ABLATION DES OS DU CARPE

Le procédé qui vient d'être décrit convient avec les modifications suivantes : d'abord commencer un peu moins haut sur l'avant-bras l'incision cutanée et, lorsqu'on est obligé d'attaquer les bases métaciW'piennes (ce qui n'est pas sans danger pour l'arcade palmaire profonde), la prolonger un peu plus bas; ensuite, ne pas décortiquer le radius, se borner àdésinsérer sur une faible étendue les lèvi-es de la capsule, afin de donner du jeu aux écarteurs qui vont découvrir le condyle carpien à mesure que la rugine ou le bistouri trapu dépouillera la face postérieure. Si les os du carpe sont assez résistants pour être extraits, on commence par le scaphoïde, et l'on

7r>4 DES RÉSECTIONS EN PARTICIJI.IEH.

conlimifi dans l'onlic indiqué : semi-lunaire, pyramidal, grand os, trapézoïdc el crocliu. Ordinairement, celle opération rencontre des os ramollis que l'on extrait à la gouge ou à la curette.

2° ABLATION DES EXTREMITES INFl^UIEUnES I)U CUBITUS ET DU IIADIUS.

On fait de chaque côté une incision longitudinale comme Dubicd et tant d'autres depuis, pour la résection totale. Ces deux incisions conduisent sur les os, fendent le périoste el permettent de le soulever. On scie les os de plusieurs manières différentes : ou bien séparément avec la scie à chaîne, en commençant par le cubitus que l'on extrait immédiatement; ou bien ensemble avec une fine lame rcctiligne engagée sous les chairs soulevées et protégées ; ou bien encore après le sciage du cubitus à la chaîne et son extraction, on luxe le radius, que l'on rogne à ciel ouvert avec une scie ordinaire. Sous peine de déviation grave, on doit scier les deux os au même niveau, et par conséquent proscrire la résection isolée d'une longueur notable de l'un des deux os.

La statistique américaine nous donne, sur un total de 51 résections traumatiques du poignet guéries, 27 mains très déviées du côté dont on avait enlevé l'os.

Peut-être cependant, la résection isolée d'un petit bout de cubitus avec conservation absolument soignée du périoste et immobilisation prolongée dans l'abduction, est-elle permise?

Hétfliode de la riigine.

Pour enlever ù la fois l'extrémité du cubitus et celle du radius sur une, longueur supposée de 5 à 4 centimètres, placez le sujet comme dans la résection totale : faites tenir le bras écarté du corps, le poignet sur un coussin ferme posé sur une petile talile autour de laquelle vous puissiez évoluer.

Ayant étudié au besoin le côté sain, explorez la région malade.

Dénudation du radius. — Vous inciserez sur le radius pendant que le poignet sera en attitude moyenne, presque en supination, après avoir reconnu, au-dessous de l'apopbyse styloïde, le relief des tendons long abducteur et court extenseur réunis (|ui viennent obliquement de la partie postérieure; après avoir sinli la crête osseuse du radius qui limite en avant la gouttière de ces tendons. C'est le long de cette crête qui n'est que la terminaison du bord

RÉSECTIONS DU POIGNET. 735

aiUéricui- do l'os, ([ue vous inciserez la peau, très près des tendons susnommés, suivant leur obliquité légère.

Sur celte ligne donc, à 0'",05 de l'apophyse btyloïde, commencez avec légèreté votre incision externe et conduisez-la en bas et un peu en avant jusqu'à un doigt au-dessous de l'articulation. Coupez avec précaution, pour ménager, en haut la branche nerveuse cutanée radiale postérieure qui pourrait s'exposer, en bas l'artère radiale au moment où elle se dirige derrière le trapèze (a).

Ayant fait écarter les tendons dorsaux engainés, fendez le périoste radial à côté de l'insertion du long supinateur qui va faire partie de la lèvre postérieure; fendez non seulement le périoste, mais la capsule radio-carpienne jusqu'au scaphoïde, pendant qu'un aide attire et cache sous l'angle inférieur de la plaie le tissu cellulaire mobile où rampe l'artère radiale.

