Mac Cormac, Dublin qunrlcrly Journal, n" XVIII

favorable de Brinton (American Journal, 1870), 111 succès sur 104 cas, donl 1 1 7 opérés en Amérique.

Au point de Vue de l'utilisation du inoignon, doux cas se. présentent. Tantôt on veut l'aire marcher le mutilé sur l'ischion, comme après une amputation ordinaire de la cuisse, : la désarticulation du genou conserve un plus long bras de levier pour mouvoir l'appareil, et un muscle puissant, le droit antérieur, pour projeter le tout en avant. C'est un avantage; qui persiste même quand on enlève el la rotule et les condyles.

Tantôt on désire que le bout du moignon puisse transmettre directement le poids du corps. Cela n'est jamais possible, que je sacbe, après l'amputation dans la diapbyse fémorale, et cela se voit certainement quelquefois après la désarticulation du genou, particulièrement chez les enfants, mais aussi chez les adultes. Je dis quelquefois cl n'ose pas encore dire souvent, parce que les trois premiers moignons que j'ai vus avaient fini tous trois par refuser le service. Ils étaient devenus coniques dans le sens pathologique du mot, sans qu'il y eût atrophie de l'extrémité fémorale, comme cela a déjà été observé.

Fig. 481. Fig. 482.

Fig. 481. — Désarticulation du genou, moignon conique dans le sens pathologique du mot, impotent, douloureux, ulcéré, ayant nécessité l'admission du malade à l'asile de Bicélre^

Fig. 482. — Désarticulation du genou. Bon moignon, relevé, vu en dessous, pour montrer la place et la forme de la cicatrice, après l'incision de Stephcn Smith (d'après Bryant).

Tout en admettant avec Skcy contre Liston (British and foreujn med. chir. Revieiv, 1851, Yll, p. 292) qu'un moignon est d'autant plus utile el puissant qu'il est plus long, il faut reconnaître que la conservation totale du fémur a quelques pet ils inconvénients. La difformité consécutive à l'amputation totale de la jambe est difficile à cacher quand on veut faire marcher Je blessé sur le bout du moignon. Car on est obligé d'adapter à celui-ci un coussin épais qui l'allonge très notablement. Cet allongement, dissimulé dans la station debout, saille désagréablement en avant lorsque la jambe artificielle est fléchie. On la croirait luxée en arrière, pendant la

station assise. On peul bien éviter col inconvénient-ci en abaissant la fausse articulation du genou, mais cela raccourcit la jambe et allonge la cuisse, ce qui devient encore disgracieux lorsque le membre artificiel es1 plié.

La désarticulation du genou, au point de vue de la rétractilité secondaire des parties molles du jarret, a les inconvénients des amputations faites à l'extrémité périphérique d'un segment de membre. Aucune adhérence normale ne peut entraver la rétraction des muscles biceps, demi-tendineux, droit interne et couturier. Le muscle demi-membraneux conserve son tendon réfléchi. Les muscles vastes interne et externe deviennent inutiles. Au contraire, le droit antérieur, grâce à son attache pelvienne, reste actif et précieux pour projeter en avant le moignon, de concert avec le psoas et le tenseur du fascia lata. Quand on conserve la rotule, il faut ménager aussi ses ligaments latéraux, par l'intermédiaire desquels le muscle agira sur le fémur. De même, quand on enlève la rotule, on doit serrer cet os de près et respecter attentivement les mêmes expansions latérales qui rattachent aux condyles les muscles vastes et le tendon droit lui-même. Autrement, le muscle libre se retirerait; il pourrait même entraîner la rotule à une grande hauteur devant le fémur. 11 faut noter ici qu'après une désarticulation comme celle du genou, dans laquelle on ne garde guère que des téguments, il ne peul se former au bout de l'os un foyer inodulaire qui soude et fixe solidement les extrémités peu ou pas saillantes des tendons et muscles divisés.

