A. RÉSECTION TOTALE DU POIGNET

Méfbodc de la rugine.

Le malade endormi est couché assez loin de l'opérateur.

Vous mobilisez d'abord toutes les articulations des doigts et du pouce, successivement et à plusieurs reprises, particulièrement les métacarpo-phalangiennes. La main et le poignet sont en pronation, le pouce écarté, appuyés sur un coussin dur et tenus de manière à permettre d'évoluer autour. La figure 568 vous est familière.

Vous cherchez les apophyses styloïdes pour déterminer et marquer l'interligne radio-carpien. Vous palpez ensuite le deuxième métacarpien sur toute sa longueur et vous marquez d'un long trait le trajet des tendons extenseurs de l'index qui, placés d'abord sur la tête du métacarpien, s'inclinent en dedans de la base de cet os en remontant vers le milieu de la face dorsale du poignet. Vous tracez

RÉSECTIONS DU POIGNET. 729

de même le passage du tendon long extenseur du pouce qui rejoint sur 1 epiphyse radiale les tendons de l'index. C'est entre ceux-ci en dedans et celui-là en dehors que votre incision va pénétrer sur le radius. Elle côtoiera de très près, mais sans les toucher, les tendons de l'index, en descendant au moins jusqu'au milieu du deuxième métacarpien. Cette incision mesurera : sur une petite main, 9 centimètres, 5 au-dessus et 6 au-dessous de l'interligne radio-carpien ; sur une grande et grosse main, 12 centimètres, 4 au-dessus et 8 au-dessous du même joint.

Incision. — Incisez d'abord la peau avec précaution. Écartez en dehors les fdets nerveux radiaux sous-cutanés. De l'autre côté, reconnaissez le premier tendon de l'index, l'externe, celui qui vient du muscle extenseur commun (fig. 568, p. 725). Faites incliner la main sur son bord interne afin d'entraîner et de mettre à l'abri ce tendon sous la lèvre cutanée interne. Dans l'axe de cette longue et large plaie, incisez de nouveau sur le carpe et sur le métacarpe : reconnaissez le tendon deuxième radial externe qui se porte obliquement à la base du troisième métacarpien; sur le radius, séparez à petits coups le tendon long extenseur propre du pouce des extenseurs de l'index, en vous efforçant de ménager la gaine du premier tout en remontant assez haut dans l'intervalle des corps charnus de ces muscles qui sont en contact.

Enfin, avant de déposer le bistouri, fendez le périoste et les capsules sur le radius, sur le carpe et jusqu'en dedans de l'insertion métacarpienne du deuxième radial qui va faire partie de la lèvre externe.

Dénudation ou décoriicalion du côté externe. - — Avec le bout de la rugine droite bien tranchante et tenue comme un trocart, amorcez sur l'extrémité du radius le décollement de la lèvre capsulopériostique externe; poussez la décortication le [)lus loin possible vers l'apophyse styloïde en dirigeant votre rugine en travers, le tranchant du front desquamant l'os, le dos soulevant les tendons ' dans leurs gaines sans les blesser (a). — Alors, faites écarter avec de solides érignes ou tirez vous-même en dehors av^ des pinces, la lèvre périostéo-capsulaire externe, pour la détacher, en burinant la face postérieure des os du carpe correspondants, scaphoïde et tral)ézoïde. Le trapèze doit être épargné jusqu'à plus ample examen. Dans cette manœuvre, vous avez désinséré le deuxième radial externe (b).-

730 DES RÉSECTIONS EN PARTICL'LIEn.

Décoriicalion du côté interne. — Après avoir cliaiif^é de (josilion, traitez la lèvre interne comme vous venez de traiter l'externe, d'abord sur le radius, puis sur les os du carpe semi-lunaire et grand os, pyramidal et crochu. Arrivé enfin sur la tête cubitale coill'ée du fibro-cartilage triangulaire, incisez les bords radial et jjostérieur de celui-ci, que vous rejetterez ])lus tard en avant. Toute la face jjostérieure des extrémités du radius et du cubitus est maintenant dénudée. Devez-vous extraire d'abord les os du carpe, comme on le l'ail dans les inllannnations chroniques, ou réséquer les os de l'avantbras auparavant? (c).

