DÉCOUVERTE DU FAISCEAU VASCULO-NERVEUX

ce tracé, a la plus grande importance. Quand on fait l'incision en bon lieu, on trouve presque toujours, fatalement et successivement, les points de repère ety artère. Donc avant d'inciser le tégument,

Fie. t. — Exploration de la région. — Les mai us recherchent la gouttière musculaire où chemine le faisceau vasculo-nerveux (de la cuisse prise comme exemple).

il faut avoir mis le doigt sur l'artère et même.... juste sur le point de l'artère où le fd sera posé.

Pour tracer sur la peau la ligne d'opération, c'est-à-dire le trajel du laisceau vasculo-newéux, à l'aide des repères superficiels, nous avons à exploiter les données de la mémoire, de l'œil et du ioigt. La mémoire fournit les connaissances anatomiques. Exploranl la région, l'œil voit les reliefs, les gouttières, les plis, les veines, el apprécie les dislances. Le doigt sent les tubérosités osseuses, les interstices musculaires dëpressïbles, quelquefois même les battements de V artère sur un point de son parcours, etc.. On peut aussi, pendant l'exploration digitale, modifier la tension des muscles el des tendons, soil en commandant des contractions actives, soit en imposant dos distensions passives.

1 n exemple va me servir à montrer la rigueur et la précision avec lesquelles on doit procéder dans ce premier temps de l'opération. Il s'agit, je suppose, de marquer le trajet de l'artère radiale (fig. c2) : 1" Nous savons que ce vaisseau, à son origine, répond au milieu du pli du coude. Il nous faul donc chercher d'ahord le pli du coude par la flexion de L'avant-bras ; ensuite, portant les doigts su!' les tubérosités latérales de l'humérus <pti sont aux extrémités de ce pli, en déterminer le milieu et marquer ce point à la tein*

i GÉNÉRALITÉS.

tnreK 2° Près du poignet, l'artère radiale passe dans la gouttière for-! niée |>,ir le grand palmaire el le long supinateur, gouttière que le doigt est haBitué d'explorer el où il a biehtôl senti les battements

Fie. 2. — Tracé de la ligne d'opération (art. radiale prise comme exemple). — Pour trouver le milieu du pli du coude, le chirurgien regarde le membre en face; l'indicateur gauche est sur l'épicondyle et refoule les muscles dont la saillie ne compte pas; la main droite a l'index sur l'épilrochléc et le pouce au milieu du pli du

coude, sur le côté interne tangible du tendon bicipilal. De ce point, i ligne dirigée

vers la gouttière du pouls marque le trajet de l'artère.

dit pouls. — Traçons une ligne droite du milieu du pli du coude au point où le pouls se f;iit sentir, el voilà notre ligne d'opération..., que nous voulions lier l'artère en haut, en bas, au milieu de lavant-bras.

ï. Je recommande l'emploi de la teinture d'iode ou d'une autre teinture alcoolique qui sèche rapidement, suit visible tout de suite el marque dans tous les cas. L'encre ne sèche pas, le nitrate d'argent noircit trop lentement, le crayon démographique gras marque mal. — La teinture rouge que j'ai l'ail employer à l'Ecole pratique de la Faculté de Paris est une simple dissolution de coralline dans l'alcool. La substance colorante ne doit pas être soluble dans l'eau, car elle serait lavée dans le sang el ta sérosité comme les tracés du crayon d'aniline, d'ailleurs si commodes, qui salissent les

doigta et, par les doigts, le. visage. Les pinceaux sont de très petites brosses r les de

peintre dont le long manche aiguisé est piaulé, fixé, dan- le bouchon de liège qui ferme la courte cl large bouteille à teinture.

DÉCOUVERTE DU FAISCEAU VASCULO-NERVEUX. 5 Mais, deux sûretés valanl mieux qu'une, faisons, s'il est possible, la preuve de notre détermination. L'artère radiale continué l'humérale en dedans du tendon du biceps que le doigt peut reconnaître facilement; là esl le milieu du pli du coude; de là doit partir notre li<me d'incision. - - En outre, le vaisseau chemine, à l'avantbras, dans la gouttière qui sépare les muscles épitrochlécns des muscles épicondyliens. Or cette gouttière, visible, est surtout facile à sentir' aux doigts; répond-elle à notre ligne d'opération, plus de doute, celle-ci est bien tracée.

