B. — DÉSARTICULATION DU GENOU AVEC ABLATION DES CONDTLES, ETC

Le procédé qui vient d'être décrit en dernier lieu s'impose ici.

L'opération consiste donc à tailler un grand lambeau antérieur cutané, arrondi, destiné à se replier sons la surfacede section du fémur et à s'unir en arrière, avec un lambeau postérieur complémentaire, charnu, courl el à peu près carré. Les deux courtes l'entes latérales <|ui séparent les lambeaux sont destinées à permettre de relever suffisamment les téguments antérieurs pour enlever la rotule en désarticulant, et à faciliter le sciage de l'épiphyse fémorale. C'est le procédé de Carden (1846, On amputation bfi single flap), dans ce qu'il a d'essentiel : section du fémur sans ouverture du canal médullaire, ablation de la rotule el conservation des téguments antérieurs pour servir d'appuL

Les adhérences aux faces latérales des enndyles que conservaient la rotule et le tendon trieipilal après la simple désarticulation vont être sacrifiées, et par conséquent les dangers de la rétraction primitive et secondaire du droit antérieur vont augmenter. J'estime qu'il faut garder un doigt de peau en avant pour parer à cet accroissement de rélractilité.

Donc, au lieu de ne donner au lambeau antérieur qu'un diamètre de longueur à partir de la section osseuse, nous j ajouterons un travers de doigt. .Nous avons vu que, sur un sujet moyen, le diamètre en question était d'environ cinq travers de doigt, près de 10 centimètres. En conséquence, le contour de notre lambeau antérieur croisera la crête tibiale, à un diamètre plus un doigt, soit six doigts au-dessous de la future section osseuse, 10 à 12 centimètres : le tégumenl postérieur sera divisé entravers, à tni-distance de celte même section. Telle sera la Longueur réelle des lambeaux. Leur longueur apparente pourra varier singulièrement selon que les lentes latérales remonteront plus ou moins haut. Comme, à mon avis, elles ne doivent guère excéder le niveau de l'interligne situé à deux doigts du trait de scie, il arrivera que les lambeaux seront réduits en apparence, l'antérieur à quatre doigts, le postérieur à un seul, sans avoir rien perdu de leur longueur utile et réelle. L'antérieur n'en sera que

FaRAÎIKUF, 4* ÉDITION-. 40

moins exposé à la gangrène, surtoul si L'opérateur lui a donné une largeur prédominante, comme il convient. — En ne faisant pus remonter les fentes latérales sensiblement au-dessus de l'interligne, l'opénlion esl un peu moins facile, mais l'enveloppement des angles latéraux de la section osseuse

est bien mieux assuré.

Je rappelle que le lambeau antérieur doit s'étendre en largeur jusque derrière les condylcs, c'est dire que les fentes latérales doivent descendre : l'externe sur le péroné; l'interne, comme pour venir longer à distance, à o centimètres en arrière, le bord interne du corps du tibia, (les deux fentes ne sont donc pas diamétralement opposées: chacune d'elles est à un travers de doigt en arrière des extrémités de la demi-conférence antérieure du membre, extrémités qu'il est bon de marquer après les avoir déterminées à l'aide d'un ruban.

Voici les divers temps de l'opération, dans l'ordre où ils se succèdent : 4° Incision du contour du large lambeau antérieur; section transversale des téguments du jarret ; dissection et relèvement du lambeau antérieur. 2° Désarticulation par-dessus la rotule et, en sortant en arrière, section des muscles jumeaux et des vaisseaux. 5° Toilette de l'épiphyse fémorale et sciage.

L'ablation de la rotule n'est plus obligatoire.

Si c'est un aide qui comprime la fémorale, il faut lier les vaisseaux avant de scier le fémur.

Grand lambeau antérieur, petit postérieur.

Le malade, les aides, le chirurgien, se placen! comme pour La désarticula lion simple.

Tenez-vous donc sur le côté, de manière que la jambe malade soit à votre gauche. Explorez l'articulation, les bords postérieurs des condylcs, l'interligne articulaire. A deux doigts plus haut passera la scie; mesurez le diamètre antéro-postérieur et marquez l'extrémité du lambeau devant la crête tibiale, à un diamètre plus un doigt de La future section osseuse, c'est-à-dire, sur un adulte ordinaire, à quatre travers de doigt de l'interligne.

Vous êtes placé en dedans du membre droit ou en dehors du membre gauche, armé d'une lame de I "2 ou 15 centimètres. I n aide soutient la cuisse, un autre le pied ; ils suivent les mouvements que vous imprimez à La jambe.

1° Formation des lambeaux. — Tenant la jambe à peu près étendue, à pleine main gauche, el la tordant à droite pour décou-

vrir le côté gauche du genou, attaquez derrière le condyle, à peine au-dessus de l'interligne. Descendez longitudinalement , presque jusqu'au niveau de là limite du lambeau. Recourbez voire incision à mesure que votre gauche, aidée de l'assistant qui soutienl le pied, substitue à la rotation droite la rotation gauche qui vous permet de remonter derrière le condyle droit, à la hauteur voulue. — Immédiatement, passez le couteau sous le jarret et coupez les téguments en travers, à mi-distance entre le futur trait de scie et l'extrémité du lambeau antérieur'(a).

Abandonnez complètement la jambe à l'assistant qui déjà la soutient et, après avoir soigneusement détruit les adhérences cellulo-fibreuses des téguments, dans toute la longueur des incisions, occupez-vous de disséquer el de relever le lambeau antérieur.

Saisissez-en donc le bord du bout des doigts gauches, en y comprenant, si vous pouvez, les lames de la patte d'oie ; décollez avec la pointe tranchante la face profonde du lambeau des parties osléo-libreuses sous-jacentes, afin de découvrir complètement la rotule. Avant d'y parvenir, vous apercevrez sans doute que sur les côtés et en arrière, dans les feules latérales, quelques bribes fibreuses retiennent encore la peau prérolulienno ; vous devrez trancher ces obstacles hardiment, gardant le plus possible de la genouillère fibreuse comme doublure à la peau. Pour amener la rotule au jour, vous confierez le lambeau à l'aide rétracteur dont l'autre main relire par glissement les téguments du jarret. Vous fléchirez vous-même la jambe, et, après quelques coups de pointe, la désarticulation sus-rolulienne sera rendue possible.

2" Désarticulation. — Vous tenez donc la jambe fléchie et pendante; vous pouvez, d'un trait unique, saccadé, niais non inler- POmpu, ouvrir l'articulation en passant par-dessus la rotule (b).

Attaquez lacapsule à gauche, le plus en arrière possible, juste mrle

Fig. 488. — Désarticulation du genou suivie de l'ablation des condyles.

Tracé d'un grand lambeau antérieur complété par un petit postérieur.

Un trait pointillé et fin indique le niveau de la section osseuse.

6l28 DÉSARTICULATION DU GENOU, RTC.

rebord cartilagineux du condyle, c'est-à-dire au-dessus du ménisque et, tout ou secouant la main et marchant à mesure que vous apercevez lo cartilage dans la plaie, venez en avant vers le bord latéral correspondant de la rotule? rasez ce Itord et libérez-le en remontant pour aller attaquer et trancher le tendon tricipital, en secouant le couteau avec vigueur. Sans désemparer et coupant toujours à fond, descendez à droite de la rotule sur le rebord du condyle droit et incisez la capsule dessus jusqu'en arrière (c).

Terminez la désarticulation à l'ordinaire, divisant le ligament adipeux, le croisé antérieur devant l'épine tibiale; puis, après propulsion de l'extrémité supérieure du tibia, le croisé postérieur; enfin, engagez le plein tranchant entre le ligament postérieur proprement dit et le tibia, pour raser un instant cet os et sortir enfin carrément à travers les jumeaux, au niveau de la section cutanée postérieure. — Si le mode hémostatique employé ne vous inspiré pas une confiance absolue, liez les vaisseaux.

3° Toilette et sciage. — Procédez alors à la toilette de l'épiphyse fémorale. Sur les côtés seulement existent encore des adhérences fibreuses très solides qui relient au fémur le muscle triceps. Au lieu de les couper haut et de provoquer ainsi une rétraction excessive, détacbez-lcs des faces latérales des condyles en serrant l'os de près (d).

Si vous êtes obligé de scier un tant soit peu au-dessus des condyles, il vous faudra dresser la cuisse et prendre le grattoir pour décoller, dans l'étendue nécessaire, les insertions supérieures du ligament postérieur (e).

Où et comment faut-il scier le fémur? Chez les jeunes sujets, autant que possible au-dessous du cartilage de conjugaison et par conséquent dans les condyles. Il convenait ensuite d'abraser les saillies que forment encore en arrière ces éminences restées saillantes de chacpie. côté de 1 echancrure, el même de racler le cartilage du bord supérieur épargné de la trochlée.

Chez les adultes, je crois que le mieux est de scier à quelques millimètres au-dessus des condyles.

Tout étant prêt, les lambeaux enveloppés, relevés et solidement embrassés dans les mains de l'aide qui doivenl aussi fixer le COrpS

du fémur horizontal, vous saisirez l'un (les condyles dans le- mors du davier à double articulation, tenu de la main gauebe. Alors, vous

attaquerez la (ace antérieure de l'os, notablement au-dessus de la trochlée, à la hauteur nécessaire pour que le trait, mené perpendiculairemenl an fémur dans le srns antéro-postérieur, mais parallèlement à l'interligne dans le sens transversal, vienne aboutir juste au-dessus des condyles (f).

A plusieurs points de vue, il est avantageux de chantourner. Si doue vous avez à votre disposition une bonne lame étroite, vous pourrez la l'aire mordre juste an-dessus de la trochlée, entamer l'os obliquement en bas, puis recourber le trait en arrière et en haut, afin de sortir sur les limites des condyles, après avoir créé une surface de section cylindroïde Faiblement convexe en bas et dont la génératrice dentée soit, dans son mouvement, toujours restée parallèle à l'interligne. Cette manière de scier me paraîtrait surtout recommandable, sur les jeunes sujets, si l'on voulait à la fois ménager le cartilage de conjugaison cl abraser à la scie' le cartilage d'encroûtement.

Le pansement sera le même que celui de la désarticulation du genou : immobilisation et drainage. Les l'usées dans la cuisse étaient autrefois redoutables par leur fréquence et leur étendue.

Notes. — (a) Quanti le lambeau antérieur a été commencé au niveau de l'interligne, le lambeau postérieur n'a qu'un doigt de longueur apparente. Plusieurs opérateurs seront tentés de le supprimer tout à fait; d'autres, tout en conservant ses angles latéraux, d'en l'aire le bord terminal légèrement convexe. Cela n'est pas indiqué si l'on veut, faire marcher le mutilé sur le moignon, car, dans ce cas, il faut tout faire pour que la cicatrice soit maintenue en arrière du bord du fémur.

(b) L'incision des ligaments et de la capsule prend la forme d'un oméga majuscule H, c'est-à-dire qu'elle se compose de deux longs tirets latéraux réunis en avant par un arc saillant en liant qui embrasse la rotule dans sa concavité.

(c) 11 est moins propre mais plus facile d'opérer autrement, savoir : trancher d'abord le tendon du triceps d'une entaille transversale, saisir la rotule de la main gauche, et à mesure qu'on la rabat devant le tibia, diviser à gauche et à droite les ligaments latéraux. Ce qui importe, c'est de couper ceux-ci sans hésiter, sur le rebord condylien, entre leurs insertions fémorales et leurs adhérences aux ménisques.

(d) En prenant la précaution de garder ainsi de longs bouts des tendons, lames tendineuses et aponévroses qui environnent le genou, on rend possible leur réinsertion à l'extrémité de l'os scié. Si cette fixation se produit solide et rapide, c'est, entre autres avantages, une garantie sérieuse contre la conicité secondaire si fréquente et si redoutable.

(e) A aucun prix vous ne devez trouer ce ligament qui sépare si heureusement le vaste espace poplité du foyer opératoire. Le même instrument, le grattoir, est sans doute ce qu'il y a de mieux pour traiter les parties fibreuses des faces latérales des condyles.

(f) On pourrait scier encore plus haut sans ouvrir le canal médullaire. On resterait, par conséquent, dans le tissu spongieux, renommé pour s'exfolier plus rarement et se modeler plus vite. La surface d'appui serait encore assez large.

Amputation ostéoplastique fémoro-rotulienné.

Je dois dire quelques mois de l' amputation sus-condylienne ostéoplastique do. Gritti.

Le chirurgien de Milan s'est proposé de conserver la rotule dans le lambeau, et, après l'avoir dédoublée à la scie, dans le sens de l'épaisseur,

Fie. 489. Fig. 490. Fig. 491.

Amputation ostéoplastique fcmoro-rotulienne de Gritti. Fig. 489. — Indique quelles parties (Manches) du fémur et de la rotule on enlève. Fig. 490. — Montre comment, doit être appliqué le fragment rotulieD sous le fémur. Fig. 491. — Montre ce que j'ai vu une fois, c'est-à-dire la rotule soudée obliquement et, par la saillie de son bec, rendant le moignon intolérant.

pour enlever le cartilage et aviver l'os, de la souder à la surface de section du fémur. La partie sous-périostique de la rotule ainsi conservée n'a perdu aucun vaisseau; elle est donc dans de meilleures conditions de vitalité que le fragment caleanéen de Pirogolf. Pour la souder au fémur, il faut d'abord la mettre, puis la maintenir en contact avec la surface du trait de scie, c'est-à-dire lutter contre l'action continue du triceps.

Pour établir le contact, c'est-à-dire pour replier la rotule sous le fémur, il faut avoir scié environ six centimètres de cet os. Le maintien de cette adaptation sera d'autaul plus difficile que le triceps sera plus distendu el plus libre de se rétracter. Les précautions les plus méticuleuses, pour immobiliser le moignon, neutraliser les contractions du muscle et éviter l'amaigrissement, ne sont pas à dédaigner.