Dans la résection totale cadavérique, je préfère commencer par ceux-ci .

Luxation et sciage des extrémités antibrachiales. — Si vous y consentez, libérez les deux apophyses styloïdes sur les côtés et en

FiG. 571. - Résection lolalc du poignet. Sciage des extrémités antibrachialcb

avant. Commencez par l'externe : faites écarter fortement la lèvre correspondante de la plaie et tenir la main iléchie et tordue en pronation forcée, afm que la rugine puisse travailler. Pour Tin-

RÉSECTIONS DU POIGNET. 751

terne, que la main soit fléchie et déjetée en dedans comme les chairs elles-mêmes ; recourez au besoin à la pointe tranchante qui s'impose quelquefois pour bien dénuder l'extrémité cubitale.

Aussitôt que vous le pourrez, faites saillir les extrémités antibrachiales à travers la plaie et, grâce à la flexion forcée de la main, complétez la dénudation de la partie antérieure des deux os.

Placez alors un lacs, des crochets ou une lame métallique pour rétracter les chairs. Enfin, sciez bien transversalement et à la fois la partie dénudée des deux os (fig. 571).

Extirpation des os du carpe. — • Commandez à vos aides la flexion forcée de la main avec torsion et l ecartement de la lèvre externe de la plaie, pour vous rendre accessible le scaphoïde que vous allez extraire en premier lieu, après avoir décortiqué sa face

FiG. 572.—- Résection totale du poignet; dénudation et exlirpatioi^des os du carpe. (L'écarteur indispensable de la lèvre externe n'est pas représenté.)

antérieure et sou apophyse externe. Saisissez donc cet os délicatement dans un bon et fin davier qui n'embarrasse pas la rumine. .\vec celle-ci tenue verticale (fig. 572), bêchez devant le scaphoïde, puis en dehors, prenant des appuis sur la convexité de l'os pour

FaIUBEUF, 4" ÉDITION. Jin

des résections en particulier.

Taire des pesées et décoller le i)érioste et les ligaments. Séparez, si ce n'est l'ait dijà, le semi-lunaire du scaphoïde et arrachez cet os-ci (pii ne doit plus tenir.

La lèvre interne étant écartée à son tour, traitez le semi-lunaire et le pyramidal comme vous avez traité le scaphoïde. Laissez en place le pisiforme.

Le tour du grand os est venu : saisissez-le par la tête, avec le davier; dénudez, toujours en bêchant avec le bout de la rugine verticale, les deux flancs et la crête de sa face antérieure ; l'ayant séparé du crochu et du trapézoïde, renversez-le en arrière et extravez-le. — Saisissez et enlevez le trapézoïde : dépériostez donc sa petite face antérieure et atteignez les ligaments qui l'unissent au métacarpe pendant que la main est extrêmement fléchie pour que votre rugine ne glisse pas devant ce qu'elle doit saper.

Venez à l'os crochu : faites tordre la main toujours fléchie, et écarter la lèvre interne de la plaie; détachez le périoste et les ligaments antérieurs jusqu'à la base du crochet; tranchez celui-ci d'un coup de cisaille pour le laisser à demeure; enfin, après avoir complété la dénudation en arrière et en dedans, enlevez l'os (d).

A l'aide d'un fin davier denté ou de bonnes pinces à griffes, on ])cut saisir et extirper le pisiforme, que l'on préfère évider s'il est ramofli et laisser en place s'il est sain.