C'est avec celle précision et ces minuties qu'on marque sur la peau, à coup sur, le trajet d'une artère, et qu'avant de toucher le bistouri on assure la réussite de l'opération. « On est loin de se douter, dit Ghassaignac, que ce qu'il y a peut-être de plus important pour la réussite immédiate de l'opération, dans la ligature des artères, c'est la manière dont on place l'incision de la peau. »

Jamais, jamais il ne faut inciser avant d'avoir soigneusement exploré la région pour reconnaître les grosses veines, normales ou anormales, les artères accidentellement superficielles, etc., mais surtout pour bien déterminer et marquer le trajet de l'artère. On voit ici l'importance des connaissances anatomiques.

§ 2. La ligne d'opération ('tant déterminée et tracée à la teinture on autrement (excellente précaution pour tout le monde), on incise la peau sur cette ligne1, dans une longueur proportionnelle à la profondeur du vaisseau, d'un seul coup de bistouri donné de gauche à droite, comme toujours. Les téguments suivraient le bistouri en glissant, si la main gauche du chirurgien, appliquée sur le membre, ne les lixait dans tous les sens sans les déplacer. Il faut couper la peau d'un bout à l'autre dans toute son épaisseur, c'est-à-dire ne point faire de queues. On appelle ainsi les deux extrémités d'une incision qui devient de moins en moins profonde à partir de son milieu. Les queues n'intéressant que la couche superficielle du

1. Quand l'incision semble devoir répondre longitudinalement i\ une grosse veirie superficielle, il est permis, mais seulement dans ce cas, de s'écarter un peu de la ligne d'opération pour éviter de pourfendre le vaisseau. Sur le vivant, les veines se révèlent quand on y n-lienl le sani; ; sur le cadavre, quand on y amène du liquide par un massage centripète de leur région originelle. Cette dernière manœuvre est un truc d'amphithéâtre que je recommande depuis vin^l ans.

derme, ne peuvent compter dans la longueur utile d'une Incision] car elles ne permettent aucun écartémenl . Pour les évita*, il faul , ea commençant la section cutanée, tenir le bistouri légèrement releva appuyer, faire mordre le taillanl de la pointe; (mis abaisser, cou] Cher le trancherai afin de Couper plus facilement; enfin redresser d] nouveau l'instrument en terminant l'incision,

Quant à la manière de tenir le bistouri, elle importe peu. Veut!

Fio. 3. — Incision de la peau [art. radiale prise comme exemple). — La main gauche fixe la peau, l'index s'enfonce; sur lo trajet <ln vaisseau et marque le point de départ de l'incision que fait la main droite appuyée sur le malade par ses derniers doigts et tenant le bistouri comme un couteau à découper,

on de la précision? on tient l'instrument comme nue plume à écrire (fig. 6, p. 15). A-t-on besoin de force? on le tient comme un couteau de table (fig. 5). Cette dernière manière est classique et traditionnelle pour l'incision de la peau. Dans les deux cas. il vaul mieux appuyer les derniers doigts de la main droite sur le sujet que d'opérer à main levée et tremblante.

Lorsqu'on agit dans une région périlleuse, il est bon de ne pas couper trop hardiment, au risque de repasser deux lois le bistouri. Le plus habile est exposé à pécher par excès on par défaut, quand il opère avec un tranchant dont il n'a pas éprouvé récemment la valeur : avis aux concurrents!

La peau n'est pas plus tôt incisée que l'on a quelquefois des précautions à prendre pour éviter de blesser de grosses veines, de gros ganglions lymphatiques, etc., reconnus déjà par l'exploration.

Quoi qu'il en soit, il faul inciser le tissu cellulaire dans toute son épaisseur, d'un bout à l'autre de la plaie. Pour ce l'aire, le ponte et l'index gauche appliqués de chaque coté de la plaie, en écartent les lèvres également, sans les entraîner du même coté. I);ms beaucoup de cas particuliers, l'on doit dénuder l'aponévrose parfaitement

DÉr.OUVERTE DF FAISCEAU VASCULO-NERYEUX.

en se gardant bien de l'attaquer : plusieurs coups de bistouri sont alors nécessaires pour couper le tissu cellulaire, y compris le fascia pelliicitla (couche profonde dépourvue de graisse) qui, s'il n'est pas complètement divisé, s'ecchymose et masque la toile fibreuse.

