AMPUTATION A TRAVERS LE MÉTATARSE

La règle générale est ici applicable de sacrifier le moins possible, mais cependant et avant tout, de garder une suffisante quantité de parties molles plantaires pour que le mutilé puisse marcher sans douleur. Or cette suffisante quantité de peau, c'est celle de toute la plante du pied, quand on sc ie les os dans leur moitié antérieure, car il ne faut guère compter sur l'appoint des téguments dorsaux, minées, rétractiles, peu maces et ordinairement fort maltraités par le traumatisme ou la gangrène.

C'est donc évidemment sur la face plantaire qu'il faut chercher la matière du lambeau. Toutefois, comme un lambeau plantaire unique se cicatriserait ordinairement sur le rebord dorsal de la section osseuse formant une ligne saillante exposée à la pression de l'empeigne et aux chocs, il est bon de garder un doigt de peau sur le dos du pied, afin de permettre à la cicatrice de s'établir sur le bout du moignon, où la protégera l'épais bourrelet formé par le lambeau plantaire. On arrive à ce résultat par la simple, rétraction des téguments dorsaux lorsqu'ils ont conservé de la mobilité; dans le cas contraire, il faut les tailler et les disséquer, en former un petit lambeau.

En raison de l'épaisseur plus grande du bord interne du pied, les lambeaux devront être plus longs en dedans qu'en dehors; c'est une règle générale.

C'en est une aussi que de donner au lambeau plantaire une base aussi large que^ possible, comprenant la plus grande partie des téguments des deux bords du pied.

11 est admis qu'il faut scier les métatarsiens dans une direction générale oblique comniO: l'articulation de Lisfranc, de manière que le bord interne du pied mutilé reste plus long que son bord externe (Legouest, Mém. de méd. et ph. milit., 1856, 2° série, t. XVII). Ce même chirurgien recommande de se méfier du défaut de vitalité des bases des métatarsiens à la suite des gelures.

Si l'on porte la scie obliquement et à la fois sur tous les os, les quatre derniers sont bien coupés; au contraire, le premier l'est fort mal, et il convient de rogner la saillie anguleuse que forme le prolongement de son bord interne.

Du reste, comme la plupart des auteurs, je. conseillerai de scier successivement chaque métatarsien séparément , ha meilleure cisaille, de Liston est incapable de trancher net des métatarsiens d'adulte de consistance normale.

L'exécution de cette amputation est un exercice utile; d'abord parce •I11 ''l'1' est bonne et assez souvent indiquée sur le rivant; ensuite parce qu'elle sert d'exercice préparatoire à la difficile opération de Lisfranc. Je vais supposer qui' les téguments ont perdu leur souplesse et leur rétractilité, et que par suite la méthode à deux lambeaux s'impose.

AMPUTATION A TKAVEltS LE MÉTATARSE.

(■raiid lambeau plantaire*, petit dorsal.

Examinez attentivement L'état des parties molles du dos et surtout de la plante du pied ; décidez de l'endroit où vous scierez le premier et le cinquième métatarsien, celui-ci a un doigt en arrière de celui-là. Comptant sur la réunion immédiate, il vous faut néanmoins sur la plante, un lambeau au moins aussi long que la partie sus-jacente du pied est épaisse. Le petit lambeau dorsal compensera la rétraction du premier.

Ces mesures étant prises, la jambe, qui dépasse entièrement le bout du lit, est confiée aux mains d'un aide.

1° Vous taillez le lambeau plantaire. Placé au bout du membre, le coude gauche en l'air et la main pendante, saisissez les orteils et renversez le pied sur son bord droit, de manière à en apercevoir le bord gauche par-dessous votre poignet. Sur ce bord, sur l'os et non sur les muscles plantaires, au niveau de la future section osseuse, appliquez la pointe du couteau ; tirez une incision longitudinale qui, arrivée au niveau du pli digito-plantaire, s'arrondisse et se recourbe à droite pour le suivre, se recourber de nouveau et rétrograder enfin sur le métatarsien qui occupe le bord droit du pied jusqu'au niveau de la future section osseuse (fig. 551). — Vous couperez les épais téguments plantaires, en tenant le couteau toujours à peu près perpendiculaire à leur surface et en communiquant à l'instrument de petits et rapides mouvements alternatifs de pénétration et de dégagement. Pour bien diriger l'incision, votre gauche, qui d'abord avait porté la pointe du pied à droite, la redressera puis l'inclinera à gauche, afin d'amener successivement sous vos yeux tous les points de la route que doit suivre le couteau.

Le contour du lambeau ayant été incisé, cédez les orteils à l'aide et commandez-lui de les tenir tous à la fois, modérément redressés. Du bout des doigts gauches, accrochez et abaissez le bord libre du lambeau et donnez, de gauche à droite, des coups de lame qui séparent la graisse des parties fibreuses sous-jacenles aux têtes métatarsiennes. Au delà de ces tètes, par conséquent au delà des sesamoïdes, entaillez à plein tranchant dirigé, relevé vers les os,

AMPUTATION A TRAVERS LE MÉTATARSE. 445 tous Les tendons et muscles plantaires; séparez bien les bords du lambeau des métacarpiens correspondants; allez ensuite, avec la pointe, détacher de l'excavation sous-métatarsienne, toutes les

Kir.. 330 et 331. — Amputation à travers le métatarse. Sur le pied droit, les tirets noirs indiquent que les os seront sciés notablement en arrière de la coupe dorsale des téguments et do la base du lambeau plantaire qui n'a pas été prolongé plus loin en arriére (contrairement à ce qu'on voit sur le pied gauche) parce que les parties molles sont supposées souples et rétractiles.

parties molles que vous pourrez conserver dans la base du lambeau sans les hacher.

2° Reprenez le bout du pied; abaissez-le (a) et coupez à plein tranchant, à fond, les téguments dorsaux, etc., de gauche à droite, à un doigt en avant de la base du lambeau plantaire (fi g. 551), suivant, une ligne très légèrement convexe en avant, oblique en dehors et en arrière. Disséquez ce petit lambeau carré en dépouillant complètement les os (b).

3° Les lambeaux sont rétractés par l'aide. A 5 millimètres