AMPUTATION SUS-MALLÉOLA1RE

Pourquoi donc Les chirurgiens du commencement dfl ce siècle avaient» ils laissé perdre l'expérience des siècles derniers? Quelque maître ayant plus d'autorité que de jugement (il do savoir, avait siius doute causé cé

rend malheureux. Cela ne se voit que trop souvent.

Quoi qu'il eu soil, Lenoir faisait à un pouce et demi (0"',04) audessous du passage de la scie une incision circulaire aux téguments. || fendait la peau le long cl en dedans de la crête du tibia (fig. 453)( disséquait et relevait les deux angles antérieurs ainsi formés, ce qui donnait à la plaie la l'orme ovalaire. D'un coup oblique, il divisait les chairs superficielles, principalement les postérieures, fi; tendon d'Achille, Le tout étant relevé, Lenoir coupait circulairemenl les chairs profondes et sciail .

J'ai vu procéder autrement : fendre la peau en dehors de la crête du tibia plutôt qu'en dedans (lig. 454), disséquer les deux petits lambeaux angulaires antérieurs ainsi formés, et tailler les muscles postérieurs par transfixion.

De quelque manière qu'on s'y prenne pour pratiquer l'opération circu-

IIP

«Il

Fie -155. — Amputation sus-malléolaire, circulaire fendue en avant et en arrière (Dupuylrcii).

Fig. 156. — Amputation sus-malléÇjj taire, doux lambeaux latéraux égaux (Vcrmalo, Houx).

laire du bas de la jambe : que l'on fende la peau en avant — en avant et en arrière, comme Dupuytren (fig. 455), - - ou bien encore de chaque côté, comme Ravalon, on a une cicatrice terminale et l'on l'ait courir au mutilé le risque de ne pas pouvoir s'appuyer du tout sur le bout de soi. moignon. C'est ce qui arriva au fameux cavalier du régiment de Schombolf

AMPUTATION SDS-MALLKOLAIRE.

opéré par Ravaton, en 17.V>. — J'ai lu dans la thèse de Mathé, Paris, 1872, qii'un chirurgien préoccupé de loger la cicatrice terminale antérû-postéieur dans un sillon osseux, a eu l'idée de faire un moignon fourchu, en enlevant à la scie un petit coin d'os pris aux dépens de la face externe du oui du tibia.

Je le répète : pour amputer le bas de la jambe, employez le procédé que vous voudrez, pourvu qu'en définitive il vous donne un grand lambeau postérieur dont vous réséquerez le nerf, à moins que vous ne vouliez imier les élèves de Teale, qui, avec un énorme lambeau antérieur, obtiennent, dit-on, d'excellents résultats.

Procédé de Teale. — Les lambeaux sont taillés à la Ravaton (voy. Généi alités, p. 185). Reste à préciser leurs dimensions.

Les fentes latérales partenl d'un point situé un peu au-dessus de la uture section osseuse; l'externe remonte plus haut que l'interne. Celle-ci onge le boni postérieur du tibia; celle là suit une ligne diamétralement pposée ; elles passent sur les malléoles et gagnent le cou-dc-pied, où me incision transversale convexe les réunit quand le lambeau est jugé

Fie. 157.

Lambeau de Teale pour l'amputation de la moitié inférieure de la jambe.

ssez long. Or, le lambeau antérieur doit avoir presque deux fois le diamètre du membre, tandis que le postérieur n'a besoin que d'un demi-dianètre à peine.

Prenons une jambe ordinaire, ayant au niveau de la section osseuse proetée, à 10 centimètres au-dessus de l'articulation du coù-de-piod, une irconférence de 24 centimètres. La longueur totale des deux lambeaux dira égaler les deux tiers de cette circonférence, soil II! centimètres ei se artager de manière que le lambeau antérieur s,. il. quatre fois pluslongque b postérieur : celui-ci ayant 52 millimètres, celui-là 128.

Donc, pour scier les os à 0M0 de l'articulation tibio-larsienne. le lamean antérieur de Teale se prolongera jusqu'à l'articulation de Chopart. Et. our scier au lien d'élection de Teale, au-dessous du mollet, à l'union dû iorsmoyen avec le tiers inférieur de la jambe, le lambeau devra descendre au niveau de la pointe de la malléole libiale.

890 AMPUTATION SUS-MÀLLÉOUIRE)

Le résumât esjt analogue à relui du lambeau posjtérieur prédominant quoique les cicatrices soient diamétralement opposées, ainsi que Le mon* trenj les figures 458 et 459.

Fie. i58. — Moignon do jambe, grand lambeau antérieur prédominant, procédé de Teale. Cicatrice transversale postérieure.

Fig. 459. — Moignon de jambe, grand lambeau postérieur prédominant, procédé de Hey. Cicatrice transversale antéro-inférieure.

B. — Amputation de la jambe en son milieu.

« Tant plus long on laissera le tronc, tant mieux el tant plus ferme on pourra lui appliquer la jambe artificielle. » Cette phrase de Verduin (traduction Vergniol, 1097) est restée longtemps lettre morte, à cause des insuccès de l'amputation sus-malléolaire, compromise par des chirurgiens obstinés à n'employer que de faciles et mauvais procédés à cicalrice terminale. 11 est évident que si l'on veut faire marcher l'amputé le genou fléchi sur un pilon, il est inutile de lui laisser une demi- jambe, qui serait fort embarrassante. Mais si le mutilé doil faire usage d'un membre articulé, il marchera d'autant mieux que son moignon sera plus long. Le malade dont la jambe est représentée fig. 459, marchait très bien sur le bout du moignon avec un simple pilon de Bigg. Il se livrait aux plus rudes travaux de l'agriculture.

AMPUTATION AU MILIEU DE LA JAMBE

Il Qe faul donc pins. i;mt s'en faut, rejeter systématiquemenl L'amputa lion de la jambe au voisinage de son milieu. Cela dit, quels procédés convient-il d'appliquer à cette opération qui

PiO. iOO. — Lambeaux imités de Hey pour Fig. 161. — Tracé dos lambeaux do Toalo amputer la jambe en sou milieu, trait pour l'amputation à la partie moyenne de scie pointillé. de la jambe.

au dire des orthopédistes anglais, donne le moignon le plus facile à chausser?

Hey, qui la pratiquait aussi souvenl qu'il le pouvait, taillail un grand lambeau postérieur el un petit antérieur après avoir tracé des ligues el fait des mensurations méthodiques,

AMPUTATION AU MILIEU DE LA JAMBE

7Vv//r, au contraire, n préconisé un énorme lambeau antérieur destiné à se replier jusque derrière les os pour s'unir à un très court lambeau

postérieur. Les auteurs anglais rapportent de nombreux succès dus à ce procédé.

Nul doute qu'on ne puisse amputer La jambe dans le tiers moyen à l'aide de tout autre procédé. Mais qu'on ne l'oublie pas : si l'on compte utiliser le bout du moignon pour supporter tout ou partie du poids du corps, les procédés capables de donner des résultats analogues à ceux des procédés de Hey et de Teale sont seuls recommandâmes, parce que la cicatrice qui eu est la suite n'est pas terminale.