Armé d'abord de la rugine droite, amorcez le décollement de la lèvre postérieure de la plaie, puis celui de la lèvre antérieure. Mais de ce côté, dénudez presque toute la face antérieure de l'os qui est plane, sur toute la longueur de la partie à réséquer (b).

Em])loyez la rugine courbe sur le plat afin de pousser la dénudation en arrière, mais seulement au-dessus de la région des coulisses, c'est-à-dire au niveau de la partie arrondie et étroite du radius que la scie divisera tout à l'heure. Quand, à ce niveau, la rugine courbe poussée en travers, en arrière, et au besoin en avant, aura accompli son travail, le radius, libre sur toute sa périphérie, sera l)rèt à se laisser charger sur une sonde ou sur la scie à chaîne (c).

Dénudalion du cubitus. — Le poignet est maintenant placé en pronation, le bord radial appuyé sur le coussin. Dans cette attitude, l'apophyse slyloïde cubitale est interne, plutôt palmaire que dorsale; cherchez-la. L'incision, commencée un doigt plus bas, passera dessus et remontera à 0'",05 plus haut, sur l'os, entre les reliefs des deux nmscles cubitaux, épargnant autant que possible la branche nerveuse cubitale postérieure.

Ayant fendu le périoste et le ligament latéral interne, amorcez avec la rugine droite le décollement des deux lèvres capsulo-périostées : soulevez avec soin le tendon cubital postérieur. Achevez de contourner le col de l'os avec la rugine courbe.

Sciage. — Quand vous sentez que le pourtour des deux os est complètement dénudé, qu'une scie à chaîne pourrait être placée sur

chacun d'eux pour les diviser isolément, vous pouvez employer ce mode de section (fig. 575). Vous pouvez encore, afin de scier le cubitus et le radius sûrement au même niveau, ellondrer la cloison (|ui sépare les deux étuis, placer devant et derrière les os une lame protectrice, après avoir débridé le périoste en travers s'il résistait,

Fifi. 575. — Résection de l'extrémilé inférieure du cubitus, passage de la scie à chaîne.

(Chassaignac.)

enfin engager la fine lame de la scie articulée. (Voir la ligure qui représente la section simultanée du péroné et du tibia, article Résection tibio-tarsienne.)

Extraction. — Lorsque les os auront été sciés, saisissez d'abord le fragment du cubitus avec un davier bien denté et, l'ayant renversé en dedans, complétez-en la dénudation à la rugine, burinant

RÉSECTIONS DU COUDE.

le pourtour de la petite tète jusqu'à ce qu'elle sorte complètemen dépouillée (fig. 574).

Extrayez de même le fragment radial par la plaie externe en l( saisissant par le bout supérieur et en le séparant attentivement dei tendons dorsaux qui ne sont point encore dégainés. Vous devez voin

Fig. 374. — Exlracliou de l'extrémilii inférieure du cubitus.

efforcer de raser par le pied les crêtes osseuses qui séparent les coulisses tendineuses, afin de respecter celles-ci, dussiez- vous employer le ciseau frappé à la manière de Vogt.

Lorsque les deux os de l'avant-bras sont réséqués, le condyle carpien est accessible par l'une et l'autre des plaies latérales : on peut donc l'examiner et, moyennant un allongemeiît des incisions, l'attaquer si, contrairement aux prévisions, on le trouve malade.

IVotcs. — (a) Ce ne serait pas gros risque que de couper la radiale. On en scrail quille pour en lier les deux bouts. Mais il faut le faire à bon escient. Dans une opération cadavérique, quand même on voudrait faire une résection totale par les incisions latérales, on devrait ne pas couper l'artère. On arrive, avec de la légèreté de main, à prolonger l'iucisiou téguuieulaire jusqu'au premier métacarpien, tout en respectani le vaisseau.

DES RÉSECTIONS EN PAUTICULIEH.

(Il) La laeo aiiléi ioure ilu radius esl limitée en bas par un Iwun elel au-dessous duquel s'allaclio le puissant lif-amont radio-carjiion anli'-rieur. I-a Hi^ine esl poussée en traverel à plat devant l'os, jusqu'à ec que le liourrelet soit dénudé. A ce moment, l'inslrumcnl doit être tourné de clianq), niiu que par son bord il désinsére ou divise les libres carpionnes. 11 est expédilir d'avoir recours pour ce temps de l'opération au petit Idslouri rectiligne à pointe rabattue.

