battoir et ensuite, trop Large.

Explorez : d'une part, l'articulation trapézo-métacarpienne et. la saillie des tendons qui limitent en dehors la tabatière anatomique ; d'autre part, la masse osseuse du pyramidal et du pisiforme placés celui-ci devant celui-là.

Après avoir tout disposé, tournez la main malade en pronation et recevez-la dans la paume de votre gauche. Entre le pouce et l'index placés sur les points de repère, tenez les bords du poignet et laites à la peau une incision dorsale un peu [dus oblique que l'interligne, se terminant : bas en dehors dans La partie inférieure de la tabatière, immédiatement au-dessus du métacarpien du pouce; moins bas en dedans sur L'articulation pisi-pyramidale, à un doigt de L'extrémité du cubitus (fig. 214). Celle incision coupe obliquement juste la demi-circonférence du poignet; il faut se garder, surtout en dehors, de la faire empiéter sur la paume ni même sur la peau que soulèvent les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce.

Le lambeau doit avoir une longueur moyenne de deux doigts audessous du niveau de l'incision dorsale, un peu plus en dehors, un peu moins en dedans (fig. 213). Ces branches du large U quilecirconscrit doivent, sur la paume étalée, se diriger d'abord en ligne droite : L'interne vers la commissure du petit doigt et de l'annulaire, l'externe vers celle de l'index et du médius.

Cour Le tailler, après que l'incision dorsale est faite, tournez La main en supination, étalez-eu bien la paume (revoyez fig. 211 et

318 DÉSARTICULATION DU I'OIcnet.

2d2, p. 514) et mettez la pointedans l'extrémité' gauche de la l»li'i<" dorsale, lie [à faites descendre une incision courte longitudinal <pi s'arr lisse et s'incline peu à peu & droite, traverse la

paume, s'arrondisse de nouveau et, redevenue longitudinale, remonte à l'extrémité droite de la section dorsale.

Deux partis sont à prendre en ce moment : ou bien disséquer le lambeau, avec OU sans les parties sons-cutanées (je ne puis

Fig. 215. — Désarticulation du poignet, forme du lambeau antérieur.

PiO. 214. — Même opération, incision dorsale légèrement oblique et concave.

admettre cette dernière pratique) ; ou bien remettre la main en pronation et flexion forcée, faire rétracter la peau, découvrir et ouvrir l'articulation pour contourner ensuite les saillies carpiennes, comme je l'ai indiqué plus haut déjà deux lois. C'est ce dernier parti qu'il faut adopter si l'on n'est pas trop maladroit de sa main gauche pour manœuvrer convenablement la main malade.

Autres procèdes.

La nécessité, destruction partielle du tégument, peut forcer l'opérateur à modifier les procédés qui viennent d'être décrits ou bien à en employer d'autres. Par exemple, la partie dorsale, de l'incision elliptique rémonterait, en <;i partie moyenne, jusqu'au-dessus de l'articulation. Pourvu qu'on ail

gardé, sur les cuirs, la quantité de peau nécessaire, el en avant un lambeau assez long, le résultai serait passable. Bien d'autres manières d'opérer ont été proposées, notamment: l'ampu-

Fig. 215 et 216. — Désarticulation du poignet, doux lambeaux égaux ant. oi post.

Fig. L217 nt 218. — Désarticulation du poignet, lambeau unique dorsal.

tation à deus lambeaux (fig. c2l.r> et 216) et même à quatre; le lambeau unique, on dorsal (fig. 217 et 218), ou externe, etc. Ces (rois derniers

580 DÉSARTICULATION DU POIGHET.

Boni des procédés de nécessité qui doivenl donner un moignon do riche suffisant!

Le procédé à deux lambeaux arrondis, fréquemment employé autrefois, n'a pour moi qu'une excuse : la facilité qu'il donne à l'opérateur pour désarticuler. Son résultat est celui de la méthode circulaire avec un grand inconvénient en plus, la mise à découvert des apophyses si \ loïdes.

Les figures 215 ot 21(i représentent des tracés acceptables de doux lambeaux antérieur et postérieur de la désarticulation du poignet; (iliaque lambeau a tout au plus 5 centimètres de longueur à partir des apophyses s ty loïdes. Il est presque carré afin d'éviter le plus possible de sacrifier de la peau sur les côtés. Les incisions latérales très courtes ne remontent pas jusqu'aux apophyses slyloïdes; elles s'arrêtent au-dessous, sur les bords du carpe. Après l'opération, quel que soit le mode de pansement, il faut rechercher, par la suture, l'union immédiate linéaire et non adhérente des bords latéraux des lambeaux pour couvrir les extrémités osseuses.

Pour enlever la main en ne gardant qu'un lambeau dorsal (fig. 217 ci 'il S), les téguments seraient coupés en avanl dans le pli de flexion prin cipal, oblique comme l'interligne, juste au-dessus du pisiforme. En arrière, le lambeau, large comme la demi-circonférence du poignet, carré à angles

Fie. 219 cl 220. — Désarticulation du poignet, lambeau externe.

arrondis, long de 5 centimètres en dehors, un peu moins en dedans, descendrai! jusque près du milieu des métacarpiens.

Enfin, dans la désarticulation à lambeau externe (lïg. 21!) cl 22(1). celui-ci esl formé des téguments de tout le tiers externe du poignel cl de

quelques faisceaux musculaires thénariens. Il commence à 1 centimètre au-dessous de l'article el descend au moins jusqu'au milieu du premier métacarpien. Sun bord postérieur longe, à 0ra,01 de distance en dedans, le côté interne du tendon long extenseur; l'antérieur commence dans le pli de flexion du poignet, sur la saillie du tendon grand palmaire, et marche dans la direction du bord externe du pouce. Ce procédé est connu, en France et à l'étranger, sous le nom de Dubrueil; il a été employé plusieurs fois sur le vivant (Queste, th. de Montpellier, 1879); mais Soupart l'avait décril en 1847, comme aussi le procédé à lambeau interne, qu'il est inutile de figurer.

ARTICLE VI

A l'avant-bras, comme le conseillait déjà A. Paré, « faut oster le moins que l'on pourra de la partie saine ». On ne s'arrêtera donc pas aux danois de l'amputation près du poignet, signalés autrefois par J.-L. Petit, I). Larrey, A Cooper, Sédillot, etc., non plus qu'à ceux de l'amputation |irès du coude que redoutaient Zang, Richerand et Volpi.

Anatomie. — L'avant-bras est légèrement aplati d'avant en arrière. Cet aplatissement disparaît, dans la partie charnue du membre, lorsqu'il est tourné en pronation, même chez les sujets maigres et musclés.

La masse musculaire située devant le plan ostéo-fibreux formé par le squelette antibrachial, est bien plus considérable que la masse musculaire située, derrière, de sorte que, si l'on taillait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, en rasant les os, le premier serait de beaucoup le plus épais et le plus large. Près du poignet, il n'y a que les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les os et la peau. Plus haut, au contraire, le squelette, saut' la crête du cubitus, est entouré par des muscles.

Doue, en raison de la forme aplatie du membre, le moignon devra être taillé pour donner une cicatrice transversale. En raison de l'absence de muscles pi es du poignet, l'amputation circulaire à manchette sera préférée pour celte région. En raison de sa situation superficielle, le cubitus tendra à faire saillie (et le radius, en certains points). En raison du nombre des gaines musculaires et tendineuses, il faudra craindre les fusées purulentes et penser à la compression et à l'immobilisation. Connue presque tous les muscles s'attachent près du coude, l'opérateur laisse, quand il ampute très haut, trop peu de longueur à leurs fibres pour rendre la méthode circulaire pure praticable à ce niveau, ces fibre- écourtées ne se pouvant rétracter suffisamment pour permettre de scier les os assez haut.

FaRABBDÏ, 4° KJHTION. "21

r>22 AMPUTATIONS PARTIELLES DE L'AYANT-BRAS*

Les artères dë L'avant-bras sont nombreuses : radiale, cubitale, inter- (issciiscs [Misit'-i icui f ci antérieure, artère du nerf médian et autres collatérales lissez volumineuses quelquefois pour exiger exceptionnellement jusqu'à onze ligatures (Klein, d'après Chélius).

Usages du moignon. — l!u amputé de l'avant-bras demande à son moignon d'être indolent pour supporter un membre artificiel, et puissant pour le fléchir. Or, un moignon d'avant-bras a besoin d'une assez grande Longueur pour manœuvrer un appareil avec force.

Certes, un petit tronçon antibrachial semble de prime abord utile, par l'olécràne, à la fixation d'un membre artificiel; mais il esl bien peu capable de mobiliser l'appareil prothétique, malgré La conservation des attaches des muscles fléchisseurs et extenseurs.

Le moignon d'avant-bras n'a rien à faire par ses parties latérales; il travaillera un peu en arrière pour étendre l'appareil et beaucoup en avant pour le llécbir. De ce que les deux os, après l'amputation, se rapprochent et prennent souvent l'attitude moyenne, celle de la pronation, il résulte que c'est l'extrémité radiale, placée en avant, qui agit sur l'appareil pour le fléchir; pour la même raison, l'extrémité cubitale placée en arrière sert à l'extension.

Choix des procédés. — La méthode circulaire, quand elle est possible, est évidemment indiquée.

Lorsqu'on fait un lambeau antérieur d'après la règle, le bout du radius correspond au bord externe du lambeau et tendrait à sortir de la plaie si

Fig. 221. — Coupe d'un moignon ù deux lambeaux antérieur A et postérieur V de l'avant-bras opéré et encore maintenu en supination.

Fio. 222. — Coupe du même inoignon après que le radius H porté en pronation est venu se cacher sous le milieu du lambeau antérieur A.

le moignon devait rester dans la supination (fig. 221). Mais il n'en est rien, puisque naturellement et aussi du fait du chirurgien qui fait Le pansement, le radius se porte devant le cubitus. Dans ce mouvemenl de translation qu'elle subit, l'extrémité du radius va se cacher sous le lambeau antérieur; car ce lambeau ne la suit pas dans son déplacement (fig. 222).

On comprend que le muscle grand pronateur, quand l'amputation a respecté ses attaches, détermine la pronation et le rapprochement des deux extrémités osseuses. Mais lorsque l'avant-bras a été coupé au-dessus du milieu, les deux muscles supinaleurs (le biceps el le court supinateur)

AMPUTATIONS PARTIELLES DE L'AYANT-BRAS. 5Ss5

n'ont plus d'antagonistes. Vraisemblablement, ils tiennent le tronçon du radius tourné en dehors; mais cet os se porte, dit-on, néanmoins devant le cubitus.

Ainsi donc, le radius est enveloppé, en fin de compte, par Je lices externe du Lambeau antérieur. Le cubitus, de son côté, est couvert par le tiers interne de lambeau postérieur, dès avant la mise, en pronation, puisque ce lambeau, pour être assez large, doit venir en dedans jusque devant cet os. Du resle, je recommande de ne pas oublier, dans la taille des lambeaux, de faire Je premier directement antérieur, de manière qu'il déborde en dehors le radius, et le second directement postérieur, afin que son bord interne soit, non pas simplement en dedans, mais un peu en avant du cubitus. Comparez les deux coupes représentées ligures 221 et 222 pour vous rendre compte de ce qu'il faut faire et de ce que cela donne.

À. — Amputation de l'avant-bras dans son tiers inférieur Méthode circulaire à manchette.

Un assistant ou un appareil comprime l'artère numérale. Un aide tient l'avant-bras et rétractera les téguments; un autre soutient le bout des doigts de la main malade.

Estimez généreusement le diamètre antéro-postérieur de l'a van I -

Fin. 223. — Amputation circulaire de l'avant-bras dans son tiers inférieur. Distance qui doit séparer la section cutanée circulaire, des traits de scie.

bras au niveau du point où vous scierez les os, pour calculer en conséquence la craantité de téguments à garder et déterminer le

niveau de l'incision circulaire. Songez que la peau une Ibis disséquee aura perdu un bon tiers de 8a longueur, et que, n'ayanl guère que des os à envelopper, elle doit être surabondante (a).