Les deux lambeaux sensiblement égaux ou devant le devenir par la rétraction secondaire, les lambeaux exclusivement cutanés, la méthode circulaire, ne me paraissent pas devoir être employés.

La transfixion des muscles doit être rejelée et remplacée par le désossement à la Ravalon suivi de sutures profondes. C'est la meilleure manière de bien matelasser le bout des os et, en ménageant les vaisseaux, d'éviter la gangrène et les bémorrbagies secondaires.

Si vous prenez parti pour le procédé de Hey, amélioré suivant les préceptes de Marcellin Duval, je vous conseille d'opérer de la manière suivante, avec un petit couteau à pointe large et convexe.

Grand lambeau postérieur, petit antérieur.

Le malade sera couché de telle façon que la jambe et le genou dépassent le bout du lit. Ayant l'un des aides en lace de vous, placez- vous de préférence en dehors de la jambe droite et en dedans de la jambe gauche, afin de pouvoir relever vous-même, de votre main gauchi', les lambeaux que le couteau détachera des os, à la lia va ton.

Marquez d'un point le lieu où passera la scie. Estimez, à ce niveau, le diamètre antérp-postérieur du membre. S'il a dix centimètres, laites un lambeau postérieur de dix centimètres et. un antérieur trois l'ois moins long. Mais prenez la précaution de commencer ces lambeaux à un grand doigt au-dessous de la future section osseuse. Après l'incision et la mobilisation des téguments, vous atteindrez facilement, pour la taille des lambeaux charnus, le point où les os doivent être sciés, et vous aurez des parties molles eu quantité suffisante.

AMPUTATION AU MILIEU DE LA JAMBE. 593

1° Contour des lambeaux. — D'abord vous tenez vous-même l'avant-pied de la main gauche pour suspendre le membre et laisser libre le talon sous lequel va évoluer votre avant-bras droit. — En effet, année du couteau, voire droite passée sous la jambe tire une incision descendant derrière l'os éloigné, péroné on tibia (a), croisant ensuite la face postérieure de la jambe, remontant enfin derrière l'os rapproché (fig. 448, p. 583). — Alors, ayant remis le pied à l'aide, vous découpez devant la jambe, d'un trait légèrement convexe en bas, le lambeau antérieur. — Vous mobilisez bien les téguments, en arrière comme en avant; vous disséquez même le bord du lambeau cutané postérieur sans ménager l'aponévrose, afin que plus tard le tégument déborde toujours les muscles que vous allez entailler.'

2° Entaille des muscles. — Faites plier la jambe sur la cuisse, rejeter le genou en dehors et fléchir le pied (h). Après avoir pincé, entre le pouce et l'index gauches, les muscles gastro-cnémiens dont l'enveloppe a été préablement fendue de chaque côté, tranchez-les au niveau de la peau rétractée (c). — Quand ils se seront retirés, incisez en long et de haut en bas, immédiatement derrière le bord interne du tibia et derrière le muscle long péronier (d). Dans ces feules latérales, mettez le bout du pouce et les bouts des doigts pour soulever les chairs profondes postérieures (voy. fig. 449, p. 584); coupez celles-ci en travers, assez haut ; enfin, détachez-les des os et du ligament interosseux à l'aide du plat de la pointe du couteau, que vous tenez couché en long derrière le bas de la jambe et le talon. Evidez ainsi la gouttière interosseuse jusqu'au niveau du point où les os seront sciés, en faisant dresser la jambe en l'air si vous voulez. — S'il ne l'est déjà, taillez de même et décollez un court lambeau antérieur musculo-vasculaire après avoir fendu en long l'aponévrose en dehors de la crête du tibia.

5° Sciage. — Vous ferez bien de garder le périoste de la face interne du tibia, mais vous le relèverez plus haut devant la crête qu'il faut abattre d'un trait de scie oblique commençant à 2 centimètres au-dessus de la section transversale définitive (fig. 465, p. 597). Pour accomplir celle section-ci, que vous soyez en dedans mi en dehors du membre, il est de règle, de prendre voie sur le tibia, puis d'attaquer tôt et de terminer d'abord la section du mince péroné. Vous scierez donc, la main basse si vous êtes placé en

FaHAUEUF, 4° ÉDITION.

dehors de la jambe droite, et la main haute si vous opérez en

dedans de la jambe gauche. Mans les deux cas, la jambe sera étendue et vous vous souviendrez que le péroné, Qexible comme une baguette de bois vert, doit être fixé par voire main gauche ou par l'aide, le pouce et les doigts Taisant coin entre les deux os en avant et [en arrière, de manière que le péroné reste immobile, empêché de s'écarter en dehors par le ligament interosseux, et de se rapprocher en dedans, par les doigts.

Les ligatures sont faciles dans les lambeaux. La tibiale antérieure est près du ligament interosseux, à la face profonde du lambeau antérieur, entre le muscle jambier et l'origine de l'extenseur propre. La péronière se voit à la surface même du lambeau postérieur, dans ou devant le fléchisseur propre; la tibiale postérieure en dedans du nerf, entre le soléaire et les muscles profonds correspondants. Il faut toujours réséquer le nerf tibial postérieur.

IVotes. — (a) Les deux branches de l'U doivent être rectilignes et situées, l'une derrière le bord postérieur du tibia, l'autre derrière les muscles péroniers.

(b) Sur la jambe droite, étant placé en dehors, il faudra vous approcher beaucoup du membre par-dessus lequel vous êtes obligé de tailler les chairs du lambeau postérieur.

(c) Le travail des doigts gauches est de première importance, car il permet de diviser les gastro-cnémiens sans blesser les vaisseaux tibiaux postérieurs, mais les doigts ne s'insinuent bien sous les muscles à soulever que si le couteau a fendu l'aponévrose de chaque côté. Il est bon de couper ces muscles pendanl que l'aide, par la flexion du pied, attire eu bas le tendon d'Achille.

(d) Quand on opère sur la jambe gauche, eu dedans de laquelle on esl placé, il CSl avantageux de commencer par le lambeau musculo-vasculaire antérieur. 11 n'est pas défendu défaire de même lorsqu'on opère sur la jambe droite. La seule partie un peu difficile est la séparation des muscles péroniers, qui doivent rester dans le court lambeau antérieur. Un long coup de couteau commençant très haut cl descendant très bas facilite bien les choses. Pour le donner, il est permis, parce qu'il esl bon, de ramener momentanément la jambe dans l'extension et la rotation en dedans.

A cinq doigts au-dessous de l'articulation, c'est là qu'il faut, non pas commencer les incisions, mais scier les os quand on se propose de faire marcher l'amputé, le inoignon fléchi, à genou sur un pilon. Il faudra donc se méfier d'une ankylose dans la rectitude ou dans la semi-rectitude. Il faudra craindre aussi la rigidité dans la flexion, car il esl des malades (|ui tiennent à porter nue jambe artificielle complète offranl appui à l'ischion. Un petit tronçon de jambe, pourvu qu'il ait au ins 0"',10, peut

même contribuer à donner quelques mouvements de flexion à l'appareil.