(c) Il est très difficile de compléter la dénudalion de la face ))oslérieure si anfraclueuse de l'épipliyse radiale, avant d'avoir scié l'os, parce que les parties molles ne se laisseni l)as suflisannnent soulever. Aussi ne le conseillé-je pas. On y arriverait ceiiendaul avec le ciseau frappé de Vogt.

ARTICLE III

RESECTIONS DU COUDE

Cette opération se pratique souvent pour extraire les extrémités articulaires altérées par la maladie ou le traumatisme, rarement pour détruire une ankylose établie dans une altitude insupportable au malade ou remédier à une luxation irréductible.

La résection totale du coude consiste à enlever l'extrémité inférieure de l'humérus et les extrémités supérieures des os de l'avant-bras, en respectant les insertions du muscle fléchisseur cubital (brachial antérieur) et du muscle fléchisseur radial (biceps). La destruction de ces attaches musculaires compromet absolument le fonctionnement de l'avant-bras. Aussi est-ce une règle de ne pas faire passer la scie à plus de 2 centimètres audessous de l'interligne articulaire. Au contraire, du côté de l'humérus, le champ est plus libre et, s'il est désirable de n'enlever que l'extrémité même de l'os par un trait rasant le dessus des tuhérosités latérales, il est possible de remonter beaucoup plus haut sans compromettre nécessairement le fonctionnement du membre conservé. Dans une quarantaine de cas de la guerre franco-allemande, on est allé jusqu'à enlever de 10 à 18 centunètres d'os, tantôt appartenant à l'humérus seul, tantôt répartis également ou inégalement sur le bras et l'avant-bras.

Après un pareil sacrifice, il ne faut pas s'attendre à voir une néarthrose se constituer. L'avant-bras reste ballant et la main sans force.

Lorsque l'on peut se contenter de n'enlever que le nécessaire pour produire une bonne adaptation des surfaces osseuses, tout autre doit être le 7-csultat.

Si le coude s'ankylose à angle droit, c'est bien; car la main est solide et très utile, pourvu que le radius ait été maintenu en position moyenne sur le cubitus.

S'il se forme une néarthrose solide et activement mobile, c'est mieux. Poiu- qu'il en soit ainsi, il faut que les os mis en rapport se Aiçonnent, se

RÉSECTIONS DU COUDE. 739

inodùlenl, se polissent et reconstituent des formes compatibles avec les mouvements de charnière ; que des ligaments latéraux se rétablissent solides et courts pour entraver les mouvements de latéralité ; que les muscles principaux, fléchisseurs et extenseur, aient conservé ou recouvré des insertions à une certaine distance du nouvel interligne, afin qu'ils puissent, quoique ailaiblis par le raccourcissement de leurs leviers, exercer encore une action suffisante.

Une bonne néarthrose du coude jouit de notables mouvements de flexion active et d'extension active, en deçà et au delà de l'angle droit: les os sont en contact; la solidité latérale est suffisante pour que le membre soit fort. La main et les doigts sont absolument libres et puissants. La pronation et la supination, lorsqu'elles laissent à désirer, ce qui n'est pas rare, sont complétées ou suppléées par la rotation scapulo-humérale.

On conçoit qu'une pseudarthrose serrée, mais souille dans le sens des mouvements physiologiques et ne différant de la néarthrose que par l'absence de contact osseux, puisse être un résultat commun excellent.

Mais si l'opération a été faite dans de mauvaises conditions, si de lon^s bouts d'os ont été enlevés et le rapprochement rendu impossible, si les attaches ligamenteuses et musculaires n'ont pas été conservées avec la capsule et le périoste, si les soins consécutifs importants sont mal dirigés..., loin de s'aflronler et de se modeler, les os ne s'unissent même pas par des liens solides et courts. Il se forme une simple pseudarthrose fibreuse à distance : le coude semble en caoutchouc et le membre un battant de cloche. Tantôt, et c'est le mieux, l'avant-bras obéit encore à ses muscles et arrive, en se fixant, à pei'mettre à la main d'agir : tantôt au contraire, le membre reste ballant, oscillant, sans force et sans précision ; les fonctions delà main sont elles-mêmes ordinairement compromises, même avec le secours d'un appareil adjuvant. Ces résultats médiocres ont été jusqu'à ce jour trop fréquents. On en voit de pires.