Placez-vous sur le côté du membre de manière à voir la main malade à votre droite, c'est-à-dire à pouvoir relever la manchette de voire main gauche.

1° Suivant la règle générale de la méthode circulaire, coupez la peau en sciant, d'abord sous le membre, puis dessus par une

Fig. 221. — Amputation circulaire de l'avant-bras dans sou tiers inférieur. Dissection et retroussis de la manchette.

reprise (b). Repassez le couteau pour détruire les adhérences celluleuses. — Pincez le bord du tégument entre le pouce et l'index gauches et décollez-le tout autour du membre que les aides tournent et retournent pour amener sous vos yeux toute la périphérie de l'avant-bras. Retroussez alors la manchette et continuez, s'il le faut, à la décoller et la retrousser jusqu'à ce que vous soyez arrivé au niveau de la future section osseuse.

2° L'avant-bras étant alors en supination, insinuez le couteau à

AMPUTATIONS PARTIELLES DE L'AVAInT-BRAS. 525

plal le plus haut possible sous les tendons, les muscles longitudinaux, les vaisseaux et aerfs qui sont devant les os et, tournant le tranchant en l'air, sortez à travers ces parties molles qui, taillées en l'orme de lambeau très court et carré, se rétractent aussitôt (c). — Faites de même pour les tendons et muscles postérieurs, en passant le couteau à plat entre eux et les os et tournant ensuite le tranchant vers le sol, si vous avez laissé le membre en supination.

Explorez avec les doigts gauches le pourtour du squelette, et s'il reste quelques chairs dans l'espace interosseux ou autour des os, coupez-les de deux coups de couteau donnés en travers, très haut et au même niveau, l'un en avant qui, suivant la hauteur, intéressera ou non le carré pronateur, l'autre en arrière. Percez avec la pointe le ligament interosseux et, mettant le bout de l'index gauche dans cette boutonnière transversale, éraillez-la en refoulant sa lèvre supérieure vers le coude.

3° Vous placez alors une compresse solide à trois chel's qui sert à envelopper et à rétracter les chairs, et vous permet de scier les os, ou bien Lous les deux à la fois, ou bien l'un après l'autre, mais au même niveau, le radius d'abord, le cubitus ensuite (d).

L'amputation terminée, il faut lier les artères radiale, cubitale, souvent l'interosseuse postérieure et quelquefois d'autres artérioles. On ne manque pas de réséquer les nerfs si on les aperçoit. La manchette est rabattue et aplatie d'avant en arrière. L'avant-bras est pansé, mollement comprimé et immobilisé dans la position moyenne, ainsi que le coude, il est peut-être bon d'exercer à l'aide de compresses graduées une pression antéro-postérieure, afin d'empêcher les os de se rapprocher au contact et de se souder.

Hotcs. — (a) Je ne puis que renvoyer aux généralités, quand il s'agit d'estimer la longueur d'un lambeau ou d'une manchette (voy. p. Hi). Pour le cas particulier actuel,

il convient de faire l'incision circulaire à u épaisseur d'avantrbras au-dessous de la

future section osseuse.

(b) Faites si vous voulez comme pour la désarticulation du poignet: ayant la main à votre gauche, tordez-la d'abord à droite, pour la détordre ensuite à mesure que les téguments viennent se couper sous le tranchant.

(c) Cette pratique bien simple paraît dater d'Hervcz de Chégoin (1819).

Pour introduire facilement le couteau sous les tendons et les bien couper, l'opérateur fait de chaque côté sur l'os correspondant une incision d'engagement longitudinale. Puis, il insinue le couteau le plus haut possible en refoulant la manchette avec le dos, poussant sa lame de manière à raser la l'ace antérieure des os et de l'aponévrose interosscusc qui ensemble forment une gouttière, et à charger tout ce qu'il veut couper. Pour que la pointe ressorte sans blesser le tégument, la main gauche va le refouler. On opère de même la section des muscles et tendons postérieurs.

526 AMPUTATIONS PARTIELLES DE 1/AVANT-IMiAS.

(il) On peoommande do scier les os pondant que l'avawVhraa est dans la position moyenne. Je crois cola pou important. Il est commode de tourner l'avant-bras n'importe comment, pourvu que la scie puisse attaquer facilement les deux os à la fois ci terminer la section du radius ;i vaut celle du cubitus plus solidement fixé à l'humérus.

Fig. 225. — Amputation de la partie info- Fig. 226. — Amputation de l'avant-bras ricurc de l'avant-bras. Procédé de Tcale, dans son tiers supérieur. Deux lammèthode de Ravaton. beaux égaux, antérieur et postérieur.

Le procédé de Tcale à long lambeau postérieur carrée été très recommandé pour l'amputation de l'avant-bras dans sa moitié inférieure (fig. 225). Les avantages de ce procédé sont de garder absolument toutes les chairs rétro-squelettiques, puisque le lambeau es! découpé ci détaché à la manière de Ravaton, cl de ne pas avoir dans le moignon tin seul nerf capable de former nu névrome douloureux. L'expérience a prouvé qu'il n'en est pas de même à ce dernier point de vue. quand en ampute l'avantbras, liant un lias, en taillant nu lambeau antérieur

li. — Amputation de l'avant-bras dans les deux tieus supérieurs

[ci, nous avons des masses charnues pour former des lambeaux. L'amputation circulaire avec dissection des téguments est encore possible, mais à la condition que l'on fende la peau au besoin, pour la relever assez haut. Quant à l'amputation circulaire infundibuliforme, elle est irréalisable comme on le sait, sur les segments de membre à deux os; si on l'y essaye, elle donne un moignon conique d'emblée qui semble avoir été taillé à la guillotine. Je saisis l'occasion de décrire, comme procédé de choix, l'amputation de la partie charnue de Yavant-bras à deux lambeaux (fig. 226). Ce n'est pas exclure, je le répète, la manchette circulaire, encore moins (voy. plus loin, p. 554) la manchet te elliptique avec entaille des muscles enseignée par Marcellin Duval.

Deux lambeaux égaux antérieur et postérieur.

Mesurez la circonférence du membre au niveau du point où vous scierez les os. Pliez en deux votre mesure et appliquez-la en travers, sur la face antérieure de l'avant-bras en supination, à partir du bord radial, pour déterminer la largeur de votre premier lambeau, largeur qui, avec cette précaution, sera certainement égale à celle du second. — Estimez le diamètre moyen de l'avant-bras : s'il a, par exemple, 80 millimètres, chaque lambeau devra conserver au moins la longueur du demi-diamètre, 10 millimètres, c'est-à-dire avoir primitivement au moins 60 millimètres.

Tracez vos lambeaux en U et non en demi-lune, car il ne faut pas sacrifier de peau sur les côtés, au droit des os (a). Votre lambeau antérieur va, comme largeur, du bord radial à la partie antérieure du cubitus et non pas en dedans de cet os. Revoyez les fig, 111, 110 et 109 relatives à la taille des lambeaux en général.

Placez-vous au bout du membre que vous tenez d'abord en supination, et ?pie vous tordez instinctivement à droite ou à gauche, quand le besoin s'en l'ait sentir.

1° Portant la pointe à l'endroit jalonné avec le doigt ou marqué à la teinture, sur le côté gauche de l'avant-bras. un peu au-dessous de la lui ure section osseuse, fendez les téguments, d'abord longitudinalement (branche descendante de t'U; traversez la lace antérieure île l'avant-bras en arrondissant (courbe de l'U), et remontez

328 AMPUTATIONS PARTIMES DE I/aya.ymmuk.

sur le bord droit du membre (branche ascendante de l'Uj. Connu,.

le tlSSU cellulaire n'est probablement pas OOUpé partout dans toute son épaisseur, repassez le tranchant sur les brides qui retiennent le contour du lambeau.

Fléchissez alors lavant-bras el le tenez verticalement : vous aurez

Fig. 227. — Amputation partielle de l'avantrbras; méthode à doux lambeaux. Tracé en uu trait du lambeau postérieur : la main gauche tien) l'avant-bras dressé; la droite, dont le mouvement est indiqué par la ileche, est représentée dans les deux altitudes de dépari el d'arrivée.

devant les yeux la face dorsale du membre (fig. 227). Vous n'avez qu'à y l'aire l'incision courbe figurée réunissant les deux branches de l'U antérieur, branches <juc vous pouvez apercevoir de chaque côté.

Le tissu cellulaire ayant, été incisé dans toute son épaisseur, la peau des lambeaux est déjà notablement raccourcie; il faut maintenant tailler les muscles. Apprenons à le l'aire par transfixion pure sans même nous permettre les commodes incisions d'engagement qu'en pratique on aurait bien tort d'oublier.

2° Remettez l'avant-bras horizontal, tout en le maintenant dans une flexion légère, et laites un pas à droite pour que la main malade soit à votre gauche (h.) Portez la pointe dans la partie culminante de l'incision, qui se présente à vous; piquez et, si vous heurtez l'os, ce qui doit arriver du côté radial, abaissez le manche pour que la pointe se soulève el passe à plat devant l'obstacle; puis, relevez le manche et poussez afin (pie la môme pointe charge dans le fond de la gouttière interosseuse et devant le deuxième os toutes les chairs antérieures de l'avant-bras. Taillez celles-ci de haut en bas, en lambeau plus court que la peau : pour réussir, pincez et, rétractez cette peau, de la main gauche (comme 6g. 93, p. 176), pendant qu'un aide renversant la main malade dans l'extension, attire les muscles vers le poignet (c).

Ayant ramené la pointe dans sa position première, faites-la passer derrière les os comme vous l'avez fait passer devant et, une lois la lame engagée, taillez les muscles postérieurs pendant que l'aide fléchit la main malade, afin de les attirer et de les tendre. Pour engager ou dégager la pointe derrière le cubitus caché par le lambeau postérieur, il faut que la main gauche aille saisir le bord interne il" ce lambeau et le refouler fortement en arrière (manœuvre de la fig. 94, p. 177).

Si la longueur des lambeaux vous paraît suffisante, inutile de chercher à dénuder davantage le squelette.

Mais il reste quelques faisceaux musculaires accolés au squelette ostéo-fibreux, surtout en dedans du cubitus, il faut, les couper en travers le plus haut possible, en donnant pendant que l'avant-bras esl en supination : 1° un coup de couteau en avant (trait noir), (fig. 256); 2° un autre en arrière juste au même niveau que le premier dont on a la trace; sous les yeux.

Avez patience, car je ne vais épargner ni texte ni figures pour vous apprendre la manière d'exécuter eito, tuto et jucunde, celle ulile manœuvre si pénible à voir ânonner par un maladroit.

550 AMI'LTATIONS PARTIELLES DE I/aya.nt kiias.

A cet effet, l'aide tient les lambeaux relevé. Vous êtes sur le côté du membre; le poignet malade en Bupinatinn est tenu dans votre gauche prête à s'avancer dans la plaie si cela est nécessaire.

J° Passez le couteau la pointe basse, pat-dessus le membre : avec le talon, attaquez la face latérale de l'os éloigné cl coupez eu tirant

Fig. 228. — Attaque sous le bord éloigné pour commencer le trail antérieur.

Fig. 229. — Suite du trait antérieur; le trauchaut coupe en sciant devant les os.

Fig. 250. — 2e Suite du trait antérieur; la pointe incise dans la gouttière interosscusc.

Fie. 231. — Fin du Irait antérieur, coupe sur l'os rapproché et échappade en bas.

le couteau cl. abaissant le manche (fi»'. 228 et 229); tirez toujours, et amenez la pointe sur le bord el la face antérieure du même os ((îg. 250), sur la face antérieure de la cloison interosscuse, sur la lace antérieure de l'os rapproché, sur son bord antérieur, et enfin (en abaissant le manche davantage) (fig. 231) sur sa lace latérale où se termine voire incision par une échappade vers le sol (d).