AMPUTATION DE JAMBE Al! LIEU D'ÉLECTION. 595

Comme on no cherche pas ici à faire marcher L'amputé sur le boni, du moignon, les méthodes à réunion terminale sont permises. Enfait, on a souvent appliqué au lieu d'élection de la jamhe l'incision circulaire, les deux lambeaux, antérieure! postérieur, interne e1 externe, égaux ou inégaux, souvent aussi le lambeau postérieur deVèrduin et, dans notre siècle, le lambeau externe de I!. Bell el Sédillot.

Fie. 162. — Face postérieure du squelette de la jambe droite scié m I pois points :

1" Au lieu dit d'élection, entre les chiffres lô el I i . Le chiffre 15 indique le trou nourricier du tibia.

2* A la partie moyenne, cuire les ( hiffres 11 et 12.

5° A la partie inférieure, l\ 3 centimètres au-dessus de l'articulation (amputation sus-malléo- Jairc).

l.i' moignon travaillera par su l'arc antérieure; il j faul donc des téguments intacts assez étoffés pour rester largement suffisants même après bue la rétraction secondaire aura entraîné la cicatrice vers le jarret. Or, les téguments antérieurs ne peuvent être taillés en long et mince lambeau sans courir des risques de gangrène Fort sérieux.

I). Larrej comprimait le moignon latéralement pour obtenir la soudure du péroné au tibia. Le même chirurgien nous dit (pie « les artères doivent être comprises autant que possible dans la section des muscles libres ou

superficiels, pour qu'elles soient accessible 6 la ligature », Ce preceble général se recommande ici d'une manière particulière; caria difficulté* de lier les artères jambières et la fréquence des hémorrhagies secondaire* commandent de (ailler les chairs avec des précautions spéciales, autan! que possible sans user de l'aveugle transû>ion souvent fatale a la vitalité des lambeaux.

Les artérioles musculaires de la région antéro-externe de la jambe, pnsc comme exemple, sont très nombreuses; maie, dé ce qu'elles se déuichent perpendiculairement de h tibiale antérieure, il résulte qu'unlambeau antéro-externe ponctionné reçoit très peu de sang, paire que le couteau fchemine presque fatalemenl devant le tronc de l'artère tibiale qu'il ébranche. J'y reviendrai plus loin.

L'amputation de jambe au lieu d'élection est très difficile à bien faire, particulièrement sur le mort dont les muscles ne se rétractent pas et manquent de fermeté. Pour éviter lâ saillie des jumeaux du cadavre, saillie que la rétractilité physiologique ferait disparaître, on prend la mauvais,, habitude de couper ces muscles beaucoup plus haut qu'il ne convient de le faire sur le vivant si l'on veut ne pas avoir un moignon conique de forme, comme celui que représente la ligure 404.

Fie. 465. Fie. I6i.

Moignons d'amputation de jambe an iien d'élection : fig. 463, bon et beau; (ig. 464, médiocre cl laid, parce que les chairs postérieures, coupées trop haut, se. sont rétractées énormément et ont forcé les téguments antérieurs à se tendre sur le bout des os pour les coiffer.

L'opérateur doit s'efforcer de ne couper qu'une fois les artères, de détacher ensuite les chairs profondes de la surface des os dans l'étendue d'un travers de doigt, afin de faciliter les ligatures, le sciage, l'enveloppement des os et la fixation cicatricielle des muscles aux extrémités du squelette. Je liens à ce précepte.

Si l'on réunit les parties molles suivant une ligne anléro-poslérieure. ce qui est .excellent, il faut scier le péroné obliquement el plus haul que le tibia. Quant à celui-ci, qui sera toujours en conflit avec les téguments, puisqu'il est SOUS-Cutané, l'idéal serait d'en abattre les angles, sauf

AMPUTATION DE JAMIiE AU LIEU D'ÉLECTION. 597

['externe, el de couvrir sa coupe d'un lambeau périostique. Ceus qui tiennenl pour la réunion en fente transversale doivent abattre l'angle antérieur, petite amélioration que Béclard a vulgarisée (fîg. 465); ceux qui préfèrent la fonte antéro-postérieure, après avoir scié le péroné baut et obliquement, imitent Sanson et biseautent toute la lace interne du tibia (fig. 460).

De quelque côté que se tienne le chirurgien, il sera toujours gêné pour exécuter un ou plusieurs des temps de l'opération. L'ancienne règle vou-

Fig. 165. — Manière de scier le sque- Fin. 166. — Manière de scier en biscau-

letle jambier en abattant l'angle tibial tant la tibia en dedans, le péroné en

antérieur pour la réunion en fente dehors, pour la réunion en fente antéro-

transvcrsale. postérieure.

lait que l'opérateur se plaçât toujours en dehors de la jambe, dans le but de scier, la main haute, les deux os à la fois. Aujourd'hui, la taille des parties molles, que nous avons le temps el qu'il est utile de bien faire, a pris une importance prédominante ; l'on esl d'accord pour reconnaître qu'il faut souvent scier les os séparément el que, VOulût-on les diviser simultanément el au même niveau, on y arrive facilement, quelle que soit la position du chirurgien.

Je me range donc à l'avis de ceux qui se placent de manière à confier à leur main gauche le relèvement des téguments ou des lambeaux, c'est-àdire qui se mettent en dedans de la jambe gauche el en dehors delà jambe droite. Mais celle pègle générale pourra sans inconvénient, parfois même avec avantage, souffrir dos exceptions que j'aurai soin d'indiquer.

Je vais décrire avec quelques détails deux procédés de choix, l'amputation circulaire et l'amputation à lambeau externe. J'indiquerai brièvement les autres procédés et je dirai quelques mois ensuite de l'opération de Dominique Larrtey.

AMPUTATION DE JAMItE AU LIKU D'KI.KCTION.

Méthode circulaire.

Le malade sera couché de manière que le bout du lit corresponde au milieu des cuisses. Un assistant écartera le membre Bain, qu'il pourra tenir fléchi à l'aine et au genou, le pied ramené el appuyé sur l'extrémité du lit.

Un aide exercé, placé en face du chirurgien, manœuvrera le pied du malade.

L'opérateur se tient en dehors de la jamhc droite, en dedans de

Fin. iG7. — Tracé de l'incision dite circulaire pour l'amputation de jamhe au lieu di d'élection. Deux petits traits lins cl horizontaux indiquentee lieu d'élection, c'est-àdire le futur trait de scie.

la jambe gauche. Il a à sa disposition, outre les instruments indispensables : pinces, scie, etc., des écarteurset un grattoir refoulant, par exemple, ma rugine courbe sur le plat et à front rectiligne. Il emploie une lame de 12 centimètres ou un simple bistouri à pointe large et obtuse

Vous allez : 1" diviser la peau tout autour el la retrousser en avant seulement ; L2" couper les deux jumeaux, ee qui permettra de rétracter le tégument à la même hauteur, sur toute la périphérie de la jambe; 5° sectionner les chairs adhérentes aux os, puis les en détacher sur une étendue d'un travers de doigt.

Fin. -469. — Amputation circulaire au lira d'élection, jambe droite vue en dedans. — La section des jumeaux vient d'être accomplie; la rétraction des téguments est maintenant égale en arrière où il n'y a pas de retroussis, el en avant. La hauteur du trait de scie n'esl pas encore atteinte. Reste à couper Les muscles adhérents postérieurs, externes et antérieurs et à les décoller cnlin dans l'étendue d'un travers de doigt.