On l'a dit il y a longtemps déjà, les téguments de la partie antérieure du genou, habitués à la fatigue et à la distension, se replient naturellement sous les condyles du fémur après la désarticulation. On aime mieux les employer sous forme de lambeau ou de manchette que de tailler, aux dépens du mollet, un énorme lambeau postérieur difficile à couder, très rétractile, et exposé à la gangrène partielle, si l'on y garde la tète du soléaire. La face disséquée des téguments antérieurs est presque naturelle, tant sont rares ses relations vasculaircs avec les parties sous-jacentes, condition jugée autrefois défavorable à l'infection purulente. La peau qui avoisine le genou est épaisse et vivace; néanmoins, taillée en lambeau trop long ou trop étroit, elle peut se gangrener, surtout si elle a été préalablement altérée par la contusion.

Etant donnés les usages présumés et désirés du futur moignon, on esl amené à penser que le procédé d'élection doit donner une cicatrice placée en arrière et, si c'est possible, dans l'échancrure des condyles. C'esl indiquer : [•l'incision elliptique h point culminant postérieur (Baudens); 2° le lambeau (intérieur unique, ou prédominant sur un très court lambeau postérieur complémentaire.

Il s a quelques années, la réunion immédiate n'était pas à tenter. Toul le inonde, en [.révision d'une vaste et longue suppuration, s'évertuait à ouvrir préventivement ou à extirper les sinus de la synoviale, à enlever

DÉSARTICULATION 1)1! (JGNOU.

les cartilages des eondyles et à omporlci- la rotule olle-méiu,., pour éviter les inconvénients que J.-L. Polit a si bien signalés. Tout an sachant que, malgré l'ablation de la rotule, l«- contact restait parfois irréalisable, à cause

Fie. 485. — Coupe transversale de la rotule et de ses ligaments latéraux. Le genou a été fléelii ensuite. Le fragment supérieur de la rotule resté dans l'extension soulève la capsule par son épais bord interne (5) et forme là un espace tout préparé pour faire un clapier.

de l'épaisseur du tendon du triceps, je conseillais alors de relever les téguments antérieurs jusqu'au-dessus de la rotule, pour enlever cet os en mémo teiups que la jambe malade. Cela m'avait fait reconnaître les difficultés d'un rctroussis suffisamment étendu, spécialement chez les femmes grasses, dont le côté interne du genou est garni d'un épais coussinet adipeux. Je m'étais donc arrêté à tailler un grand lambeau antérieur complété par un petit postérieur, ayant appris, du reste, que cette coupe des parties molles avait été ordinairement employée dans les nombreuses désarticulations du genou pratiquées en Amérique. Mais aujourd'hui que la conservation de la rotule est possible et conseillée par beaucoup de praticiens, je crois préférable l'incision elliptique simple, c'est-à-dire l'incision de Baudens (voy. flg. 485).

L'interligne articulaire du genou est très facile à sentir de chaque côté du ligament rotulien, surtout si l'on imprime, pendant l'exploration, quelques mouvements de rotation à la jambe demi-llécbie. Quand les téguments seront relevés, il faudra toucher de nouveau l'interligne, pour L'attaquer en avant, à plein tranchant.

Cette attaque devra se faire non pas comme pour traverser la jointure, mais comme s'il s'agissait de fendre le fémur de lias en haut, d'est le moyen sûr de passer au-dessus du Ligament adipeux el des ménisques, que Ton recommande d'enlever avec le tibia. Aussitôt que le couteau a louché les bords de la trochlée fémorale, il doit se perler successivement el à gauche el à droite, le plus loin possible en arrière, en coupant les ligaments latéraux juste sur le rebord cartilagineux condylien, au-dessous de leur insertion osseuse, au-dessus de leur adhérence aux ménisques.

Le ligament croisé antérieur, rendu accessible par la flexion de la

Fig. 48 t. — Squelette et ligaments intérieurs du genou (Richelot, musée Orfila).

jambe, esl coupé près de l'épine tibiale. Le ligament croisé postérieur cl le ligamenl postérieur proprement dit sont ensuite désinsérés du tibia toujours avec la précaution d'enlever les ménisques et de ne pas en laisser des copeaux dans la cavité du moignon.