2° Passez le couteau, la pointe hante par-dessous le membre : avec le talon, attaquez une deuxième l'ois la face latérale de l'os éloigné, juste dans la première incision (232); tirez le couteau m sciant (fig. 2r>r>); avec la pointe haute, coupe/ derrière l'os

éloigné comme vous l'avez fait devant; en passant sur la cloison Interosseuse, percez-la simplement (fig. 234) el coupez derrière l'os rapproché, puis sur sa face latérale en relevant le manche et faisant une échappade en l'air (e).

Eraillez du bout du doigt la lèvre supérieure de la boutonnière ainsi faite. Placez la compresse à trois chefs. Sciez à la l'ois les

fis. 232. — Reprise SUT l'os éloigné pojU' Fig. 2ôô. — Suilc du trait postérieur, le commencer le trait postérieur. tranchant coupe en sciant sous les us.

pic. 234. — Fin du trait postérieur, peiv Fu;. 255. — Résumé du travail de la

foration du ligi ut interosseux suivie pointe : trajel antérieur noir, trajel

d'une échappade en l'air. postérieur blanc.

deux os eu position moyenne, en prenant voie sur l'os solidement articulé, lecubitusj qu'il faut entamer le premier et finir le dernier.

Liez ensuite les artères radiale et cubitale, dans le lambeau antérieur, et les deux interosseuses que vous trouverez non loin de la coupe du ligament homonyme, etc. Réséquez plusieurs centimètres des nerfs du lambeau antérieur.

La ligne d'union des lambeaux rapprochés est transversale; elle croise à angle aigu la ligne qui unirait le cubitus au radius, quand même celui-ci ne se mettrait que dans une pronation très modérée.

AMPUTATIONS PARTIELLES DE L'ÀVANT-BKAS.

IVotes. — (a) Pour obtenir ce résultat, Lenoir et Jobert faisaient d'abord < l i-n x im isioiis longitudinales latérales, diamétralement <»|»jkis('m-s. Ils achevaient l'iisuite, par transllxion, La taille de lumlieaux à bords rectilignea at dont l'extrémité seule était arrondie.

(1)) Ainsi l'on se trouve ni dehors du bras gauche, c'est parfait, ni eu dedans du liras droit. Je donnerais volontiers le conseil de se mettre toujours en. dehors du membre

afin, sur le droit co e sur le franche, de piquer du radius vers le euliiliis, M <|ui

expose bien moins à s'égarer dans l'espace interosseux <|iic si l'on pique dans le sens contraire.

(c) On prend ainsi presque tous les muselés antérieurs, de sorte qui le lambeau musculaire est, du coté du cubitus, plus large (pie le cutané; mais, vu la rétraction des muscles eL leur brièveté, cela n'a pas d'inconvénients.

(d) Il est quelquefois nécessaire de s'arrêter pour diviser, par des mouvements de vaet-vient, des parties telles qu'un tendon, par exemple, qui résistent au passage île la pointe. Ces mouvements de, scie ne sont eflicaecs que s'ils sont amples et si les doigts gauches sont venus pincer la partie résistante.

(c) C'est ainsi que doit être pratiquée aujourd'hui la manœuvre autrefois connue sous le nom de 8 de chiffre, manœuvre périlleuse pour les artères, qui exigeait un couteau à deux tranchants et qu'il n'était pas donné à tout le monde d'exécuter régulièrement.

Les ligures 228 à 231 montrent le travail du couteau dans les phases successives du « 8 de chiffre » spécialement lorsqu'on emploie une méthode qui laisse toutes ou presque toutes les chairs à couper.

Les quatre premières ligures représentent la marche et l'action du couteau exécutant le Irait antérieur. Le blanc est coupé, le noir à couper.

Les trois ligures venant ensuite démontrent la manière de terminer le 8 par le irait postérieur .

Voici une aulre figure qui résume le « 8 )) sur l'avant-bras droit, opérateur en dehors. Le premier trait qui coupe en avant est noir, le second blanc.

Fie. 256. — Incision en 8 de chiffre autour des os de l'avant-bras droit, opérateur en dehors. La inarche du couteau pour l'incision antérieure est figurée par la flèche noire. La flèche blanche indique le trajet de la pointe pour l'incision postérieure.

Autres procédés.

Méthode mixte (fig. 237). — A l'imitation de Battdèns [Mém. de méd. milit., t. XXXIX, 1850), Sédillot a souvent taillé deux très courts et liés minces lambeaux qu'il faisait relever pour diviser eirculairenieii! les chairs profondes très haut et obliquement, c'est-à-dire en creusant suivant les préceptes d'Alanson. C'était à peu près la pratique d'A. lliehct.

Ces modifications de la méthode à deux lambeaux combinée à la méthode circulaire nous démontreni bien que, depuis longtemps déjà; les Èdrurgiens ont remarqué : 1° qu'avec deux lambeaux, on court le risque ,1,. voir saillir les deux es dans les angles de la plaie, pour peu qu'on ail

Fir.. 237. — Amputation de l' avant-bras Fin. 238. — Amputation de I'avant-bras dans s;i moitié supérieure; méthode dans sa moitié supérieure. Lambeau mixte, excellente. antérieur.

fait dans ces angles le moindre sacrifice de téguments; 2° que par l'incision circulaire pure on n'arrive pas à dénuder- les os assez haut. De ceci j'ai eu la preuve sous les veux, et le malheureux colonel qui me l'a fournie, atteint de conicité d'emblée, est mort après avoir suppuré des mois.

L'amputation de l'avant-bras peut être faite par nécessité à lambeau ■ unique antérieur (Gracie) (fig. 258), conforme, situé et large comme le lambeau antérieur du procédé à deux lambeaux, mais une fois plus long

(un diamètre et demi). Je recommande formellement de réséquer très haut les extrémités des nerfs, car Gtlntber, entre autres, signale la névralgie comme un des Inconvénients de l'amputation à lambeau antérieur amputation donl le résultai primitif est assez flatteur.

En outre, pour scier facilement les os à bonne hauteur et les bien envelopper, je, crois lion de, couper la peau eu arrière un peu au-dessous de la base du lambeau, c'est-à-dire de faire une espèce de liés court lambeau postérieur carré.

Remarque opératoire. — J'ai indiqué la (aille classique des muscles par translixion et j'engage les élèves à faire ainsi, devant des juges routiniers, s'il en reste, mais je trouve qu'il vaudrait mieux toujours, après les incisions cutanées, entailler les chairs de la superficie vers la profondeur et les séparer attentivement des os. L'opération ainsi faite devient moins lapide et par conséquent moins brillante ; mais on dénude les os absolument; on coupe les vaisseaux à l'extrémité même du lambeau et non à sa base; on n'a pas besoin de faire de section transversale autour des os; le moignon est mieux rempli, etc.

J'approuve donc complètement la manière de tailler les muscles recommandée par Marcellin Dtival (Guézenncc, thèse de Paris, 18X2), et j'engage l'opérateur libre à l'adopter.

Après avoir découpé et mobilisé les lambeaux cutanés, l'un antérieur, antéro-externe ou antéro-radial, l'autre postérieur, postéro-interne ou postéro-cubital, il faut disséquer le bord interne de celui-ci jusqu'à la crête du cubitus. On fait alors de chaque côté de celle-ci une longue incision qui isole le cubitus, en arrière, des muscles postérieurs, en dedans, des muscles cubital antérieur et fléchisseur profond commun.

De l'autre côté du membre, vers le radius, le couteau incise également en long et à fond, derrière les muscles radiaux. Grâce à ces trois incisions longitudinales (deux cubitales et uni» radiale), il devient possible aux doigts gauches de soulever successivement et d'offrir au couteau, soit pour la transfixion, soit pour l'entaille, d'abord les muscles préosseux, ensuite le petit groupe des postérieurs.

ARTICLE VII

Indications. — Les traumatismes, la gangrène primitive ou consécutive, les inflammations chroniques des os, les productions malignes, etc., peuvent forcer le chirurgien à sacrifier l'avant-bras en totalité. Il en est de même de la pourriture d'hôpital, de l'ostéomyélite, de la conicité. de la névralgie, etc., des moignons qui résultent de l'amputation de l'avant-bras.

DESARTICULATION DU COUDE.

Lorsque l'indication de sacrifier l'avant-bras existe, il faul autantque possible ne sacrifier que l'avant-bras. L'étude attentive de la question m'a le longue date convaincu qu'il n'y avait à craindre après la désarticulation du coude aucune complication locale, aucun retard dans la cicatrisation, aucune défectuosité du moignon pouvant justifier le rejet de celte opération. Certes l'amputation du bras est plus facile, mais je la crois plus grave. A gravité égale, il n'y aurait encore pas à hésiter, tant le inoignon de la désarticulation l'emporte, au point de vue des services qu'il peut rendre, sur celui de l'amputation.

Certes, la désarticulation ne mettait à l'abri ni du tétanos, ni de la névralgie, ni de la septicémie, ni des hémorrhagies secondaires; mais c'est à toi t qu'on a reproché à cette opération le grand nombre des artères à lier, l'exfoliation du cartilage et la quantité considérable de téguments qu'il l'a ut garder.

Le plus grand nombre d'artères qu'il ait fallu lier est, à ma connaissance, de cinq, et c'est une exception; le plus souvent, une, deux ou trois Ligatures sont suffisantes.

Le cartilage s'exfolie très rarement. Si la réunion immédiate totale ou partielle réussit, les chairs couvrent les surfaces articulaires sur lesquelles elles restent souvent mobiles ou faiblemenl adhérentes. Sur un moignon de neuf ans, le cartilage existait; encore, mais le plus souvent il se résorbe. J'ai toujours pensé qu'il ne valait pas la peine de ruginer l'extrémité articulaire, par crainte de l'exfoliation du cartilage. Celle-ci qui s'est produite du reste assez fréquemment avec les anciens pansements, n'a jamais eu d'inconvénients sérieux.

Quant à la quantité de peau nécessaire pour couvrir l'extrémité large et irrégulière de l'os, elle est considérable. Mais cette peau existe ou n'existe pas : si elle n'existe pas, coupez le bras, c'est entendu. Si elle existe, pourquoi dédaigner de l'employer, pourquoi amputer au-dessus du coude et sacrifier justement cette épiphyse élargie qui dans le moignon fournira un si bon point d'attache au membre artificiel? Notez qu'après la désarticulation, vous avez, en cas d'insuffisance reconnue des parties molles, la ressource de raccourcir l'humérus. Et si, comme l'a fait Humbert (Raoul, thèse île Paris, 1888), vous pouvez vous contenter d'abraser l'extrémité articulaire en respectant l'épitrochlée, vous n'altérez pas la prise de l'appareil prothétique.

Anatomie. — L'articulation du coude est une charnière et ne possède que deux ligaments importants, les ligaments latéraux, interne et externe. La séreuse articulaire, quoique très développée en avant et en arrière, et capable de fournir dans les premiers jours une quantité considérable de synovie, ne présente pas de prolongements assez anfractueux pour engager l'opérateur à les extirper après la désarticulation.

Relativement à l'axe de l'humérus, l'interligne articulaire regardé en

r,r,(i " DËSARTICl/LÂTIOîi DU COUDE.

face est un peu oblique cm dedans et en lias. .1»! répète cela par acquit de conscience, mais j'engage le lecteur à l'oublier s'il ne veut pas user la pointe du couteau sur l'apophyse coronoïde en coupant trop lias (flg, 239).

