DÉCOUVERTE DU FAISCEAU VASGU'LO-NERVEUX

$ .'). Anatornie. — Chaque grosse artère est accompagnée d'une plu? grosse veine munie d'un ou de plusieurs canaux de dérivation irrégulièremenl placés à côté de l'artère, mais que l'on peul intéresser sans grand danger.

Les ar-tères moyennes cl petites sonl placées entre deux veines à peu près égales, qui présentenl de fréquentes anastomoses transversales croisanl l'artère par-dessus ei par-dessous. Les trois canaux sanguins parallèles et juxtaposés sont placés au mieux entre les couches musculaires. Quand l'interstice esl formé par deux muscles superposés, placés l'un devant l'autre, comme à la région jambière postérieure, les veines sont de chaque côté de l'artère. Mais, si l'interstice est antéro-postérieur, Comme celui qui sépare le jambier antérieur des extenseurs des orteils, une veine esl devant el l'autre derrière le canal artériel ; on ne peut isoler celui-ci sans déchirer la veine superficielle, qu'en attaquant la gaine colluleuse par le côté.

Les nerfs sont presque toujours plus superficiels que les vaisseaux; quelquefois ils en sont assez éloignés : le faisceau cherché est alors simplement vasculaire.

Pour dénuder l'artère, rien que l'artère, il faut savoir an jv&te où elle esl. L'opérateur ayant le paquei vasculo-nerveux sous l'œil el sous le doigt, comment et à quoi reconnaîtra-t-il le canal artériel?

Sur le cadavre, non infiltre el bien embaumé, on voit clair; les nerfs sont blancs, les veines sont noires ou le deviennent par le massage centripète, les artères sont vides, rubanées, paies. Sur le vivant, les artères battent, niais pas tan! qu'on le croirait (Richet), pas toujours au voisinage des anévrysmes (Hogdson), et leurs battements ne sont pas tellement limités qu'on ne puisse les sentir à travers un nerf (S. Cooper) ou une veine collatérale; d'autre part, le sang peul masquer le fond de la plaie.

L'élève opérateur ne doit jamais l'oublier : il faut, s'il ne veut se trouver impuissant sur le vivant, qu'il fasse à l'amphithéâtre ['éducation de son doigt, de son index gauche, plutôt que celle de ses yeux, qu'il a dû l'aire en disséquant. C'est donc les veux en l'air et le doigl dans la plaie qu'il s'habituera à lier certaines artères, une lois les incisions superficielles accomplies. Écoutons Sabatier : « Les vaisseaux, les nerfs, le tissu cellulaire, les muscles, qu'il est si facile de distinguer, de séparer et d'éviter sur le cadavre, paraissent uniformément colorés par le sang qui les couvre et se confondent, sur l'homme vivant, pour tout autre que pour le chi-

10 GÉNÉRALITÉS, rurgien babils. » Et plus loin : « i/u-il el tortoul la main, (tort l'opérateur lail un si fréquent et si beureuu usage, ae Bauraienl être doués de trop de justesse, de légèreté, d'aplomb, de mobilité;

le tad ne saurait cire trop fini, trop crever. » Celle dernière

proposition esl surtout applicable ;iu\ ligatures d'artères el au doigt indicateur gauche, qui esl le principal agent. C'esl «lune avec ce doigt , aidé, quelquefois même suppléé par l'œil, qu'il faut analyser le faisceau vasculo-nerveux, en comprimanl ses éléments sur les plans sous-jacents, ou sur le pouce, si ces plans n'ont pus de résistance et si l'on peut le faire sans inconvénient. Le chirurgien, jeune ou vieux, ne manque jamais de regarder tant qu'il peut. Il a raison. Mais il aurait tort de no pas se servir du doigt, du seul index gauche, délicatement et opportunément utilisé..., non dans tous les cas et de tous les doigts des deux mains, comme je le vois avec colère faire à certains maladroits dont le l'aire devient ainsi malpropre, brutal el grossier. Mais, abusus non lollil usum. Sans le toucher, la ligature d'une artère deviendrait souvent une vaste dissection : ce ne serait plus une opération à traumatisme limité. En résumé, regarde)- cl loucher beaucoup, telle doit être la pratique de l'amphithéâtre, car c'est la pratique obligatoire sur le vivant.

Diagnostic par la vue. — Sur le cadavre les nerfs sont ronds et blancs, libreux, les veines contiennent du sang noir qu'on peut y amener de la périphérie. Les artères sont des rubans unis, gris, rosés, clairs, quelquefois jaunâtres, mais en général d'une couleur caractéristique que l'on n'oublie pas facilement; les bords des grosses sont épais, saillants, lumineux comme les lèvres d'une gouttière.

Sur li' vivant, tout esl rouge ou à peu près, à moins que l'on n'ait employé la bande d'Esmarch ou lié tous les petits vaisseaux à mesure qu'on les divisait .