En eflêt, à l'ankylose vicieuse rectiligne ou à l'excessive mobilité du coude peuvent se joindre l'inertie des muscles, l'impotence de la main et des doigts par rigidité, déviation ou paralysie, eniin la douleur et divers troubles de nutrition et de sensibilité.

Je vais supposer l'opération faite et dire le nécessaire sur les soins consécutifs, afin de n'avoir pas à scinder plus tard la description des procédés opératoires.

Après l'opération, l'avant-bras, en demi-pronation, est^étendu ou à peu près ; les extrémités de ses os sont adaptées au bout huméral, de manière que les grands diamètres des sections osseuses se correspondent et ne se croisent pas. Le radms et le cubitus sont donc poussés vers le tendon du triceps et empêchés d'obéir à la traction des puissants fléchisseurs qui les attu-eraient en haut et en avant. L'immobilisation dans cette attidude est réalisée par une gouttière ou une attelle plâtrée, jusqu'à la guérison

'40 DES RÉSECTIONS EN PAUTICULIER.

complèlo de la plaie que l'on sulurc cl draine coinine à l'ordinaire. Le poignet et surlout les doigts sont fréquemment maniés, pour en éviter Li rigidité. L'épaule elle-même n'est pas négligée.

011 ier nous dit que chez les jeunes sujets qui ont subi une bonne résection sous-capsulo-périostée pour ostéo-arthrite, la tendance à la reproduction osseuse est si grande qn'il ne faut pas rapprocher les os, sous peine d'ankylose. « On rapprochera d'autant plus qu'on comptera moins sur la régénération osseuse. »

Le premier mouvement passif, imprimé avec douceur, sera un mouvement explorateur : flexion à 90° et retour à l'extension primitive. Le chirurgien, ayant apprécié ainsi le résultat intérieur du processus réparateur, qui date déjà de quelques semaines, devra se résoudre à poursuivre ou l'ankylose ou la néarthrose.

Si la mobilité paraît considérable, ce qui arrive généralement quand le squelette a été largement sacrifié et les parties périosseuses insuffisamment respectées, il faut tendre à l'ankylose et, par conséquent, immobiliser l'avant-bras dans la flexion à angle droit et dans l'attitude de rotation moyenne, c'est-à-dire le pouce en l'air. Plus que jamais il convient alors de se préoccuper de la mobilité des doigts, du poignet, de l'épaule, et de la contractilité des muscles.

Si la mobilité est modérée, les os en contact suffisant, on doit tenter la formation d'une néarthrose; lepi'incipal est donc de permettre à l'avantbras de recevoir ou d'exécuter des mouvements purs de flexion et d'extension, sans compromettre par le moindre ébranlement latéral les nouveaux ligaments latéraux en voie de formation. Un appareil articulé dont on use d'abord pour varier le degré de flexion immobile, donne seul delà sécurité. L'exercice quotidien des mouvements de pronation et de supination ne doit pas être négligé, ha vigilance du chirurgien, la bonne volonté et l'intelligence du malade sont indispensables à la poursuite du succès.

En résumé, dans les cas ordinaires où l'on enlève une longueur notable de squelette, ce qui est à redouter, c'est l'excessive mobilité, le défaut de solidité. Gela ne veut pourtant pas dire que l'on n'ait jamais à lutter contre des productions osseuses prématurées ou exagérées qui entravent la mobilité dans le sens de la flexion et de l'extension. (Yoy. procédé contre l'ankylose.)

Anatomic. — Examinons la région du coude au point de vue anatomique et physiologique, afin de rappeler : la situation des vaisseaux et des nerfs qui conserveront à l'avant-bras et à la main vitalité, sensibilité et motilité; le mode et le lieu d'insertion des muscles indispensables ou ligaments actifs du coude qui mobiliseront activement la néarthrose après l'avoir façonnée, et aussi des muscles et ligaments sur lesquels il faut compter pour la restauration de la solidité.