Il est au contraire important de. se souvenir (pie cet interligne, toujours

FiG. 259. — L'articulation du coude gauche disséquée et ouverte en avant. — II, humérus; C, cubitus; R, radius. — 1, cavité coronoïdienne ; 2, trochlce; 5, ligament latéral interne, (fibres coronoïdiennes) ; 4, ap. coronoïde ; 5, insertion du m. brachial antérieur; 6, ligament de Weitbrècnt; 7, portion inférieure du m. court supinateur; 8, tendon du biceps el s;i bourse muqueuse; '.). portion supérieure du m. court supinateur; 10, faisceau antérieur du ligament latéral externe couvrant l'annulaire; 11, ligament latéral externe ; 12, sillon radial et condyle; 13, cavité sus-condylienne.

regardé en face, a la forme d'un lire! ( — ) dans sa partie externe huméroradialc et d'un accent circonflexe (/\) dans sa portion interne bumérocubitale.

Le ligament latéral externe ou huméro-cubital externe, descend de l'épicoridyle, se bifurque, et pâr le ligament annulaire qu'il couvre el contribue à former va au cubitus, devant et derrière la petite cavité sigmoïde; le couteau !«• tranebe facilement en pénétranl à pleine lame

entre e condyle numéral "et la cupule radiale, pendant que L'avant-bras osl déjeté en dedans pour faire bâiller l'articulation.

Le ïigamenl interne ou huméro-cubital interne, aboutit à toute la lon- Jrueur du bord interne du crochet sigmoïdien, car il a îles fibres coronoïliennes et des fibres olécrâniennes, qu'un anatomiste peut diviser en donnant deux coups de scalpel, l'un sons la lèvre interne de la trochlée, l'autre derrière. L'opérateur avec son long couteau réussira mieux en ^'attaquant ce ligament qu'en dernier lieu, alors que, grâce à la division des ligaments externe et antérieur, l'avant-bras commence à se laisser renverser par l'extension forcée. En effet, celle-ci entr'ouvre l'interligne et permet à la pointe d'y entrer en coupant d'abord les belles et fortes libres eornnoïdiennes, puis, l'articulation devenant largement béante, d'atteindre en remontant, les fibres olécrâniennes. Ne quittez pas ces dix lignes sans les avoir bien comprises.

L'étude des extrémités musculaires qui servent de ligaments actifs à l'articulation du coude sera faite avec de grands détails lorsque je m'occuperai de la résection. Pour le moment, il me suffît de rappeler :

1° Que le muscle triceps ne s'insère pas au bec de l'olécrâne, mais à une crête transversale située à 0ra,01 en arrière et capable d'arrêter le couteau. Ce muscle, détaché de l'olécrâne, reste encore assez adhérent aux bords latéraux de l'extrémité numérale pour que sa longue portion, désormais la seule active, puisse trouver là une solide insertion;

2° Que le muscle brachial antérieur couvre l'articulai ion en avant et descend s'insérer jusqu'à 0m, 03 au-dessous du bec coronoïdien auquel il ne s'attache nullement;

5° Que le biceps envoie à l'aponévrose antibrachiale adhérente aux muscles épitrochléens, une solide expansion qui, lorsqu'elle n'est pas divisée, ce qui est le cas après la désarticulation à lambeau antérieur, continue à fournir un point d'attache au muscle. Celle circonstance est favorable dans un moignon cicatrisé, mais singulièrement embarrassante immédiatement après l'opération, par le retrait qu'elle fait subir au lambeau el par les tiraillements qu'elle exerce si le bras et l'épaule ne sont pas emprisonnés dans un appareil compressif et immobilisés.

Les trois muscles dont il vient d'être question, se terminant sensiblement au niveau de L'articulation, ne peuvent aucunement servir à couvrir l'extrémité numérale. Ils doivent être néanmoins coupés le plus bas possible, désinsérés, afin qu'après leur retrait il n'y ait pas de clapier trop profond sous la peau du bras.

Au contraire, les muscles antibrachiaux des bords de l'extrémité humé rale semblent faits pour servir à matelasser le moignon.

La chair ne manque donc pas en avant. Et même, les muscles épicondyliens entourent le radius d'une couche épaisse dont on peut former un lambeau externe.

On le voit, un lambeau antérieur très large, comprenant dans l'épaisseur Paaabedf, 4« édition. 22

de su base les groa nerfs et les gros vaisseaux, peut être facilement taillé en mettant à contribution à la fois les muselés épicondyliens el épitroehlôens. Mais ce, lambeau est rétractile, rebelle ci difficile à utiliser, quelque précaution p'on ait prise de l'anjinoir pour lui donner «!<• la souplesse.

En dedans du cubitus pas plus qu'en arrière, il n'y a de muscles pour l'opérateur; la peau seule peut être gardée pour couvrir l'humérus, quel que soit le procédé employé.

Tout le monde connaît les nombreuses anastomoses des artères qui entourent l'articulation du coude et sait que l'humérale, quelquefois divisée prématurément, se bifurque ordinairement à U,n,0ô (mensurations de Marc. Duval) au-dessous de l'interligne articulaire, en artères radiale el cubitale, celle-ci fournissant presque aussitôi le tronc commun des interosseuses dont la grosse brandie, la postérieure, perfore la cloison libreuse cubito-radiale pour gagner la région postérieure de l'avant-bras. Or, lorsque l'on taille le lambeau antérieur par transfixion, le couteau pénètre à moins de 0m,0o au-dessous de l'interligne et rase de très près les faces antérieures des os : il s'engage donc sous l'humérale avant sa bifurcation; en descendant, il tranche bientôt l'intcrosseuse, et plus tard, en sortant des chairs, la cubitale et la radiale, Aussi ne faut-il se borner à deux ligatures qu'après exploration attentive de la face profonde du lambeau.

Doit-on raccourcir les nerfs qui se montrent à la surface d'amputation? Oui, sans doute, car les névromes des moignons du coude ont, en raison de leurs rapports avec le dur squelette, tourmenté bien des opérés et exigé quelques réamputations1.

Les téguments qui environnent le coude ont une apparence el une rétractilité bien différentes en avant et en arrière.

Derrière l'olécrâne, la peau sus-jacenteà la bourse muqueuse est mince, par défaut de graisse, et pourtant très vivace, chagrinée, plissée, surabondante. Libérée par l'opération, elle ne se rétracte presque pas, et la moindre traction permet d'eu coiffer l'extrémité entière de l'humérus.

Au contraire, la peau du pli du coude, malgré sa bonne constitution apparente et sa doublure cellulo-graisseuse, est par elle-même très mince et s'est quelquefois gangrenée; elle est excessivement rétractile et perd trois et quatre travers de doigt de longueur, surtout au niveau du muscle ong supinateur, c'est-à-dire en avant et en dehors.

De sorte que si l'on voulait faire une désarticulation qui, l'opération terminée, ressemblât encore à une amputation circulaire bien transversale, il faudrait coiqier à trois ou quatre doigts plus bas en avant qu'en arrière. L'incision circulaire telle qu'on l'enseigne vulgairement donne, en définitive, un lambeau postérieur avec lequel on enveloppe l'extrémité

1. Voy. Catalogue of the Surgirai Section of the United States an»;/ médical muséum^ p. 148" et surtoul : l'iicle. nie Abnakme des Vorderarfnes in dan Gelenke. Braunschnve'ig, lSG.'i. Monographie très importante ;'i consulter.

hurnérale totalcineni découverte en avant par le retrait des téguments antérieurs. Je dirai, en dernier lieu, que ce retrait immédiat est presque complètemenl indépendant de l'action des muscles sous-jacents, biceps el long supinateur, et se produit, sur le cadavre comme sur le vivant, toutes les ibis que la peau a conservé sa souplesse el sa mobilité normales.

Au point vue de la facilité opératoire, la rétractilité de la peau antérieure a du hou; elle permet à l'aide de découvrir l'articulation et à l'opérateur d'attaquer celle-ci en avant. Dans le cas où l'induration aurait anéanti la mobilité de la peau, ce qui s'est vu, on serait fort empêché d'achever l'opération circulaire sans fendre les téguments pour les relever ensuite assez haut.

Recherche de l'interligne. — L'exploration extérieure du coude permet au chirurgien de déterminer facilement le siège de l'interligne articulaire.

L'olécrâne et l'épitrochlée sont faciles à sentir.

Entre l'interligne et l'épitrochlée, il y a l'épaisseur d'un doigt.

Pendant que l'avant-bras est étendu, une dislance de deux doigts sépare le niveau de l'articulation du sommet de l'olécrâne.

C'est tout ce qu'il faut savoir pour la section des parties molles.

Lorsqu'il s'agira plus lard de désarticuler, il faudra, après une exploration brève exécutée par les doigts de la main gauche, entrer d'emblée dans l'intervalle numéro-radial. C'est pourquoi il faut habituer la main gauche à sentir, sur un bras intact, à quelque distance en dehors de l'olécrâne, dans la fossette, la tète du radius qui peut recevoir, de la main droite agissant sur le poignet, des mouvements de rotation ou de flexion. On arrive facilement sur un bras sain et flasque, sur soi-même à travers ses habits, en descendant le long du bord externe de l'humérus, à mettre b' doigt au niveau de l'interligne, dans l'enfoncement très sensible qui sépare la face posléro-exlcrne du condyle huméral du pourtour saillant de la tète du radius.

Usages du moignon. — Un blessé qui a perdu l'avant-bras se sert de son moignon, nu ou armé d'un appareil.

Le moignon nu pousse du bout, trappe à revers, concourt à embrasser. Ecarté du corps à angle droit parle deltoïde, il supporte un fardeau, une échelle, un panier, un seau.

L'appareil prothétique doit pouvoir être fixé par un bracelet au-dessus des éminences latérales de l'humérus, et c'est en partie pour améliorer cette prise que plusieurs chirurgiens ont conservé l'olécrâne à la manière de Dupuytren. Ainsi fut amputé par Huguier le ténor Roger «pie j'ai vu. de sa main artificielle, manier la hache dans Uaijdée.

Un moignon à cicatrice rejetée en arrière dans la cavité olécràuicnne et dépourvu de névromes, parait h priori l'idéal. Mais cet idéal n'a, que je sache, jamais été atteint. Ordinairement, avec n'importe lequel des procédés en usage, et surtout avec le plus usité, le circulaire, la cicatrice vienl se placer m travers, devant l'humérus, au-dessus de la trochlée et du

540 DÉSARTICULATION DU COUOB.

condvlo; le moignon est néanmoins excellent s'il n'y ;i pas de névromes el

si la cicatrice, linéaire, est Suffisamment éloignée (les éminences latérales soumises à la pression du bracelet de l'appareil

Choix des procédés. — En raison de la rélraclililé de la peau anléioexlerne, c'est le condyle qui est le plus difficile à envelopper. Si l'on ne le recouvre pas facilement d'emblée avec des téguments suffisants, on le.

verra saillir, perdre son cartilage et se. revêtir, après des mois, d'une cicatrice lauge et adhérente. Mieux vaudrait l'avoir scié. Quel que soit le procédé employé, il faut, pour bien couvrir les éniinences articulaires

Fig. 240. — Moignon frais de désarticulation du coude par la méthode circulaire bien exécutée, d'après le tracé des ligures 242 et 245.

Fig. 241. — Moignon cicatrisé; même opération. Le point blanc au-dessus el ru dedans de la cicatrice, indique la place d'un aévrome.

latérales, garder sans la fendre la peau des côtés de l'avanl-liras : deux doigts en dedans, trois larges doigts en dehors, à partir de l'interligne.

Il est bien rare que l'opérateur puisse choisir son procédé quand il se trouve obligé d'extirper l'avant-bras. Le plus souvent la méthode circulaire s'impose. Heureusement, elle donne lieu à un bon résultat (fig, 241).