§ 5. L'aponévrose superficielle étant à nu, on la voit et on la seul. Tantôt on l'incise hardiment d'un coup de bistouri, d'un bout à l'autre de la plaie. Tantôt, et c'est le cas où elle in ouvre immédiatement quelque organe important, on passe dessous une sonde cannelée qu'on enfonce à un bout de l'incision pour la faire ressortir à l'autre et l'on s'assure avec' le doigt que l'aponévrose seule est soulevée par la sonde. Celle-ci, fixée par la main gauche qui l'empêche de verser, reçoit dans sa cannelure le dos du bistouri, qui, le tranchant en l'air, poussé par la droite, s'éloigne de la main gauche en glissant vers le bec de la sonde pour diviser sans danger la partie soulevée.

Ordinairement l'aponévrose est d'abord explorée, car elle peut contenir et laisser voir ou sentir un repère. C'est ainsi que l'on aperçoit par transparence les muscles, les artères superficielles, les interstices musculaires ou tendineux, quand ils sont remplis de graisse1; que l'on sent ces interstices s'enfoncer sous la pression du doigt, etc. Après celte inspection, on incise l'aponévrose comme il a été dit : ou de dehors en dedans, magistralement, d'un seul coup de bistouri; ou, s'il y a du danger, de dedans en dehors sur la sonde cannelée introduite par une ouverture l'aile au besoin avec la pince et le bistouri.

\. Après la section de l'aponévrose, il devient urgent de procéder à la reconnaissance et à la recherche des points de repère, qui sont, en effet, presque toujours des muscles, des tendons, des nerfs ou des tubercules osseux. C'est ['index de la main gauche qui,

1. Ces lignes jaunes, points de repère indiqués par tous les auteurs, n'ont pas l'importance qu'on leur avait donnée. Elles manquent dans la plupart des régions chez les sujets maigres, et ne sont bien vi-ibles que sur le cadavre qui ne saigne pas ou sur un membre ischémié par la méthode d'Esmarch. C'est au doigt qu'il faut avoir recours sur le vivantlui seul voit clair au fond des plaies inondées de sang. Cependant, on recommande' avec raison A'opérer à .sec, c'est-à-dire de lier à mesure qu'on les coupe toutes les artenoles intéressées. On y voit plus clair el l'on n'a pas à craindre que ces artérioles qui ecsseraient de saigner spontanément, se rouvrent plus tard, dilatées par le fait même de la ligature. '

8 GÉNÉRALJTÉ6,

écartant doucemenl les organes, explore le fond de La plaie; la sonde cannelée, tenue de la main droite, seri à préparer la voie, à déchirer le t issu cellulaire, ce qui permet au doigt de pénétrer de plus en plus profondément. Ce travail de l'indicateur gauche et de l'œil qui l'accompagne doit être facilité par deux aides : celui qui tient If membre relâche, ordinairement par nue flexion légère, le- muscles outre lesquels ou cherche l'artère (attitude de recherche); un autre tient les deux lèvres de la plaie écartées jusque dam la profondeur, mal avec les doigts, mieux avec des écarteurs mousses appropriés (fig. /*.). Si la plaie est bien abslorgée, l'opérateur peut y voir

Fie. t. — Mes doubles crocliels écnrleurs.

clair. Mais, que ce soit par l'œil ou par le doigt qu'un point de repère ait été découvert, il Tant le regarder et le touche)-, le reconnaître, en un mot. La mémoire intervient alors, rappelle les rapports du paquet vasculo-nerveux et indique la voie à suivre pour continuer l'opération. Maintes fois (ligat. des artères axillarre, carotide, linguale, etc., etc.) se rencontrent plusieurs organes pouvant servir de points de ralliement; on doil les découvrir et les reconnaître successivement.

Enfin, d'étape en étape, on arrive sur le faisceau vasculo-nerveux. souvent noyé dans une traînée graisseuse et plus ou moins masqué par une aponévrose profonde que le bec de la sonde peut ordinairement déchirer, mais que l'on est quelquefois obligé de couper sur la sonde cannelée insinuée avec précaution. Les vaisseaux et les nerfs réunis en paquet sont en effet, connue les muscles, engainés par des dédoublements aponévrotiques. Cette gaine dite fibreuse, qui applique les vaisseaux sur l'organe sous-jacent, ou plutôt sa lame superficielle, quoique la plus forte, est presque toujours très mince et très transparente. Dans les cas les plus ordinaires, on la néglige complètement et, sans l'ouvrir, on procède au diagnostic des divers éléments du faisceau vasculo-nerveux, diagnostic quelquefois délicat et qui exige encore de sérieuses connaissances anatomiques.