Les Anglais et les Allemands ont pratiqué un assez grand nombre d'opérations de Gritti et les avis restent partagés. La majorité Semble du n'ilé de ceux qui nienl que la marche soit possible sur le boul du moignon.

Comme le professeur Le Port, je doute aussi que, même la réussite opératoire étant parfaite, les mutilés puissent ordinairement marcher

longtemps sur lu rotule. Le moignon que j'ai vu ne prouve rien à cet égard, puisque la rotule, au lieu tic se souder horizontalement au fémur, s'était fixée obliquement el de sa pointe formait une saillie intolérante. L'opération avait été faite, en 1871, à Nancy, par un chirurgien allemand, sur un soldai français. Le moignon était beau, la cicatrice complètement postérieure, mais la saillie du sommet rolulien s'était toujours refusée à servir d'appui. Il m'a paru que le fémur n'avait perdu que ses condyles et, par conséquent, n'avait pas été assez raccourci.

Si l'on croyait devoir pratiquer cette opération ostéoplastique, qui paraît donner un bon moignon pour l'appareil ordinaire donnant appui à l'ischion, on taillerait de préférence les téguments comme dans l'amputation suscondylienne, mais on aurait soin de garder dans le lambeau antérieur, la rotule, un bout de son tendon et les toiles fibreuses latérales.

La désarticulation terminée, on dédoublerait la rotule de la manière suivante. Après l'avoir renversée devant la cuisse, le cartilage en l'air, on embrasserait ses angles latéraux dans les mois du davier couché à plat et suffisamment enfoncé dans les parties molles sous-jacentes pour laisser excéder le plateau cartilagineux que la scie doit abraser sans rencontrer le fer de l'instrument fixateur.

Autres procédés.

Les procédés de choix longuement décrits plus liant, sont incontestablement les meilleurs quand on veut faire marcher le blessé sur le bout du moignon. Mais la forme extérieure et l'étendue du traumatisme peuvent contraindre l'opérateur à recourir à d'autres manières de tailler les parties molles. Comme la plupart de ces procédés de nécessité donnent.

cicatrice terminale, ils exigent ensuite ordinairement l'emploi d'un cuissard à point d'appui sous-ischia tique.

Ve ;,"< ?ui ,iL beaucoup pour réhabiliter la désarticulation du genou

préconisait l'incision circulaire à trois ou quatre doigts au-dessous de la rotule. Cornuau et Blasius recommandaient la même méthode, mais celui-ci conseillait de réunir en lente antéro-postérieure pour placer la Cicatrice entre les condyles comme avec deux lambeaux latéraux

La difficulté d'atteindre el d'ouvrir l'articulation, après l'incision circule, a porte plusieurs chirurgiens à fendre la manchette, soit en dehors (Lacaucme), so.t de chaque côté (Gtather), soit même en arrière ? avant. Lorsque cette espèce de décidément est double, c'est la méthode à deux lambeaux égaux et carrés; quand il est simple, lerésultal ^ celui ,1e la raquette primitive : cicatrice termino-unilatérale. .le pense que

632 DÉSAHTICUIiATION DU GENOU, ETC.

si un débridoment Longitudinal est jugé utile, il Haut La (aire «mi arrière, où la cicatrice peut se prolonger sans inconvénient. Stephen Smith (Amer, Jowmal ofmed, .se, janvier 1870) esl également

de cet avis, car pour le genou, connue pour la jaiiihc cl pour la cuisse,

il conseille une espèce «le, raquette améliorée, c'est-à-dire à branches convexes et arrondies, dont la queue remonte sur la ligne médiane postérieure. Ce procédé, dont se loue Bryant, cl qui, exécuté dans les règles ordinaires, me paraîtrait recommandable, donne deux lambeaux latéraux cutanés en arrière, et une manchette en avant (tig. 492).

Fie. 492. — Tracé de l'incision de Stephen Si 1 1 1 1 li pour la désarticulation du genou. Vue antérieure. C'est une raquette à queue postérieure qui remonte jusqu'au niveau de l'interligne.

Fie. 495. — Tracés des deux lambeaux latéraux arrondis pour la désarticulalion du genou. Vue antérieure «tu ;;<'non gauche. Les deux tirets noirs indiquent le niveau de l'interligne.

A côté de la méthode circulaire il faut, considérant le résultai définitif, placer le procédé à deux lambeaux sensiblemenl égaux.

Faire ces lambeaux antérieur et postérieur, c'est chercher une cicatrice

DÉSARTICULATION DU GENOU, ETC. 6o3

transversale el terminale, probablement la pire de toutes. Il est vrai que le lambeau postérieur pourra être entraîné et l'antérieur allongé par la rétraction, ou plutôt que la cicatrice primitivement placée au bout du moignon se trouvera consécutivement attirée en arrière. Mais, pour que cette déformation favorable se produise, il Paul que le lambeau antérieur ail et conserve une longueur suffisante.

Faire deux lambeaux égaux, mais latéraux (Rossi, Turin, 1806), es! beaucoup moins déraisonnable quand il s'agit de la désarticulation simple. 11 paraît même que plusieurs blessés ainsi opérés ont pu marcher sur leur moignon, la cicatrice dirigée d'avant, en arrière se trouvant cachée dans la trochlée et l'échancrure condylienne comme la commissure d'un pied fourchu. Il ne faut, pas oublier toutefois que les condyles du fémur peuvent s'atrophier cl une telle cicatrice devenir comprimée.

Si le traumatisme avait détruit, fendu la peau en avant de la crête du tibia, la méthode à lambeaux latéraux s'imposerait. On devrait les tailler courts, non pas en négligeant de les faire descendre assez lias, mais en tenant leurs commissures au-dessous du niveau de l'interligne el comptant sur la possibilité de l'aire glisser les téguments pour atteindre l'articulation. On pourrait commencer les deux anses latérales ou contours des lambeaux, sur la tubérosilé libiale antérieure, et remonter eu arrière au même niveau, après être descendu à trois ou quatre doigts plus bas.

L'amputation dans le genou, par ce procédé, est incommode, car l'attitude qui convient pour inciser les téguments ne convient plus pour la désarticulation. Si l'opérateur ne craint pas de changer de place, il se mettra, pour (ailler les lambeaux, en dehors de la jambe droite, en dedans de la jambe gauche ; il se 'placera de l'autre côté du membre pour désarticuler, .le pense qu'il vaut mieux d'emblée prendre cette dernière altitude, qui met la jambe à la gauche el dans la main gauche de l'opérateur. Cela étant, le dessin du contour des lambeaux reste pénible ; néanmoins, on parvient à bien faire en commandant à l'aide d'imprimer au genou et à la jambe des mouvements <le flexion et de rotation mi d'élévation. La dissection des lambeaux cutanés doit être soignée; il esl lion île leur conserver une doublure épaisse, peut-être même d'y comprendre les plans fibreux de la patte d'oie. Aussitôt que les lambeaux relevés sont dans les mains de l'aide rétracleur et que l'interligne est accessible, le chirurgien saisit et fléchit la jambe pour désarticuler à l'ordinaire.

Le plus souvent, le genou a été, avec raison, désarticulé par la méthode îi cicatrice non terminale rejetée vers le côté postérieur, à l'aide d'un lambeau antérieur unique ou simplement prédominant. Tantôt les opérateurs dessinèrent un véritable lambeau, tantôt ils atteignirent le même but par l'incision elliptique. Mais, pendant longtemps, la méthode à

054 DÉSARTICULATION DU GENOU, i;TC.

lambeau postérieur (ou son équivalent, l'incision elliptique ou ovalaire, à point inliinc postérieur) a trouvé d<;s partisans : lloin, Brasdor, Blaodin, Syme.

Supposant que la peau antérieure doive être forcément coupée à peu

près au niveau de l'interligne ou de la section osseuse, je crois que le lambeau postérieur devrait descendre à deux diamètres plus 1j;is, et s;i largeur s'étendre de chaque côté, à plusieurs centimètres en avant des bords latéraux des jumeaux. Quand la peau serait incisée et rétractée, il conviendrait de couper les jumeaux au-dessus de leur fusion avec le soléaire et de les décoller de la face postérieure de ce muscle. Ce serait après la désarticulation que, rasant la face postérieure du muscle poplité, on couperait les vaisseaux et nerfs au moment où ils s'engagent dans l'anneau du soléaire.

On comprend l'importance que doivent avoir l'immobilisation, la suture et le drainage après une telle opération.

ARTICLE Xll

L'occasion de couper la cuisse se présente souvent dans la pratique civile, pour des traumàtismes, des néoplasmes, des arthrites fongueuses du genou, etc.

On ne marche pas sur le bout d'un moignon de cuisse autre que celui qui peut résulter de l'amputation sus-condylienne déjà décrite. Mais un long inoignon, bien mobile dans tous les sens, est utile pour mouvoir la jambe artificielle. En outre, la mortalité est d'autant moindre qu'on ampute plus près du genou.

L'os unique est entouré complètement par des masses musculaires* Celles-ci sont formées de muscles superficiels longs et libres qui se rétractent beaucoup, et de muscles profonds adhérents qui se rétractent peu. C'est pour remédier à la conicité des moignons de cuisse quê tant de mémoires ont été écrits sur l'amputation circulaire (voy. p. 163 el suiv.).

L'inégale rétraction, tant primitive que secondaire, des chairs et par suite des téguments, tend à porter la cicatrice en arrière el en dedans.

Si donc on ampute circulaircment et que l'on prétende obtenir une cicatrice terminale à peu près centrale, il faut, à l'exemple de Sédillot, Ph. Loyer, M. Duval, etc., couper les téguments et les chairs 1res obliquement; faire passer l'incision beaucoup plus bas en arrière el en dedans qu'en dehors et en avant. De même, dans les amputations à lambeaux. Il

faut compter fort peu sur l'effet utile définitif des lambeaux postérieurs ou postéro-internes, à moins qu'ils n'aient été taillés d'une longueur primitivement excessive. E est à peine Itesoin de dire que les muscles les plus rétractiles sont ceux qui, s'insérant aux os de la jambe, deviennent complètement libres après la section : le demi-membraneux, le deimtendineux, etc.

La forme conique de la partie supérieure de la cuisse rend difficile et peu étendu le retrait de la gaine téguincntairc à la suite des incisions

l ie. 494. — Face interne d'un moi^n le cuisse gauche amputée par la méthode circulaire non améliorée, c'est-à-dire sans qu'on ail gardé plus de parties molles en arrière qu'en avant.

circulaires faites au-dessus du tiers inférieur, chaque fois que le sujet est gras ou bien musclé, c'est-à-dire chaque fois qu'il a des chairs plein la peau. Dans ces conditions, la rétraction des muscles, restés courts, est également fort peut marquée. C'est pourquoi je déconseille l'emploi de la méthode circulaire, pourtant si naturelle, comme disait St. Laugier, quand le fémur doit être scié au-dessus de son milieu. Car, avant tout, il faut éviter la conicité d'emblée, conicitési fréquente dans les amputations rapprochées de la racine des membres.

Au contraire, quand ils sont divisés prés du genou, la peau et les muscles dont presque toute la longueur est conservée, se retirent facilement et beaucoup, tant primitivement que consécutivement. De là un danger de conicité secondaire. De là aussi, comme une invitation à employer la méthode circulaire, quelle que soit l'énorme quantité de parties molles que l'on croie devoir garder.

Jeconclurai à peu près comme pour le liras : les procédés à lambeaux siuil applicables à toute hauteur; mais ils ne sont indispensables que lorsqu'on scie l'os au-dessus du milieu; la méthode circulaire ne convient qu'à la pal lie inférieure du membre, à moins qu'oïl ne la transforme par des fentes longitudinales ou qu'on n'ait affaire à une cuisse exceptionnellement flasque et amaigrie.

03G AMPUTATIONS PAUTIBLIBS DE LA CLISSE.

Comment faut-il traiter le fémur? Doit-un le dépouiller de son périoste,

le scier carrément, etc.? Je regarde comme nu excellent précepte celui de

désinsércr les muscles qui s'attachent à la ligne âpre, même au delà du passage de la scie, afin d'être sûr de diviser le fémur assez haut. C'est donc une occasion presque unique d'appliquer opportunément le précepte de Bell. En outre, n'Oubliant pas que maintes fpis le l'éinur a percé même toute l'épaisseur d'un lambeau antérieur charnu, je suis d'avis d'écouter Assalini, Gensoul, Sédillot, Malgaigne, etc., et de scier l'os obliquement ou mieux de le chantourner en se servant d'une laine étroite de la scie représentée (fig. 155, p. 208). La conservation d'un lambeau ou d'une manchette de périoste est également une bonne précaution.

FiO. 495. — Le fémur chantourné aux Fie. 49G. — Morceau de fémur scié car-

dépens de sa face antérieure cl de son ré ni 'l'un côté; et de l'autre détaché

bord postérieur. avec la scie à chantourner.

Si l'on ampute un enfant, on doit toujours songer que la simple rétraction de l'aide peut décoller trop liant et 1res haut la membrane nourricière de l'os.

Méthode circulaire.

Cette opération a servi de type à la description générale de l'amputation circulaire infundibuliforme (p. 164, et fig. 102 et suiv.). Je prie le lecteur de relire ce ebapitre et d'en examiner les figures qu'il me paraît inutile de reproduire.

Elle n'est applicable que dans la moitié inférieure du fémur.

Après avoir décidé que vous scierez le fémur à telle hauteur* vous calculez immédiatement la quantité de parties molles à garder. Refaites donc mentalement le raisonnement suivant : Après rétraction complète, d faul que chaque lèvre conserve une longueur minima égale au rayon ou demidiamètre du membre. Or, nous savons que la rétraction enlève aux chairs, en moyenne, lé tiers de leur longueur primitive; c'est donc à un rayon et demi au- dessous du futur trait de scie qu'il faut couper la peau. Pratiquement, un rayon et demi, c'est le quart de la circonférence, puisque celleci vaut six rayons; t: — 5; circonférence = 2 n R = 0 R.