L'articulation du coude, envisagée simplement, est une charnière. La

RÉSECTIONS DU COUDE. 741

solidité de la néarthrose exige le rétablissement du contact osseux, l'adaptation des fragments et la reconstitution de ligaments latéraux inextensibles. La mobilité active dépend de la conservation des attaches des muscles antériem"s (le biceps et le brachial antérieur) et postérieur (le triceps).

Quelle que soit l'importance des mouvements de pronation et de supination, je m'attacherai peu à l'articulation cubito-radiale supérieure. Des deux muscles pronateurs, le carré échappe nécessairement à l'acte opératoire. La supination est l'œuvre du biceps et du court supinateur. Ce dernier muscle est rarement détruit en totalité, car il descend fort bas. Ses fibres inférieures, qui procèdent du bord externe du cubitus jusqu'à 6 centimètres de l'interligne, pour joindre le bord antérieur du radius, forment avec la corde de Weitbrecht une espèce d'anneau oblique qui tend à maintenir le radius appliqué au côté du cubitus.

Personne n'ayant jamais songé à réséquer le coude en attaquant la face antérieure, il est inutile d'insister sur la situation des vaisseaux et des nerfs médian et radial. Mais, comme de nombreux chirurgiens ont recommandé des incisions latérales, il faut rappeler la situation de la branche postérieure du nerf radial, branche motrice, indispensable à l'extension de la main et des doigts, à l'extension et à l'abduction du pouce. Elle pénètre à 2 centimètres de l'interligne, dans l'épaisseur du muscle court supinateur, contourne la face externe du radius de haut on bas et d'avant en arrière et gagne la région antibrachiale postérieure. Elle pourrait être atteinte par l'extrémité inférieure d'une incision latérale externe profonde, qui descendrait à 4 centimètres au-dessous de l'articulation, sans s'incliner en arrière.

On connaît le passage du nerf cubital, derrière le bord et la tubérosité interne de l'humérus, dans la gouttière rétro-épitrochléenne où le nerf est au contact même du périoste. On n'a pas toujours pensé ni réussi à respecter ce nerf. L'expérience ' a prouvé qu'il pouvait se cicatriser et recouvrer ses fonctions; elle a montré aussi que l'abolition définitive de la sensibilité et de la contraclilité placées sous sa dépendance, n'empêchait pas la main, le petit doigt y compris, de rendre des services. iNéanmoins, l'on doit ménager attentivement le nerf cubital, et sa blessure est à la fois un accident pour le malade et une honte pour l'opérateur.

Les deux muscles iléchisseurs principaux, le biceps et le brachial antérieur, se fixent tous deux assez loin de l'articulation pour qu'on puisée enlever deux centimètres d'os (à partir de l'interligne) sans détruire leurs insertions (fig. 575). Maintenue dans ces limites, la résection entame bien l'attache du brachial antérieur, mais, à moins d'une maladroite échappade du bistouri ou du grattoir, elle en respecte la partie la plus solide et, par conséquent, la plus importante.

Certains muscles antibrachiaux sont des fléchisseurs accessoires. Il en est un, le long supinateur, dont les insertions remontent si haut sur le

LES RÉSECTIO.NS EN PAUTICULIEI;.

bord externe, qu'on peut enlever dix centimùtres d'un liujnérus ordinaire sans les détrun-e complèleraenl. Les autres, muscles épilrocldécns cl épicondiihens, quoiqu'ils s'attachent plus près de l'articulation, conserveront ordinairement quelques adlicrences brachiales, surtout si l'on prend soin de les désinsérer sans rompre leurs rapports de continuiti; avec les aponévroses sus-jacentes, avec les ligaments et le périoste sous-jaccnls. A vrai dire, ce n'est pas dans l'espoir de conserver à ces muscles leur faible pouvoir fléchisseur qu'il faut, en dénudant les côtés de l'articulation, ménager

FiG. 573. — Muscles moteurs de l'articulation du coude. 1, attache du biceps à la tuliérosité radiale; 2, attache du bracliial antérieur au cubitus; 5,4,5, ligament latéral interne; 6, synoviale; 7, triceps; 8, biceps; 9, brachial antérieur; 10, long supinateur ; 11, court supiuatcur.

les adhérences brachiales; c'est afin de préparer la restauration de solides ligaments latéraux, sans lesquels il n'y a pas de solide charnière à espérer. Le ciseau de Vogt, je le veux très mince, est ici applicable.