Quant au trapèze dont la conservation est si utile, s'il le fallait enlever, vous saisiriez le pouce à pleine main gauche comme un chandelier, et avec le concours d'un bon écarteur, vous décortiqueriez successivement la face postérieure, puis la face antérieure de cet os, en manœuvrant la rugine comme un levier écorceur, soit que vous vous serviez du bout de l'instrument, soit que vous usiez de l'un de ses bords. Ces deux faces de l'os étant à nu, vous le saisiriez avec le davier et, tout en le fixant, le feriez surgir pour rendre accessible sa face externe et terminer l'extraction.

Il paraît bon de drainer le foyer de la résection à l'aide de trois tnlies, l'un dans la plaie raccourcie par la suture de ses extrémités, les deux autres placés dans des orifices de décharge pratiqués de chaque côté, aux téguments des apophyses styloïdes.

Pendant des mois, une gouttière rigide ou une attelle plâtrée v(!rnie fixe l'avant-bras et le métacarpe, celui-ci en déflexion (flexion

RÉSECTIONS DU POIGNET.

dorsale), laissant les doigts et le pouce en liberté et en activité aussitôt que les premiers jours sont passés.

Motes. — (a) La rugiue courl)e sur le plat est excellente, non pour commencer le travail, mais pour l'avancer profondément en dehors, sur la l'acette gouttière que l'apophyse styloïdc ofire aux muscles abducteur et court extenseur et dans laquelle vient s'insérer le long supinateur. Tout le monde s'accorde à recommander de limiter le plus possible la dénudalion des os de l'avant-bras, dans le sens de la longueur. Beaucouj) même prétendent dénuder et réséquer en premier lieu le carpe avant de toucher au radius. C'est chercher la difficulté quand on résèque des os fermes qui ne s'évident pas à la cuiller. C'est bien assez de la rencontrer, cette difhculté, dans la résection partielle bornée au carpe, sans la transporter dans la résection totale.

(b) Sur le cadavre, je ne me fais aucun scrupule de dépouiller la face postérieure du carpe à l'aide d'une pince solide qui soulève le plan fibreux capsulo-périostique, et le plat d'une pointe de court bistouri qui, rasant les os, emporte ce qu'il peut du périoste et du tissu osseux. Il est ])énible de biu-incr cette marqueterie osseuse dont les pièces mobiles se dérobent à la pression, et l'on fait moins bien avec la rugine qu'avec un petit bistouri assez fort de tranchant pour raser les os et emporter leurs aspérités.

(c) Lorsque les tissus dorsaux, les lèvres de la plaie, ont de la souplesse et de la mobilité, je trouve moins difficile de réséquer d'abord le radius et le cubitus. L'extraction successive des os du carpe, si durs et si solidement articulés qu'ils soient, en est singulièrement facilitée. Mais lorsque les lèvres de la ])laie ne peuvent pas s'écarter ni permettre la flexion et la luxation, il faut se résigner à commencer par le carpe. S'il ne peut être évidé à la curette, l'affaire est laborieuse.

(d) Plusieurs auteurs recommandent d'enlever d'un bloc la deuxième rangée carpienne moins le trapèze. Cela se peut ; mais c'est plus difficile que d'extirper successivement chacun des os. Dans les cas pathologiques, on extrait une bouillie osseuse plutôt que des os ; on pratique l'évidement et l'on va jusqu'à attaquer les métacarpiens quelquefois sur une longueur notable. L'opération est alors aussi facile que disgracieuse. Cependant, Ollicr ajoute maiiilciianl à l'iucision ])rincipa!e dorso-radiale, une assez longue incision cubitale qui lui donne « une large porto jioiir enlever le pyramidal, le crochu et le grand os ». Dans les cas traumatiqucs, comme sur le cadavre, on i)cut et l'on doit opérer méthodiquement. Pour que la résection ne paraisse pas trop laborieuse, il faut un bon davier, assez petit, longuement, finement, solidement denté.

B. RÉSECTIOiSS PARTIELLES DU POIGNET.