A. — SIMPLE DÉSARTICULATION DU GF.NOU Incision elliptique.

I-'' malade a le siège au bout du lit; le membre sain est fléchi écarté par un assistant, lin autre assistant soutient le pied et la

jambe ^ amputer. Ayant on faee l'aide réMcteur, voua vous placez sur le côté du membre malade, de manière mie la jambea enlever soit à votre gauche. Vous êtes donc en dehors de la jambe gauche ou en dedans de la jambe droite, prêt à saisir une lame de 12 à 1 5 centimètres.

Cherohez l'interligne articulaire*de chaque .côté du ligament rotuhcn; estimez l'épaisseur ou diamètre antéro-postérieur du jarret,

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Pic. 485 cl 486. — Désarticulation du genou. Tracés de l'incision elliptique et des lambeaux grand antérieur et petit postérieur. Dans l'un et l'autre procédé, le point A csl à un diamètre, le point P à un demi-diamètre au-dessous de l'interligne.

et marquez, en avant de la crête du tibia, le poinl infime de l'ellipse, à un diamètre au-dessous de l'articulation. Marquez de même le point culminant derrière le mollet, à un demi-diamètre au-dessous de l'interligne, c'est-à-dire à égale dislance de cet interligne et du point infime. Enfin, tracez l'ellipse à la teinture (liij. iS'i) cl remarquez bien qu'elle esl inclinée ;i 30 degrés seulement sur le plan suppose d'une coupe circulaire m

4° Incision tégumentairc. — Tenant la jambe à pleine main gauche et la tordant à droite, vous attaquez sa face gauche, c'est-àdire à votre gauclie, avec le milieu du tranchant dirigé, la pointe

basse, suivant, l'obliquité faible de 30 degrés. Venez au point infime, devant la crête tibiale, et remontez symétriquement sur la face droite, pendant que la jambe est amenée dans la rotation à gauche. Vous avez fait ainsi, d'un trait, les trois quarts antérieurs de l'ellipse. — Immédiatement, passez le couteau sous le jarret, afin de le l'émettre dans la partie initiale de la première incision et, tenant toujours l'instrument dans le plan oblique indiqué, complétez, en tirant et sciant au besoin, la section elliptique (b).

Fir.. -187. — Désarticulation du genou. Incision elliptique. Manière, pour l'aide, de relever le lambeau, même jusqu'au-dessus de la rotule, ce qui n'est possible que sur un sujet maigre etce qui ne doitse faire que dans les cas exceptionnels où l'on veul enlever cet os.

2° Dissection et retroussis des téguments. - - Abandonnez complètement la jambe à l'assistant qui la soutient. Occupez-vous de bien couper les adhérences celluleuses des téguments sur toute la périphérie, spécialement en arrière où la peau doit être rétractée par glissement et non par renversement. Ensuite, retroussez la Partie antérieure de la tnanchette. Saisissez-en doue le bord entre

le pouce et les doigts gauches; disséquez-le avec te plat de la p te

•l"1 I"'"1 m,,l'(in' l'a] évrose et le périoste plutôt que de ne pas

laisser ;m tégument toute l'épaisseur de sa doublure celluleuse Ne

vous arrêtez, dans ce rctroussis, '(jiie lorsque lu pointe de la rotule sera accessible. Pour arriver assez haut; ne craignez pas d'entailler les laines fibreuses qui sont de chaque côté et eu arrière des condyles (c).