C'est pourquoi, en présence de la cuisse à amputer, vous en mesurerez la circonférence avec un fil ou un ruban que vous plierez en quatre pour

AMPUTATIONS PARTIELLES DE LA CUISSE. 6û7

avoir ta longueur des parties molles, c'est-à-dire la distance entre la section osseuse el la section tégumentaire. Cette distance sera presque tonjours supérieure à 10 centimètres. Vous devrez, en outre, l'augmenter de près de moitié en arrière el en dedans pour parer à l'excès de rétraction, qui se produit en ce sens.

Si la cuisse apparlieul à un sujet petit et grêle, elle peul n'avoir que 56 centimètres de circonférence, c'est-à-dire un diamètre de 12, un rayon

Fio. 197. — Amputation de la cuisse, partie inférieure. Tracé oblique de l'incision dite circulaire. Un trait Qn indique le niveau de la section osseuse.

de fi, ce qui donne pour le rayon et demi, 9, le quarl de la circonférence. Sur cette cuisse, que j'ai supposée pelile pour avoir des chiffres favorables au calcul mental, il faudrait donc garder il centimètres, cinq travers de doigt de peau en avant, et sept doigts en arrière cl en dedans.

Mettez-vous, par ces précautions, en garde contre la conicilé du moignon, el sachez bien que la quantité de parties molles que je vous conseille de garder est au-dessous de celle qu'exigent d'éminents chirurgiens.

De toutes les amputations dans la moitié inférieure de la cuisse que j'ai vu pratiquer autrefois dans les hôpitaux de. Paris, par diverses méthodes, bien peu avaienl îles parties molles suffisantes : le plus souvent, la cicatrisation fut très lente et suivie de larges Landes modulaires; enfin, j'ai vu rescier le fémur plusieurs fois et, plusieurs fois aussi, le chirurgien attendre le raccourcissement de l'os par nécrosé.

Opéra/ion. ■ — Le malade étant couché le siège au bout du lit, la jambe saine repliée, l'hémostase assurée, la jambe malade soutenue par un assistant..., le chirurgien, armé d'un long couteau, se place en dehors de la cuisse. L'aide rétracteur ne devient utile qu'au moment de la coupe des muscles; il se tient en dehors du membre, à

la droite de l'upéraleur pour la cuisse gauche, en dedans du

membre, en l'ace de l'opérateur, pour la cuisse droite.

1° Incision téginnen taire. — Tout étant calculé et ordonné, votre main gauche s'appuya nt sur le devant du membre pour fixer la peau, passez le grand couteau sous le jarret et, en tirant et sciant, divisez successivement les téguments internes, inférieurs et externes. — Pour compléter cette incision circulaire oblique, alors aux trois quarts accomplie, faites, par-dessus le membre, une reprise qui divise les téguments antérieurs (a).

2° Mobilisation des téguments. — À ce moment, l'aide peut commencer à rétracter la peau. Vous-même y contribuez de la main gauche, pendant que l'extrémité de votre taillant détruit les adhérences cellulo-fibreuses, de manière à libérer le tégument bien et également sur toute la périphérie, et à permettre, entre les lèvres de l'incision, un écartement de trois travers de doigt au moins, dussiez-vous faire un retroussis (b).

3° Coupe des muscles. — L'aide, s'appliquant à former de ses mains un cercle parfait, rétracte fortement, sans détruire l'obliquité de la lèvre cutanée. A ras de cette lèvre, après avoir engagé de nouveau le couteau sous le jarret, divisez les chairs jusqu'à l'os, et faites une reprise pour couper devant le fémur (c).

4° Recoupe des muscles. — La besogne de l'aide qui rétracte devient difficile et importante. Il doit vous faciliter la recoupe des muscles profonds plus ou moins saillants autour de l'os (d). Attaquez cette espèce de cône le plus haut possible, pour creuser le moignon régulièrement. En secouant vivement le couteau, incisez dans l'ordre ordinaire, en dedans, en dessous et en dehors, l'aide rétracteur concentrant ses efforts successivement sur chaque région, pour que les effets de son action précèdent le tranchant dans sa marche. Pour couper devant le fémur, faites une reprise du couteau et fixez vous-même, entre le pouce et l'index, ce qui reste du cône charnu. (Voy. fig. 107, p. 172.)

Pendant que vos doigts gauches sont encore dans la plaie, explorez le pourtour de l'os pour vous assurer qu'il est absolument à nu : et pincez entre le pouce et l'index les insertions qui se l'ont à la Ucjne âpre, pour les diviser par pression et sur une certaine hauteur avec la pointe ou le talon de la lame. Si vous voulez garder un manchon périostique, usez du grattoir pour le refouler prudemment après une incision nette. Gardez-vous, en tout cas, de dépouiller l'os plus haut que vous ne pourrez le scier.

Appliquez la compresse fendue ou le réfracteur métallique.

5° Sciage. — Guidée par l'ongle du pouce -anche, que la forte scie à dus mobile morde la face antérieure du fémur le plus haut possible, qu'elle marche à longs traits, le manche assez élève pour terminer sur la face externe et non sur la ligne âpre, qui éclaterait facilement en pointe. Ou mieux, que la fine et étroite lame d'une scie à chantourner entame obliquement et très haut la face antérieure du fémur, que son trait devienne bientôt transversal, enfin ascendant pour terminer en biseautant la ligne âpre.

L'artère fémorale sera liée après avoir été bien isolée des nerfs satellites. Le sciatique sera raccourci afin que son extrémité se cicatrise loin du bout de l'os et de la masse inodulaire.

Les avis sont partagés sur la forme immédiate à donner au moignon. Souvent j'ai vu réunir en fente transversale. Mais on peut aussi rapprocher les chairs d'un côté à l'autre ou encore diriger la cicatrice obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, suivant le plus grand diamètre du membre. Pour les moignons de cuisse, plus encore que pour les autres, je regarde, avec Houzé de l'Aulnoit, l'immobilisation comme précieuse.

jVotes. — (a) Si je recommande de faire oblique l'incision circulaire, c'csl dans l'espoir d'obtenir une cicatrice à peu près terminale, Mais, à vrai dire, ce n'est pas un grand mal de voir la cicatrice se porter eu arrière pourvu que les téguments soient suffisants. Si donc vous un voulez pas garder deux doigts de peau eu plus du côté postérieur, vous économiserez un doigt en ce sens mais L'ajouterez eu avant. Vous ne serez pas étonné d'avoir ensuite un moignon en gueule de requin.

(b) Le retrait de la peau, simple retrait ou retroussis, doit être égal sur tous les points, afin do conserver l'obliquité do la première incision. C'est, en ofict, dans le même plan oblique, c'est-à-dire plus lias en arrière et en dedans qu'en avant el en dehors qu'il faut entailler les muscles. J'attache une telle importance à la mobilisation des téguments que j'en fais un temps spécial de l'opération.

(c) Je dis d'inciser jusqu'à l'os, parce que beaucoup de débutants, surtout ceux à qui l'on a enseigné de tâcher d'épargner l'artère, entament simplement les chairs sans même diviser complètement les muscles libres superficiels, ce qui est une faute grave. Pourtant il ne faut pas s'attacher à émousser le tranchant sur l'os pour être plus sûr de bien atteindre celui-ci, puisqu'il va falloir recouper plus haut les muscles profonds adhérents.

Il es) pin- anatoiniquo de diviser les muselés un à un, eu commençant par les plus roi t actiles, c'est-à-dire par les postéro-inlcrnes non adhérents. C'est le seul moyen d'éviter sûrement de couper l'artère lors de la première coupe musculaire, et même de la lier avant de terminer l'opération.

(d) J'ai déjà dit qu'au lieu de recouper ce cône, M. Sée le fendait de chaque côté pour en faire, deux lambeaux garnis de périoste à leur face profonde.

Quand on voit la coupe béante de l'artère, on la fait relever pour attaquer au-dessous Il n'est pas dangereux de recouper les vaisseaux, mais cela n'est pas utile.

AMPUTATIONS PARTIELLES DE LA cuisse.

(■■•ami liimiR'au antérieur, petit postérieur.

Lorsqu'on est obligé do scier le fémur au milieu, il est prudent <le recourir à la méthode à lambeau pour être sûr d'éviter la tonicité. Dans le temps où les plaies d'amputation s'enflammaient et suppuraient presque nécessairement, j'ai vu de très mauvais résultats de cette méthode. Mais les opérateurs y étaient pour beaucoup. Ils avaient conservé un lambeau antérieur insuffisant et unique, double faute.

Car si le lambeau antérieur est unique, comptez qu'il devra rester assez long pour se replier derrière le fémur, à la manière des lambeau* de Teale, en raison du retrait considérable immédiat et consécutif des chairs postérieures.

Pour que le lambeau antérieur n'ait autre chose à faire qu'à se couder à angle droit, son extrémité doit rencontrer, pour s'y réunir, un court

Fia 498 — Amputation île cuisse. Tracé du grand lambeau antérieur el «lu petit postérieur complémentaire, à partir du niveau du trait de scie. Procédé recommandé poulies sujets gras et très musclés. Le sciage est toujours facile à la bonne hauteur.

lambeau postérieur, court au moment où la cicatrice se produit, mais d'une longueur primitive égale au demi-diamètre du membre.

Quelle longueur faut-il donc donner au lambeau antérieur? La réponse est facile, sachant que ce lambeau devra couvrir le diamètre entier, toute l'épaisseur du membre, et que sa rétraclilité le raccourcira d'un tiers.

C'est en effet à un diamètre et demi environ du futur Irait de scie que doit se trouver l'extrémité «lu tracé du lambeau. Donc, si vous veniez scier le Fémur juste au milieu, .pie votre lambeau descende jusqu'à toucher la rotule (fig. $98 et 499). Si cela vous paraît excessif sur le cadavre, songez que vous devez opérer pour le vivant comme sur le vivant, et ne

négligez pas Le petil Lambeau postérieur complémentaire. A plus forte raison, si vous avez à amputer Le tiers inférieur, devez-vous l'aire descendre le lambeau antérieur jusque sur la rotule.

Mais, lont en descendanl aussi lias. Le lambeau antérieur peut être plus court, en apparence, Le lambeau postérieur manquer, en apparence, ei Le résultai se montrer excellent, pourvu que, dans ces conditions, après avilir taillé le lambeau et coupé les chairs postérieures, L'on dépouille l'os des parties molles environnantes afin d'arriver à le scier à bonne hauteur, à plusieurs travers de doigt au-dessus de La base du lambeau qui autrement serait trop COUrl (fig. 499). Cette manière de l'aire rentre dans ce qu'on appelle la méthode mixte et peut être recommandée, surtout lorsque les chairs fiasques paraissent devoir obéir aux mains de l'aide rétracteur. 11 est évident que les deux tracés 498 et 499 se valent au point de vue du résultat.

L'artère doit-elle être comprise dans le lambeau ? Non, si l'on ampute très lias; oui, si l'un scie l'os dans le tiers supérieur. Pour le milieu, il

Fig. 199. — Amputation de cuisse. Tracé du court lambeau antérieur et de l'incision demi-circulaire postérieure, dans la méthode mixte. Un Irait blanc indique le niveau de la section osseuse il demi-diamètre environ au-dessus de la hase du lambeau. Procédé très beau dans son résultat, applicable à presque tous les cadavres, impraticable seulement lorsque la graisse et les muscles ont nu développement excessif.

suffit de rejeter le lambeau un peu eu dehors, afin d'éviter d'y comprendre l'artère.

Le grand lambeau pouvant être ou directement antérieur (lennen) ou légèrement rejeté en dehors (Chassaignac), nous sommes libres d'en placer h' bùrd interne en dehors ou en dedans du trajet du vaisseau, à volonté.

Dans tous les cas, il faut mesurer la circonférence du membre avec un raban ïue L'on applique ensuite, plié en deux, devanl la cuisse, pour marquer la largeur de la ha.se du lambeau, Largeur qui devra excéder d'un grand travers de pouce et de chaque côté la demi-circonférence ainsi

,lHrl" '''- l:,l,m> 11 esl beau que la branché interne del'U remonte pri.

mitivemenl un peu moins haut (pie L'externe,

Fahaiieuf, 4e hjjriio.N, 4!

Opération. — Placez-vous de préférence en dehors du membre quel qu'il soit, pour tracer d'un coup le lambeau, eu commençant toujours par la branche interne de l'U-

Votre aide réfracteur se tiendra eu face de vous.

Marquez devant la cuisse : Me niveau du futur trait de scie (a); 2° le point extrême du lambeau, à un diamètre et demi plus bas;

Fie. 500. — Amputation de la cuisse gauche. Incision du contour d'un lamhcnu antérieur, d'un trait. La main droite de l'opérateur est représentée dans ses trois attitudes successives a, a', a".

Sur la cuisse droite, la maiu droite agirait connue pour tailler le lambeau externe de la jambe du même côté (voy. fig. 475, p. 606).

3° les bords latéraux diamétralement opposés de la cuisse: |° le niveau de la section des téguments postérieurs, à un demi-diamètre de la section osseuse.

1° Incisions tégumentair es. — Cela lait, prenez le couteau cl. pendant que la cuisse est primitivement tordue en dehors, attaquez-en le flanc interne devenu antérieur pour descendre, traverser

AMPUTATIONS PARTIELLES DE LA CUISSE. B43 et remonter sur le liane externe, après que la cuisse a été tordue en dedans (fig. 500). Faites que le lambeau soit arrondi plutôt que carré du bout el que les têtes de l'U, surtout l'interne, n'atteignent pas le niveau du point où l'os sera divise (h).

iprès avoir mobilisé le contour du lambeau, passez le couteau sous le membre pour inciser les téguments postérieurs, un peu audessous des têtes de l'U et en demi-lune (fig. 501), de manière «pie

Fig. 501. — Amputation de la cuisse gauche, vue interne, opérateur en dehors comme toujours. Lelambeau antérieur ayanl été circonscrit, la main gauche on rétrécit les téguments pour permettre au couteau engagé sous le membre d'y inciser la peau sans encocher les bords du lambeau,

la peau soit coupée, en arrière du deini-nieinliraneux, à un demidiamètre de la section osseuse.

