C. — Amputations du gros orteil 1° Amputations partielles
11 peut être avantageux, non seulement de désarticuler la phalange unguéalc, mais encore d'amputer dans la continuité de la grande phalange, pour ménager l'importante articulation de cet os avec le premier métatarsien.
L'articulation interphalangienne du gros orteil est une charnière Iro chléenne semblable à celle du pouce. Deux forts ligaments latéraux tiennent les os en rapport. L'éperon dorsal de la phalangette est peu développé et s'avance à peine sur la trochlée phalangienne. Le couteau rencontre souvent, du côté plantaire, un obstacle plus gênant, un os sésamoïde étroitement rattaché à la phalangette.
Quand on fléchit fortement le bout d'un gros orteil sain, l'articulation interphalangienne se laisse voir et sentir facilement, surtout sur la moitié interne de la face dorsale. A 8 millimètres environ au-dessous du point culminant de l'angle produit par la flexion, on peut, en effet, apercevoir un creux transversal et y mettre le doigt. Cela est dû, en partie, à ce que la face dorsale de la grande phalange forme un angle presque aigu en se continuant avec la surface cartilagineuse de la trochlée.
L'articulation est superficielle et facilement abordable par sa face dorsale et ses parties latérales; les téguments plantaires sont épais et maces; le moignon ne doit avoir de cicatrice ni sur le bout ni sur la plante : le procédé à lambeau plantaire s'impose donc pour toutes ces raisons.
AMPUTATIONS DES ORTEILS
Deux lambeaux illégaux, le plantaire très long.
Si vous voulez amputer partiellement le gros orteil, placez-vous au bout, du membre qui déborde le lit et qu'un aide peut manœuvrer, dans son tout ou dans ses parties (orteils), suivant les besoins. Delà main gauche tenez le bout de l'orteil étendu.
Faites sur chacun de ses bords une incision longitudinale de
Fie. 314. — Désarticulation de la phalange unguéale du gros orteil. — Des lambeaux analogues conviennent à l'amputation dans la continuité de la grande phalange.
2 centimètres environ, qui, en arrière, commence au niveau du point où le squelette sera scié ou désarticulé. — A un 1/2 centimètre au-dessous de ce point, incisez à fond et en travers la demicirconférence dorsale de l'orteil. Mobilisez et faites rétracter le pelil lambeau carré ainsi formé.
Pour désarticuler , coupez avec l'extrême pointe, successivement, le ligament gauche, le dorsal, puis le droit; fléchissez fortement et, grâce à la béance obtenue, engagez le tranchant sur les insertions phalangettiennes du ligament plantaire, rasez la phalangette et sortez au bout de l'orteil, en gardant toute la pulpe si vous pouvez (fig. 514).
Si vous voulez scier, une fois l'incision dorsale transversc accomplie, vous taillez par transfixion un énorme lambeau plantaire arrondi que l'aide rétracte aussitôt. Vous cernez la phalange avec le tranchant du couteau et vous la sciez (a).
Motc. — (a) On peut opérer autrement et choisi!' un procédé plus ou moins différent du précédent. Si le lambeau unique ou tout au moins le principal lambeau est plantaire, large, épais et long; si l'on a gardé quelques millimètres de peau dorsale sans rendre la désarticulation ou le sciage trop difficile, le procédé et le manuel sont acceptables, car le résultat est bon.
AMPUTATIONS DES ORTEILS
T Amputation totale ou nicsAitTif.ui.ATioN du chos ojirr.n
Pas plus que les amputations partielles, la désarticulation <lu gros orteil a atteint le pied sérieusement comme organe de sustentation, puisque il point d'appui antérieur que fournissent les os sésamoïdes placés sous lu tête métatarsienne persiste, encore.
Il n'en est plus de. même lorsque, avec l'orteil, on enlève la partie antérieure ou la totalité du premier métatarsien.