5" Désarticulation. - Enfin, contiez à l'aide rétracteur la peau relevée devant la rotule. De la main gauche, redevenne libre, reprenez la jambe et tenez-la modérément fléchie. — Détachez l'index droit à la recherche de l'interligne, en dehors du ligament rotulien. Renseigné, attaquez celui-ci à plein tranchant cl, en travers, près de la pointe rotulienne, en dirigeant le taillant au-dessus de l'interligne, vers les lèvres de la trochlée, qui l'arrêteront bientôt. Sans désemparer, poussez le couteau sur la lèvre gauche et le rebord cartilagineux du condyle qui la prolonge en arrière, rebord qui apparaît dans la plaie et (pic vous suivez de l'œil pour le suivre du tranchant et diviser dessus la capsule et le ligament latéral. Incisez ainsi en poussant le couteau jusqu'en arrière. Puis, ramenez votre lame en avant sur la lèvre trochléenne droite ; abaissez le manche en tirant, et divisez ligament latéral droit et capsule, encore en sciant sur le rebord cartilagineux du condyle, jusqu'en arriére. — Un coup de pointe ayant achevé de détacher le ligament adipeux, le ligament croisé antérieur apparaît grâce à la flexion et à la luxation en avant que votre main gauche, remontée derrière le jarret, impose à la partie supérieure de la jambe. Du bout du couteau tombant à pic sur le tibia-billot, coupez ce ligament croisé antérieur, puis désinsérez le ligament croisé postérieur. Aussitôt, portez avec précaution le plat de la lame au contact du ligament postérieur, juste au-dessus des ménisques; faites mordre pour raser la face postérieure du tibia et, après que la jambe aura été relevée, pour sortir carrément à travers les jumeaux, dans la partie culminante et postérieure de l'incision elliptique, à quelques centimètres au-dessous des condyles (d).

Là se borne la désarticulation du genou réduite à sa plus grande simplicité. Il n'y a plus qu'à lier les vaisseaux. Tarière poplite'e cl quelquefois un grand nombre d'artérioles.

Les lèvres de la plaie seront rapprochées d'avant en arrière, de manière à produire une cicatrice transversale postérieure qui se raccourcira singulièrement dans la suite. Un drainage très soigné

me paraît indispensable. Peut-être devrait-on passer un tube transversal sous le tendon du triceps, dans le nil-dr-sac synovial, susrotulien. Je l'appelle seulement qu'autrefois on extirpait les parois synoviales, les cartilages, la rotule entière. Avec les pansements antiseptiques; ces précautions ne sont plus nécessaires.

Au contraire, je pense qu'au genou comme ailleurs, quel que Soit le pansement, si l'on veut obtenir une réunion rapide et la fixation sur place des parties profondes, il Faut immobiliser le moignon extérieurement et intérieurement, c'est-à-dire par la compression modérée, mais générale, désarmer les muscles, entraver leurs contractions.

Rotes. — (a) Si vous n'osez pas employer la teinture devant les juges d'un concours, tenez le bout du doiy i gauche sur le poinl le plus bas do l'ellipse et, en attaquanl avec le tranchant sur le côté éloigné du membre, souvenez-vous de l'inclinaison à 30 degrés, pas davantage, que doit avoir l'ellipse. La tendance générale des débutants esl de donner trop d'obliquité à l'incision, ce qui les conduit ensuite beaucoup trop haut dans le creux du jarret.

En disanl que la partie basse de l'ellipse doit être à un diamètre au-dessous de l'interligne, je parle en général, pour les sujets de tout âge et de toute taille. Sur un adulte ordinaire, un diamètre équivaut à environ cinq travers de doigt. La pointe rotulienne se trouve à un doigt au-dessus de l'interligne, et la lubérosilé antérieure du tibia à un doigt au-dessous. C'est donc à six doigts de la rotule, à cinq de l'interligne et à quatre de la tubérosité antérieure qu'il faut couper la peau devant la crête tibiale, sur un sujet moyeu.

(b) Quelques-uns préféreront renverser l'ordre des deux temps de l'incision tégumeutaire et commencer mjiis le membre, comme on le fait ordinairement dans la méthode circulaire. Peu importe, pourvu que le couteau soit tenu dans l'obliquité convenable. Trop d'obliquité amène défaut de peau; trop peu, difficulté extrême pour atteindre l'interligne.

11 ne faudrait pas hésiter à fendre la peau en arriére, si l'on ne pouvait obtenir autrement une rétraction suffisante de la manchette, ce qui arrive chez les femmes grasses. Le plus souvent la lèvre postérieure se trouve suffisamment refoulée par la flexion même

dans laquell place la jambe pour désarticuler. Si l'épaisseur de la graisse fait prévoir

de grandes difficultés pour relever la manchette, il faut abandonner l'incision elliptique et employer le procédé décrit ci-après.