Pour n'employer qu'un seul lambeau, externe ou antérieur, qui, pour être suffisant, descende jusqu'au milieu de l'avant-bras, le chirurgien devrait avoir la rare fortune de rencontrer un traumatisme complaisant un une simple lésion organique du squelette. Salleron me paraît avoir gagné le procès de la méthode circulaire, facile à exécuter el commode pour le pansement. De sorte que pour moi, les autres procédés que j'indiquerai,

que j'ai même travaillés, car ils peuvent être commandés par L'état local des chairs, ne sonl préféi'és dans les amphithéâtres que parce qu'ils rentrent dans La routine des concours et des examens.

Ne pouvanl consentir àenseigner ce qui se fait avant ce qui doit se Faire, jedécrirai en premier Lieu el comme procédé d'élection la désarticulation du coude par l'incision appelée circulaire, improprement, puisque l'on esl obligé de la l'aire passer plus bas en avant qu'en arrière, afin de modérer l'obliquité dans h; sens contraire, qu'elle ne manquera pas do prendre finalement.

11 ne faut pas redouter le clapier facile à drainer qui résulte de l'extirpation de l'olécrâne. Salleron nous avait, appris à l'ouvrir, en incisant crucialement le tégument olécrânien. Legouest avait même pu l'empêcher de suppurer par la simple compression, à l'aide d'une boulette de coton. 11 n'y a pas lieu de garder l'olécrâne spécialement pour combler cette cavité ; mais cette modification utile à l'adaptation solide d'un appareil, ne parait pas avoir une gravité spéciale. Quant à la difficulté que l'on trouve ordinairement, après l'incision circulaire, à réunir en fente transversale, non pas les deux extrémités, mais le milieu de la plaie, c'est pour y remédier que je vais indiquer de faire l'incision elliptique, c'est-à-dire descendant beaucoup plus bas en avant qu'on ne Le conseille ordinairement.

Méthode dite circulaire.

En voici les trois temps : 1° section, mobilisation et rétraction des téguments; 2° entaille ascendante des muscles antérieurs; 5° désarticulation.

Le bras est écarté du corps à angle droit. A défaut d'appareil, un aide placé en dehors comprime l'artère numérale; un second, placé en dedans, rétractera les parties molles; un troisième soutient, l'extrémité du membre, etc.

L'opérateur se place sur le coté de l'avant-bras, ayant le coude à sa droite et la main à sa gauche, car c'est lui qui va manœuvrer l avant-bras. 11 explore le terrain de l'opération, touche en arrière l'articulation numéro-radiale, couche un doigt en travers sous k'épitrochléé; en un mot, il cherche l'interligne qui, du reste, est situé à un doigt au-dessous du pli de flexion du coude. S'il fait bien, le chirurgien marque à la teinture le niveau de la jointure ni avant et en arrière, pour tracer ensuite de la même manière et facilement la ligne d'incision d'après les règles suivantes. En avant; et en dehors, sur le relief du long supinateur, vous devez couper à quatre doigts du niveau de l'interligne (a); en arrière et en

DÉSARTICULATION DU COUDB,

Fie.. 242 et 215. — Désarticulation du coude, méthode circulaire. L'incision passe, en avant et en dehors, à quatre doigts; en arrière et en dedans, à deux doigts au-dessous de l'interligne marqué par deux tirets.

il faut conserver à la peau sa doublure et les organes inclus, et la détacher de tout le pourtour du membre, mais surtout en arrière (pendant que l'avant-bras sera momentanément fléchi et dressé), et sur les côtés, comme s'il s'agissait de retrousser une manchette que la grande rétractilité des téguments antérieurs rend généralement inutile (b). — Commandez alors à voire aide d'embrasser la face antérieure du futur moignon, dans la commissure du pouce et de l'index, et de rétracter, en serrant et en refoulant, jusqu'à ce que ses doigts aient glissé au-dessus des éminenees latérales, où ils s'arrêteront à l'abri du couteau.

2° Entaille ascendante. Appliquez le milieu du tranchant sur les muscles antérieurs, au niveau de la peau rétractée, coupez-les en creusant, c'est-à-dire d'autant plus haut que votre couteau s'enfonce plus profondément. Interrompez, s'il le faut, la section de ces muscles, pour trancher sans désemparer et de chaque côté, les brides sous-cutanées, si vous eu apercevez qui résistenl aux efforts de l'aide rétracteur. Enfin, que votre couteau arrivé aux os se couche à plat, remonte devant l'avant-bras étendu, coupe le brachial antérieur et, finalement, heurte du tranchant la trochlée numérale très saillante devant le cubitus étendu (c).

N'allez pas au delà de cette saillie trochléenne; restez au-dessous et cherchez-y l'interligne de la façon suivante.

Vous tenez à pleine main gauche l'avaht-bras malade, le pouce en dessus, dans la plaie, les doigts en dessous. Le pouce remonte à la recherche de ['interligne hume'ro-radial que les doigts contribuent à rendre' sensible par les mouvements de flexion imposés au radius. Laissez le bout du pouce sur l'interligne trouvé; assurezvous que la peau est suffisamment rétractée de chaque côté et en arrière, qu'elle n'a rien à craindre du couteau qui va désarticuler.

o° Désarticulation. — Donnez d'abord sur toute la largeur du ligament antérieur un Irait de pointe : transversal comme un tiret ( — ) au niveau de l'interligne huméro-radial, brisé comme un accent circonflexe (/\) au-dessus du bec coronoïdien. — Mettez alors le plein du couteau eu travers sur le ligament latéral externe et la racine des muscles postérieurs, coupez hardiment et entrez, jusqu'à l'olécrâne, dans l'articulation que votre main gautihe rend béante eu inclinant l'avant-bras en dedans. Dégagez le couteau. — ■ De la main gauche, forcez l'avant-bras dans l'extension pour écarter l'apophyse coronoïde, de la trochlée. Dans la partie interne de cet intervalle, engagez le tranchant de la pointe sur les fibres huméro-

cor ïdiennes du ligament interne; puis, sciant largement, divisez

le nerf cubital et tout ce qui, en dedans de l'extrémité cubitale, avait pu échapper au couteau. La béance de l'articulation étant devenue de plus en plus grande, la pointe s'engagera alors derrière la lèvre interne de la trochlée et coupera, en remontant, les fibres huméro-olécràniennes.

A ce moment, il ne reste plus que le tendon du triceps à diviser :

7,U DKSAUTICIILATION DU COUM.

l'avautèras luxé, de son propre poids et aussi du fait de [a traction et de l;i bascule opérée par la main gauche, entraîne l'olécrâne hors «le sa oatàté. Promenez le milieu du couteau sur le contour de cette apophyse en exécutant avec toute la longueur du tranchant une espèce d'arpège pour détacher le triceps, franchir sa crête d'insertion et terminer la séparation de la poche olécrânienne intacte, sans laisser la moindre, partie molle à l'extrémité du cubitus (fig. 244).

Fig. 2-li. — Désarticulation du ronde, désinsertion du tendon du triceps. La flèche indique les mouvements d'arpège imposés au couteau par la droite pendant que la gauche tient et tourne Favant-bras sans cesse pour amener suu< les yeux la partie attaquée par le tranchant.

C'est le moment de lier Tarière ou les artères, de retrancher les bribes charnues s'il en existe. Je crois bon de saisir les nerfs antérieurs apparents et d'en réséquer le plus long boni possible.

Enfin, une précaution indispensable, d'après Salleron, était d'ouvrir en croix la poche olécrànienne et de ne pas faire l'incision trop en dedans, car la lèvre interne de la trochlée pourrait s'y engager.

Les téguments postérieurs sont, comme je l'ai déjà dit, ramenés sur la surface articulaire devant laquelle on les unit aux téguments

antérieurs, l lins qu'on ne préfère réunir d'un côté à l'autre.

D'une manière ou de l'autre, il est bon d'assurer l'écoulement de Ja grande quantité de synovie qui peut se produire.

]%Totos. — (a) Il esl des cas où l'opérateur peut couper circulairement à deux doigts de l'article, c'est lorsque, l'avant-bras ayant subi l'action d'uni' scie circulaire oii d'un

engrenage, les tég ents antérieurs, totalement divisés, ont pu satisfaire leur rétrac-

tilité dont il n'y a plus lieu de se préoccuper.

(b) 11 ne faut pas hésiter à relever une, courte manchette si la peau, malgré les efforts de l'aide, reste encore à plus .l'un doigt au-dessous de l'articulation; il esl plus que permis île fléchir I'avarnVbras el de le dresser en l'air, pour détacher commodément les téguments olécrâniens.

(c) Au contraire, lorsque le cubitus est fléchi, le couteau rasanl sa l'ace antérieure dépasse le but, saule par-dessus la trochlée. Les élèves tombcnl fréquemmenl dans colin faille et s'aeharnenl à dénuder l'epipliyse huniérale ru cherchant le joint OÙ il n'est pas.

Remarques sur les incision* dites circulaire cl elliptique,

Telle qu'elle vient d'être décrite, l'incision circulaire oblique esl imitée de l'incision dite ovalaire, mais en réalité elliptique, proposée parBaudens, ;i laquelle elle ressemble par l'obliquité légère el la situation des points, infime devant le radins, culminant derrière le cubiliis.

Mais la véritable méthode elliptique doit, en définitive, produire un lambeau placé du côté du point infime de l'incision. Pour obtenir ce résultat, il suffit de donner à l'incision une obliquité calculée sur la rétractilité et qui subsiste encore en grande partie quand celle-ci est satisfaite.

Nous allons apprendre à exécuter sur le coude l'incision elliptique suffisamment oblique pour ouvrir en arrière la poche olécrànienne el garder en avant un lambeau qui, malgré sa rétractilité, reste encore suffisant.

Il n'y ;i aucun danger de faire pointues les deux extrémités de l'ellipse, parce qu'elles s'arrondissent spontanément. En supposant même que, l'incision ayant été volontairemenl losangique (Blasius, Textor), les deux extrémités soient restées anguleuses, l'angle saillant irait, s'appliquer, on ne peul mieux, dans l'angle ouvert, comme la corne du triangle de toile avec equel mi enveloppait naguère encore les moignons.

Suri si on r 1 1 i j»l i<| m' .

L'opération telle que je vais la décrire donne en définitive un lambeau antérieur. Elle convient ;"i ces cas que A. Guérin dit fré-

quanta, <>ù le tïauniatiômé a dô*truil les téguments postérieurs tout le long d«: 1;. crête du eubitusi Le poini culminant «le l'ellipse es] 1° P0ûite du coude, la saillie olécrônienne^ Le point infime, diamétralement opposé, est su.- le relief du long Bupinateur, an moins à

'«•Ml

Fie. 245 et 246. — Face postérieure du coude. Tracé de l'incision elliptique. Sur le coude droit, l'on voit les contours des os et l'incision est presque losangique.

un travers d'avant-bras au-dessous du pli du coude, à peu près au milieu de l'avant-bras.

1° Incision tégumentaire. — Tout étanl < l i s | k )s<' comme pour l'amputation circulaire, les deux extrémités de l'ellipse étant marquées, saisissez le poignet malade, de la main gauche, le pouce en dessous, les doigts en dessus, tordant l'avant-bras à droite tout en le fléchissant (fig. 247, I). Vous découvrez ainsi le bord gauche de l'avant-bras et la saillie de L'olécrâne que vous attaquez en travers, avec le talon du couteau, pour vous diriger ensuite, par le plus court chemin, vers le poini infime jalonné par le boul de votre petil doigt gauche. Incisez la peau en tirant le COUteau, scianl au

besoin, et à mesure que vous avancez, détordez* et étendez l'avantbras pour mettre au jour sa face antérieure (fig. L247, II). Arrivé devant le radius, usant de la pointe, recourbez presque brusquemenl voire incision et, sans vous interrompre, remontez à votre point de départ, en incisant de nouvea*u avec le plein tranchant,

Fio. 217. — Désarticulation du coude, méthode elliptique. — Les trois altitudes [, II. III que la main gauche donne successivement à l'avant-hras pour permettre au couteau de raire ['incision d'un trait. Imiter plusieurs l'ois celle élégante manœuvre avant d'opérer pour de bon.

obliquement, sur le bord droit de l' avant-bras que votre main gauche tord à gauche, fléchit et relève (fig. 247, III) pour vous amener le champ opératoire sous les yeux (a).