Divisez soigneusement toutes les adhérences qui peuvent retenir la peau avaui de songer à entamer les chairs.

!2° Sections musculaires. — Usez à volonté de l'entaille ou de la transfixion pour diviser les chairs du lambeau antérieur, mais rasez la lace antérieure du fémur, ne pourfendez pas l'artère et faites que la niasse musculaire soit plus courte que la peau (c). Je conseille, pour l'élégance el la commodité, la transfixion de la cuisse gauche el l'entaille de la cuisse droite. Lisez la note (d).

Aussitôt que le lambeau aura été relevé, passez le couteau sous la cuisse el entaillez à plein tranchant les muscles de la demi-

rireonférence postérieure, à peu près en travers, mais en creusant, c'est-à-dire en dirigeant le taillant vers la racine du membre.

3° Toilette de Vos ci sciage. - Dénudez lè réunir. Gomme vous êtes obligé de redonner un coup d'entaille sous la base du lambeau antérieur, vous pouvez découper un petit lambeau périostique adhérent à sa lace profonde. Vous délivrerez ensuite la ligne âpre des attaches des adducteurs, du vaste externe, etc., après les avoir pincées entre le pouce et l'index gauches.

Que l'on garde ou non un lambeau périostisque, je n'hésite pas à recommander de chantourner le fémur en attaquant sa face antérieure à 1 centimètre au-dessus de la partie transversale du trait et biseautant le bord postérieur (e).

L'artère, le nerf, doivent être traités comme dans la méthode circulaire. Drainage bilatéral, compression, immobilisation.

Notes. — (a) A mesure que les parties tégumcnlaires et musculaires seront divisées, ce point marqué sur la peau se déplacera eu remontant. Par conséquent, e'esl au niveau de sa position première qu'il faut scier, à quelques centimètres au-dessous de sa situation acquise du fait de la rétraction.

(b) Surune cuisse ordinaire, la tête interne de l'U peul se tenir liardimentà quatre centimètres du trail de scie et l'externe à deux. Cela n'empêche pas d'atteindre l'os assez liaut el facilement.

(c) Si l'on divise les muscles par translixion, on peut n'en donner aux lambeaux qu'une mince couclie : il en reste alors, notamment de chaque coté de l'os, une certaine quantité à sectionner circulairement. C'est la méthode mixte. L'artère, dans celte manière de faire, n'est jamais comprise dans le lambeau; on la coupe en travers avec les adducteurs.

(d) Dans une épreuve de concours encore récente, les candidats ont presque tous manqué la ponction ou l'entaille. Je voudrais vous épargner pareille mésaventure.

Pour réussir la ponction des muscles, en passant le couteau en travers devant le fémur, malgré la grande largeur du lambeau cutané incisé au préalable, il faut que ce lambeau soit pincé, rétréci, par la main gauche.; et il ne peut l'être que si l'opérateur en a bien mobilisé les bords : il faut que les muscles, au lieu d'être tendus par la flexion plus qu'inopportune de la jambe, soient relâchés par une légère flexion du bassin sur la cuisse; il est bon que l'aide rétracteur soulève les chairs el les amène devant lé fémur; il es! indispensable que l'opérateur qui ponctionne de dehors en dedans ne pique pas trop en arrière, car l'aponévrose fascia lala, à moins d'avoir été d'abord longuement fendue, précaution recommandée, s'opposerait absolument au relèvement du manche, relèvement sans lequel la pointe perfore Je lambeau au lieu d'aller se dégager derrière le bord interne.

Quant à l'entaille, très avantageuse lorsqu'un ampute la cuisse droite, c'est en vain qu'on prétendrait la bien faire en dirigeant le taillant qui esl rectiligne en travers devan le cylindre fémoral. Lorsque le tégument est incisé et le lambeau empauiné dans la main gauebe, le couteau fend les chairs en dedans, le long du bord interne du lambeau, devant l'artère, cela va de soi ; coupant les muscles à fond, il descend sur la face interne de l'os, traverse la face antérieure, remonte enfin sur la face externe, toujours suivant le contour du lambeau. II ne reste plus qu'à décoller, avec la pointe couchée en long, les

faisceaux adhérents à la face fémorale antérieure el à bcs bords. Aux approches de la

Gi3

future section osseuse, un courl lambeau périostique circonscrit, de dedans en bas, en dehors et en haut, peut être gardé adhérent à la lace profonde îles muscles*.

(e) Le sciage du fémur est bien plus facile lorsque les chairs ont été taillées en lambeaux que lorsqu'on les a coupées circulairement. Cependant le lambeau antérieur ne se laisse pas toujours relever, et c'est, ce qui arrive quand il est induré ou bien quand on a voulu le faire court et creuser ensuite le moignon. Avec la scie à chantourner, sans relever le lambeau, on engage le mince feuillet dessous et on l'y fa il travailler : l'aide qui se borne à agir sur le lambeau postérieur enveloppé d'une compresse met un doigt ou un crochet de chaque côté dan;, les têtes de l'U et les attire assez haut pour le libre jeu de l'instrument.

Deux lambeaux égaux, antérieur et postérieur.

Pour que ces lambeaux deviennent el restenl sensiblemenl égaux, le postérieur doit être primitivement plus Ion»' de deux travers de doigt; il doit égaler le diamètre entier, l'antérieur les trois quarts.

FiG. 502. — Amputation de. cuisse. Tracés de deux lambeaux inégaux, antérieur et postérieur, destinés à devenir et à rester égaux. Trait de scie indiqué.

Supposons une cuisse mesurant, an niveau du trait de scie, 16 centimètres d'épaisseur, c'est-à-dire de diamètre : le lambeau postérieur mesurera primitivement 16 centimètres et l'antérieur 12 seulement (fig. 502). Tous deux auront largeur égale, la demicirconférence du membre, et la forme d'un |J.

L'opérateur, toujours placé en dehors, attaque par-dessus la cuisse le côté interne du membre tordu en dehors. Sa droite aoit comme le montre la figure 173, p. 606 pour le côté droil et la figure 500, p. 642 pour le côté gauche. L'incision tégumentaire descend d'abord longitudinale, elle se recourbe en dehors et, la cuisse étant tordue en dedans, redevient longitudinale en remontant sur la lace externe. D'un seul trait l'U antérieur est terminé; il ne reste à faire que la courbe du postérieur. On peut l'exécuter en

un temps par-dessous le membre, eu commençant la pointe haute : c'est le mieux pour le côté droit. Au contraire, du côté gauche, il est commode de porter d'abord le couteau par-dessus la cuisse, la pointe basse, pour l'aire de bas eu liant la partie interne de la courbe de l'U postérieur. Ensuite, le couteau reprend, en dehors et en dessous, la première partie de celte courbe et la réunit à la branche externe commune aux deux U-

Quand la peau est complètement incisée et bien mobilisée, le lascia lata fendu au besoin, les muscles sont divisés par ponction ou par entaille. Voy. note d précédente. Il faut s'appliquer à ne pas pourfendre l'artère et la comprendre nettement dans l'un ou dans l'autre des lambeaux.

L'os étant cerné sera scié en travers ou chantourné.

Autres procède*

Bien que les chirurgiens emploient de plus en plus rarement le procédé à lambeaux latéraux de Verraale, il faut cependant convenir qu'il est indiqué quelquefois par la forme du traumatisme, par exemple lorsqu'une balle a perforé la cuisse d'avant en arrière et aussi lorsque le fémur rachitique est fortement aplati d'un coté à l'autre. Ce procédé, comme tous ceux de la même méthode, permet d'explorer très bien l'étendue des lésions osseuses. De ce que j'ai vu l'os sortir par la commissure antérieure de lambeaux latéraux, je ne conclurai pas au rejel de ce procédé. 11 est bien facile, en effet, de ne pas faire remonter cette commissure jusqu'au niveau du trait de scie et surtout de soutenir les chairs par un pansement bien fait et surveillé.

On donne aux lambeaux même largeur et à peu près môme longueur, l'interne dépassant primitivement un peu l'externe. Leurs sommets doivent descendre à près d'un diamètre de la section osseuse (fig. 505). Pour obtenir un beau résultat, l'on inciserait les contours des lambeaux avant de ponctionner ou d'entailler les muscles.

11 est facile de dessiner le lambeau externe en commençant devant la cuisse pour descendre, passer en dehors et remonter en arrière pendant que le membre est élevé. Mais pour le lambeau interne ce n'est pas commode, à moins que l'opérateur ne se mette un instant en dedans du membre, pour découper le contour de ce lambeau. Autrement, l'on incise : cuisse droite d'un trait, d'arrière en avant ; cuisse gauche de deux traits successifs et ascendants partis du point infime de la courbe pour remonter le premier eu arrière, le second en avant.

Après que les téguments ont été divisés et bien mobilisés, les muscles sont entaillés ou ponctionnés.

L'os cerné esl scié en travers, car ce serait une minutie de le chantourner d'avant en arrière, puisque les chairs doivent être rapprochées d'un côté à l'autre.

Fie. bOÔ. — Amputation de cuisse. Tracés do deux lambeaux latéraux, courts parce que le moignon doit être creusé suivant ta méthode mixte pour atteindre l'os il la hauteur marquée, notablement au-dessus de la base des lambeaux, alin d'éviter l'issue du fémur par la commissure antérieure,

On recherchera avec soin la réunion rapide superficielle et profonde de tonte la partie antérieure delà plaie et l'on soutiendra les chairs pendant fort longtemps, afin d'éviter que le bout du fémur ne rouvre la cicatrice en avant.

Les lambeaux, quelle que soit, la position qu'on leur donne, peuvent être taillés à la Kavalon; ils sont alors carrés cl aussi épais au bord libre qu'au bord adhérent.

L'énorme lambeau antérieur de Tcale n'est pas fait autrement.

Parmi les procédés de nécessité, ou peut citer ceux qui consistent à garder un lambeau unique, soi I en dedans, soi I en dehors, soi t même en arrière. S wne, on le sait, dans l'amputat ion sus-condylienne, se servait des chairs du mollet pour couvrir le bout de L'os. .Mais un lambeau postérieur unique, trop lourd, trop difficile à fixer, trop rétractile, rejette La cicatrice dans le lieu le plus exposé aux chocs.

Au Lieu de conserver pour envelopper L'os un entonnoir ou des lambeaux charnus, plusieurs chirurgiens se sont contentés et se contentent de garder soit une manchette cutanée, soit dos lambeaux cutanés semi-lunaires. Ceux-ci, qu'on appelle souvent lambeaux cutanés de Bi tinninghausen, paraissent avoir repris une assez grande laveur à l'étranger. l'orgue, de Montpellier, se loue « d'émuscler » ses moignons.

DÉSARTICULATION I>i: LA HANCHE.

ARTICLE Mil

AMPUTATION TOTALE DU MEMBRE INFÉRIEUR, OD DÉSAR- TICULATION DE LA HANCHE

C'est la plus grave de toutes les amputations. Dans la pratique civile, on est obligé d'y recourir assez souvent, pour des néoplasmes, des affections inflammatoires, des échecs d'amputation sous-trocliantérienne, des traumatismes, etc. On la fait généralement trop tard, tant cette opération effraye à juste titre les chirurgiens. La mort en est la suite ordinaire : très souvent elle arrive peu d'heures après l'action chirurgicale. Cette mort rapide peut avoir d'autres causes, mais elle est fréquemment déterminée, en apparence du moins, par la perte de sang. La plupart des blessés qui subissent cette mutilation ont déjà tant saigné qu'ils n'ont plus les moyens de subir une hémorrhagie, fût-elle modérée.

Avant les guerres de la République et de l'Empire, le fémur n'avait été désarticulé que cinq ou six fois pour des cas pathologiques, gangrène ou carie articulaire. Cependant cette opération occupait les chirurgiens depuis 1759, date du travail de Puthod et Wohler inspiré par Morand.

L'Académie de chirurgie avait mis la question au concours en 1751, reçu finalement 54 mémoires sur ce sujet et couronné celui de Barbet en 1759. La mémo année, Moublet avait publié son grand travail dans le journal de Vandermonde. Lalouette avait donné sou procédé en 1748. Quant à.Ravaton, il aurait eu appliqué sa méthode sur le vivant dés 1745. s'il avait pu triompher de l'opposition de ses confrères consultants.

Ce fut I). Larrey qui, par un excellent procédé, pratiqua probablement la première désarticulation traumatique : c'était à l'armée du Rhin en 1795. A. Blandin en fit autant à Nieder-Loustadl le 14 fructidor an III. Dans les années suivantes, d'autres opérateurs civils et militaires, français et étrangers, notamment Baffos à l'hôpital des Enfants de Paris en 1812* exécutèrent la même opération. Les revers restaient en proportion effrayante; cependant, un désarticulé vivant et marchant cessait d'être une rareté.

Luning nous apprend en l<S77 qu'il ne meuri plus que les deux tiers des opérés, mais aussi que cette amélioration ne lient pas aux cas traumaliques opérés avant la lièvre, dont la mortalité reste considérable à cause sans doute de la multiplicité des blessures et des hé rrhagies préopératoires.

La perte de sang tue en effet rapidement un grand nombre d'opérés.

Telle esl la raison impérieuse qui va nous obliger à rechercher el à adop-* ter un procédé hémostatique; (Voy. Lûning, Ueber die Blwtung bri der Exm-tictilationderOberschenkels uridderen Vermeidung. Zurich, 1877. — ld. anal, par Berger dans Revue des Se. méd. 1878, XI, p. 682.)