A part certains cas traumatiques fort rares, les résections qui intéressent les trois os du coude entraînent le sacrifice de l'insertion olécrâniennc du triceps. Mais le tendon de ce muscle est fort large. La majeure partie de ses fibres condensées se fixent à la partie postérieure du dessus de l'olécràne; d'autres, aux bords latéraux de cette apophyse. D'autres enfin se jettent dans l'aponévrose antibrachiale fixée elle-même tout le long de la crête du cubitus (fig. 576). Les parties latérales ou expansions antibrachiales du tendon du triceps sont de force inégale : l'interne est minime, insignifiante; l'externe, qui couvre l'anconé, établit une telle continuité entre le triceps et l'aponévrose de la région postérieure de l'avant-bras, que les forces d'un homme sont incapables de la rompre. En fait, on ne saurait extirper l'olécràne sans détruire complètement l'attache du tendon tricipital proprement dit. Peu importe, pourvu que les

RÉSECTIOINS DU COUDE. Ti'>

expansions latérales, surtout la plus forte, l'externe, soient ménagées, car elles suffisent à conserver l'action du muscle extenseur sur l'avant-bras.

Ce « pourvu que d implique le rejet des incisions transversales.

Le réseau artériel péricubital est formé par les récurrentes que des

FiB. 576. — .V gaui-lie, région postérieure du coude droit disséquée après extraction, par une incision longiludiuaic, des extrémités articulaires représentées à côté II, C, li. iiumérus, cubitus, radius. — 1, cavité ou foyer de la résection; 2, coupe du cubitus ; 3, coupe de l'humérus; 4, faible expansion interne du tendon tricipital; o, aponévrose antibracliiale ]iosléricure couvrant les muscles épicondyliens, ancoué, cubital postérieur, etc., recevant ; 6, lorte expansion externe du tendon tricipital; 7, muscles long supinateuv et premier radial.

A droite, région postérieure du même coude droit avec squelette intérieur.

incisions latérales divisent nécessairement, tandis qu'une incision médiane postérieure ne les atteint pas. Pour ménager le réseau lui-même, la résection doit être juxta-périostique sinon sous-périostique.

Les cartilages épiphysaires du coude, qui, du reste, jouent un si faible rôle dans l'accroissement du membre en longueur, ont acbevé leur évolution à la fin de la seizième année. La résection pratiquée après cet âge se borne donc à rogner des os qui n'ont plus à grandir de ce côté.

En de certains cas, pour conserver l'usage de la main, on n'a pas craint d'enlever de très grandes longueurs des os du bras et même de l'avantbras. Du coté de l'avant-bras, cela entraîne la destruction des insertions

des muscles fléchisseurs principaux : un appareil protliélique devient indispensable.

Chaque (bis que I on dépasse l'insertion radiale du hiceps, il faut songer à l'artère interosseuse, c'est-à-dire peri'orante.

Choix (lu procédé. Suivant que la mobilité de l'avant-bras est abolie ou conservée, le choix du procédé varie. Avec telle incision qui convient très Lien dans une ostéo-arthrite quand la flexion de l'avant-bras reste possible, la résection d'une ankylose rectiligne est presque impraticable.

Le but à atteindre est la reconstitution d'une articulation solide et mobile. Mais je pense (pour les travaux de forces il n'y a pas de doute) que la rigidité anguleuse, fùt-elle complète, n'est pas un mauvais résultat et vaut mieux que l'excessive mobilité si fréquemment obtenue.