Diagnostic par le loucher. — Sur le cadavre, les nerfs donnent au doigt qui les explore la sensation d'un cordon plein, inextensible, fasciculé, qui ne s'aplatit pas; les veines sont ordinairement tellement minces qu'on ne peut les sentir; au contraire. Tarière esl une lanière élastique, épaissi1, plaie, lisse, creusée en gouttière à bords plus épais que le milieu, semblable en (oui à un luhc de caoutchouc tendu et contournant un corps résistant. Si le doigt hésite entre deux cordons, la mémoire intervient pour rappeler la

ISOLEMENT DE L'ARTÈRE. il

position respective des éléments du faisceau exploré; quand une artère a deux veines satellites, elle se tient au milieu.

Sur le vivant, les nerfs donnenl au doigl la même sensation que sur le mort. Isolés, séparés de l'artère par un écarteur, ils ne battenl pas el ne semblenl pas battre. Les veines se gonflenl ei durcissent si on les comprime dans l'angle cardiaque de la plaie; le doigl les aplatit facilement et, aplaties, ne les seul généralement pins. LVtère enfin, bat; et ses battements sont précieux pour trouver le faisceau vasculo-nerveux plutôt que pour en isoler les éléments. Ils se maintiennent quand on comprime dans l'angle périphérique de la plaie, et s'interrompent généralement quand on comprime dans l'angle cardiaque. Dans les deux cas, la région où se distribue l'artère cesse de rerevoir du sang el pâlit, l'anévrysme ne bal plus, l'hémorrhagie est suspendue. Mais les pulsations d'une artère presque dénudée ne sont point ce qu'on s'attend à les trouver. C'esl encore en aplatissanl le vaisseau sous le doigt (Chaumet) et en cherchant à retrouver les caractères qu'il présente sur le cadavre qu'on arrive le plus sûrement au diagnostic. Du reste, quand on lie sur un blessé une artère qu'un aide comprime (dus liant, ou bien quand ou a fait l'expression et l'hémostase par la méthode d'Esmarch, on se trouve presque dans les conditions de l'amphithéâtre1. Lorsque le vaisseau cherché ne repose pas sur un plan résistanl (la linguale, par exemple!, on doit, à mesure qu'on incise les parties molles, oblitérer les artérioles et bien absterger la plaie afin d'utiliser la vue, le toucher devanl être insuffisant.

AliTICLK II

ISOUOIKM 01 !ï KM' DATION DE LARTÈRE

ha situation de l'artère étant déterminée, l'aide tenant, la plaie béante à l'aide des écarteurs jitace's par le chirurgien lui-même, il s'agit maintenant de dénuder le vaisseau, c'est-à-dire d'ouvrir sa

I. Heureusement, un doigt exercé est plein dé ressources: il sent et distingue 1ns artères, 1rs nerfs et môme les petits muscles plats : « The eonl-like nenes and Uie smnolh fl:»l muscle may Unis (by Ihe Inueh) be rea.lilv dîstinguîshed, » 11. et R Ouaiu et Scliarpey. Anatomir, arl. Sott^clavière.)

gaine eelkleuse afin de passer l<- 61 sons le cylindre artériel au% faul comprendre seul dans la ligature.

§ l. Ahatomie. — J'ai indiqué précédemment les rapports des élément* «lu faisceau vasculo-neWèui, je suis obligé maintenant de dire quelques mots sur la structure et les gai nos dos artères.

Les parois artérielles sont formées de trois tubes emboîtés dont la structure présente des différences capitales, mais que l'on ne peut séparer que par la dissection. La tunique interne est mince, élastique et fragiles la moyenne est à la fois élastique et musculaire, et aussi très fragile quoique très épaisse. L'externe enfin tient le milieu connue épaisseur entre les précédentes : elle est formée de tissu conjonctif et de fibres élastiques accumulées surtout dans les couches profondes : elle est seule notoirement vasculaire, résiste seule au fil constricteur, et joue le principal rôle dans la cicatrisation des autres tuniques rompues par ce fil. 11 suffit qu'elle soit intacte pour donner l'espoir du succès de la ligature, mais il faut qu'elle soit intacte. Ce serait donc une faute que d'ouvrir celte tunique externe pour appliquer le lil directement sur la tunique moyenne qui, plus encore que l'interne, se coupe avec une grande facilité. Les chirurgiens qui pensenl ouvrir la tunique adventice ne le fonl pas, heureusement pour leurs malades. Tout au plus dissèquent-ils une mince couche superficielle lamineuse et facile à pincer. Ils laissent dans toute son intégrité l'épaisse couche profonde formée de faisceaux solides entrecroisés en sautoir et fortement appliquée, par son élasticité, sur la vraie tunique moyenne avec laquelle elle est en continuité de lissu, malgré les changements rapides qu'on remarque à ce niveau dans la structure et la texture de la paroi artérielle.

Ainsi constitué par ses trois tuniques, incluses et très adhérentes, le tube artériel, qu'il soit isolé (sôus-clavière) ou accompagné de veines et

Fig. 5. — Une artère avec ses vnincs cl la naine celluléttse qui les enveloppe on! été fixées, étalées sur un liège. Sur l'artère se voit l'étranglement froncé produit par une ligature temporaire. Une pince a formé et soulève un i » I i transversal de la gaine celluleuse, comme cela doit se faire pour l'offrir au bistouri qui dénude une artère.