Lisfranc et Malle ont vu marcher facilement plusieurs opérés de Dupuytrenqui avaient subi cette opération; je puis témoigner dans le même sens relativement à deux malades de Desprès. Je ne crois donc pas que la perte du point d'appui antéro-inlerne du pied amène nécessairement le renversement de la plante en dehors et une gène considérable de la marche. Cependant, à moins d'ignorer les faits qu'a cités Blandin, il n'est pas permis, quand on peut conserver la tète du premier métatarsien et la bien couvrir, de la sacrifier, comme on l'a fait souvent, sous le futile prétexte de la beauté.
Lorsque, voulant, désarticuler simplement le gros orteil, l'opérateur a mal déterminé le siège de l'articulation et taillé les téguments trop courts, il n'a pas d'autre ressource que de réséquer l'énorme tète métatarsienne. Il vaut encore mieux faire payer au malade, par une mutilation, les frais d'une bévue pourtant facile à éviter, que de lui laisser un moignon impotent et douloureux.
H me semble possible de conclure justement, et je le fais ici en partie par anticipation : la désarticulation simple du gros orteil est préférable à l'amputation dans la continuité du premier métatarsien, recommandée par Lcdran; et celle-ci vaut mieux que l'ablation du gros orteil avec extirpation totale et simultanée de son métatarsien.
L' articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est construite comme son homologue du pouce. Mais la cavité synoviale est plus grande; et les os sésamoïdes, beaucoup plus volumineux, donnent la prédominance au diamètre vertical du squelette (25 à 50 millimètres) sur le diamètre transverse.
Les ligaments phalango-sésamoïdiens sont assez longs pour se laisser, quoique très solides, facilement diviser par le couteau, dans l'intervalle qui sépare les osselets de la base de la phalange.
L'articulation n'est couverte par des téguments épais que sur la face plantaire; sur les trois autres côtés elle est facile à aborder et à traverser.
Recherche de l'interligne. — Nous avons vu que, moyennant une flexion légère de la phalange du gros orteil, le doigt gauche, promené sur la moitié interne de la face dorsale, trouvait aisément la jointure. L'explorateur seul, en effet, un creux entre deux saillies don! l'une, postérieure, forte, appartient au rebord dorsal de la tête métatarsienne, et l'autre an-
AMPUTATIONS DES ORTEILS. 423
térieure, plus faible, à la phalange. C'est presque immédiatement derrière celle-ci qu'esl l'interligne. Pendanl que l'orteil est étendu, les deux s;iilliesse rapprochent, mais pas au poinl de se toucher : elles restenl distantes de plusieurs millimètres el le petit fossé intermédiaire est encore sensible en ['absence de gonflement. I! va sans direque, pendant la flexion de l'orteil, c'esl la tète métatarsienne seule qui forme la saillie dorsale en avant de laquelle il faut chercher l'articulation. Celle-ci se trouve à un travers de doH en arrière du pli digito-plantaire, c'est-à-dire immédiatement en avant de la forte saillie plantaire des os sésamoïdes. Cette saillie arrête brusquement le bout du doigt, lorsque, ayant pincé la racine du gros orteil dans le sens de l'épaisseur, on fait glisser les doigts d'avant en arriére, vers le talon. Ce procédé de recherche est excellent; les deux doigts explorateurs peuvent agiter l'orteil et sentir, chacun de son côté, les repères de l'interligne ou l'interligne lui-même.
L'exploration ainsi faite donne une idée juste des dimensions de la tête qu'il va falloir recouvrir largement; elle nous montre qu'un lambeau planla ire serai I trop court s'il n'empiétait pas un bon centimètre sur le bourrelet ou durillon sous-phalango-phalangettien, et qu'un lambeau interne, pour être assez long, doit se prolonger jusque sur les limites de ce bourrelet. Encore faudra-t-il, dans les deux cas, ménager une petite longueur de peau complémentaire sur les faces dorsale et externe.
Usages du moignon, choix des procédés. — L'ablation du gros orteil laisse un véritable moignon qui appuie sur le sol par sa face plantaire cl dont la partie proéminente est pressée par l'empeigne ou heurtée par les obstacles du chemin.