Moignon. — Les mutilés guéris marchent sur l'ischion; (-'est dire que la cicatrice doit en être éloignée et qu'il faut garder, pour couvrir largement celle éminence, une partie suffisante des téguments de la partie interne de la racine du membre.

Fio. 504. — Moignon résultant de l'amputation totale du membre inférieur. (Yerneuil, méthode ovalaire antérieure, réunion secondaire.)

Qu'on n'oublie pas que ces téguments, comme ceux de la partie antérieure voisine, sont excessivement rétractiles.

Par son voisinage de l'ischion, le tronçon du nerf sciatique a pu gêner la marche : il est bon de le raccourcir, mais il faut se méfier de I'hémorrhagie de son artère.

Analomie. — Pour former l'articulation enarthrodiale de la hanche, une tête sphérique supportée par un col oblique est enfoncée dans un cotyle au fond duquel elle esl rattachée par le ligamenl rond interarticulaire, ligaraenl grasel vasculaire, long et faible, quoique gros. Une capsule '•M forme de manchon, insérée d'une pari à l'extérieur du bord ou sourcil cotyloïdien, se porte en dehors ver-- la base du col, donl elle atteint les

l'UgOSitÔS pour s'y fixer en avant, en dessus et en dessous, niais pas en arrière. Car la eapsule, plus courte en ce damier sens, s'insère sur une anse ou cravate fibreuse, la zone orbiculairc, qui embrasse la face postérieure du col et n'adhère solidement qu'en dessus et en dessous. De sorte qu'en avant, la capsule vieni jusqu'à la ligne intertrochantérienne, tandis qu'en arrière elle s'arrête à un doigt du bord postérieur du troebanter el laisse passage au tendon enroulé de l'obturateur externe qui glisse sur le col et vient s'insérer dans la cavité digitale.

Plusieurs autres musclesovi des rapports étroits avec L'articulation qu'ils couvrent en venant s'insérer aux trochanters. Ce sont, en arrière : Le pyramidal, l'obturateur interne et les jumeaux, insérés au bord supérieur du trochanter ; le carré crural et le grand fessier, insérés au bord postérieur et plus bas ; en dessus : le petit fessier, attaché par un énorme tendon devant le grand trochanter; le moyen fessier, dont le tendon plat se fixe à la diagonale de la face externe et principalement à l'angle postéro-supéricur de la même éminence, et le tenseur du fascia lata ; en avant : le psoasiliaque, étroitement appliqué sur La capsule, jusqu'à son insertion au petit trochanter, le droit antérieur et le couturier ; en dedans et en bas : le pectine et l'obturateur externe déjà nommé, sans parler des muscles adducteurs ni de ceux qui s'attachent à l'ischion. Le tissu cellulaire qui sépare ces muscles est plus ou moins largement ouvert suivant les procédés employés ; il n'était que trop souvent ravagé par des fusées purulentes.

L'articulation coxo-fémorale est donc profondément située dans l'épaisseur de masses musculaires énormes.

Cela ne serait rien sans les vaisseaux nombreux et volumineux qui semblent en défendre l'approche.

En avant, l'artère fémorale primitive couvre elle-même la partie interne de l'articulation: elle se bifurque à quelques centimètres ou seulement à quelques millimètres au-dessous du ligament de Poupart. Les branches des artères fémorales primitive, superficielle et profonde, s'étendent de chaque côté comme pour rendre l'articulation tout à fait inaccessible par La partie antérieure. Ce sont : 1° en dehors: la petite musculaire en haut, la circonflexe antérieure plus bas, et plus bas encore la grande musculaire; 2° en dedans: les honteuses externes et quelques rameaux de la circonflexe postérieure, qui finalement passe sous le col fémoral, derrière La base duquel elle forme, avec des anastomoses venues de La fessière el de l'ischiatique, une arcade que je vous prie de noter.

De cette distribution des branches de la fémorale, il résulte qu'un fil, jeté sur cetteartère immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, ischémie approximativement toute la partie antérieure de la racine du membre, à une profondeur suffisante pour que l'articulation puisse être découverte sans trop verser de sang.

C'est l' obturatrice qui, par sa branche interne ou antérieure, se distribue à la racine des muscles adducteurs ; on peut la considérer connue

DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. Col

épuisée ou toul au moins réduite en ramuscules insignifiants à 0m,10 audessous du périnée.

L'artère ischiatique nourril les muscles profonds situés derrière le col rémora! ainsi que la partie inférieure du grand fessier au-dessous duquel elle n'esl plus représentée que par les rameaux du nerf sciatique.

La fessière enfin n'a de rapports avec l'articulation que par le rameau ,1,^ sa branche profonde, qui descend se distribuer au petit fessier, au voisinage de son insertion trochantérienne.

En résumé, si l'on porte hardiment le couteau en avant, au-dessus et surtout en arrière du grand troehanter, on ouvre des artères d'un certain volume appartenant: en avant, à la circonflexe antérieure; au-dessus, à la fessière; en arriére, à l'ischiatique.

Si, au lieu de circonscrire le troehanter hardiment, ou cherche à énuéléer cette éminencè, après l'avoir abordée à l'aide d'une feule longitudinale externe, ou réussit, péniblement il est vrai, à désinsérer tous les muscles sans ouvrir d'autres vaisseaux que ceux qui pénètrent dans l'os.

Une fois encore, que l'on n'oublie pas qu'une arcade artérielle rétroccrvicale contourne le col à la manière du tendon obturateur externe et que, formée principalement par la circonflexe postérieure, elle reçoit des anastomoses : en bas, de l'ischiatique et de la branche postéro-externe de l'obturatrice ; en haut, de la fessière.

On le devine, il ne suffil pas de lier l'artère fémorale primitive pour pouvoir attaquer l'articulation en avant sans perte de sang. En effet, pendant la taille des chairs antérieures, un grand nombre de branches de celle artère sont coupées qui ne jettent pas fort, c'est le principal, mais qui peuvenl donner chacune un peu de sang, à cause des anastomoses.

Il faut savoir que la veine fémorale primitive, continuation de l'iliaque externe dépourvue ordinairement de valvules suffisantes, saignerait beaucoup par regorgement si on osait la couper sans la lier. Les faits cliniques et les expériences cadavériques sont là pour le prouver. Les bonis périphériques des rameaux veineux coupés donnent quelquefois du sang qu'ils reçoivent évidemment des anastomoses des vaisseaux fessiers.

Hémostase. — « Décidément, dans cette amputation, le plus sûr est de commencer par lier l'artère et la veine au niveau du ligament de Poupart. »

Je suis absolumenl de ce! avis, exprimé par la grande majorité des chirurgiens qui se sonl occupés de la question. Il faut lier non seulement l'artère, mais aussi la veine fémorale,, et ce n'esl point encore suffisant pour éviter une notable perle de sang dans la suite de l'opération.

Que se passe-l-il, en effet, après la ligature des deux gros vaisseaux fémoraux primitifs? .le vais le dire de visu, car j'ai expérimenté sur le cadavre et pris part à plusieurs désarticulations sur le vivant.

Non seulement la veiné, mais encore L'artère reste pleine de sang audessous des ligatures, qUfl l'on ait coupé ou non ces vaisseaux entre deux fils. C'est, que do aombreufies voies an automatiques unissent l'obturatrice, rischiatique et la fessiôre aux collatérales fémorales sous-jacentes à la ligature (circonflexes, musculaires, etc.).

La ligature préalable des gros troncs ne fait donc autre chose que parer au plus grand danger. C'est déjà beaucoup. Mais quand tout à l'heure le couteau atteindra forcément les vaisseaux au-dessous de la ligature, le sang coulera, ne formant, il est vrai, que des jets nuls ou très faibles, mais en quantité variable suivant le volume des vaisseaux coupés, la largeur des anastomoses et le temps employé à terminer l'opération. Les voies anastomotiques ne sont pas égales chez tous les sujets, et se développent vraisemblablement en de certains cas pathologiques.

Les artères qui viennent de l'hypogastrique dans la cuisse suffisent à remplir en peu de temps tout le système vasculaire du membre inférieur. C'est pourquoi la bande d'Esmarch, quand elle est applicable, doit rester en permanence et remonter le plus près possible du champ opératoire. Sans cela, les veines sous-cutanées et profondes saignent lorsqu'on sectionne les téguments d'abord, les muscles ensuite. Jeter des fds ou des pinces sur des bouts périphériques des veines coupées lorsqu'on n'a pasappliqué la bande élastique, c'est s'opposer à l'écoulement du sang, mais ce n'est pas économiser ce liquide d'une façon notable, puisque ce n'est pas l'empêcher de venir s'accumuler dans le membre qui tout à l'heure sera jeté.

Donc, après avoir lié les gros vaisseaux fémoraux primitifs, il faut encore laisser la bande d'Esmarch à demeure, lier ou pincer les veines sous-cutanées qui donnent du sang, et avancer l'opération le plus possible sans toucher aux gros vaisseaux, ni même à leurs branches malheureusement fort exposées dans le champ où manœuvre le bistouri. Je suis sûr, d'après ce que j'ai lu, qu'un bon compresseur aortique, dans les cas où la souplesse du ventre en permettrait l'application, serait souvent d'une grande utilité pour empêcher l'abord du sang dans l'hypogastrique et, par conséquent, la réplétion du syslèine sanguin de la cuisse.

Après la ligature préalable des vaisseaux fémoraux primitifs, on peut, à la manière de Ycrneuil, couper les deux adducteurs superficiels pour découvrir la branche antéro-interne de l'artère obturatrice cl la lier à son tour. Ce n'est pas difficile, d'autant plus que le mieux est d'embrasser avec une aiguille tout le paquet artério-veineux. On supprime ainsi une demi-voie anastomotique; mais il reste toujours celles des artères de la fesse cl de la branche postéro-externe de l'obturatrice.

Ce sont les artères de la fesse qu'il faul ménager à tout prix. Par leur multiplicité, elles sont autrement redoutables que la fémorale elle-même, quand elles ont été imprudemment et prématurément coupées en plusieurs points. Avec les anciens procédés rapides, sans ligature préalable, c'était sur elles que le chirurgien, aidé de plusieurs mains nues ou années

de tampons, d'épongés et de pinces, devait se précipiter d'abord avant de songer à l'artère fémorale, confiée à un aide éprouvé.

Désarticulation. — L'articulation coxo-fémorale, quand elle est exposée, n'est pas difficile à ouvrir, surtout en avanl et en dedans, pendant la rotation en dehors ; ni même en arrière, pendant la rotation en dedans. 11 suffit de donner sur la tète un coup de couteau perpendiculaire au col, parallèle et adjacent au sourcil cotyloïdien, pour que la tète se luxe sous les efforts de l'aide qui fait la rotation, et présente l'insertion du ligament rond (|u'il devient facile de trancher d'un coup de pointe.

Si, pour ouvrir l'articulation, l'on fend simplement la capsule en avanl. suivant sa longueur, et si l'on détruit avec soin les adhérences de chacune des lèvres de la fente à la hase du grand trochanter, on peut, après avoir saisi le col avec un davier, tirer la tête de sa boîte comme une molaire, il suffit d'une traction de 13 kil. On y réussit liés bien, à l'imitation de Foullioy, en soulevant, avec le manche d'un scalpel ou la pointe du couteau, la lèvre supérieure de la plaie eapsulaire pour entr'ouvrir la porte à l'air qui doit pénétrer dans le cotyle. L'emploi du davier est 1res précieux dans les cas de fracture cervicale ou sous-troehanlérienne qui rend impossible la luxation par rotation, puisque le levier fémoral n'existe plus. S. Couper dit avoir vu un îles premiers anatomistes de Londres, assisté d'un aide vigoureux, rester une demi-heure pour luxer la tète, quoique le fémur lût entier!

L'exploration destinée à déterminer la place occupée par l'articulation n'est pas difficile. On reconnaît les attaches osseuses de l'arcade crurale, et l'on trace sur la peau le trajet de l'artère dont on seul les battements immédiatement en dedans du milieu de l'arcade. La tète fémorale est dans I angle obtus ouvert en dehors que forment le pli de l'aine el les vaisseaux.

Quant au grand trochanter, il faut le saisir, le pincer d'avant en arrière entre le pouce et les doigts, puis remonter jusqu'au-dessus pour en sentir les limites. Si, pendant cette exploration, il est possible d'imprimer au fémur des mouvements de rotation, on atteint bien vite son but. Dans le eus où la région serait déformée, on agirait sagement en étudiant le côté opposé resté normal, pour y prendre des mesures à reporter du côté malade.

Pour certains procédés, il faut avoir senti le bord interne du moyen adducteur. C'est un gros cordon que l'abduction de la cuisse rend tangible, sinon visible, et qui forme une espèce d'aréle mousse entre la face antérieure ei la face interne du membre.

Nous avons dli plus haut que l'articulation n'était pas difficile à détruire quand elle était découverte, exposée, accessible. Mais est-elle rendue également accessible, quel que soit le point d'attaque, quel que soil le pro-

cédé de taille des parties molles? Jl s'en finit de beaucoup. Là levée d'un lambeau antérieur ou antérorinterne donne une Mité extrême, lie même, l'incision ovalaire ou raquette antérieure permel de séparer 1rs os très commodément. Au contraire, l'ovalaire ou raquette externe rend la désarticulation laborieuse et pénible si, pour «épargner les vaisseaux, l'on serre

île près les surfaces osseuses. Je ne parle que des procédés 1rs plut

recommandés à l'heure actuelle.

Sur les procédés rapides. — Ce qui a fait le succès du lambeau antérieur dans les amphithéâtres, c'est que la Iranslixion en est brillante, rapide et suivie d'un résultat qui flatte l'œil : le lambeau retombé, vrai cache-misère, dissimule entièrement la vaste plaie, mais il n'en comble pas les anfractuosilés.

