B. RÉSECTION DU COUDE ANKYLOSÉ

Chez les sujets âgés dont le périoste est stérile, la résection n'est

1. Voy. Ollicr. Rcvite mensuelle de inéd. et de chir., 1878, — Maraugos, thèse Lyou, 1883. — Ollicr. Traité des résections.

766 DES RÉSECTIONS EN PARTICULIEU.

indiquée que dans les cas où l'ankylose, rectiligne ou presque rectiligne (150 à 150"), rend le membre complètement inutile, (|U('stion de profession.

An conlraire, chez les sujets jeunes dont le périoste est fécond, la sécurité que donne l'antisepsie d'une part, et d'autre ])art la presque certitude d'obtenir par une opération bien exécutée et des soins consécutifs sagement dirigés, une articulation mobile et solide, permet d'attaquer aussi l(js ank^loscs angulaires pourvu que les muscles ne soient pas irrémédiablement alropliiés. L'état dos muscles doit donc tenir une grande place

FiG. S95. Résection du coude aiikylosé. — Deux incisions latérales inégales.

Huctcr, Marangos.

dans les indications opératoires; et comme leur atrophie ne fait que s'accentuer avec le temps, il est sage d'opérer de bonne heure.

Les cas les plus nombreux qui réclament l'intervention étant de date récente, c'est ordinairement la récidive de l'ankylose qu'il faut redouter. S'il en était autrement, on pourrait se contenter de la rupture ou de l'ostéotomie. Sauf exceptions rares, ces opérations sont suivies d'un retour fie la rigidité; elles ne sont donc utilisables que pour transformer une ankylose presque rectiligne souvent fort gênante, mais pas toujours (Boiffm) en ankylose anguleuse supportable.

Une bonne néarthrosc mobile ne s'obtient que par l'ablation d'un long

RESECTIONS DU COUDE.

bout de squelette, ce qui veut dire 5 à G centimètres mesurés du côté convexe.

Dans les cas d'ankylose vraie, les surfaces cartilagineuses étant détruites, il faut toujours faire une résection totale, si l'on veut reconstituer une articulation mobile. Certains chirurgiens ont même conseillé d'enlever le périoste avec l'os. Ollier ne sacrifie pas tout le périoste, il en enlève seulement une zone circulaire, après avoir fait la résection sous-périostée.

Deux procédés différents sont applicables ici.

A l'aide d'incisions latérales (fig. 595) on peut dénuder et scier l'humérus d'abord, puis luxer et dénuder à mesure le fragment inférieur pour finalement le rescier à ciel ouvert au-dessous de l'ancienne articulation.

Avec une simple incision postérieure ou avec la baïonnette postéroexterne d'OlIicr, on réséflque facilement, mais à la condition expresse de rompre l'ankylose à la main ou au ciseau avant de poursuivre la dénudation. Donc, après avoir fait l'incision comme il a été dit antérieurement, c'est-à-dire fendu le tendon et le périoste de l'olécrâne, l'opérateuidécortique au jdIus près les deux flancs de cette apophyse, et pousse son travail le plus loin possible vers les éminences latérale* de l'humérus. 11 ne peut contourner celles-ci avant d'avoir rompu l'ankylose et produit la flexion, mais il peut exposer toute la face postérieure de l'articulation.

Cela permet au bistouri de couper les adhérences fibreuses, au ciseau frappé de séparer la téte radiale du condyle, le bec olécrànien de sa cavilé et, à défaut de cisaille, de trancher l'olécrâne par la base, si c'est nécessaire pour permettre à l'action manuelle de produire l'indispensable flexion.

Celle-ci obtenue, l'avant-bras peut être mis dans toutes les attitudes qu'exige la décortication des éminences latérales : l'opérateur rencontre alors les conditions que lui fait une articulation mobile (v, p. 747 etsuiv.).