Pour couper la peau en bon lieu, marquez d'abord, à cinq doigts environ au-dessous de L'interligne fémoro-tibial sensible de chaque côté du ligament rotulien, le point où vous scierez les os. Estimez à ce niveau le rayon ou demi-diamètre du mollet. Tue manchette, vous le savez, doit conserver, après dissection, une longueur égale au rayon, pour que ses lèvres puissent s'affronter sans traction.

Si le rayon est de 6 centimètres, il suffit que vous incisiez la peau ;i 8 centimètres de la future section osseuse, pour parer à la rétraction qui, à la partie antéro-supérieure de la jambe, n'excède guère un travers de doigt.

ÛOO AMPUTATION M ÏAMBE Al! LIEU D'KMCTION.

Mais cumin.', eneoupanl à feii cûMairémeot; vous pourriez avoir de la peine à réfcraeter suffisamment les chairs sans tendre la manchette, il vous est permis et conseillé, si le -ras du molle! est situé au-dessus de l'incision cutanée, de faire passer celle-ci un peu

plus haut en arrière, un peu plus lias en avant (a).

1° Incision cutanée. — La jambe étant étendue et voire gauche l'y appuyant, passez le couteau sous le membre et, toujours tirant, sciant au besoin, attaquez-en la face éloignée, la pointe haute, puis la face qui regarde le sol, puis la face rapprochée. Faisant alors une reprise par-dessus le membre, reportez le tranchant, la pointe basse, dans la partie initiale de la première incision dont vous devez unir les extrémités (h). — Mobilisez parfaitement le tégument avec l'extrémité du couteau. Coupez donc les brides cclluleuses qui, sur tous les points de la périphérie et spécialement sur les côtés, s'opposent à la rétraction sollicitée par votre main gauche. — Pincez maintenant la partie antérieure de la peau, détachez-la du tibia et de l'aponévrose et faites-en un retroussis de deux doigts, moins considérable sur les côtés et tout à fait nul en arrière (fig. 468).

2° Sec/ions musculaires. — A ce moment, faites renverser en dehors et fléchir un peu le genou. Soulevez les deux jumeaux (c) entre le pouce et l'index gauches pour les détacher de la couche profonde, afin de pouvoir les diviser au niveau de la peau rétractée, sans atteindre les vaisseaux.

La jambe étant remise dans l'extension, les parties molles obéissant à l'aide, se relèvent également surtout le pourtour du membre, sans que cependant le niveau de la section osseuse soitencorealleinl (fig. 409). 11 vous reste à diviser et à détacher les chairs adhèrenies, d'abord en avant, ensuite en arrière. — En avant : commencez par introduire la pointe de chaimp sous la manchette pour inciser, de très haut en lias, la forte aponévrose, le long et en dehors de la crête du tibia. Cela vous permettra de soulever, entre les doigts, tous les muscles antéro-exlernes et de les couper facilement en travers. Vous les décollerez ensuite de bas en baut avec les nerfs et vaisseaux y compris, dans l'étendue d'un travers de doigl (d). — En arrière : après avoir passé le couteau sous le membre,

AMPUTATION DE JAMBE AU LIEU D'ÉLECTION. 004 divisez d'abord les muscles H les vaisseaux au niveau du trait transversal antérieur. Puis faites tordre la jambe en dehors ou, mieux encore, faites ('lever le pied pour voir derrière la jambe et décoller facilement les muscles profonds, avec les ongles gauches et le couteau ou le grattoir. Il faut dénuder la face postérieure du squelette ostéo-fibreux, comme l'a été la lace antérieure, sur une étendue d'un travers de doigt, c'est-à-dire en arrière comme en avant, jusqu'au niveau du point où la scie va passer (e).

Par ce procédé très recommandable et pratiqué par plusieurs chirurgiens, il n'y a pas, à proprement 'parler, de 8 de chiffre à faire. On perce le ligament interosseux d'un coup de pointe et, du bout de l'index, l'on éraille et l'on refoule la lèvre supérieure de la petite boutonnière. — Reste à refouler le périoste tibia! incisé en travers au même niveau que les muscles profonds, de manière à en former, adhérenl à la face profonde du tégument, un lambeau à base oblique, mesurant un doigt sur la face interne du tibia, mais atteignant deux doigts devant la crête que la scie doit attaquer plus haut, pour la biseauter.

5° Sciage. — La compresse à trois chefs est placée; un écarteur contribue à bien découvrir la crête tibiale que la scie mord à un travers de doigt au-dessus du prochain trait transversal. L'instrument attaque d'abord perpendiculairement, prend voie, mais, avant qu'elle soit profonde, s'incline pour entamer très obliquement et très profondément le tibia. — Enfin, la scie dégagée et reportée plus bas, au lieu d'élection, prend voie de nouveau sur le tibia, puis sur le péroné et, celui-ci étant maintenu écarté par un aide ou par l'opérateur, divise les deux os en travers en terminant naturellement la section du péroné en premier lieu, puisque cet os est le moins ('pais et aussi le moins solidement articulé (f).

Cherchez l'artère tibiale antérieure devant le côté interne du péroné, les artères postérieures (tibiale postérieure et péronière ou tronc tibio-péronier) assez loin des coupes osseuses, entre les muscles profonds el le soléaire. Liez aussi les jumelles el obturez la nourricière du tibia si clic saigne et si, engagée dans l'os prématuré-

602 AMPUTATION DE JAMBE Ali LIEU DT&LECWOM.

axent, elle est insaisissable, — De quelque manière que vous fassiez le pansement, évitez toute compression sur les téguments du tibia.

Note*. — (n) On voit qu'ici, relatlvomont à la quantité de légumanU ;'i garder, nous sommes au-dessous des prescriptions de la règle générale. Ave- un rayon de (i-.fii; il faudrait, en effet, O'",!)'.! de distance entre la section cutanée et la section osseuse. Hais, d'une part, le tégument antérieur se rétracte pew ; d'autre part, le volume des chairs du mollet condamnées à l'amaigrissement et a l'atrophie est considérable, relativement au volume des os.

(b) Il est tout aussi bon d'inciser d'abord devant hi jambe et dn compléter ensuite la circulaire en faisant une reprise sous le mollet. Chacun fera à sa fantaisie. QU à son habitude.

(c) Colle section des jumeaux est facilitée, oh le sait déjà, par deux incisions aponévroliques le Ion»- de leurs bords ; les doigts peuvent alors soulever facilement les muscles que le bistouri divise ensuite avec prudence. Sur le membre droit, l'opérateur a^-il par-dessus la jambe, facilement. Sur le membre gauche, il faut forcer l'abduction du genou, élever la jambe; encore esl-on obligé de se baisser un peu.

(d) Le nerf musculo-cutané caché dans la concavité de la face, externe du péroné ne doit pas échapper au couteau, car il est au moins inutile de l'exposer aux dilacérations de la scie.