Pour recommander la rapidité, il faut pouvoir assurer que la sécurité y sera jointe : cilissime, si tuto. Mais en ce temps de chloroforme, alors qu'il s'agit de gagner des secondes, tout au plus des minutes, sat cito, si satbene. A quoi bon lutter de vitesse avec les charcutiers suisses dont [tarie Mayor ? Leurs victimes, les quatre membres bas, criaient encore !

Syme assisté de Liston qui comprimait l'artère, à Édimbourg, en 1825, avait opéré vite, en 10 secondes peut-être, comme il l'avait vu faire \\ Lisfranc. Il s'attendait à une vascularisation extraordinaire, il avait l'habitude du sang, l'artère fémorale venait d'être liée ; cependant il faillit perdre la tète, croyant à première vue qu'il ne pourrait jamais arrêter les forts et nombreux jets de sang artériel qui se croisaient dans tous les sens. Svme en fut quitte pour la peur; mais que d'opérés sont morts de procédés imprudents et dont on n'a pas confié l'histoire au papier!

A côté de ce tableau un peu chargé (il en est de plus sombres encore), en voici un autre bien différent : « Pendant que le membre tombait à terre le lambeau tombait sur la plaie, tellement mes aides (Velpeau et (iuersant) furent prompts et habiles pour lier l'artère fémorale. L'opéré ne perdit pas deux cuillerées de sang. » (Vidal, V, 901.) Une observation pareille, si elle n'est pas une gasconnade, est un encouragement dangereux. En général, quand on taille en plein drap, il faut lier 15, 20, 25 artères et artérioles. Vidal faisait, sur un adulte, un étudiant blessé d'une balle, une opération très retardée; les artères avaient sans doute perdu leur perméabilité, car l'opérateur a divisé certainement de grosses branches de la fémorale profonde, sinon le tronc lui-même, et des rameaux de l'obturatrice, de î'ischiatique et de la fessière. Il y a des exceptions à la règle relative à la multiplicité des voies hémorrhagiques, c'est vrai, mais elles sont rares.

Raquette antérieure.

Les deux principaux avantages de ce procédé sont': 1° de parer tout de suite au pins grand danger par la ligature dos deux gros vaisseaux fémoraux primitifs; 2° de conduire directement et facilement sur l'articulation, quel que soit l'état du fémur, brisé ou non, tuméfié ou non.

En outre, l'écoulement des liquides esl parfaitement assuré.

Le pansemenl antiseptique ouvert esl possible; la réunion l'es! égale: nient avec un drainage facile.

L'ischion esl bien enveloppé : les chairs se. rapprochent d'un côté à l'autre et la cicatrice se porte en avant.

L'exécution est aussi rapide que celle de n'importe quel autre procédé hémostatique, Elle n'exige pas qu'on soit prestidigitateur. Il sul'lit que l'opérateur ait quelques connaissances anatomiques. Les premiers venus peuvent lui servir d'aides. Aucun obstacle n'existe donc à ce que l'opération soit faile hic i't nuhc dans les cas traumatiques pressés.

Malheureusement pour sa vulgarisation, ce procédé n'est qu'excellent ; son résultat immédiat n'est pas beau. La plaie reste béante et choque les veux..., tandis qu'avec un rideau quelconque de peau et de muscle le malade est à peine opéré qu'il semble déjà guéri!

La filiation du procédé qui va être décrit me paraît devoir être établie de la manière suivante.

Dominique Larrey, dans sa clinique en 1829, dit qu'après avoir lit' les \;iiw(.;in\ à l'aide d'une incision longitudinale, il faut diviser la peau tout autour du membre. Il figure sur la face antérieure de la cuisse une véritable raquette. J'ignore s'il opéra jamais ainsi, niais peu importe, car, par le procédé qu'il décrit dans ses Mémoires (II, 1812), comme avant été employé dès 1795, il arrivait au même résultat. La ligature faite au-dessus des vaisseaux fémoraux profonds, il plongeait le couteau dans la partie inférieure de la plaie, taillait de l'intérieur vers l'extérieur (comme pour l'épaule) ce qu'il appelle le. lambeau interne, à la surface duquel il faisait immédiatement lier les vaisseaux. Il désarticulait ensuite et, après avoir écarté la cuisse en dehors, découpait le lambeau externe eu sortent. Quelquefois, il entaillait les chairs pour former les lambeaux.

A. Cooper, en janvier 1824, traça une véritable raquette, après avoir lié et relié l'artère. Ses incisions furent faites beaucoup trop haut et la ÇUeue de la raquette trop courte, si toutefois elle a existé. Le procédé décrit dans Principles and practicc of Surgery, III, p. 488, 1850, est bien amélioré.

En 1856, à Marbourg, Roser employa la méthode ovalaire antérieure exécutée avec un long bistouri. Voici les expressions de sa Chirurgie analomique (trad. fr., 1870, p. 705) : « Naturellement, on choisira la

méthode selon les particularités du cas donné; <-n général, cependant, on donnera la préférence à la méthode ovalaire (intérieure qui consiste à faire d'abord la ligature de l'artère fémorale au-dessous <lu Ligament de Poupart, avant la naissance de la fémorale profonde, el à ajouter à la section cutanée qui a servi à mettre Tarière à un nue section ovalaire autour de la cuisse. Si l'on prend la précaution, en opéranl de cette manière, de ne diviser la capsule articulaire qu'à son insertion inférieure au col du fémur, e1 de ne couper les muscles rotateurs qu'immédiatement sur l'os, ou n'atteindra les vaisseaux plus petits, l'obturatrice, l'ischiatique, etc., qu'à leurs dernières ramifications; on aura donc une hémorrhagie en somme assez minime et une plaie musculaire et cutanée relativement peu étendue. »

Fr. Kœnig (Lelirbuch der speciellen Chirurgie, lr0 édition, II. 857) se félicite d'avoir opéré lui-même par la méthode ovalaire antérieure Pitha l'aurait fait également, etc.

Enfin, le professeur Vcrneuil a exposé et défendu ce procédé devant l'Académie, en y ajoutant des soins particuliers pour lier les artères de second ordre avant, de les couper, fidèle à sa méthode d'extirper les membres comme des tumeurs.

S'il m'est permis de me citer moi-même, je dirai que j'ai entretenu la Société de chirurgie de cette question en 1878 et que le procédé en raquette antérieure où j'ai mis mon grain de sel n'a rencontré aucune opposition.

Opération. — Je suppose, bien entendu, que la lésion vous laisse maître de choisir votre procédé.

Muni de tout ce qu'il faut pour lier des artères, vous aurez aussi nombre de pinces hémostatiques et mon davier à double articulation.

L'expression du membre va être faite jusqu'à mi-cuisse par la bande en caoutchouc qui restera à demeure sans lien constricteur. Le compresseur aor tique est en place, si vous en avez un.

Vous disposez des aides que le temps vous a permis de trouver.

Le malade est endormi, couché sur le dos, le siège au bout du lit, la jambe saine repliée et tenue écartée; la jambe malade étendue dans les mains d'un aide ou provisoirement sur une petite table portative.

Vous vous tenez en dehors du membre et cherchez le grand trophanter, le milieu de l'arcade crurale et les battements de l'artère.

1° Ligatures des vaisseaux. — Incisez, à partir du milieu du pli de l'aine (a), dans une direction intermédiaire à celles du col fémoral et des vaisseaux, c'est-à-dire en bas el un peu en dehors (h).

Après un trajet rectiligne de quatre doigts au moins, recourbez l'incision en dedans, jusqu'au bord interne du moyen adducteur, à six doigts, 0m,10 au-dessous du pli génito-crural (incision I, fig. 506). — Mobilisez la lèvre interne de celle plaie, alin qu'elle perde sa convexité cl découvre bientôt la ligne des vaisseaux. — Aidé par des écarteurs (c), Tendez longuement la gaine vascu- Iaire devant l'artère, sur la sonde introduite de haut en bas, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale. Liez Tarière d'abord, puis la veine, à coup sur au-dessus de leur bifurcation (d).

I' ig. 503 et 506. — Désarticulation de ln hanche. Tracé de la raquette antérieure.

2° Incision tégumentaire autour de la cuisse. — Complète/ maintenant la division des téguments. Passez donc le bistouri sous le membre pour reprendre l'incision sur le bord de l'adducteur m°yen> croiser ,;l face interne de la cuisse perpendiculairement (lig. 506, II), remonter obliquement en dehors (fig. 506, Qj) et passer en terminanl devant le fémur, à trois doigts au-dessous «lu

somme! du trochanter. Vous , vez regagner ainsi le premierconp

de bistouri, à quelques doigts, du pli de l'aine; mais pour y ;„•- ™er avec facilité, faites phitôl une reprise devanl la cuisse de haul 1 " bas el de dedans en dehors. — Vous devez avoir incisé les téguments, peau el graisse, dans loule leur épaisseur: sinon faites-le ;llm ïue la [èy™ supérieure soif déjà notablement rétractée Corn-

F.KIIAUEUF, 4e ÉUIT10.Y.

mandez do poser lestement, pour y rester jusqu'à la fin de l'opération, des pinces hémostatiques sur toutes les veines qui peuvent ligner.

3° Dénudalion du fémur. — Vous allez à présent entailler le lambeau externe, par sections successives à ras de la lèvre externe et supérieure de la plaie (fig. 507). Dune, pincez le couturier du bout des doigts gauches et coupez-le; plus en dehors, pincez el divisez de même le tenseur du fascia lata et celle aponévrose ellemême à mesure que le doigl gauche la soulève de plus en plus en dehors; allez ainsi jusqu'à entamer notablement el mieux encore jusqu'à détruire les insertions du grand fessier derrière le fémur. Cela facilite beaucoup la suite de, l'opération. — Revenez en avant soulever et couper le muscle droit antérieur (e).

Fig. 507. — Désarticulation de la Louche, raquette antérieure. Une double ligature ■ été posée sur l'artère et la veine fémorales primitives. — Le couturier (1), le tenseur (i) et le fascia lata, le droit antérieur (5) ont été coupes cl se son! rétractés, découvrant le psoas (2), les vastes interne (5) et externe (6). — On voit qu'ici, l'artère circonflexe antérieure croise le psoas; on la couperait entre deux pinces.

Le psoas esl devenu visible (fîg. 507, 2); il s'agit de le séparer îles vaisseaux: et du fémur pour l'adirer dans le lambeau externe.

Placez donc un ou deux larges écartours qui attirent les vaisseaux en dedans et les protègent, et commandez la rotation externe de la cuissea, fin de pouvoir Tendre la gaine du psoas le long de son bord interne, sur le nerf qui sera divisé obliquement. — Ajoutez ensuite un peu de flexion à la rotation externe, pour que l'index gauche puisse accrocher le psoas et l'attirer en dehors, pendant que le tranchant va le désinsérer ou le diviser sans danger, devant la base du eol fémoral. Hejetez le muscle dans le lambeau externe, de manière à largement découvrir la capsule et l'insertion du petit fessier.

Suivant la direction du col, fende: la capsule d'un bout à l'autre,

Via. IKW. — Désarticulation do la hanche, raquette antérieure. La capsule a été fendUe et sa lèvre externe, soulevée par un crochet, désinsérée. Un autre crochet attire en dedans et protège les vaisseaux. L'alla.pie du tendon polit fessier (S) va avoir lieu, etc. L'artère circonttexe antérieure (<>) a dû être coupée entre deux ligatures pour permettre sans danger la section du tendon du psoas. — 1. Coupe du eoilturicrl, du tenseur du fascia lata; 3, du droit antérieur; 2, du psoas.

sur Le milieu de su face antérieure. Grâce à la flexion Légère qui n'est que l'extension incomplète, accrochez la lèvre capsulaire externe du bout du doigl ou du crochel de l'éearteur el détruisez coni})lètement ses attaches fémorales (fig. .r)08j. Sans désemparer, accrochez à son tour Le tendon petit fessier el désinsérez-le au pinprès. Continuant à raser Je trochanteren dehors, grâce à un peu de rotation interne, détachez de même Le tendon du moyen fessier de La ligne oblique. Aussitôt après, manœuvrant toujours dans la même altitude, et de la même manière, coupez les tendons qui se fixent au bord trochantérien supérieur jusque derrière (f).

En opérant ainsi, aucun vaisseau notable n'a pu être rencontré et la p;irtie lente et pénible de l'opération est terminée. Le reste ne va pas, ne doit pas durer longtemps.

Conservant encore la flexion légère, ordonnez un peu de rotation externe et désinsérez la lèvre interne de la capsule en serrant le fémur de [très. C'est l'affaire d'un instant el bien facile avec la collaboration de l'aide rotateur.

4° Désarticulation. — Abandonnez maintenant la cuisse à son propre poids dans l'extension et la rotation en dehors. La plaie étant béante grâce aux crochets de mis aides, transformez en T l'extrémité supérieure de la fente capsulaire, Le fémur se luxera, surtout si vous faites forcer l'extension et la rotation externe (g).

Du fait de cette rotation, le ligament rond se présente; un coup de pointe, tombant à pic dessus, le divise.

La cuisse pend verticale; l'aide la soulève pour faire surgir le fémur, que de la main gauche vous saisissez par la tête. Rasez attentivement, mais vivement, la face postérieure du col; coupez le tendon de l'obturateur externe dans le fond de la cavité digitale et continuez à dépouiller l'os de haut en bas jusqu'au niveau de l'incision sous-fessière. Si vous n'avez pas quitté le grand couteau (je vous le conseille sur le cadavre pour vous v habituer), sortez alors prestement, mais en surveillant la peau de La fesse, à travers toutes les parties molles jusqu'ici épargnées el qu'un assistant a saisies à pleines mains au-dessus de la lame.