Ne pouvant tenir compte de tous les cas particuliers qui imposent au chirurgien tel ou tel pi océdé, je dois me placer dans les circonstances ordinaires. Il s'agit donc d'une ostéo-arthrite ou d'une blessure : il faut d'abord dénuder les os et ouvrir l'articulation qui n'est point ankylosée, pour apprécier l'étendue à donner, dans les deux sens, à la résection. Voulant conserver tous les moyens d'union du bras et de l'avant-bras, je me prononce pour les incisions longitudinales et je condamne les incisions transversales de commodité, jusqu'au jour où il sera démontré que la réunion profonde immédiate etso//V/ede ces plaies en travers s'obtient facilement et sûrement.

Parmi les incisions longitudinales, celle qui aAoisine la ligne médiane postérieure ne rencontre aucun vaisseau notable ; elle donne toute sécurité relativement au nerf cubital et une facilité égale pour dénuder les deux éminences latérales de l'humérus, à la condition que, à un moment donné de l'opération, l'avant-bras puisse être fléchi sur le bras.

Cette incison unique, postérieure et longitudinale, ne convient donc pas à l'ostéotomie par la scie d'une ankylose rectiligne. Mais pour tons les autres cas, que la résection soit sous-capsido-périostée ou extra-périostée (la seule que les élèves, bien à tort, consentent à répéter), je recommande l'incision longitudinale postérieure de préférence à l'incision en baïonnette d'OUier. J'ai fait et fait faire de nombreux essais comparatifs sur le cadavre, et suis d'accord avec les chirurgiens étrangers qui l'ont si souvent emplovée sur le vivant, notamment dans la guerre franco-allemande où, faute de soins consécutifs, elle n'a pu donner les résultats qu'on est en droit d'en espérer.

L'incision longitudinale (Park, Maisonneuve, Dupré, Langcnbeck, Schillback, Maundcr, etc., etc.), donne facililé et sécurité ; elle ne sacrifie pas la moindre continuité tendineuse. La baïonnette d'OUier (fig. 594, p. 762), qui fut un progrès considérable sur les H, les U et les H de ses prédécesseurs, est commode pour l'exploration. Son défaut capital est de diviser en travers la forte et large exjjansion tendineuse externe du triceps : en

RÉSECTIOÎJS DU COUDE. 745

outre, elle énerve l'anconé, ce qui est peu de chose, et laisse bien difficile, si les os sont durs, le refoulement du nerf cubital et le contournement de l'épitrochlée, ce qui rebute les commençants et les éloigne de la pratique des résections régulières,

Ollier me paraît disposé à transformer sa petite incision de décharge épitrochléenne en une véritable incision de résection destinée justement à permettre la dénudation facile de l'épitrochlée.

L'incision longitudinale postérieure que je préfère est dans le prolongement de la crête cubitale (fig. 578). Elle fend le tendon tricipilal et par-

FiG. '611. Fifi. 578. Fiii. 579.

Incision dorsale inlcrne. Incision dorsale médiane. Incision dorsale externe.

tage la surface sous-cutanée de l'olécrâne en deux parties égales. Elle est donc sensiblement à égale dislance des deux sommets de l'épitrochlée et de l'épicondylc qu'il s'agit de contoiu-ner.

A ce point de vue seulement, elle remporte sur les incisions qui côtoient le tendon en dedans (Langenbeck, Gurlt, etc., fig. 577), ou en dehors (fig. 579), pour gagner ensuite obliquement la crête du cubitus. J'ai essayé sur le cadavre d'imiter les Allemands, c'est-à-dire de rejeter un peu en dedans la partie sus-olécrànienne de l'incision pour ne pas avoir à fendre le tendon du triceps. Le résultat immédiat est parfait et, si l'on y tient.

746 DES RÉSECTIONS EN PARTICUME H.

le drainage bien assuré. La dénudation de l'cpicondyle est seule rendue un peu lal)orieuse. Oserais-jc dire que le triceps n'étant pas fendu en deux rênes de force sensiblement égale, pourrait ne pas être aussi apte à bien gouverner l'avanl-bras qu'après l'incision médiane ou la dorsale externe ?

Je conseille formellement au jeune chirurgien de s'exercer d'abord à répéter sur le cadavre le procédé que j'indique. Quand il saura réséquer le coude avec le bistouri, il prendra la rugine. Et quand il saura opéi-eiaveclaruginc, il essayera et jugera les autres manières d'inciser la peau et d'aborder l'articulation.