(c) Si ce n'était pas difficile, je conseillerais, non pas de détacher les chairs profondes du périoste, mais île les détacher avec le périoste, à l'aide de la rugine courbe que j'ai recommandé d'avoir dans l'appareil instrumental. Je me borne à conseiller formellement de conserver le périoste épais qui recouvre la face interne et la crête du tibia. C'est une précieuse doublure pour la peau. Tout le monde semble convenir aujourd'hui qu'il faut garder une manchette ou dos lambeaux de périoste quand on le peut (voy. Houzé de l'Aulnoit, Etude historique et clinique sur les amputations souspériostées, 1875).

(f) Avec la scie à chantourner, on n'a qu'une voie à prendre sur la crête de l'os, e l'on peut, en terminant, arrondir aussi l'angle interne.

Il est bien entendu que si l'on voulait rapprocher les chairs d'un côté à l'autre, on scierait les os séparément, biseautant le tibia aux dépens de sa face interne et le péroné

aux dé] s de sa l'ace externe. En terminant par ce donner os, on arrive à le diviser plus

haut que le tibia, sans le briser, sans même ébranler son articulation supérieure, pourvu que le pied cl la jambe soient soutenus.

« Simple modification de la méthode circulaire » : ainsi M. Le Fort, dans la dernière édition de Malgaigne, qualifie sa manière actuelle de faire l'amputation de la jambe au lieu d'élection. C'est en effet une incision circulaire avec fente de commodité sur le milieu de la face interne du tibia. Seulement, an lieu du mode en j.,Le Fort, arrondissant les angles, obtient en définitive une raquette dont la queue est perpendiculaire au cercle.

Cette incision permet d'évider la gouttière interosseuse antérieure (voy. plus loin le lambeau externe), de désinsérer de même les muscles rétrotibiaux. Mais pour les chairs posléro-extcrnes il faut en venir à des sections

transversales échelonnées.

Avec une incision longitudinale rétro-péronière symétrique à l'incision libiale, ce serait la méthode à deux lambeaux, c'est-à-dire un peu plus long de cicatrice; m lis le sciage du péroné se ferait mieux.

Lambeau externe (B. Bell, Sédillot).

Après avoir vu bon nombre de lambeaux externes se gangrener en totalité ou en partie, j'en suis venu à croire le procédé de B. Bell (t. VI, p. 243, 1796) et de Sédillot, même légèrement amélioré, moins recommandable que la méthode circulaire.

Dans plusieurs cas, après mortification des téguments ou des chairs du lambeau, la plaie ne s'esl fermée que grâce au petit lambeau cutané complémentaire que j'ai toujours conseillé formellement de garder en dedans du tibia, d'accord avec Sédillol et Pingaud.

Je crois la transfixion aussi désastreuse que facile. Guyon, Duplay, Tillaux, cl tant d'autres, après M. Duval et Verneuil, semblenl avoir re-

Fin. 170. Fin. 471.

Moignons d'amputation de jambe an lieu d'élection, à lambeau externe. Fie. 470. — Moignon droit; le tégument interne ayant été insuffisant, c'est une surface

cicatricielle qui revêt le bout du tibia. Fie 171. — Moignon gauche, excellent, cicatrice, linéaire, le tégument interne suffisant

coi Ile le tibia (Peyrot, 1879.)

noncé définitivement à tailler ainsi les lambeaux. Voici les raisons anatomiques qui m'ont porté à penser que, toutes choses égales d'ailleurs, les lambeaux désossés, à la Ravaton, doivent se gangrener moins souvent que les lambeaux ponctionnés. Ceux-ci, en effet, ne peuvent jamais comprendre l'artère tibiale antérieure ; par conséquent, ils nereçoivenl que peu ou pas de sang dans les deux tiers antérieurs de leur largeur. On me pardonnera de rappeler le résultat des injections que j'ai faites (les vaisseaux jambiers.

L'artère tibiale antérieure, profondément couchée au contact du liga-

ÔÔ4 AMPUTATION DE JAMBE Ai; LIEU DTÈLECTÎOS.

menl interosseux, ressemble un peu ;i l'aorte fournissant les intercostales; elle donne, en effet, deux séries de collatérales séparées par la reine antérieure el < 1 1 1 i se portent en ayant, l'une en dedans, l'autre en dehors. Il j a, dp chaque côté, autant d'artérioles que de centimètres sinon plus. Les rameaux de la série interne se distribuent spécialement an muscle jambier antérieur; quelques-uns passent entre ce muscle et le tibia pour perforer l'aponévrose et aborder la peau. Les rameaux de la série externe nourrissent les deux muscles extenseurs et la moitié voisine des péroniers. Ceux-ci reçoivent en outre du sang de l'artère péronière. Les artères que leur envoie la tibiale antérieure sont peu nombreuses, mais volumineuses : on les voit perforer la cloison fibreuse intermusculaire pour contourner le bord antérieur du péroné el se diriger ensuite principalement de haut en

Pi6 47a imputation de la jambe droite au lieu (l'élection, lambeau externe musculocutané, disséqué pour conserver l'artère tibiale dont on voit les branches nombreuses et perpendiculaires, sauf celles des péroniers. Court lambeau interne tègumenunre ou doublé de périoste libial. Les muscles postérieurs sont représentés coupés a un doigt au-dessous du trait de scie.

bas, direction indispensable pour l'irrigation sanguine d'un lambeau ponctionné. Cette direction n'existe pour aucun des trois muscles de La région antérieure. Car leurs artères sont très nombreuses el perpendiculaires au tronc mère (fig. 472), de sorte, qu'à un centimètre au-dessous de la

section el de la ligature do ce tronc, ces muscles ne reçoivent plus d'antre sang que celui qui peut leur venir par les anastomoses capillaires.

La conclusion logique de ces faits, c'est la nécessité de garder l'artère tibiale antérieure dans le lambeau et, par conséquent, le rejet de la trans-

fixion pour la taille des chairs antérieures. Je dis antérieures, car, | '

les muscles péroniers et gastro-cnémiens, l'obliquité descendante de leurs artérioles indique l'admissiMlité de la transfixion.

J'ai coupé des jambes par centaines avant de m'arrèter aux détails du procédé suivanl qui nie paraît actuellement ce qu'il y a de mieux, étant supposé que le procédé dit de Sédillot doive être préféré à la méthode circulaire!

Inciser le contour du lambeau et le mobiliser — diviser en travers les téguments internes et les mobiliser — fendre l'aponévrose en dehors de la crête tibiale pour évider la gouttière interosseuse en détachant, à la Ravaton, les muscles antérieurs, vaisseaux y conqu is, et tailler ensuite, par ponction, les chairs postérieures du lambeau — couper enfin les parties molles situées derrière les os et les en détacher sur une faible hauteur: tels sont les principaux actes successifs qui constituent ce procédé. Régularité, large ur, bonne irrigation, brièveté compensée par quelques centimètres de téguments internes, tels sont les avantages du lambeau externe taillé comme je vais l'indiquer. Je ne compte plus les bons moignons que mes élèves m'ont montrés ou dont on m'a parlé. Naguère encore, je recevais la photographie d'un résultat magnifique, envoyée pour me faire plaisir par Maglioni de Buenos-Aires.

Opération. — Le malade est couché, le siège au bout du lit, afin que le membre à amputer soit libre dans toute sa longueur. Un assistant tient le membre sain fléchi à l'aine et au genou, le pied ramené près de la l'esse et appuyé sur l'extrémité du matelas. Un aide exercé se place en lace du chirurgien pour manœuvrer le pied malade.