Coupez soigneusement le tissu cellulaire aux environs de l'olécrâne et vous y verrez l'incision s'arrondir. — Ramenez l'avantbras dans l'extension et la supination : détruisez, en a van!, sans crainte d'attaquer l'aponévrose, toutes les brides celluleuses qui

r,is DÉSARTICULATION DU COUDE.

paraissent encore 'entrave* la rétraction de la peau, rétraction qui

doit raccourcir le lambeau de deux travers de doigt.

2° i>onetwn des chairs antérieure». — Pour diviser les chairs antérieures* l'avanfc-bras légèrement fléchi est confié à mi aide.

De la. main gaucho, vous pincez en travers la peau du lambeau pour la rétrécir et la refouler eu haut (fig. 248), l'aide rétracteur

Fin. 218. — Désarticulation du coudo. — Après l'incision elliptique, il faut, pour coupelles chairs antérieures, opérer comme, le montre celte figure, quoiqu'elle ait été faite pour indiquer la manière de tailler un vrai lambeau antérieur.

collaborant avec vous spécialement pour découvrir les côtés de l'articulation. — Enfoncez le couteau devant les os. sous les muscles antérieurs, le plus liant possible (fig. 248) ; dites à l'aide qui tient la main, si elle existe encore, de la renverser en arrière pour attirer les muscles vers le poignet, et taillez de haut en bas. en sciant, un lambeau charnu qui s'amincisse, se rétrécisse cl se termine le plus vite possible

o° Désarticulation. — L'aide rétracteur ayant reçu et relevé ce lambeau devant le biceps (voy. fig. 244, p. 544), découvre l'articulation qu'il vous l'esté à approcher, explorer et ouvrir comme dans la méthode circulaire.

Mettez donc le plein tranchant à plat devant les os de l'avantbras étendu el remontez jusqu'à ce que vous heurtiez la saillie fcrochléenne. A ce tnomenl le couteau remis de champ et tiré coupe avec la pointe le ligament antérieur : un tiret (— ) sur l'interligne huméro-radial, cherché au besoin avec le pouce gauche; accent eirconflexe (/\) au-dessus du bec coronoïdian, ou dans l'ordre inverse. L'interligne étant ouvert et par suite visible en avant, entrez sur le tùle à pleine lame entre la tète radiale et le condyle humerai jusqu'à lolécrâne. Coupez de même le ligament interne huméro-coronoïdi en et le nerf cubital, puis avec la pointe et grâce à la béance, les libres huméro-olécràniennes ou remontantes.

L'avant-bras toujours tenu de la main gauche et renversé, tombe à ce moment suspendu au seul tendon tricipital. Votre gauche va le tordre alternativement à droite et à gauche pour présenter l'insertion tendineuse à l'arpège du couteau (revoy. Bg. 244, p. 344).

Le parage du moignon, les résections de nerfs, les ligatures d'artères, s'imposent comme dans tous les procédés.

Le lambeau sera replié et réuni à la concavité postérieure (b). La voie d'écoulement sera naturellement maintenue au niveau même de la cavité olécrànienne.

Hotcs. — On peut opérer d'une autre manière moins élégante, en coupanl la peau d'abord en avant sous forme de lambeau, el ensuite, après avoir retourné ou Celové le lira-, eu arrière, sous l'orme de voûte.

(1)) L'excès de peau qui' ce procédé donne de chaque côté, au niveau des saillies Êrochlécnne et cOndylienne, celle-ci toujours prèle à sortir, cet excès, dis-je, esl ju^h'- (nent ce qui me parait devoir faire préférer l'incision elliptique telle que je l'ai décrite dès 1871, au lambeau antérieur ordinaire, même pratiqué, comme je vais l'indiquer, avec toutes les précautions recommandées de nus jours. Que dirais-je donc du lambeau antérieur taillé suivant les procédés de VacqUier, Dupuytren et tant île modérées V

Lambeau antérieur.

(In coupe les téguments postérieurs an peu plus haut qu'en exécutanl la méthode circulaire, mais on doit conserver la poche olécrànienne, sous peine, dans te cas d'échec de la réunion immédiate, de voir le lambeau antérieur se retirer peu à peu et l'extrémité numérale se montrer à nu.

Ici, le lambeau doit avoir une base plus large que la demi-circonfécence du membre, ce qui l'amène à ressembler au lambeau de la méthode jïlliptique.

Sa longueur pourra varier Buivantl'état des parties molles, mais alors la

DÉSAilfICBLAflO» DU COUDE.

quantité de peau conservée an arriéra triera aussi aq raison mvme. La qaanière de faire que je vais indiquer, bien que o'étanl pins celle de

Dupuytren, est acceptée volontiers dans les concours et les examens.

Tout étant disposé comme à l'habitude, et l'interligne articulaire marqué, tracez un très large lambeau en U donl la branche Interne reste à un doigt au-dessous de l'article, l'externe à deux et la partie infime ou antérieure à quatre au moins (fig. 249).

Fie. 2-i9. — Face antérieure du coude droit; désarticulation ;'i lambeau antérieur assez long, très large à la base. Eu dedans, celle-ci reste à un doigl ; en dehors, à deux doigts de l'interligne.

Fu;. 2o0. ■ — Face postérieure du coude droit; tracé du lambeau antérieur trop court; autrefois proposé parBrasdor. Les téguments postérieurs étaient coupés au niveau de la jointure !

1° Donc, saisissez le poignet de la main gauche et portez la pointe du couteau à un doigt derrière le bord gauche de l'avant-bras à la distance voulue de l'interligne. Faites une incision qui descende, s'arrondisse, traverse, s'arrondisse de nouveau, remonte enfin sur, puis à un doigt derrière le bord droit du membre, jusqu'au point préalablement marqué. Délivrez le bord du lambeau de imites les adhérences aponévrotiques et celluleuses qui entravenl sa rétraction. — Passez le couteau par-dessous le membre, la pointe haute.

DÉSARTICULATION DU COUDK. 551

cl unissez, en tirant une incision légèrement oblique, les deux extrémités inégalement élevées de l'U qui circonscrit le lambeau (a).

La peau doit alors obéir facilement aux tractions de l'aide rétracteur. A.ssurez-vous qu'il en est ainsi.

"2u (loupez ensuite par transfixion les muscles du lambeau, comme dans la méthode elliptique; ou bien, entaillez les chairs de bas en haut (entaille ascendante).

5° Désarticulez connue à l'ordinaire.

Note.— (a) Si l'on s'aperçoit à temps ijue l'on a fait un trop court lambeau antérieur, ou que les incisions latérales remontent trop haut, on garde en arrière an petit lambeau cutané, carré ou arrondi, de 1, 2 ou 5 centimètres, que l'-on peut disséquer facilement après avoir relevé l'avant-bras dans la flexion.

Lambeau externe.

L'avant-bras perforé d'avant on arrière par nu coup de l'en, etc., sérail avantageusement désarticulé en gardant les parties nielles des bords de l'avant-bras, comme l'a fait, dit Uhde, Jobert en 1848, et comme l'enseigne A. Guérin.

Il n'esi possible de garder en dedans qu'un simple lambeau de peau: niais le lambeau externe peut être charnu et taillé par transfixion. G'esl à celui-ci que l'on donne volontiers lopins grand développement; il faut craindre de le faire trop linge, trop court et trop pointu. Le résultai n'est pas laiil sue de petits liras peu musclés et Liras.

Les aides sont a leur place ordinaire. - - L'avant-bras est (''tendu en position intermédiaire, c'est-à-dire placé de champ, le bord radial en haut. L'opérateur se tient sur le côté du membre, ayant le coude à sa droite et la main à sa gauche. - Un cercle coloré est (Iracé au niveau de l'interligne.

Le lambeau n'aura en largeur qu'ttft tiers de la circonférence du membre; en longueur il descendra à 0m,10 de l'articulation, très près du milieu de l'avant-bras.

En ce point, presque au milieu du bord radial, la peau étant fixée par vos doigts gauches, commencez en travers une incision cutanée que vous ferez remonter sur la l'ace dorsale de l'avant-bras, en vous approchant de plus en plus du cubitus, pour finir au côté externe de l'olécrâne, au niveau même de l'interligne ou un peu au-

dessous. Revenez dans voire point de départ h laites devant le radius une deuxième incision ascendante, qui Longe le bord interne du relief du long supinateur et, pins courte que la première, s'arrête à deux doigts de l'articulation (a).

Toute l'épaisseur du tissu cellulaire étant coupée, passez le cou-

Fic. 251 cl 25-2. — Face antérieure de l'avant-bras droit cl de l'avant-bras gauche. Trace du lambeau externe pour la désarticulation du coude. La branche antérieure de l'U remonte bien 'moins haut que la postérieure.

teau sous le membre, la pointe hante, et unissez obliquement, par le plus court chemin les deux tètes de l'U, coupant la peau et sa doublure celluleuse.

Déjà la rétraction a considérablement écarté en avanl les lèwes de la plaie (h). Vous pouvez entailler les muscles ou les diviser par transfixion, en ponctionnant à peu près au uiveau de l'articulation.

Vous confierez ensuite ce lambeau à l'aide rétracteur, vous couperez le regte des chairs circulaireinenl, vous chercherez l'articulation pour l'approcher et l'ouvrir comme d'habitude, en avant et en dehors, etc., etc.

Xotes. — (a) Je conseille cette manière d'opérer parce que, des le début, la longueur du lambeau est assurée. Cela esl commode pour le. bras droit en dedans duquel l'opérateur doil se placer dés le débul, s'il veut continuer et terminer l'opération sans Irène. Du côté gauche, il esl éléganl de tracer l'U d'un seul coup dé couteau en commen- „ani ,,„ uvanl ii deux doigts au-dessous de l'article. .Mai* on esl toujours tenté de commencer trop liant et surtout de tourner trop lot. Le mieux, je le dirai cent fois, est de tracer les lambeaux à la teinture, au crayon, à l'encre; on opère ensuite n'importe comment, en toute sécurité.

(b) l.a tête antérieure de l'U remonte maintenant aussi baut que la postérieure, l'obliquité de l'incision interne a disparu et la rétraction antérieure s'exagérera encore après l'achèvement de l'opération.

Autres procédés.

Est-il besoin de dite qu'à défaut d'une longueur de lambeau équivalente à 0m,10 on doit garder à l'opposite, sous forme de lambeau compensateur, carré ou arrondi, quelques centimètres de peau?

Fig. 253. — Face antérieure du coude droit. Lambeaux latéraux pour la désarticulation. L'externe, plus rétractile, est plus long; la commissure antérieure remonte moins que la postérieure.

Fie 254. — Face postérieure du coude droit. Tracé des incisions de Sédillot : petit lambeau postérieur convexe; large et long lambeau antérieur, taillé en dernier lieu, après la désarticulation.

Avec un lambeau externe unique, excessivement rélraclile dans sa chair et dans sa peau, on court de gros risques, si l'on manque la réunion immédiate.

Pakabeof, 4" ÉDITION. 27)

Lorsque l'emploi des chairs latérales <'st dfl nécessité, deux lambeaux

latéraux raient siins doute mieux qu'un (flg, 285). Le résultai Immédiat n'es! pas rationnel, puisque l'on réunit d'un côté à l'autre les téguments

d'un moignon dont le squelette est excessiveinent aplati dans le sens contraire. Cependant, si l'on a des lamheaux suffisants, chacun d'eux enveloppe convenablement réininence latérale correspondante et le résultat

définitif est hou. La cicatrice, longitudinale, vient se former devant l'épipbyse humérale.

