G AMPUTATION A TRAVERS LE MÉTATARSE
au-dessous du lieu c > 1 1 passera la scie, introduisez la pointe d'un couteau étroit successivement dans les quatre espaces interosseux pour y couper les muscles en travers (<•); enveloppez et protégez les chairs dans une compresse à deux ou à six chefs (d).
4° Renversez le pied sur son bord externe; placez-vous de manière à tenir commodément et solidement la hase du gros orteil dans votre gauche pour scier son métatarsien carrément. La scie à lame étroite et fine est manœuvrée, la main basse pour le pied droit, la main haute pour le pied gauche (e). Vous fixerez les métatarsiens suivants comme le premier, mais vous les scierez de manière que l'ensemble présente un front oblique comme le front naturel des têtes métatarsiennes.
Vous aurez à lier ordinairement la première artère inlerosseuse ou dorsale du gros orteil, et probablement quelques autres artérioles, principalement du côté du lambeau plantaire.
Hoirs. — (a) On a conseillé de fléchir fortement les orteils pour attirer les tendons extenseurs et les couper très haut. C'est un artifice qui n'a sa raison d'être que sur le cadavre.
(b) On s'efforcera de garder à la surface profonde du derme tout le tissu cellulaire, laines aponévrotiques, tendons, faisceaux musculaires, nerfs, vaisseaux y compris, afin de réduire au minimum les chances de gangrené du petit lambeau.
,(c) Cela est utile sur le vivant; mais sur le cadavre ou peut se contenter de diviser les muscles interosseux au niveau même de la section osseuse.
(d) Le plein de la compresse à six chefs enveloppe le lambeau plantaire. Les quatre chefs du milieu sont étroits : passés dans les espaces interosseux, ils se rabattent sur le dos du pied. Les deux chefs extrêmes, plus larges, embrassent les chairs des bonis du pied et se croisent sur la face dorsale par-dessus les chefs interosseux.
La simple compresse fendue embrasse dans sa fourchette le cinquième métatarsien. Chacun des chefs retient et protège un lambeau. Tous deux viennent se croiser sur le premier métatarsien. Le tout, embrassé dans les mains de l'aide et rétracté, permet au chirurgien de terminer rapidement son opération.
(e) On peut scier, tenant la main haute ou basse, à volonté, en commençant par le cinquième ou le premier métatarsien, suivant le côté opéré. Je conseille de commencer toujours par le premier métatarsien, afin qu'avant tout il soit scié convenablement et en bon lieu.
Il est possible de tailler l'enveloppe du moignon de plusieurs manières différentes. Quelques-unes méritent d'être signalées.
D'abord, il est, évident qu'on peut faire l'incision dorsale aussitôt après avoir dessiné le lambeau plantaire ou même avant, pourvu qu'on prenne bien garde <le ne pas entamer les bonis de la [liante du pied.
On peut aussi se voir obligé de faire un lambeau supérieur aussi long «pie, l'inférieur, sinon sur toute sa largeur, du moins au droit des pertes de substance du tégument plantaire.
DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 447
Un lambeau dorsal semi-lunaire a l'inconvénient de sacrifier, sur les bords du pied, un angle de peau qu'il vaut toujours mieux ne pas enlever.
Chaque lois que les téguments ont conservé leur mobilité el quej par suite, la dénudation des os esl facile, il esl même préférable d'opérer de
[a ! ière suivante (fig. 550) : Couper sur le dos du pied, à un doigl en
avant de la ligne de section des os; faire aboutir les deux branches de l'incision qui circonscrit le lambeau plantaire dans les extrémités ded'incision dorsale, et ne pas les prolonger plus loin en arrière. Le lambeau étant disséqué, il faut en outre dépouiller les os de toutes parts, sur une longueur d'un bon centimètre en faisant rétracter les parties molles comme dans la méthode circulaire. On évite ainsi, de chaque côté, un petit bout d'incision, assez mal placé au voisinage des os chefs de file exposés à la compression du soulier.
ARTICLE IV