Donc : ni cicatrice plantaire, ni cicatrice interne, ni cicatrice dorsale. Cela veut dire : pas de cicatrice au voisinage des sésamoïdes, pas de cicatrice sur le rebord interne ni sur le rebord dorsal du cartilage articulaire. Mais cela n'exclut pas les procédés qui placent la cicatrice sur le. bout du métatarsien, plus ou moins près de ces crêtes ou saillies osseuses.
On peut considérer l'intégrité du travers de doigt de téguments plantaires situés devant la saillie sésamoïdienne, comme toujours indispensable, quelle que soit la manière d'opérer.
Le procédé aujourd'hui éprouvé, qui donne sans contredit le plus beau résultat, consiste à tailler un lambeau à la fois interne et plantaire. Sous le rapport de l'écoulement, du drainage, de la vitalité (les téguments, de la régularité et de la situation de la cicatrice, de la facilité de la désarticulation, il ne laisse rien à désirer (Voy. fig. 515 à 518, p. suiv.).
En raison du silence des auteurs, je croyais que personne n'avait jamais rien fait de pareil; mais j'ai trouvé qu'en 1845 (Gaz. des hôp.) deux jeunes chirurgiens, l'un Melchior Robert, l'autre du nom de Boycr, s'étanl avisés de perfectionner le faire de Lisfranc, avaient créé un nouveau procédé insuffisamment décrit, qui ne ressemble pas au mien comme exécution, mais qui donnerait à peu près le même résultat définitif.
AMPUTATIONS DES ORTEILS
Lambeau Interne «*» plantaire.
Vous considérez les quatre faces de l'orteil, externe, dorsale, interne et plantaire, comme égales en largeur, et vous cherchez d' l'œil à en établir les limites. Comme à l'ordinaire, le lambeau unique aura une largeur égale à la demi-circonférence du membre, et une longueur en rapport avec le volume de la tête métatarsienne.
Fig- 515. Fie. 516.
Désarliculation du gros orteil. Lambeau interne et plantaire. Fie. 515. — Gros orteil droit désarticulé. Fie. 516. — Lambeau appliqué sur la plaie.
Il devra se prolonger jusqu'à devenir tangent au durillon sousphalango-phalangettien (fig. 515, 516, 517 et 518).
Vous placez votre malade et votre aide comme pour les opérations précédentes. Vous vous mettez au bout et en dedans du pied, afin d'avoir sous les yeux les faces interne et plantaire du gros orteil dont vous tenez l'extrémité, du bout des doigts gauebes.
La situation de l'interligne est connue et marquée.
1° A 2 millimètres au-dessous de l'interligne, sur les limites des faces dorsale et interne, commencez une incision longitudinale un peu convexe en debors, qui côtoie à dislance le tendon extenseur, dans l'étendue de 2 centimètres (a). Alors seulement, attaquez, en arrondissant, la face interne de l'orteil sur les limites du durillon.
AMPUTATIONS DES ÇRTBILS. 425 limites que vous suivrez d'abord sur la face inférieure, pour joindre ensuite obliquement l'extrémité externe du pli digito-plantaire. Incisez maintenant 1rs téguments des faces externe et dorsale ainsi que les tendons extenseurs, en réunissant les deux extrémités de votre première incision el passant : en dehors, obliquement sur l'orteil plutôt que dans la commissure; en dessus, transversalement et à 2 millimètres devant l'interligne (b).
Disséquez le lambeau et, ce faisant, coupez le tendon fléchisseur.
Fig. 517 cl 518. — Tracé du lambeau interne el plantaire. L'incision dorsale absolument transverse, fait amjle droit avec le bord correspondant du lambeau, bord convexe et non rectiligne.