Un assez grand nombre d'artérioles peuvent jeter du sang : ce sont, en particulier, des brandies isebiatiques voisines du nerf

sciatkpie; d'autres saignent en bavant : la fémorale elle-même et ses branches alimentées par les voies anastomotiques. Los mains des aides, plongées dans la plaie avant la (in de l'opération, courenl au pins pressé, H vous jetez des pinces lestement sur tout ce qui saigne. Ensuite, vous posez des lils en nombre suffisant pour réaliser une hémostase parfaite.

11 est généralement nécessaire de parer le moignon en réséquant quelques bribes musculaires ou tendineuses qui, du côté de la fesse, peuvent dépasser la peau. L'on pourrait au besoin enlever aux ciseaux la capsule fibreuse, mais il faudrait cire bien attentif pour ne pas ouvrir la porte à de nouvelles hémorrhagies.

Quant au nerf sciatique, il convient d'en réséquer un long bout, après l'avoir bien isolé et exploré pour lier an préalable les vaisseaux qui le pénètrent. Malgré toutes ces précautions, il peul arriver que le nerf coupé saigne. Beaucoup mieux vaut alors en fendre le bout pour trouver le vaisseau central et le lier, que d'étreindre le nerf dans une ligature.

La plaie peut être laissée béante et couverte d'un pansement antiseptique. L'on peut suturer la queue de la raquette seulement devant les vaisseaux fémoraux, ou bien réunir toute la plaie suivant une ligne à peu près antéro-postérieure, en a va ni soin de garder une large ouverture déclive el de drainer absolument bien l'intérieur du moignon. J'ai vu guérir lentement un moignon laisse' béant et plus vile un autre tenu relativement fermé.

Pour rapprocher et accoler les lèvres minces et élastiques de la queue de la raquette, pourtant sans perle de substance, il faut placer un grand nombre de peints de suture à cause de la rétractilité extrême de la peau de cette région. Je pense qu'il serait bon d'agir à distance à l'aide de bandelettes agglutinatives ou autrement, pour aider ces sutures à réaliser le contact parlai! des lèvres de la plaie antérieure.

H'oteM. — (a) Il est inutile d'écouter A. Cooper el de commencer l'incision à deux pouces au-dessus du ligament de Poupart : il sullïl de partir du pli de l'aine. C'est assez pour lier les vaisseaux commodément : cotte tète de l'incision remonte encore bien trop haut sur le ventre, quand la peau a été coupée tout autour du membre.

(h) Je conseille celte obliquité sans y tenir beaucoup. Elle m'a paru commode et Wlionnelle pour conserver une largeur notable nu lambeau interne très rélractile, cl

pour atteindre' facilement le double bul : les vaisseau* d'abord, le col du fémur ei le; grand trochanter ensuite.

(c) 11 est bon de faire tirer en haut le en pnuemenl de l'incision, pour bien découvrir l'arcade. La meilleur ôcartour pour eBla serait un élévateur de la paupière supérieure,

(d) A ce moulent, vous pourriez imiter M. Verneuil el couper les vaisseaux, après avoir placé deux secondes ligatures, ;'i distante et au-dessous des premières, mai> encore au-dessus de la bifurcation.

(c) Maintenant le lambeau externe est suffisamment rétracté pour que l'on aperçoive le psoas, le bord antérieur du trochanter où s'attache le petit fessier, et (dus bas, croisant le fémur, les vaisseaux circonflexes antérieurs. On doit couper ceux-ci entre deux ligatures ou entre deux pinces, s'ils sont assez haut placés pour embarrasser le champ opératoire, c'est-à-dire pour masquer le psoas.

(f) 11 est un peu plus facile d'opérer cet isolement du grand trochanter sur la cuisse droite que sur la cuisse gauche. Un concurrent qui aurait le choix devrai) opérer sur le côté droit. On peut se servir avantageusement d'un petit bistouri à résection, véritablo détache-tendon. De forts ciseaux seraient aussi d'un bon emploi.

(g) En cas de fracture, n'oubliez pas d'employer le davier. Vous saisirez le fémur par le col et sans même inciser en T, vous ferez, en tirant brusquement, sauter la tête fémorale hors du cotyle.

Remarques opératoires sur la méthode ovalaire antérieure.

J'ai déjà indiqué, dans l'étude de la filiation du procédé, la manière de faire de Larrey, de Coopcr et surtout celle de Roser dont je me suis inspiré.

Il me reste à donner en abrégé les conseils de Verneuil (Bull, de l'Ac. de méd. 1877, p. 1159).

1° Inciser la peau en raquette passant à deux bons travers de doigt du pli génito-crural. Lier, chemin faisant, les vaisseaux divisés.

2° Couper successivement l'artère et la veine fémorales primitives entre deux ligatures.

5° Sectionner les muscles en commençant ab libitum en dedans ou en dehors. En dedans, découvrir les vaisseaux obturateurs par la section du moyen adducteur, pour les lier avant de les couper.

4° Désarticuler et raser la face postérieure de l'extrémité supérieuredu fémur.

5° Pour terminer, diviser à petits coups les chairs de la fesse, liant an préalable ou à mesure les vaisseaux rencontrés. Réséquer le nerf sciatique.

Raquette externe.

C'est le procédé que Ravaton se proposait d'appliquer en 1745 de la manière suivante : fendre en long la face externe de la cuisse, saisir le fragment supérieur du fémur qui était brisé. l'énucléer en décollant le

DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 665 périoste et la capsule, puis terminer par une section circulaire (fig. 550, p. 684.

Veitch, Lacauchie, Esraarch, Vollcmann el d'autres ont Fait ou recommandé quelque chose d'analogue en commençant par une amputation circulaire pour Fendre ensuite en dehors, jusqu'au-dessus du trochanter, et extirper l'extrémité Fémorale avec le bistouri ou le grattoir (fig. 551 , p. 681).

Foullioy de Brest, en 1841, après avoir lié l'artère fémorale an pli de l'aine, dessine une magnifique raquette à queue trochantérienne (fig. 527, p. 679). Malgaigne dit avoir appliqué ce procédé.

Au lieu d'une raquette externe, beaucoup d'opérateurs, Kerr (fig. 524, p. 077), Guthrie (fig. 525, p. 070), Langenbeck, Gornuau. Scoutetten, Velpeau, Gûnther (fig. 520, p. 679), se sont contentés d'une incision ovalaire dont le sommet se trouvaM dans l'intervalle du grand trochanter et de l'épine iliaque antéro-supérieure.

De ce point, deux incisions descendaient obliquement en lias et en dedans, l'une devant, l'autre derrière, pour se joindre à la Face interne du membre, à une distance variable au-dessous du pli génito-crural. La plaie se réunissait en fente oblique transversale cl la cicatrice remontai! ensuite en avant.

Le grand avantage attribuéà la méthode ovalaire externe, c'est de permettre, sans rencontrer de vaisseaux importants, d'atteindre l'articulation et, pendant une adduction forcée de la cuisse, de passer le couteau d'arrière en avant et, de dehors en dedans par-dessus la tête Fémorale, avant d'avoir coupé les gros vaisseaux, qu'il est possible alors de l'aire saisir à pleine main par un aide, au moment où l'opérateur va entamer, de l'intérieur vers l'extérieur, les chairs de la partie anléro-interne. C'est, en un mol, de traiter la hanche connue on traite l'épaule dans le procédé en raquette ordinaire.

.Mais la hanche n'est pas l'épaule : le col Fémoral enfonce la tète à une grande profondeur et les artères de la fesse sont là dans le voisinage, dangereuses et nombreuses.

Yeut-on raser les os de très près, fournir une plaie juxla-périosléc, la besogne es1 pénible et longue ; F. Guyon nous l'a dit .

Ose-t-on circonscrire le grand trochanter hardiment, l'on divise d'emblée, en avant, en dessus et. en arrière, des rameaux de la fémorale de la fessière et de l'ischiatique.

Dans les deux cas, la désarticulation proprement dite est difficile; 1). Larrev l'avait bien vu.

Pour exécuter la désarticulation de la cuisse par l'incision ovalaire externe, il faut tenir le malade couché sur le côté sain; cela interdit et la compression de l'artère fémorale et celle de l'aorte. Il faut donc un aide absolument sur.

m DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

Voici commenl on opère.

Le malade est conclu! sur le côté sain. La cuisse saine peu! être repliée ou bien Portement étendue. Dans ce; dernier cas, un assistant la soutien! par l'intermédiaire de la jambe fléchie à angle droit. La

cuisse malade allongée repose dans les mains d'un aide qui devra exécuter les mouvements commandés.

L'opérateur se place de préférence en lace du malade.

A. Procédé rapide (a). — Armé d'une lame de 20 centimètres, faites deux entailles de 15, profondes jusqu'à l'os, qui commencent à deux doigts au-dessus du grand trochanter, descendent obliquement en dedans, l'une en arrière, l'autre en avant, et enserrent cette éminence dans le sinus d'un V renversé /\-

Commandez à un aide d'exécuter la rotation interne avec adduction et flexion légère, à un autre d'attirer en arrière toute la lèvre postérieure de la plaie et allez vite, votre doigt gauche éclairant la marche du couteau, chercher l'articulation et l'ouvrir : (côté gauche) en dessus, en arrière et en dessous; (côté droit) en dessous, en arrière et en dessus. — Aussitôt la luxation produite, divisez le ligament rond, franchissez la tète fémorale et engagez le plein du tranchant avec précaution, pendant que la cuisse pend dans l'adduction et la rotation interne forcées. — Avant d'aller plus loin, dites à votre aide de confiance de plonger profondément les doigts dans la plaie, en laissant le pouce dehors ou inversement, et de saisir les vaisseaux.

Quand il sera sûr de lui, terminez l'opération en divisant toutes les parties molles internes jusqu'ici épargnées, à quelques travers de doigt du pli génito-crural.

B. Procédé lent (h). — Commencez par inciser les téguments en forme d'ovale ou de raquette; disséquez un peu la lèvre supérieure et liez tout ce qui saigne. A partir de deux doigts au-dessus du trochanter, incisez en long l'aponévrose fa scia la la : puis débridez-la obliquement : en avant, en incisant son muscle: en arrière, en divisant les trousseaux fibreux du grand fessier.

Désinsérez l'énorme tendon du petit fessier en glissant le bistouri de haut en bas entre ce tendon et le bord antérieur du trochanter. Coupez ensuite la lame tendineuse qui lixe le moyen fessier à la

ligne oblique trochantérienne; puis enfin les insertions qui se font au bord supérieur de l'os. Alors, la plaie prend une certaine béance, surtout à l'aide d'écarteurs. Coupez le tendon obturateur externe dans la cavité digitale.

Pendant que la cuisse est dans la rotation interne et après avoir désinséré, s'il l'a fallu, le muscle carre du bord trochantérien postérieur, enfoncez le court bistouri jusqu'au sourcil cotyloïdien pour fendre, en tirant, la partie postérieure de la capsule et, si cela n'est fait déjà, diviser en travers le tendon obturateur externe. Aussitôt, vous devrez poser une pince à demeure sur chacune des lèvres de la plaie, car vous venez de diviser l'arcade vasculaire rétrocervicale.

Cela fait, désarticulez après avoir débridé, transformé en T la fente capsulaire près du sourcil cotyloïdien. Saisissez de la main gauche la tète fémorale amenée au dehors cl continuez l'espèce de résection sous-capsulo-périostée jusqu'à ce «pie vous ayez dépassé le pet il trochantcr.

A ce moment, vous commandez à un aide de plonger les doigls dans la plaie pour s'assurer de l'artère; vous engagez une grande lame et vous terminez l'opération par une section rapide des chairs jusqu'alors épargnées.

Notes. — (a) Je dis procédé rapide et. procédé lent, ne considérant que l'action du tranchant. Mais 1rs procédés rapides à ce point de me, sont souvent les plus longs à cause de l'hémostase consécutive dont la durée t'ait partie du temps consacré à une opération.

(b) Dans l'exécution de ce procédé lent, la main gauche jouant un grand rôle pour attirer et soulever les tendons, etc., qu'il s'agit de couper, l'opérateur fera bien de se mettre, pour la cuisse gauche, en i'acc du malade couché sur le côté, et derrière pointa cuisse droite. Dans ce dernier cas, le membre sain devrait être fléchi et replié.

Lambeau antérieur.

On dil inujours que Lalouette décrivit, en 1748, un procédé à lambeau interne. Cela n'esl pas tout à fail juste. Il conseillait d'inciser en arrière, du dessus du trochanter à l'ischion, d'entrer dans l'articulation, de franchir la tète fémorale et de découper en sortant un grand lambeau antérointerne. Le premier procédé de Lenoir, en 1831, n'était pas autre chose '•I. a dire vrai, tous les lambeaux antérieurs soni ainsi un peu rejetés en dedans (fig. 520, p. 075).

En 18Û5, Plantade (%. BU, p. 07.",) racommandaft de découper à la Ravaton un lambeau antérieur miré, d'attaquer i':irii< uhition d'avant en arrière «'I de sortir au-dessous de La l'esse.

Béclard apprit à tailler par transfixion le lambeau antérieur de son procédé à deux lambeaux (fig. 517, p. 675)-. A son imitation, Baudens usai! de la ponction dès l<Sk20, dit-il, pour tailler un grand lambeau unique antérieur dont il indique les limites avec précision (fig. 518, p. 07;,. Vers la mêmeiépoque, Manec (fig. 519, p. 075, etLenoir enseignaienl le même procédé, exécuté sensiblement de la même manière.

J. Roux, au dire de Malgaigne, commençait, par inciser et disséquer Le contour du lambeau antérieur; il ponctionnait les muscles ensuite, liait les vaisseaux, désarticulait; mais, avant de découper les chairs postérieures, il en incisait et disséquait un peu les téguments. Plusieurs avaient déjà recommandé d'inciser la peau et même les muscles du pli fessier, de dehors en dedans, pour plus de régularité.

Enfin, Sanson et Bégin, comme Aslunead, disséquaient tout à fait un lambeau antérieur cutané arrondi pour découvrir et lier l'artère (fig. 515 et 510, p. 075).