J'emploie indifféremment une lame de 12 ou de 15 centimètres.

Déterminez et marquez le point où vous scierez les os, le lieu d'élection, à cinq doigts de l'article, et la longueur du lambeau qui doit descendre à un grand diamètre au-dessous.

Gomme pour l'incision circulaire, l'opérateur se tient en dehors de la jambe droite et en dedans delà jambe gauche, afin de pouvoir relever les chairs lui-même de la main gauche. Mais, quand il agit sur le membre gauche, il commence par se tenir au bout et en dehors pour inciser le contour du lambeau en manœuvrant comme j'aurai soin de l'indiquer.

lu Incision du contour du lambeau, puis des tégument* internes.

A. Jambe droite. Vous ries en dehors de la jambe prête S subir la rotation en dedans; voire, gauche repose devant la partie supérieure pour lixer les téguments. A partir du lieu d'élection, incisez eu descendant le long et en dedans de la crête tibiale; recourbez ensuite en dehors le irait de voire couteau; commandez de fléchir un peu la jambe et de la tordre en dedans pour en apercevoir la lace postérieure, y conduire votre incision (fig. 475) et la l'aire remonter enfin, diamétralement opposée à ce qu'elle était au départ, sans atteindre tout à l'ail le niveau de ce départ. Mobilisez les téguments avec soin.

Fie. 475. — Incision du contour du lambeau externe pour amputer la jambe droite au lieu d'élection. Altitude initiale a et terminale a' de la main droite. — D'est ainsi que l'on taille un lambeau antérieur sur la cuisse du môme côté.

B. Jambe gauche. — Placé au boni el en dehors du pied, vous le tenez de lamain gauche. Commencez l'incision au lieu d'élection, descendez le long et en dedans de la crête tibiale; dirigez ensuite le couteau en dehors et, à mesure que voire gauche (''lèvera le membre pour vous en présenter le dessous, gagnez la face postérieure du mollet el laites la branche postérieure ou ascendante de l'U, dia-

métralement opposée à l'antérieure, mais un peu moins longue (a). Repassez le couteau une seconde fois dans la plaie pour bien mobiliser le tégument. Donnez la jambe à tenir et, faisant un pas à votre gauche, placez-vous définitivement au côté interne du membre.

Le contour du lambeau étant incisé, vous êtes donc en dehors de la jambe droite ou en dedans de la gauche. Divisez en travers les téguments internes en réunissant la tète postérieure de l'U à un point situé à deux; doigts au-dessous de la tète antérieure (b). Repassez le couteau dans la plaie afin de permettre à ce petit lambeau triangulaire de bien se rétracter. Ne vous laissez jamais tenter de sacrifier l'angle de ce lambeau pour l'arrondir.

il° Taille des chairs du lambeau et ensuite coupe des muscles postérieurs restants. — Quelle que soit la jambe, insinuez la pointe au sommet de l'incision antérieure, sous la peau, et tendez l'aponévrose de très liant en bas, d'abord le long de la crête, puis obliquement en dehors suivant le contour de la peau du lambeau que votre main gauche réussit à faire glisser en arrière à mesure que le tranchant divise la toile fibreuse (c). — Le jambier antérieur est ainsi exposé et comme hernie ; divisez-le de la même manière, de liant en bas et en dehors, d'abord en le décollant du tibia, puis en l'incisant obliquement le long de la peau du lambeau. Avez soin, dans ce trait descendant, de maintenir la pointe au contact de l'os afin qu'elle ne divise pas prématurément l'artère, lorsque le manche déplus en plus rejeté en dehors fait mordre obliquement la surface du muscle. Continuez celle profonde incision en dehors

Fie 171. — Bonne manière d'entailler par dissection les chairs du lambeau exl dans l'amputation de jambe au lieu d'élection.

et en arrière pour sectionner, en travers, l'artère, les muscles extenseurs, et entamer les péronicrs (lig. 474). A l'aidedes doigts ou (lu pouce gauches, écartez el soulovezles muscles antéro-externes, pendant que le couteau, couché dans la gouttière interosseuse, les détache du ligament et du péroné en B'appliquant à respecter les vaisseaux. — Quand les chairs antérieures <lu lambeau, l'artère y

comprise, scronl bien décollées jusqu'au delà du bord antérieur du péroné el jusqu'à la hauteur du lieu d'élection, vous pourrez commodément ponctionner d'avant, en arrière, en dehors du péroné, le resle des muscles qui doivent garnir la partie postérieure du lambeau. La pointe, ainsi engagée, ressortira le plus haut possible, dans la tète postérieure de l'U que la main gauche relèvera du boul du doigt, tout en attirant eu dehors la masse du mollet relâché par une flexion légère. (Vov. fig. 475, p. 610.)

Le lambeau relevé, jugé assez long, suffisamment détaché des os, est confié à l'aide : il faut maintenant couper les chairs postérieures un peu plus bas (d), au niveau de la peau rétractée, c'est-à-dire à un doigt au-dessous du lieu d'élection. Dans ce trait, la pointe perfore prudemment le ligament interosseux et se montre dans la gouttière interosseuse au-dessous de la base coudée du lambeau. Dans ce même trait, le périoste de la tact' interne du tibia est divisé afin que l'opérateur puisse le garder comme doublure à la peaUi — Détachez donc le périoste de la crête, de la face interne et du bord interne du tibia (e), jusqu'au-dessus du lieu d'élection, car vous devrez scier obliquement aux dépens de la face interne. Décollez et refoulez de même avec les ongles, le couteau ou la ruginc, les muscles profonds postérieurs que votre aide rend abordables en fléchissant la jambe et rejetant le genou en dehors.

5° Sciage. — Avant de passer le chef médian de la compn dans la boutonnière du ligament interosseux, la lèvre supérieure sera détachée du tibia et du péroné dans une étendue suffisante, soit par la pointe, soit par la simple pression du doigt.

La réunion devant se faire en fente antéro-poslérieure. il faut biseauter la face interne du tibia à la Sanson, scier le péroné à I centimètre au-dessus du tibia, ce qui n'est pas facile, en biseautant sa face externe. Il est utile de faire agir des crochets rélracleurs par-dessus la compresse fendue. — A gauche, on scie le péroné en premier lieu, la main haute, d'un Irait oblique de haut eu bas, de

dehors en dedans et d'avant en arrière, pendant que la jambe est tordue en dedans. Puis on dégage la scie, on fait tordre la jambe en dehors de manière à pouvoir, après avoir mordu obliquement la face interne du tibia, reprendre transversalement, à quelques millimètres au-dessous de l'entaille première. — A droite, si l'on veut scier dans le même ordre, le péroné d'abord, on réussira bien en attaquant ce petit os de dessous en dessus, la scie ayant les dents en l'air. On peut encore, de l'avis de Malgaigne, Verncuil, Le Fort, etc., scier le péroné en dernier lieu, après le tibia (f).