(d) Après que le couteau est engagé, il est possible de faire comprimer immédiatement les vaisseaux poplitéS par un aide qui saisit, entre le pouce et les doigts, toute l'épaisseur du polit lambeau musculaire taillé avec la chair des jumeaux.

L'incision elliptique, chez les sujets gras à jarretière étranglée, ne permet malheureusement pas de relever les téguments d'une manière suffisante pour atteindre l'interligne sans débridemefit postérieur : la désarticulation sus-rotulienne et l'abrasion des condyles deviennenl difficiles.

Dans ces cas, la raquette à queue postérieure de Stephen Smith (p. 652, Gg. i92) el les deux lambeaux sont avantageusement employés.

Que peut être le procédé à deux lambeaux préférés, sinon l'incision elliptique- même, avec échancrures et courtes incisions latérales?

<*rnn«l lambeau antérieur, petit postérieur.

Dos deux lambeaux, le principal, le plus long cl le plus large est l'antérieur, cutané par nécessité, arrondi, largo et long comme le lambeau fourni par l'incision elliptique, c'est-à-dire descendant à un diamètre au-dessous de l'interligne; l'accessoire, le plus court et le plus étroit, est le postérieur, niusculo-culané, à peu près carré, ayant sa limite inférieure, connue le point culminant de l'ellipse, située à un demi-diamètre de l'articulation (%. 486, p. 020).

En raison du glissement que subira la peau après les incisions, il est inutile, il est mauvais, de commencer les tètes du contour du lambeau antérieur à la bailleur de l'interligne. On les tiendra à un travers de doi«t au-dessous de ce niveau : les lambeaux n'en seront plus courts qu'en apparence ; ils en seront mieux nourris et plus enveloppants en réalité. La largeur du lambeau antérieur doit dépasser, d'un doigt de chaque coté, la demi-circonférence antérieure du membre cl atteindre en dehors et en dedans une ligne tombant à plomb du bord postérieur du condyle correspondant. Cela place le bord interne du lambeau à un grand travers de pouce derrière le corps du tibia et le bord externe sur le péroné.

Le lambeau postérieur "se taille en deux temps : sa peau est divisée d'abord suivant une ligne transversale ou légèrement convexe en bas. Ce n'est qu'en sortant, après la désarticulation, que le couteau divise les muscles, nerfs et vaisseaux.

Opération. — On se place et l'on opère comme pour l'incision elliptique : en dedans de la jambe droite, en dehors de la gauche. Un aide soutient la cuisse; un autre le pied, s'il existe encore. L'exploration est faite, les repères sont marqués.

1° Tenant à pleine main gauche la jambe à peu près étendue, et la tordant à droite pour découvrir le côté gauche du genou, attaquez à un doigt au-dessous de l'interligne, derrière la luhérosité interne du tibia (jambe gauche) ; derrière la tète du péroné (jambe droite); descendez longitudinalement à distance le long du corps du tibia (jambe gauche) sur le péroné (jambe droite). Ne recourbes pas votre incision avant d'être descendu presque au niveau de la limite inférieure assignée au lambeau. Alors, à mesure que vous et vos aides ramenez le membre en rotation à gauche, traversez devant la jambe et remontez du côté opposé, symétriquement, à la hauteur de votre point de départ. Ce contour doit être bien incisé. — Tout

de suite passez le couteau sous le jarret et eoupez 1rs téguments à peu près en travers, à bonne hauteur.

2° Disséquez el relevez le lambeau antérieur; veillez à ce que rien n'entrave la rétraction du court lambeau cutané postérieur. Bientôt l'interligne sera accessible; vous pourriez même remonter beaucoup plus' haut, si quelque imprévu vous faisait désirer de découvrir la rotule : il suffirait de prolonger les feules latérales,

5° La désarticulation comme ci-dessus, page 622.