Nous trouvons dans ce bref historique tous les éléments des deux manières, actuellement en usage, de tailler un lambeau inguinal antérieur, à savoir : la manière rapide ou la ponction, et la manière lente, l'entaille, c'est-à-dire la dissection plus ou moins méthodique de dehors en dedans, qui permet de découvrir les vaisseaux et de les lier avant de les couper.

Parmi ceux qui aujourd'hui voudraient recourir à la transfixion, il en est plusieurs qui ne le feraient pas sans avoir dessiné les contours du lambeau comme J. Roux. Quant à ceux qui acceptent l'entaille (Verneuil, Rose, M. Duval, etc.), je pense qu'ils n'ont qu'à imiter ce que faisait Verneuil avant d'adopter la méthode ovalairc antérieure comme méthode d'élection.

A. Procédé rapide. — 11 s'agit de tailler un lambeau en U de 20 centimètres environ, en enfonçant une lame de i25, le plus grand des couteaux, entre le trochanter el l'épine iliaque antérosupérieure, pour la faire sortir à un doigt derrière le relief du bord interne du muscle moyen adducteur, on inversement (al.

Placez-vous en dedans de la cuisse droite ou eu dehors de la cuisse gauche.

Pendant que le membre est légèrement fléchi, empoignez de la main gauche les chairs du futur lambeau pour les rétrécir, les rétracter et les soulever. Plongez le couteau d'abord vers la tète du fémur et ouvrez la capsule sans insister; puis, rapprochant le

DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. <>l" manche du tronc, dirigez la pointe vers son issue et, à longs traits, détachez un long lambeau qui sera immédiatement relevé par vous et saisi par un aide de confiance.

Pendant que celui-ci tient le lambeau et les vaisseaux y contenus, incisez la capsule le plus largement possible, à ras du sourcil, en avant et en dedans; ordonnez ou pratiquez vous-même un peu de rotation externe pour, le poids du membre aidant, amener le ligament rond sous la pointe qui le divise et s'engage à l'instant derrière la tête et le col.— A ce moment, la cuisse doit pendre verticale, poussezen L'extrémité inférieure devant vous pour dégager le grand trochanter, afin que le couteau le franchisse en arrière et bientôt, à plein tranchant, sorte dans le pli fessier suivant une courbe régulière (c).

Sans vous occuper encore des vaisseaux antérieurs qui sont en sûreté dans les mains qui tiennent le lambeau, précipitez-vous sur les jets de sang qui sortent de la fesse, etc.

B. Procédé lent. - - Tracez d'abord le lambeau à la teinture : du milieu de la distance qui sépare le grand trochanter de l'épine iliaque anléro-supérieure, descendez longitudinalemenl ; traversez la face antérieure de la cuisse à "20 centimètres du point de dépari et remontez sur la face interne, à un doigt derrière le bord interne tangible et visible du muscle moyen adducteur, jusque près du pli périnéo-crural. En arrière, vous unirez les deux tètes de l'U antérieur, ou mieux ses deux branches, un peu au-dessous des têtes, par une incision qui viendra passer à un doigt au-dessous du pli fessier (d).

Opération. — Tenez-vous en dehors du membre légèrement écarté et, tordu en dehors. Incisez d'un trait le contour du lambeau, eu commençant en dedans de la racine de la cuisse pour descendre, croiser la face antérieure et remonter en dehors. Passez le couteau sous la cuisse pour le remettre près du départ de la première incision et diviser les téguments postérieurs (e).

Vous devez, sans la disséquer, libérer tout à fait la lèvre supérieure de la plaie, aussi bien en avant qu'en arrière, de manière à produire une rétraction par glissement de plusieurs centimètres. Les veines intéressées doivent être pincées dès à présent.

Sous le bord du lambeau antérieur, en dehors, incisez le fascia lata et l'extrémité de son muscle tenseur; plus en dedans, le cou-

m DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

turier soulevé par vos doigts? entre les deux, le droit .'intérieur; et relevez le ton i , en le décollant pour découvrir les vaisseaux fémoraux le plus hiiuL possible, (loupez ceux-ci entre deux ligatures e!

relevez-eu Le bout supérieur avec le lambeau; l u peu plus haut, traitez de même les vaisseaux fémoraux profonds. Tout de suite après, divisez le muscle moyen adducteur, ce qui vous permettra de jeter un lil sur un rameau de l'obturatrice-.

Entaillez maintenant le psoas pour atteindre la capsule, l'ouvrir, luxer la tète et inciser le ligament rond comme d'habitude. Cela fait, vous contournerez l'extrémité supérieure du fémur en serrant l'os (f) pour éviter les vaisseaux postérieurs; quand vous serez arrivé au niveau du jdi fessier, vous terminerez en divisant le nerf et les muscles. Dans ce dernier temps, il vous arrivera peut-être d'apercevoir des vaisseaux et de pouvoir les pincer avant de les couper.

Hôtes. — Le couteau doit glisser outre Tarière et la tète du fémur, fuyant l'artère pour ne pas l'atteindre, lui tournant le dos, cherchant l'articulation pour en ouvrir la capsule on passant, à la manière de Baudens. Pour que cela soit possible, il faut opérer pendant que la cuisse est légèrement fléchie, cm- la flexion éloigne l'artère de la tète fémorale

La transfixion est impraticable lorsque les chairs sont parsemées d'esquilles ou soulevées par une grosse tumeur.

(h) Quelques opérateurs ont recommandé de faire introduire les doigts d'un aide dans la plaie pour aplatir l'artère dans la hase du lainheau, peu après que le couteau a fait sa voie, c'est-à-dire avant la section de l'artère fémorale. Le mieux est de faire vite, car si le couteau ne divise qu'en dernier lieu les vaisseaux fémoraux superficiels, il est à peine introduit qu'il a déjà coupé les gros vai>seaux fémoraux profonds.

(c) Il vaut mieux, quand l'articulation est ouverte, passer le couteau sous le membre pour inciser les téguments, sinon les muscles, de dehors en dedans. L'on revient après, contourner l'extrémité fémorale cl terminer à la manière ordinaire.

(d) L'incision postérieure devrait même descendre plus bas, si les téguments antérieurs faisaient défaut pour tailler un lambeau suffisamment long. Quand on opère pour quelque énorme ostéosarcome, le ventre a prêté de la peau qu'il reprendra aussitôt que les incisions seront faites. 11 faut tailler en conséquence.

(c) L'on peut remettre à plus lard la section des téguments postérieurs.

(f) La cuisse, avons-nous dit, doit à ce moment pendre verticale, soutenue, soulevée môme par un aide. Vertical aussi sera tenu le couteau, la pointe basse, rasant successivement la face externe du grand troohanter et la face postérieure du col (cuisse droite; ou inversement (cuisse gauche), sans abandonner le contact de l'os, malgré les secousses que la droite du chirurgien imprime nécessairement à l'instrument pour trancher les parties fibreuses.

Remarques. — Quand on amputé par un procédé rapide, le couteau travaille vingt secondes; les pinces vingt minutes, raremenl moins, souvent plus. Un tel procédé n'esl évidemment pas plus rapide que tel autre réputé très lent dans lequel l'action «lu couteau durerai! vingt minutes, mais se terminerait en même temps que l'hémostase.

Abstraction faite du danger d'hémorrhagie foudroyante, s'il était prouve qu'avec la transition on l'entaille hardie la dernière ligature est pins vite posée que dans les autres procédés, il faudrait hésiter à recourir à ces derniers. 11 vaut mieux, en effet, perdre 200 grammes de sang, en cinq minutes, par quelques grosses artérioles, que 500 en une heure par une longue série de petites hémorrhagies.

Dans tous les procédés, la lenteur est un défaut si elle n'est pas exigée par la sécurité. Ici, dans la désarticulation de la cuisse, il faut redouter, presque autant que les hémorrhagies de la fémorale, celles qui durent, venant des petites artères ou des capillaires. C'est pourquoi je crois bon non seulement de fuir les artérioles en rasant les os, mais encore de préférer à la raquette externe la raquette antérieure, qui permet d'aller vile et facilement, quel que soit l'état des os.

Quelques chirurgiens oui entaillé un lambeau antérieur après avoir passé une longue et forte aiguille, une broche, en travers sous les vaisseaux fémoraux primitifs, el jeté par-dessus un lil de caoutchouc entortillé plusieurs fois de manière à produire une striction temporaire.

Autres procédés.

Comme l'a dil Barbet, il faut souvent choisir un procédé suivant les circonstances, et c'est pour que mon lecteur ne soif jamais pris au dépourvu que j'ai indiqué el figuré ici tant de procédés historiques applicables seulemenl à des cas exceptionnels.

A plusieurs reprises, on a dù se contenter du lambeau interne de Moublet (fig. 511, p. 671), allongé par Dclpcch (fig. 512, p. 671), transformé par Blasius (fig. 515, p. 675), qui malheureusement s'est quelquefois gangrené.

Le lambeau postérieur unique, indiqué par Puthod et Wohler (fig. 50!), p. 671), a servi à Langenbcck et à Bryee.

I.e lambeau externe a plusieurs luis été employé accidentellement, dans drs cas un il s'agissait de compléter par l'extirpation de l'extrémité supérieure du fémur une amputation sous-lrochantérienne faite par celle méthode (fig. 510, p. 671).

Béclard, Sanson, Bégin el. M. Durai coupent les téguments postérieurs à une certaine distance au-dessous du pli de la fesse, après avoir taillé un lambeau antérieur. C'est dune un procédé à deux lambeaux antérieur et postérieur. Mais je ferai remarquer qu'à moins d'entamer la fesse comme

c™ DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

Lalouette, on en garde toujours la totalité des partie» molles quand on

pratique le lambeau antérieur, <lil unique un peu à tort, comme on le voit.

Les lambeaux latéraux paraissent dater de Larrey (Rg; 532^ p. 077) et d'A. Blandin, mais nous avons vu que Le premier faisait à la hanche, connue à l'épaule, quelque eliose qui est devenu la raquette1, externe ici, antérieure là.

Dupuytren (premier procédé), Lisfranc (fig, 525, p. 077), Kersi, llammick, Syme, Unger et Walter taillaient de vrais lambeaux latéraux, les uns par translixion, les autres par entaille, en commençant tantôt en dedans, tantôt en dehors.

Lisfranc ponctionnait d'avant en arrière, en dehors de l'artère et même de l'articulation qu'il ouvrait ou rasait en passant, pour aller ressortir plus en dedans, sous l'ischion, et tailler de suite le lambeau externe ou plutôt postéro-externe. Faisant tirer en dedans les chairs internes, il ramenait le couteau à l'attitude du départ, passait cette fois en dedans de la tête fémorale el faisait saisir l'artère avant de terminer le lambeau interne, toujours de l'intérieur vers l'extérieur. La désarticulation venait après.

Quant à B. Bell, en conseillant, après avoir coupé circulairement, de fendre en avant et en arrière (fig. 529, p. 081), il a fourni également un procédé à lambeaux latéraux que Boser, entre autres, a employé pour extirper l'extrémité du fémur à la suite d'une amputation préalable.

Alanson, Abernethy, Sanson (fig. 528, p. 079), Cornuau, Graefe incisaient circulairement ou plutôt un peu obliquement comme le pli de l'aine; puis, creusant le moignon de plus en plus, atteignaient l'articulation.

Voici du reste, comme pour l'épaule, un petit atlas historique incomplet sans doute, mais qui cependant représente avec une exactitude approximative et d'après des textes authentiques, les principaux procédés proposés ou employés jusqu'à ce jour.

Fig. 509. — Lambeau postérieur indiqué par Puthod et Wolilcr (1739), employé par Bryce (1827).

Fis. 510. — Lambeau externe résultant d'une incision dite elliptique coudée.

Soupart.

Fio. .'ill. — Lambeau interne de Moublet (1739), après ligature de l'artère fémorale.

Fig. 512. — Lambeau interne très long de Delpech (1828), après ligature de l'artère fémorale.

Fio. 515. — Lambeau interne pointu, résultant d'incisions formant losange (Schrâgschnitt), de lïlasius (1839).

Via. 515. — Lambeau antériour arrondi cutané, disséqué pour lier l'artère avant de désarticuler : Ashmead (xix°).

Fig. 514 — Lambeau antérieur carré, musoulo-cutané, entaillé à la Ravaton Plantade (1805L

Fie. 516. — Lambeaux arrondis antérieur et postérieur, courts, l'antérieur cutani, disséqué : Sanson et Bégin.

I'aii.wieuk, 4° ÉDITION

Fie. 517. — Lambeaux arrondis, courts, antérieur et postérieur, l'antérieur, ponctionné Béclard.

Fie. 510. — Lambeau antérieur un peu intérim, ponctionné, l'incision postérieure précède la désarticulation : Maiicc.

Fig. 518. — Laffil eau antérieur prédominant, très long, ponctionné à lu Béclard : Baudens (1826?), Lenoir.

Fig. 520. — Lambeau antéro-interne taillé en sortant, après désarticulation. Laloucltc (17-18), Lenoir (1831).

Fie. 525. — Lambeaux int. et ext. ponc- Kir.. 824. — Ovalnlre (Kerr, de Northamplionnés (Lisfranc); il commençait par ton) avant 1795. 11 coupait I et II, l'est, et finissait par la désarticulation. désarticulait ut divisait III.

Fie. ;j27. — Raquette externe de Foullioy après ligature de l'artère

Fémorale.

Fie. 528. — Circulaire oblique (Sansou). Cornuau et autres coupaient moins obliquement et moins haut.

Fie. îir» 1 . — Circulaire à lente exl. consécutive (Veitch, Lacauchie, Esmarch), L'opération peut être juxta-osseusc.

Fie. 5Ô2. — Raquette antérieure (A. t'.ooper, Roscr, Vcrneuil). Ligature au premier temps (li! l'opération.