Motcs. — (a) 11 est moins commode, niais possible, de tracer le lambeau en se plaçant en dedans dès le début de l'opération. Pour ce faire, vous attaqueriez par-dessus la jambe, derrière le mollet, descendriez croiser la face externe et, sans désemparer, remonteriez devant le tibia, jusqu'au lieu d'élection. Ou bien, après avoir tracé derrière et en deliors la branche postérieure et la courbe de l'U, vous viendriez attaquer au lieu d'élection pour descendre joindre la courbe du contour du lambeau (voy. fig. 114, p. 181).

(b) L'iucision demi-circulaire interne peut être faite de dessous eu dessus ou de dessus en dessous. Dans les deux cas, la main gauche de l'opérateur doit attirer fortement le mollet pour rendre visible l'incision longitudinale postérieure. 11 est permis de faire aboutir la coupe demi-circulaire un peu au-dessous de la tète de cette incision. — Je dirai plus : si l'on veut être à l'aise pour scier le péroné plus haut que le tibia, il faut faire remouler la brandie postérieure de l'U du lambeau aussi haut que l'antérieure et, conséquemment, conduire la coupe demi-circulaire interne à un ou deux doigts audessous de la tête de cette branche. De la sorte, on obtient un vrai lambeau interne carré, un peu plus long en avant qu'eu arrière.

Lorsque la peau s'annonce rétractile, on est tenté de maintenir les tètes du contour du lambeau externe,à plusieurs centimètres au-dessous du futur irait de scie et de couper là, en travers, les téguments internes. Ce serait bel et bon si le sciage restait facile.

(c) Fendre l'aponévrose de très haut en bas, veut dire qu'il faut insinuer la pointe sous la peau jusqu'à 2 centimètres au-dessus de la future section osseuse. Cette fente est destinée à permettre l'écartement du lambeau avant et surtout pendant le sciage. Si elle permet au jambicr antérieur de faire hernie, celle-ci ne peut qu'avoir d'heureux clfets, en soulevant la peau voisine et l'empêchant d'entrer en conflit avec l'angle du tronçon tibial.

La pointe fendant l'aponévrose longe d'abord la crête du tibia, mais tôt elle doit s'incliner en debors. Cela n'est possible qu'avec le concours de la main gauche s'appliquant à faire glisser en dehors et en arrière la peau du lambeau. Du reste, à mesure que la pointe divise la toile fibreuse, les téguments se laissent rôcliner de plus en plus facilement.

(d) Il serait bon, sans doute, de couper d'abord la masse des jumeaux, à cause de leur grande rélractilité ; comme d'habitude, après avoir fendu l'aponévrose en dedans (la taille du lambeau l'a fendue en dehors), on pincerait ces muscles entre le pouce et l'index gauches, pour les soulever et les diviser, sans entamer les muscles sous-jacents destinés à être sectionnés un peu plus haut et en même temps que les vaisseaux, après rétraction des jumeaux.

(e) On n'obtient un bon lambeau périoslique qu'en agissant ainsi : sur les deux extrémités de l'incision transversale, on fait tomber deux incisions longitudinales situées l'une sur la face postérieure du tibia le long du bord interne, l'autre sur la face externe' le long du bord antérieur. Le grattoir ramène les bords de ce large lambeau périoslique vers la face interne avant de dépouiller cette face aussi haut qu'il convient.

f) \ l'amphithéâtre, j'ai bien souvent scié eu faisant dresser la jambe en l'air verticalement. Dans cette attitude, les chairs, obéissant à la pesanteur, s'écartent elles-mêmes de l'instrument.

FaBABEUFj 4" ÉDITION.

•AMPUTATION J)E JAMIiE AU LIEU D'ÉLECTION.

Autres procédés.

Lambeau externe ponctionné. — A l'amphithéâtre, sur un sujcl un peu gras, on obtient un beau résultat en taillant le lambeau externe par transfixion, soit d'emblée, soit après avoir incisé les téguments. Dans les deux cas, il faut craindre de l'aire un lambeau trop étroit. Cela arrive nécessairement si l'on ponctionne trop près de la crête du tibia ou si l'on

Fin. 475. — Amputation de là jambe gauche, ponction du lambeau externe dont le contour a été préalablement incisé. — L'opérateur est placé en dedans; mais il pourrait être en dehors. Ses derniers doigts gauches amènent en dehors le mollet relâché par la flexion du genou; le pouce et l'index delà même main rétrécissent et rétractent les téguments du lambeau afin que le couteau taille les chairs )>lu> étroites et plus courtes que la peau.

oublie, au moment où la pointe va se dégager, d'attirer le mollet en dehors, ce : qui n'est possible qu'avec une légère flexionàe la jambe (fig. 475). Je supposerai une transfixion d'emblée.

Elle exige : 1° un peu de flexion ; 2° abduction du mollet par la main gauche; 3° ponction à distance de la crête.

1° La jambe est légèrement fléchie cl dans la rotation interne; la face externe regarde donc en haut; !2° l'opérateur, placé en dedans, embrasse de la main gauche le haut du mollet, qu'il soulève et attire en niasse, pendant que son pouce fait glisser en dehors les téguments du tibia ; o° la ponction est faite à un doigt en dehors de la crête et la contre-ponction en un point diamétralement opposé. Chemin faisant, la pointe heurte puis contourne le péroné. A mesure que la lame descendant fait s«n office, la

main gauche rétrécit et rétracte les téguments du lambeau afin qu'ultérieurement ils soienl plus larges el plus longs que les muscles.

Une coupé transversale divise alors les téguments internés un peu audessous du lieu de la ponction, puis les muscles antérieurs et postérieurs avec les vaisseaux, au uiveau même de La ponction (voy. la manière de couper les chairs inlerosseuses, p. 550 et 551).

Quand on ne veut user de la transfixion qu'après avoir incisé et mobilisé le contour du lambeau, ce qui est de beaucoup préférable, l'un de ces deux actes peut devenir difficile si le chirurgien manque de souplesse ou répugne à changer de position.

Du côté droit, l'opérateur placé en dehors dessine facilement son lambeau d'un trait (revoy. fig. 475, p. 606) ; facilement aussi il fait la ponction d'avant en arrière et la laille des chairs, pourvu qu'il ait fait un pas vers le pied malade.

Du côté gauche, Je chirurgien est également mieux en dehors qu'en dedans pour inciser le contour du lambeau, mais il serait mieux en dedans pour le reste de l'opération. Cependant, sans bouger, il ponctionnerait facilement d'arrière en avant, mais plus difficilement d'avant en arrière, et seulement après s'être rapproché de la hanche du malade.

En résumé, le chirurgien, pour la ponction d'emblée et d'avant en arrière, se tien! de préférence en dedans des deux jambes; pour La ponction avec incision préalable des téguments, il est mieux placé en dehors pour commencer L'opération.

Lambeau externe par incision elliptique. — Guyon, préoccupé sans doute de garder les vaisseaux du lambeau, a pratiqué sur la jambe l'incision elliptique à point infime externe et à point culminant interne, ce dernier correspondant au lieu d'élection.

La distance entre les deux extrémités de l'ellipse doit être d'un diamètre et demi (fig. 476). La partie antérieure de la courbe descend sur la face interne du tibia, le long et à 0m,01 en dedans de la crête. Les muscles sont entaillés et détachés des os avec les précautions nécessaires pour conserver les vaisseaux tibiaux antérieurs.