Chacun, sachant bien ce qui a été dit jusqu'à présent, sera en étal d'improviser la désarticulation à deux lambeaux antérieur et postérieur, égaux ou Inégaux, mise eu pratique par Textor, Pirogoff, etc.

Sédillot (ilg. 254), désirant désarticuler facilement et avancer le plus possible l'opération avant de diviser les gros vaisseaux, écril qu'il tant successivement : découper derrière l'olécrâne un petit lambeau convexe, le

Fig. 255. — Face postérieure du coude FlG. 256. — Face postérieure du coude droit. Incision elliptique de Soupart. En droit. Raquette de N'eudorfer pour la

définitive : lambeau postérieur. désarticulation.

disséquer, ouvrir l'articulation, passer le couteau devant les os el tailler en sortant, un très large lambeau antérieur musculo-cutané comprenant les deux tiers de la circonférence du membre.

Pour les cas où Lé traumatisme aurai! altéré les parties molles antérieures, on pourrail couper celles-ci en travers, à an doigt de L'interligne, el garder en arrière un Lambeau, soil en traçant mie incision elliptique, connue Soupart (fig. 255), soit en faisant 1111 simple lambeau postérieur, dut ce lambeau être triangulaire, ainsi que Pfrenger l'a fait avec succès.

Déjà Textor avait préconisé la véritable méthode ovalaire à point cultninanl olécrânien, dans l'intention d'attaquer l'articulation par derrière 6t de ne couper les chairs antérieures qu'en dernier lien.

Neudorfer a l'ait plus et non sans bonnes raisons; il recommande : 1° de faire une incision longitudinale postérieure pour arriver à un isolement sous-capsulo-périosté du squelette, comme dans la résection ; 2° de coupelles chairs en raquette, après avoir désarticulé et fait pincer les artères dans la base de l'espèce de lambeau antérieur ainsi formé (lig. 256); 5° de rogner les éminenecs latérales de l'humérus.

Enfin, Szymanowski pense qu'il n'est pas déraisonnable de scier l'extrémité de L'humérus et de chercher à y souder un fragment d'olécrâne! Ce serait imiter ce qu'a fait Pirogolf dans son amputation ostéo-plasliquc tibio-calcanéenne. Aujourd'hui, tout est possible à l'asepsie.

ARTICLE Vlïl

AMPUTATIONS PARTIELLES m' BRAS

Il faut couper le bras le plus bas possible; il y va probablement de la vie du malade ci certainement de la puissance du moignon.

Celui-ci rend des services, même après L'amputation inlradelloïdienne, qui, à ce poinl de vue, l'emporte sur la désarticulation, .le crois que D. Larrey (Clinique, 1829, t. III, p. 500) a exagéré la fréquence de l'immobilité du petit moignon, immobilité qui Le rend peu utile s'il reste dans l'adduction permanente, et douloureux par tiraillements des nerfs axillaires, lorsqu'il est fixé dans l'abduction ou érection, par l'action du muscle sus-épineux. Je pense que Pcrcy (Rapport à l'Institut, voy. Archives, II, 1825) a bien jugé que la saillie de la tète bumérale conservée fournit un précieux point d'appui à l'appareil prothétique el, surtout aux bretelles du pantalon et de la hotte, à la bricole du portefaix, etc.

Il me semble qu'en France cette opération passait pour plus grave que

l'extirpation c plète du membre. Mais ce n'était pas l'avis de Pirogofif

qui, au dire de (iunllier, n'a perdu aucun des dix blessés amputés au col

chirurgical <>u même au-dessus, car il n'a pas craint de porter la scie jusque près <lu col anatamique, tandis qu'U a perdu quatre désarticulés sur neuf, Evidemment le chirurgien russe avait été exceptionneUemeul lieureux dans ses amputations et exceptionnellement malbeureus dan- sas désarticulations.

Analomie. — A part le biceps, qui est libre sur toute sa longueur et tend à se raccourcir d'autant plus qu'on le coupe plus près de ses attaches inférieures, les muscles du liras forment une espèce de fourreau adhérent à presque toute la surface de. l'os. .Néanmoins, connue les fibres les plus superficielles de ces muscles restent aussi les plus longues, elles se i étractenl notablement plus que les profondes, après la première section transversale. C'est pourquoi un cône musculaire, d'une faible saillie, il est vrai, se forme toujours dans la moitié inférieure du bras et se laisse facilement recouper à la base.

11 n'en est pas de même lorsqu'on ampute notablement au-dessus du milieu. À ce niveau, le biceps, le long triceps et le vaste externe, le coracobrachial, se rétractent proportionnellement à la longueur qu'on leur a laissée et continuent à le faire alors qu'il ne le faudrait plus. Mais la principale masse charnue de la région, le deltoïde, reste pour ainsi dire sur place et pour deux raisons : la première, c'est qu'il faut couper très baut pour le désinsérer tout à fait; la seconde, c'est que l'abduction -dans laquelle on a placé le membre pour opérer, a satisfail presque complètement la rétractilité du muscle (voy. Louis, Mém. de VAcaà. de chir., II).

Quand on est forci'1 d'amputer au niveau du col chirurgical, c'est-à-dire au-dessus des insertions des muscles adducteurs (grand pectoral, grand dorsal et grand rond), le membre est, pendant l'opération, fortemenl écarté du tronc et devient parallèle à ces muscles qu'il entraîne avec lui. Dans cette attitude, on pourrait commettre la faute de sacrifier plusieurs centimètres de l'extrémité numérale du muscle, grand pectoral et des deux autres, alors qu'il convient de les désinsérer pour diminuer autant que possible la profondeur des clapiers axillaircs qui résultent de leur retrait.

Si l'on détache le grand pectoral en raclant avec soin la lèvre antérieure de la coulissebicipilale, le tendon reste généralement inséré encore au col chirurgical par une petite bandelette ascendante, quelquefois très développée, qui permet au muscle de conserver son rôle d'adducteur et de contrebalancer l'action élévalrice du muscle sus-épineux. 11 est aussi une raison qui doit engager l'opérateur à couper le tendon bicipital assez bas et à le relever avec les tendons adducteurs en serrant de très près et les lèvres et le fond de la coulisse bicipitale : c'est la crainte d'ouvrir le prolongement synovial que la séreuse articulaire fournil au tendon du biceps, prolongement d'autant plus long que le liras esl plu< écarté du corps.

Un gros nerf, le radial, est quelquefois si bien caché dans sa gouttière

osseuse, qu'il échappe au couteau et n'est coupé que par les dénis de la scie, ce qu'il faut tâcher d'éviter.

Les vaisseaux à Lier sont en nombre variable, en raison des fréquentes anomalies de l'artère numérale, de la hauteur de l'amputation et de l'état dos pal lies molles. Dans la partie inférieure, il faut s'attendre à lier : 1° l'artère numérale, en dedans, soUs le nerf médian, et une, autre plus superficielle, en cas de bifurcation anticipée ; 2° l'artère humérale profonde en dehors, près du nerf radial; 3° une branche de la collatérale interne ou de Tarière du vaste interne, près du nerf cubital. Chacune de ces artères devra être séparée avec soin du nerf satellite, qui ne doit pas être compris dans la ligatutfB.

Dans le tiers moyen et au-dessus, la peau de la partie interne du bras esl mince et rétractile; celle de la partie externe adhère au deltoïde, surtout au niveau des attaches inférieures de ce muscle. La plus grande retractilité des téguments de la face interne du liras serait une raison pour Faire l'incision circulaire un peu oblique, s'il y avait un avantage réel à avoir une cicatrice absolument terminale.

Choix des procédés. — De ce que nous venons de rappeler et de ce que nous avons laissé sous-entendu, il résulte les conclusions suivantes : 1° Dans la moitié inférieure du liras amputé circulairenient, la grande rétractilité du biceps rendra les téguments antérieurs un peu plus courts que les postérieurs si on les coupe au même niveau, fait peu important.

2° La méthode circulaire n'est praticable, dans de bonnes conditions, que lorsqu'on ampute au-dessous du milieu du liras. Au-dessus, à moins de maigreur et de flaccidité exceptionnelles, les chairs ne se retirent pas assez également sur toute la périphérie du membre pour permet Ire de scier les assez haut, d'éviter ainsi la conicilé primitive, c'est-à-dire la nécrose et la cicatrisation lente, défectueuse et périlleuse.

Donc, au-dessus du milieu, c'est-à-dire au niveau des insertions du deltoïde et du coraro-braehial, il faut tailler un ou deux lambeaux, ou tout au moins fendre longitudinalement du côté externe les chairs du moignon coupées d'abord circulairenient.

Plus haut encore, alors qu'il faut détacher les insertions des muscles adducteurs, grand pectoral et grand dorsal, bien que l'en coupe dans la portion non adhérente du deltoïde, c'est encore, ainsi que Leblanc l'enseignait il y a plus de cent ans, à la méthode à lambeau qu'il faut avoir recours.

Usai/rs du moignon. — Le service que fera le moignon de bras, s'il n esl pas armé, consistera à serrer contre la poitrine un portefeuille, un parapluie, le manche d'une faux, etc. Emprisonné dans la coquille d'un appareil rattaché au tronc par des courroies, le moignon agira par sa circonférence; mais, comme celle-ci ne présente aucune saillie osseuse, il

358 AMPUTATIONS PARTIELLES DU mus.

importe peu que la oiçatrîoe soi! toul à fait terminale ou termiao-latéraL?, pourvu qu'elle soil linéaire el que ses lèvres soient épaisses et mobile*, Les eévromes douloureux «les nerfe brachial cutané, médian, cubital, sont fort a redouter. Leur adhérence à l'extrémité osseuse, entrave BinguUéremenl les mouvements d'abduction du moignon.

Hémostase provisoire. — Quand on ampute au-dessous du milieu, l'artère peut être comprimée sur la face interne de l'humérus au-dessous de

I aisselle; autrement, il faut essayer de comprimer au-dessus de la clavicule ou, mieux encore, lier Tarière avanl de h couper.

Si l'Opérateur prend soin de ne pas agiter à chaque instant le moignon do l'épaulé et la clavicule qui en l'ait partie, l'aide, armé ou non, parvient a comprimer la sous-clavière sur la grande majorité des sujets. Dans un cas célèbre de Brunninghausen (1800), un amputé atteint de pourriture d'hôpital eut une hémorrhagie secondaire cl Cul sauvé par la compression de la sous-clavière continuée sans interruption pendant trois jours et deux nuits.

Les vieux auteurs nous disent que l'opérateur peul comprimer l'artère huinérale (le la main gauche pendant qu'il ampute de la main droite. Nécessité, mère d'industrie, ne manquerait pas de suggérer au chirurgien le plus dépourvu un moyen préférable d'assurer l'hémostase.

Je vais décrire successivement : l'amputation du bras près du coude par la méthode circulaire, l'amputation du milieu du bras à deux lambeaux, el l'amputation intradeltoïdienne à lambeau unique. J'aurai soin d'indiquer brièvement quelques autres procédés.

Position des aides et du chirurgien. — Dans toutes ces opérations, le malade est couché au bord du lit, le bras horizontal, écarté du corps à angle droit; l'aide rétracteur se place en dedans, l'aide compresseur en dehors, rapproché le plus possible de la tète pour laisser place à l'opérateur, qui se tiendra ordinairement en dehors. Cependant, s'il manque d'un bon aide rétracteur, il doit se placer en dedans pour l'amputation circulaire du bras gauche, afin fie relever les chairs de la main gauche.

Un assistant quelconque soutient l'extrémité du membre à amputer.

A. — Amputation de la partie intérieure du bras Méthode circulaire infuiidihuliformc.

Vous èles en dehors : toujours pour le liras droit : mais VOUS pouvez vous mettre eu dedans du bras gauche.

