OU AMPUTATION PARTIELLE DU PREMIER MÉTATARSIEN

L'amputation dans la continuité du premier métatarsien est une de celles qu'à Paris on pratique le moins souvent sur le cadavre, parce que les examinateurs ne la demandent presque jamais. C'est à tort, puisque c'est par cette opération que l'on remédie, aux fréquentes altérations pathologiques de L'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. ■

Les procédés jadis employés consistaient à faire, par transfixion ou autrement, soit un large lambeau interne, soit à la l'ois un lambeau interne et un lambeau dorsal carré ou triangulaire, etc.

Ledran, le promoteur de cette opération, sacrifiait les téguments dorsaux, mais gardait ceux du bord interne el de la piaule sans inciser celleci. L'os, largement découvert, était facile à scier sur une lame protectrice passée dessous; mais la plaie béante ne pouvait être fermée faute de téguments suffisants.

I ne incision en raquette, dont la queue esl interne ou dorsale, et dont le cercle entoure la racine de l'orteil, permet d'amputer le premier métatarsien, mais ii la condition que l'incision droite soit prolongée à un doigt au moins au delà de la future section osseuse.

Aujourd'hui on préfère recourir à des variantes de l'incision en raquette, qui sont obtenues en recourbant, en dedans ou en dehors, l'extrémité de la queue, de manière à avoir une incision transversale découvrant l'endroit

450 âMPUTATIOH D'UN ORTEIL avkc PARTIE DU METATARSIEN.

où la sc ie devra attaquer le métatarsien. Cette inflexion, anguleuse ou arrondie, de la queue de la raquette, crée un véritable lambeau, ou pi,,^ une volve, interne ou dorsal.-, qui s'abaisse ou se relève commodément «t se réapplique de môme.

Quant au cercle de la raquette, il entoure nécessairement la racine de l'orteil. Doit-il passer dans la partie terminale interne et fruste du J digilo-planlaire, ou plus en avant, près de l'articulation phalango-pbalan] gettienné! Cela dépend de l'état des téguments. En général, ceux de la lace interne de l'orteil sont altérés par les fistules des ostéo-arthrites ; c'est Une petite raison pour les sacrifier. Mais connue, en opérant ainsi, la valve interne de la plaie serait trop courte pour aller, vers la base du deuxième orteil, s'unir à la peau de la commissure et du dos du pied, on s'efforce!

Fie. 521. — Ablation du gros orteil avec partie de sou métatarsien. Tracé pour le cas où les téguments internes de la racine de l'orteil étant altérés, il faut garder la peau dorsale pour compenser le défaut que présentera la valve intente dans sa partie antérieure.

pour parer à cet inconvénient, de garder une partie notable des téguments dorsaux externes du métatarsien et de l'orteil enlevés (fig. 521).

Mais si les téguments de la face interne du gros orteil sont en bon état, on obtient un bel et bon résultat en opérant d'après le tracé de la figure 322, c'est-à-dire en faisant passer l'incision qui cerne l'orteil à un doigt au moins en avant delà terminaison interne du pli digito-plantaire.

Quelle que soit la forme de l'incision des parties molles, il faut ensuite énucléer, dénuder les os, en les rasant de très près, car c'est la meilleure manière d'éviter les blessures des vaisseaux et la dévastation des parties molles. 11 est commode de le faire en incisant des orteils vers le talon et de gauche à droite comme toujours ; c'est pourquoi l'opérateur est mieux placé an bout et en dedans du pied droit, an boul el en dehors du pied gauche renversé sur sou boni externe, bien entendu, et par-dessus lequel ou opère.

Tenez grand compte de ces indications relatives à la position et aux altitudes tant de l'opéré que de l'opérateur.

Depuis Richerand, on scie le premier métatarsien obliquement d'arrière en avant el de dedans en dehors.

Faut-il laisser les us sésamoïdes? L'habitude est d'enlever d'un bloc mit le squelette articulaire. Cependant, je me demande si, dans les eus ù l'on nesacrifie que la tête métatarsienne, des os sésamoïdes sains ue pourraienl pus reconstituer un excellent point d'appui antéro-interne, en rétrogradanl par l'influence de leurs muscles jusque sous l'extrémité antériem'c du fragment osseux conservé.

Quand un chirurgien prend le bistouri pour une ostéo-arthrite, il ne

Fie. 522. — Ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien. Tracé de la valve interne. Très beau résultat.

connaîl pas toujours l'étendue du sacrifice qu'il aura à l'aire. Or, dans le cas où il a résolu de se mettre à l'aise en recourbant dans un sens ou dans l'autre la queue de la raquette, il doit, en premier lieu, faire une incision

Fia. 323. — Ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien. Raquette à longue queue droite et interne

en raquette à queue droite et courte, pour se rendre compte de l'étal du squelette. Cette exploration lui permet de déterminer le lieu où sera appliquée la scie,, de prolonger et de recourber son incision on conséquence. Guersanl lils se louait d'avoir suivi celle prudente méthode plusieurs l'ois sur le vivant.

En résumé, dans l'ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien, c'esl l'étal des téguments de la partie interne de l'articulation qui détermine le choix entre les tracés de l'incision qui cerne l'orteil, repré-

sentes iig. 321 et Iig. 322. C'est le chirurgien qui, après avoir estimé la quantité d'os à enlever, décide de recourber en dedans lu queue de u»

raquette, pour être à l'uise, ou bien de se contenter d'une queue reclili'<ne ci très prolongée.