Deux lambeaux latéraux arrondis (fig. 477). — En même temps qu'un Lambeau externe dessiné, puis entaillé, ou simplemenl ponctionné, on a quelquefois taillé un lambeau interne tégumentaire de forme et de dimensions pareilles.

A l'étranger, les lambeaux cutanés latéraux égaux et arrondis sont très recommandés et fréquemment employés.

<>ù doit se trouver la commissure antérieure des lambeaux? Sur la crête du tibia ? En dedans, ou en dehors ?

Je préférerais la placera I centimètre en dehors et je garderais comme

doublure au lambeau interne} l'insertion de l'aponévrose El la arête, le périoste do celle crête ei celui de la face interne du tibia.

Avec des lambeaux cutanés semi-lunaires il y aurait béance des commissures, ce qui serait fâeheux, surtout pour l'antérieure) par laquelle le tibia tend à sortir. C'est pour cela que les lambeaux eu u doivent être préférés. Leur longueur sera telle qu'après leur rétraction d'un tiers ils aient encore au moins un demi-diamètre. Si la jambe a VI centimètres de

Fig. 476. — Vue postcro-iiilerne de la jambe gauche, tracé de l'incision elliptique pour l'amputation au lieu d'élection. Le résultat définitif est un lambeau externe.

Fir.. 477. — Vue antéro-externe de la jambe gauche. Tracé des lambeaux latéraux. Connue sur la ligure 476 le trait de scie est indiqué par deux traits fins horizontaux.

diamètre, on taille des lambeaux de 9 au moins, afin qu'après rétraction ils conservent G au moins. Les lambeaux étant dessinés, disséqués et relevés, il faut couper les chairs circulairement avec les précautions indiquées, notablement au-dessous du point où les os doivent rire sciés.

Deux lambeaux antérieur et postérieur. — J'ai vu un certain nombre de moignons, et pas tous bons, résultant de diverses variantes de cet antique procédé que Verneuil emploie volontiers et que Guermonprez recommande (fîg. 478 et 479).

Tantôt l'opérateur dessine et dissèque un lambeau antérieur asseï

court, cutané, semi-lunaire ou carré à angles arrondis, on U : tantôt il double ce lambeau d'une couche musculaire empruntée, par tranfixion on mieux par dissection, à la région antéro-externe de la jambe. Je crois, avccMarccllin Duval {Tribune méd., 1875, p. 450), qu'il faut faire charnu

yasculaire I.' lambeau antérieur con le postérieur. Celui-ci, en raison

,1,. Sa grande rétractilité, doit être taillé très Ion-, car il esl bon qu'il reste proéminent.

Fig. 178. Fig. 479.

Bons moignons de jambe résultant du procède à grand lambeau postérieur complété par un court lambeau antérieur, — Fig. 478. Amputation à la partie moyenne. — Fig. i79. Amputation au lieu d'élection exécutée par un chirurgien anglais, en 1871.

Donc je regardecomme bon le procédé suivant : lambeau antérieur nmsculo-cutané en U court, c'est-à-dire mesurant un demi-diamètre, avant sa branche interne à un doigt derrière le bord interne du tibia et sa branche externe derrière le péroné, diamétralement opposée; lambeau postérieur également miiscnlo-cutané en U, mais un fois plus long.

Le chirurgien, placé comme à l'ordinaire en dehors de la jambe droite, en dedans de la gauche, incise facilement d'un trait le contour du lambeau antérieur en commençanl derrière le tibia droit, derrière le péroné gauche. Il découvre la face interne du tibia pont' aborder la crèle en dehors de laquelle il fend de li és haul en bas l'aponévrose, séparant du coup le muscle jambier antérieur de la face externe libiale. II fend de même derrière le muscle long péronier jusqu'à l'os. Saisissant alors entre le pouce et l'index

614 AMPUTATION DR JAMIIE AU LIEU D'fîLEOHW,

gauches La unisse muscidn-vasculaiïeanléro-exlcrnc, il l;i divise cl la relève eu dénudant absolument bien lu gouttière nssense el son fond ligamenteux. Cela est très facile au rouleau tenu couché devant le bas de la jambe.

Marcellin Duval veut même garder à la face protende du Lambeau, pour la

sécurité des vaisseaux, le plan du Ligament inlerosseux désinséré, coupé

el facilement détaché du muscle jambier postérieur.

D'une manière analogue, mais avec un peu plus de difficulté si l'on n'a pas soin de faire renverser le l>assin du malade sur sa hanche gauche, le lambeau postérieur est dessiné long d'un diamètre, puis entaillé dans ses chairs non adhérentes et dans ses chairs adhérentes, celles-ci détachées dos os par des incisions Longitudinales rétro-tibiales et rétro-péronières.

Co procédé est de beaucoup le plus favorable au sciage du péroné. Gucrmonprez (Delattre, th. Paris, 1886) fait la transfixion du lambeau postérieur et réunit les muscles antérieurs aux postérieurs par suture perdue. Les profils des moignons ainsi suturés sont fort beaux.

Amputation de D. Larrey.

I). Larrey a pratiqué souvent, par nécessité, pendant les campagnes du premier Empire, L'amputation de la jambe à deux doigts de L'interligne, immédiatement au-dessous de l'insertion du Ligament rotulien. Pour avoir un moignon plus régulier et plus tolérant, il ne craignait même pas d'extirper la tète du péroné, détruisant ainsi l'attache du muscle biceps fémoral. À cette époque, on coupait la jambe ou la cuisse aux lieux d'élection;

aucune opération intermédiaire n'avait cours. Or, c'était pour éviter l'amputation de la cuisse, fort grave, que D.

Larrey pratiquait l'amputation de la jambe au voisinage du genou. 11 n'était pas fâché non plus de diviser l'os tibia] dans une région spongieuse et de laisser au mutilé un moignon bien plus utile que celui qui résulte de l'amputation de la cuisse.

D. Larrey fendait la peau en avant au niveau de l'angle tibia! pour en éviter, dit-il, la perforation. 11 agissait de même quand il opérait plus bas et débridait aussi en arrière pour l'écoulement du Via. 'ISO. — imputation do jambe bu- pus et le passage des fils, dessus du lieu d'élection. Incision \\ n(> f:mt pas se dissimuler que l'on circulaire avec foule postérieure. ^ imi(MH'. ;,SSCz fréquemment à

amputer près de la lubérosité tibiale antérieure, c'est-à-dire nota-

blement an-dessus du lion d'élection. Les téguments Lien vascularisés des enviions du genou suffiront à couvrir le moignon sans qu'il soit nécessaire d'essayer de conserver des lambeaux charnus. On couperait donc les muscles transversalement, les jumeaux à quelques centimètres au-dessous du trait de scie. On ne devrait pas hésiter à fendre en arrière la manchette cutanée pour permettre à l'aide de rétracter suffisamment les téguments (fig. 480). De cette manièi^e, on imiterait Stephen Smith (voy. Désarticulation du genou, fig. 492, p. 652). — (Voy. aussi : Dor, De l'amputation intra-condylienne du tibia par la méthode souspériostée. Th. Lyon, 1888.)

ARTICLE XI