Ollier et d'autres se prononcent aujourd'hui pour ce procédé, sur lequel je crois avoir suffisamment écrit pour pouvoir me borner ici à décrire l'emploi des deux incisions latérales longitudinales. Ollier les réserve maintenant pour les ankyloses absolument complètes qu'il suppose très difficiles à briser; mais Langenbeck et beaucoup d'autres les tenaient ou les tiennent pour ce qu'il y a de mieux.

C'est le vieux procédé de Jeflray, les réinventeurs oublient trop de le dire.

Incisions latérales.

• On fait de chaque côté une incision longitudinale, l'externe assez postérieure pour découvrir d'emblée le bord externe de l'humérus et la partie postérieure de l'articulation huméro-radiale.

11 est avantageux de faire longue de 0™,08 cette incision externe par laquelle le squelette, scié une première fois, sera luxé pour être

7C8 DES RÉSECTIONS EN PARTICL'LIEH.

scie de nouveau |ilus bas. Au contraire, l'ouverture interne qui ne sert qu'à découvrir l'épitrochiéc et la terminaison du hord interne de l'humérus pourra être moitié plus courte (aj.

Les deux incisions étant pratiquées à fond, jus(pi'aux os, l'on sépare avec la rugine, mais sans cheminer nécessairement sous le périoste, les deux faces de l'épiphyse humérale des chairs antérieures et postérieures (b). — On passe une lame protectrice entre l'os et les parties molles antérieures ; on soulève de même à l'aide d'une anse de métal ou de ruban le triceps avec le nerf cubital qu'il faut quelquefois dégager d'un tunnel d'ostéophytes. On engage enfin la line lame de la scie à arbre articulée ou, au pis aller, le petit couteau denté dit scie passe-partout, au-dessus de l'olécràne, entre le triceps et l'humérus, et l'on sectionne celui-ci d'arrière en avant au droit de la lame protectrice antérieure (c).

Cela fait, il convient de déplacer les os, d'abord dans le sens de l'épaisseur, en portant le corps de l'humérus en avant de l'autre fragment qui doit rester en arrière pour pouvoir s'engager dans l'incision externe qui est un peu postérieure (d). Un léger chevauchement se produit, et quand on incline l'avant-bras en dedans, l'épicondyle se dégage tout de suite, ainsi que toute la surface vive du squelette du coude. On dénude celui-ci à mesure qu'il sort, poussé par l'aide qui tient l'avant-bras fortement infléchi en dedans ; et quand on juge la saillie suffisante, on scie de nouveau, cette fois-ci au-dessous de l'apophyse coronoïde. Cependant, si le radius avait échappé à l'ankylose, on pourrait se contenter d'abraser le cubitus juste au-dessus de la cupule radiale (e).

jVotcs. — (a) Pour s'exercer sur le cadavre a la résection du coude ankylosé, il sullit (le piailler une vis dans la trociiléc à travers l'olécràne, l'avant-bras faisant avec le liras un angle de 130 degrés environ.

(b) Ollier, au contraire, dans le but de ménager sûrement les chairs et les vaisseaux et de s'épargner ime iicmoslase loiigiio, difficile et pénible, fait la résection sous le périoste qu'il excise à la lin de l'opération. 11 paraît que Langenbcck en faisait autant à grands coups de ciseaux. 11 irte semble que l'iiuportanl, pour évilcr les héiiiorrliagics opératoires et post-opératoires, est de substituer la rugine au bislouri pour le travail dans la |)rofoiidcur, et qu'il est iiulllférent de suivre l'une ou l'autre des faces du périoste, llélas ! où sont-ils les chirurgiens capables de montrer un coude ankylosé d'adulte à peu près i)ieii dépérioslc ?

(c) Ollier, comme Symc autrefois, conseille de ne pas scier coinplclemcnt l'humérus, dans la crainte de blesser les parties molles; il faudrait retirer la scie avant qu'elle ait terminé son travail, rompre l'os et ultérieurement, en régulariser la coupe, .\vcila bonne et fine lame de ma scie à arbre articulée et une aiiielle luotectrice bien placée, la section complète de rininicnis est facile, rapide et iiiolfonsive.