1° Incision des téguments. — Fixez la peau, de la main gauche;

AMPUTATIONS PARTIELLES DU BRAS. 550 passez le couteau sons le membre, la pointe haute, pour attaquer les téguments internes, en premier lieu, avec délicatesse et sous vos yeux, car dessous esl Tarière qu'il faut respecter. Coupez ensuite en tirant le couteau plus hardiment, derrière le liras, puis en dehors, sans craindre d'intéresser l'aponévrose. Cessez de poursuivre dans la direction première; revenez plutôt par-dessus le membre à voire point de départ et, traversant de dedans en dehors, complétez l'incision circulaire déjà aux trois quarts accomplie (a).

2° Mobilisation des téguments. — Rétractez ou dites à l'aide de rétracter la peau, et détruisez toutes les brides celluleuses qui la retiennent, spécialement de chaque côté, au niveau des cloisons intermusculaires. Agissez encore avec prudence dans la région de l'artère, avec hardiesse partout ailleurs, et, sans retrousser la manchette, ne cessez de mobiliser la lèvre supérieure de la peau que lorsqu'elle sera remontée à deux doigts de la lèvre inférieure.

5° Coupe des muscles. — Votre assistant s'applique maintenant à retirer les téguments également sur toute la périphérie du membre. Coupez toutes les chairs jusqu'à l'os à ras de la peau, en passant d'abord le couteau sous le membre et faisant ensuite une reprise par-dessus, comme pour les téguments (b).

¥ Recoupe des muscles. — L'aide continuant à rétracter, sans déformer le cylindre brachial, un cône charnu saillant s'est formé; il faut le recouper à sa base à ras de la peau et en creusant. Repassez donc encore une fois le couteau sous le membre et, la pointe haute, appliquez le tranchant sur la face interne de la base du cône; entrez profondément. Sans cesser de sentir l'os au coulai t du taillant que vous animez de la trépidation nécessaire, traversez les parties postérieure et externe du cône charnu en tirant et relevant le couteau. — Pour couper devant l'os ce qui reste de la base du cône charnu que vous devez saisir et fixer entre le pouce et l'index gauches, faites avec le couteau une reprise comme ci-devant (revoy. fig. 107, page 172).

5° Sciage. — Pendant que vos doigts gauches sont encore dans la plaie, explorez le pourtour de l'os, assurez-vous qu'aucune partie molle, qu'aucun nerf surtout n'a échappé au couteau. Si vous jugez la dénudation suffisante, dispose/ la compresse fendue afin que l'aide rétracteur puisse envelopper et relever les chairs tandis que vous scierez à peu près horizontalement. Appliquez la lame le

r',1(l AMPUTATIONS PARTIELLES DU BRA6.

plus haul possible, guidez-la dans ses premiers traits avec la dernière phalange de votre pouce fortement fléchie ci appuyée sur l'os, suivant la règle (c).

Le sciage terminé, cherchez d'abord la grosse artère, puis les pëtîtes. Evitez de lier les nerfs et, s'ils flottent, enlevez-les d'un coup de ciseaux.

Pour fermer lë moignon, aplatissez-le d'avanl en arrière ou < >l >l iquement d'avanl en arrière et de dehors en dedans.

Ifotes. — (a) Si l'on voulait obtenir, en définitive, une amputation circulaire pure et une cicatrice terminale axile, il serait bon de l'aire l'incision téguuicnlairc oblique, elliptique, descendant plus bas en avant et en dedans qu'en arrière et en dehors.

(h) On peut se borner à couper d'abord le biceps seul, qui se rétracte, beaucoup. Alors, la section des autres muscles se fait à un niveau supérieur et l'on se dispense de les recouper.

(c) Plusieurs auteurs conseillent, après la section des muscles profonds, de refouler le périoste avec un grattoir de manière à conserver une courte manchette de cette membrane. Cette pratique me paraît mériter l'attention', les lambeaux périostiques étant défavorables à l'adhésion des bouts nerveux à l'extrémité osseuse, et cette adhésion étant un des inconvénients ordinaires des amputations du bras.

Je pense que ce serait agir sagement, après avoir coupé une première fois les muscles, de ne pas recouper le cône de rétraction, mais plutôt de le fendre de chaque côté, comme Mare Sôe, afin d'en former deux courts lambeaux à la face profonde desquels on garderait avantageusement le périoste.

B. ■ — Amputation du milieu du bras Deux lambeaux, antérieur et postérieur.

Commencez par chercher cl par marquer le trajet de l'artère qui doit correspondre à l'intervalle interne des lambeaux. A défaut de coup d'œil, mesurez la circonférence de la région à amputer avec une bandelette de papier; l'ayant pliée en deux, appliquez-la en travers devant le bras, à partir du bord interne du biceps jusqu'en un point situé en dehors et (pie vous marquerez. Ainsi, l'égalité de largeur de vos lambeaux se trouve assurée. Leur longueur est déterminée par la moitié de leur largeur, si vous les faites égaux. Vous ferez de préférence l'antérieur plus long, par exemple long d'un travers de liras el le postérieur d'un demi-travers seulement.

L'aide compresseur doit rester en dehors du membre; il n'est point indispensable qu'il comprime pendant le tracé de- lambeaux si le chirurgien a la main légère et capable d'épargner les deux

AMPUTATIONS PARTIELLES DU BRAS*, obi

grosses veines qui saignent bien plus quand l'artère continue à Leur amener du sang.

L'opérateur esl bien placé en dehors du bras gauche et en dedans du bras droit. Il a lus,. in de place pour évoluer; l'aide

Fie. 257. — Amputation partielle du bras. — En bas, tracé de l'incision circulaire oblique en avant et en dedans. — Eu haut, deux lambeaux antérieur et postérieur, celui-là primitivement plus long.

rétracteur, qui n'est utile qu'à la fin de l'opération, doit donc se tenir à distance.

1° Incision cutanée des lambeaux. — De la main gauche tenez lé coude, tordez le liras à droite, et, sur le bord gauche accessible ci visible, commencez à un doigl au-dessous de la future section use, une incision longitudinale descendante qui s'incline à droite, s'arrondisse et remonte sur le bord droit, du membre (a). Pour accomplir facilement cette dernière partie, tordez à gauche le lu-as

primitivement tord» à droite, et faites on petil pas <|ui vous ranJ proche de la paoine «lu membre. Repassez le eouteau pour détaches les adhérences eelluleuses du bord de votre lambeau.- Puis, tracez le second derrière le bras. Il n'y a guère que la courbe de l'u 1 inciser : nabituea-rçous a le faire sous Je membre, comme on commence l'incision circulaire; ne faites relever le bras pour gj voir que si vous douiez de voire habileté.

Ponction des muscles. — On coupe les muscles par trans- Qxion, eu laissant l'artère humérale <l ans le lambeau postérieur. Enfoncez la pointe à plat dans la partie culminante de l'incision

Fie 258. — Manière d'aller avec Ja main gauche récliner les chairs pour permettre le dégagement de la pointe du couteau qui va tailler le lambeau postérieur.

latérale rapprochée (1)), heurtez délicatement l'humérus; tout en poussant le couteau, abaissez le manche pour soulever la pointe devant l'os; relevez le manche pour abaisser la poinle el la dégager, avec l'aide de la main gauche, dans la partie culminante de l'incision latérale éloignée. Avec le pouce cl l'index guiches, pincez et relouiez les téguments du lambeau antérieur pendant que

[e couteau, agité de mouvements de va-et-vient, coupe les muselés plus courts que la peau. Ce lambeau esl confié à l'aide, qui le relève. — Remettez la pointe où primitivement vous l'avez engagée dans les muselés: de son plat refoulez eu arrière les chairs du bord rapproché du lambeau postérieur : passez derrière l'humérus et, à l'aide de la main gauche qui récline les chairs, laites sortir le couteau, toujours à plat, devant le bord éloigné du même lambeau (fig. 258). Par quelques mouvements de va-et-vient, taillez, connue en avant, un lambeau de muscles plus courts que la peau et partout adhérents à la peau. • L'aide saisit et relève le deuxième lambeau comme le premier.

5° Sciage. - - Cernez l'os avec le tranchant, assurez-vous que toutes les parties molles sont coupées, placez la compresse et sciez.

Notes. — (a) La branche interne de l'U remontera avantageusement un peu moins haut que la branche externe, en raison de la rétractilité de la peau qui, ultérieurement, rétablira la symétrie.

(b) Rapprochée de l'opérateur, par opposition à éloignée de l'opérateur. Celui-ci est-il placé en dehors du membre, c'est l'incision externe qui est rapprochée et l'interne éloignée, et vice versa. Je m'exprime souvent ainsi, ne pouvant parler clair autrement.

Remarques sur d'autres procèdes à lambeaux.

La nécessité peut contraindre le chirurgien à garder des lambeaux antérieur et postérieur, égaux ou liés inégaux. Cela ne change rien à la manière de faire.

Je ne puis pas féliciter ceux qui après avoir disséqué deux lambeaux cutanés se contentent ici et ailleurs de couper tout le reste au même niveau, circulairement. C'est très simple, à la portée du premier venu; je ne m'étonne pas qu'on me dise que cela se fait beaucoup... dans les pays où les exercices opératoires sont négligés et par conséquent méprisés. Une main chirurgicale digne de ce nom fait meilleur et mieux avec la même facilité et plus de plaisir. Un peu de science et de métier, à défaut d'art, y suffit.

Quelques chirurgiens français et étrangers amputent le bras en taillant des lambeaux latéraux (fig. 259).

Parmi eux, les uns exécutent la transfixibn d'emblée, c'est-à-dire coupent à la fois et d'un coup la peau et les muscles. Avec le chloroforme, c'est UD procédé de maladroit pressé, car il laisse saillir les muscles, même sur le vivant, même en des mains habiles : je l'ai vu.

Les antres, plus sages, dessinent d'abord les lambeaux de peau avec la

pointe du couteau et, lorsque Les téguuwnta sort rétractés, coupent les muscles, par transHxion ou autrement, suivant la méthode qui vient d'étM conseillée.

Si l'on veut Paire deux lambeaux latéraux égaux, il faul que primitive* ment l'interne soit plus long d'un doigt et que l'incision antérieure remonte un doigt moins haut que la postérieure.

La forme aplatie de l'humérus n'indique pas l'emploi des lambeaux latéraux quand on ampute près du coude. Plus haut; je ne suis pas ce que Ton

r^G. 259. — Amputations partielles du bras. Mm haut; lambeaux latéraux, l'interne primitivement pins long. — En bas, lambeau unique antérieur.

peut reprocher de grave aux lambeaux latéraux, pourvu que Ton résèque les nerfs avec soin.

Malgaigne a conseillé comme procédé « ne durant pas une minute » un lambeau unique, arrondi, de préférence; antérieur, ne comprenant pas les vaisseaux, long d'un travers de bras et taillé d'un coup par Iransfixion (lig. 259). Le Fort n'a pas hésité à prendre par nécessité, « sur la tac»; externe et un peu postérieure », un lambeau unique taillé au l>isouri.

Teale, pour l'application de sa méthode au bras, recommandé de l'aire

antéro-exteme le grand lambeau. L'incision antérieure qui le limite doit donCj toul en longeant le bord interne du biceps, respecter l'artère qu'il faul laisser, avec les nerfs médian el cubital, dans le court lambeau pos-

téro-interne (fig. 260).

Je rappellerai que les lambeaux de T»ale sonl taillés à la Ravaton, c'està-dire attentivemenl détachés de l'os comme s'il s'agissait d'une résection E&tapériostée.

Fie. 260. — Amputations partielles du bras. — Km lias, procédé de Teale. — En haut, lambeau externe pour amputation intradeltoïdienne : un trait blanc (in indique le niveau de la section osseuse (col chirurgical) bien au-dessus de la base du lambeau.