S'il opte [tour cette dernière incision et s'il veut scier bien et ronunodément, il la fera longer le bord interne de l'os et suivre, autour de b racine de l'orteil, le tracé de la ligure 323. C'esl presque l'incision ovalaire de Bédard : on va le voir par la description suivante.

A. — Raquette à quenc droite et interne.

L'aide, inutile d'abord, est placé au côté gauche du chirurgien. Celui-ci, au bout du pied, en a le bord interne sous les yeux et saisit le gros orteil pour le manœuvrer lui-même.

1° Incision tégumentaire. — À un doigt au delà du point où la scie devra être appliquée, sur la face interne du métatarsien, très! près de son bord interne, commence une incision qui, d'abord longitudinale, marche d'arrière en avant, s'incline ensuite à droite pour contourner l'orteil en passant : pied droit, dans le pli digito-plantaire ; pied gauche, sur le dos de l'orteil, en avant du niveau de ce pli (a). Le couteau ramené par-dessus l'orteil reprend et termine suivant le tracé de la figure 525. Le tendon extenseur a pu être coupé en même temps que la peau. 11 doit l'être maintenant et la peau libérée. La section du tendon fléchisseur est faite ou différée, différée sur le cadavre.

2° Dissection des chairs. — L'opérateur, se plaçant de côté, de manière à avoir les orteils à sa gauche et le genou à sa droite, confie le gros orteil à son aide qui le tient allongé; il fait renverser le pied sur le bord externe, saisit du bout des doigts gauches la valve inféro-interne de la plaie et commence à la décoller en rasant les os de gauche à droite, des orteils vers le talon (h). Il continue dans le même sens, sous la face inférieure de la phalange, sous le premier osselet en arrière duquel il tranche tout de suite et ses muscles et le tendon long fléchisseur pour atteindre et raser la face plantaire du métatarsien. Il termine en repassant de même, mais plus profondément, de manière à libérer toute la largeur de la phalange et enfin le deuxième osselet dont il traite le muscle comme il a traité ceux du premier.

Alors il saisit la lèvre supéro-extcrne de la plaie, peau et tendons, et la détache de la lace dorsale, puis de la face externe des os, avec le même soin et en coupant toujours des orteils vers le talon. Le bout de l'index gauche, cherchant à l'aire le tour de la tète métatarsienne, indique à l'opérateur si les os sont complètement isolés et, spécialement, si le ligament transverse des métatarsiens est coupé. Il doit l'être; mais s'il ne l'est pas, la pointe, contournant le débordant sésamoïde externe, a vite raison de ses adhérences et peut alors faire le tour du squelette sans rencontrer de résistance.

La dénudation du métatarsien sera faite en prévision du trajet oblique que suivra la scie.

3° Sciage. — Un ruban métallique flexible, argent, cuivre, zinc, etc., devant jouer le rôle de la très épaisse sonde de Blandin, sera passé sous le métatarsien ; ses extrémités repliées en dehors, l'une en dessus et l'autre en dessous du pied, pour écarter et protéger les deux lèvres de l'incision, seront mises dans la main de l'aide. L'opérateur saisira et fixera, de la main gauche, le gros orteil et la tête du métatarsien. De la main droite armée de la scie, il attaquera le bord interne de cet os et fera marcher la lame dans un plan perpendiculaire à la plante du pied, mais oblique à 45 degrés d'arrière en avant et en dehors.

La plaie est véritablement fermée par deux valves, l'une inférointerne, l'autre supéro-ex terne. L'hémostase n'est facile que si l'on a rasé les os de très près.

Ifotcs. — (a) Les téguments dorsaux se rétractent beaucoup ; c'est pour cela que le parcours de l'incision sur le dos et sur la face externe de l'orteil doit être plutôt antérieur que postérieur relativement au parcours sous-jacent qui suit le pli digitoplantaire.

(b) L'opérateur est placé en dedans du pied droit, en dehors du pied gauche tenu renversé sur >on bord externe cl par-dessus lequel il opère on no peut plus commodément.

B. — Valve interne.

C'est une raquette à queue courte et recourbée en dedans avec conservation des téguments de la face interne de la racine de l'orteil (fig. m% p. 451).

1° A partir du point où l'on suppose devoir scierie métatarsien, sur sa face interne-supérieure, très près de son bord supérieur,

Faradeuf, 4" ÉDITION. 2g

c'est-à-dire do l'espace interosseux, au contact du tendon extenseur, on commence à tirer une incision longitudinale jusque sur l'interligne mëtatarso-phalangien. L'opérateur la conduit alors à s;i droite — en dedans, pied droit, on dehors pied gauche — pour contourner la phalange jiusque sous la face plantaire. A l'aide d'une reprise pardessus l'orteil, l'incision est ramenée -à la queue longitudinal! initiale, sur l'interligne mélatarso-pbalangien. Elle coupe transversalement les téguments plantaires, tangente au coussinet sousphalango-phalangcttien et entame de même les bords de l'orteil, perpendiculairement, afin de dessiner une croupière fortement coudée comme celle de la figure 322, p. 451.

Cela fait, l'étendue de la lésion des parties osseuses peut être appréciée : la queue de la raquette, prolongée s'il le faut, est

Fie. 52i. — Ablation du gros orteil avec partie du premier métatarsien. Manière d'écarter les chairs et de rétracter le tégument dorsal pour permettre de scier obliquement.

enfin recourbée en dedans dans l'étendue d'un bon travers de doigt (a).

2° Le squelette est mis à nu avec le même soin que dans le procédé précédent (b).