2° L'aide tient le lambeau écarlé avec un crochet mousse ou pointu ; il attire aussi en arrière les téguments du premier espace interdigital. Vous avez sous les yeux la face dorsale du pied. — Saisissez l'orteil à pleine main gauche, comme pour l'arracher; retrouvez votre interligne dans la plaie et, avec la pointe basse, attaquez le côté gauche de l'articulation, traversez-la grâce à l'écartement que produit la traction de votre main et, au moment de sortir, ramenez vers vous le tranchant pour ne pas blesser les téguments voisins (c). — Il ne reste plus à couper que les attaches phalangiennes des os sésamoïdes. Continuez donc à tirer sur l'orteil, tout en le tordant de plus en plus, vers votre gauche ou votre droite, mais toujours dans le même sens, à mesure que la poinle rase et libère la base de la phalange.
AMPUTATIONS DES OftTEILS.
(h) Si Pon craint d'avoir fui I un lamboau trop court ou si l'on a été forcé dp le faire on garde un peu plus do peau en dehors, el l'on rojoinl l'Incision dorsale non pas dan] son commencement très prés de l'interligne, mais à quelques millimètres plus près «le
l Ongle. C'est même toujours nue lionne précaution, Cal il faul éviter que la cica'li iee ne
soit sur le rebord dorsal de la tête métatarsienne et la rejeter de préférence en avant.
(c) Il faut n'engager que 15 millimètres de pointe et agir absolument comme pour désarticuler un doigt. (Revpy, lig. 153, p. 250.)
Remarques comparatives et autres procédés.
L'incision on raquette, asymétrique, qui garde plus de peau en dedans qu'en dehors, donne un résultat analogue à celui du procédé d'élection, niais beaucoup moins beau. En outre, la raquette, à moins d'en prolonger la queue très loin sur le dos du métatarsien qui sera plus tard comprimé par l'empeigne, ne donne pas assez de largeur pour la désarticulation.
Fie. 319. — Tracé de la raquette asymétrique pour la désarticulation du gros orteil.
Au lieu de faire le lambeau à la fois interne et plantaire, on peut tailler un simple lambeau interne et exécuter l'opération absolument de la même manière, mais avec un peu plus de peine. Car si l'on donne au lambeau interne une bonne largeur et si l'on évite de prolonger trop loin en arrière les incisions dorsale et surtoul plantaire, la désarticulation proprement dite
devient laborieuse.
Elle était très facile au contraire, mais d'un résultat aléatoire, lorsque Chassaignac, sans incisions cutanées préalables, entrait à plein tranchant dans la commissure, en dehors du gros orteil, pour traverser ensuite l'articulation, Ion jours à plein tranchant, et tailler en sortant un lambeau interne étroit et long, aux dépens des téguments de la face interne de la phalange (procédé dit de la tabatière).
AMPUTATIONS DES ORTEILS
Lisfranc a fail abandonner l'amputation du unis orteil à deux lambeaux latéraux, parce que de son temps on les prolongeait beaucoup en arrière, pour découvrir l'articulation largement et la traverser d'un coup de couteau. Il en résultait une longue bande cicatricielle au-dessus, au boni el au-dessous de la tète métatarsienne. Actuellement, pour désarticuler en conservant deux lambeaux latéraux, quelle que soit leur longueur relative, il n'est plus permis d'entamer la plante du pied ni même le tégument dorsal du métatarsien. Dans ces conditions, il est vrai, la désarticulation devient difficile.
Le procédé de Lisfranc consiste à tailler un lambeau plantaire, on ne peut pas dire unique, car l'habile chirurgien ne négligeai! pas de garder quelques lignes de peau dorsale. Le lambeau plantaire, bien taillé, a l'avantage d'être vivace, épais, large et très favorable à l'exécution de La désarticulation. On doit le dessiner (fig. 320) sur le modèle du lambeau palmaire pour la désarticulation du pouce (incision elliptique coudée). Ses inconvénients sont : la nécessité de le garder très long el de prendre une partie
Fig. 520. — Tracé du lambeau plantaire pour la désarticulation du gros orteil.
du durillon sous-phalango-phalangéttien, l'irrégularité primitive du moignon, la résistance qu'oppose le lambeau endurci par l'inflammation, aux I iens qui le coudent et le tiennenl en place, la situation de la partie interne de la cicatrice, la rétention de l'exsudat, etc.
ARTICLE II
AMPUTATION lù N ORTEIL AVEC ABLATION PARTIELLE DU MÉTATARSIEN
CORRESPOiNDA M T
Lorsqu'un orteil doit être sacrifié en totalité et que la tète el le col du métatarsien correspondant sont altérés, mais dans ce cas seulement, il faut les enlever en même temps, quoique l'opération devienne alors plus grave et plus pénible.
m AMPUTATION D'UN ORTEIL AVEC PARTIE DU MÉTATARSIEN.
A. — Amputation d'un orteil do milieu avkc: pàBTŒ DE son
MICTATAItSIIiN
^ Le point étroit et faible dos métatarsiens est situé approximativemenl à l'union «lu tiers antérieur avec Le tiers moyen de ces os. A ce niveau, U scie à chaîne passe facilement, les mors de la cisaille peuvent s'engage] à une profondeur suffisante. En arrière la section osseuse devient difficile et même impossible, car les métatarsiens s'élargissent et se rapprocheri avant de se loucher complètement. De sorte que, pour ne laisser en place] que la base d'un métatarsien du milieu, il faut couper cet os par nécessité au lieu d'élection ou à courte distance en arrière; et ensuite, avec un davier tranchant, une dent de castor agissant dans le sens de l'épaisseur du pied, ronger et raccourcir peu à peu le fragment postérieur.
Je ne saurais trop souvent répéter qu'afin d'éviter les hémorrhagieâ et les fusées, ce genre d'opération doit être conduit avec la plus grande prudence. Pour que le bistouri rase les os, l'opérateur est obligé d'en incliner le manche de manière que la pointe en soit toujours appliquée à plat sur la surface dure, comme s'il s'agissait de l'y émoudre. Bref, avec les os extirpés il ne doit venir que le périoste et encore (?). Pas une échappade, si minime soit-elle, n'est permise dans les parties molles.
Raquette .
L'incision en raquette à longue queue dorsale est évidemment indiquée. Chaque lèvre de la plaie est d'abord disséquée et les flancs du métatarsien prudemment dépouillés des parties molles jusqu'au point où l'on veut pratiquer la section osseuse. A ce moment, les os ne sont pas encore séparés des chairs de la plante; le ligament intermétatarsien antérieur n'est point encore coupé. Deux partis sont à prendre : ou bien, avant de diviser l'os avec la cisaille ou la scie à chaîne, insinuer la lame du couteau le long du flanc droit de l'os, la faire passer dessous et la faire ressortir le long du flanc gauche, afin de détacher complètement les chairs (coup de Liston); ou bien, au contraire, couper d'abord le métatarsien d'un coup de cisaille ou de quelques traits de scie à chaîne, saisir avec un petit davier l'extrémité du fragment antérieur, l'attirer en haut en la redressant pour permettre à la pointe de trancher, d'arrière on avant, les adhérences plantaires, à mesure que l'extraction progressive les rend accessibles.
13. — Amputation du petit orteil, chef de file externe, avec partie
de son métatarsien
L'amputation dans la continuité des métatarsiens chefs de file (premier et cinquième) exige certaines précautions particulières relatives à la situation de la cicatrice, ainsi qu'à la forme de la saillie qui résultera de la section osseuse el sera exposée à la pression du sol et de la chaussure.
Le cinquième métatarsien est aplati de haut, en bas; c'est en ce sens qu'il faut le saisir pour le trancher avec la cisaille de Liston. Jl est bon de le couper obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans, pour
n isser la saillie du moignon qui, malgré le petit volume du corps de
l'os el. l'épaisseur des téguments, serail peut-être à la lois difforme et douloureux.
l ue incision longitudinale, commencée au niveau de la future section use, suivra d'arrière en avant le bord externe du pied el, viendra former raquette en contournant le dessus et le dessous de la racine du pelit orteil. (Voy. plus loin : Ablation totale du cinquième métatarsien.)
C. — Amputation du gros orteil avec partie de son métatarsien