RÉSECTIONS DU COUDE.

Que ne ferait-on pas avec celle scie passée par les incisions latérales ? Pefontaino, du Creuzot, n'a-t-il pas fait ainsi la plus belle ostéotomie modelée ? Buîl. Soc. de chir., 1887.

(d) J'ai vu de prés une résection du coude ankylosé. L'humérus scié s'étant déplace en arrière du fragmont inférieur, celui-ci refoulé en avant, ne voulut sortir parla plaie qu'après que le déplacement suivant l'épaisseur eut été détruit et établi en sous contraire. Retenez mon conseil.

(e) Marangos, dans sa thèse qui est un bon travail édifié sur l'expérience des maîtres lyonnais, donne des conseils précis qui méritent d'être connus et dont voici le résumé : Commencer l'incision externe à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'épicondyle, pénétrer entre le triceps et le premier radial, atteindre le bord externe de l'os et descendre jusque derrière l'épicondyle ; descendre plus bas encore, à 2 centimètres, mais en inclinant en dedans, pour suivre l'interstice oblique de l'auconé et du cubital postérieur. Ne pas détruire le ligament annulaire si le radius est encore mobile. — Décoller d'abord le triceps et l'anconé qu'on rejette en arrière et en dedans, puis tous les autres muscles épicondyliens que l'on rejette en avant avec le ligament latéral externe.— Essayer de rompre l'ankylose et de luxer l'humérus. — Si l'on échoue, ouvrir une incision de 4 centimètres sur le bord interne de l'humérus et derrière l'épitrochléc, de manière à rejeter vers l'olécràne le nerf cubital et de l'autre côté, en avant, toutes les insertions musculaires et iigameulcuscs épilrochléennes voisines. — Passer un abaisse-langue devant l'humérus, engager une line lame derrière et scier sur l'abaisselangue protecteur. — Luxer le fragment cubital par la plaie externe, achever la décorlicalion et rescier.

DE l'intervention DANS LES LUXATIONS ANCIENNES OU IRRÉDUCTIBLES DU COUDE.

Certaines luxations du coude non réduites, surtout chez les enfants, permettent une restitution fonctionnelle presque complète. Mais, en général, le déplacement permanent des os du coude entraîne une impotence telle que les malades réclament une intervention.

L'emploi de la force a permis de réduire, non sans danger, do nombreuses luxations du coude fort anciennes.

J'en ai réduit moi-même et fait réduire méthodiquement plusieurs, dont deux de 154 et 158 jours. Mais les résultats fonctionnels (même dans un cas ne datant que d'un mois, et sur un jeune homme), ont été bien inférieurs à ce qu'on avait espéré; les os réintégrés dans leurs rapports, ne sont pas restés longtemps doués de mobilité suffisante. Certes, il n'est plus vrai de dire avec A. Cooper, qu'une luxation du coude datant de six semaines est devenue irréductible, mais il faut convenir que leur réduction par les méthodes non sanglantes, a été ordinairement suivie d'enraidissement et d'impotence.

Les tentatives de réduction par les manœuvres de force ont eu quelquefois pour résultat la fracture de l'olécràne qui, au lieu

770 DES RÉSECTIONS EN PARTICULII' [t.

d'avoir des suites fâcheuses, a permis dans certains cas d'obtenir ou bien la réduction, ou bien, sans réduction, une certaine amélioration ibnctionnclle. Aussi Blandin a-t-il donné le conseil, qui a été suivi, de fracturer l'olécràne de propos délibéré. L'avant-bras recouvre ainsi un certain degré de flexion qu'il n'avait plus, mais perd tout ou partie de son extension active. Que l'on obtienne ou non la réduction du radius et du cubitus décapité, la consolidation du fragment olécrânien resté déplacé, ne peut se faire que vicieusement. Chez les adultes, cette intervention, à la fois brutale, aléatoire et insuffisante, doit donc être, par ces temps d'antisepsie, irrévocablement condamnée. Il n'en est peut-être pas de même chez les enfants. Ollier en est très partisan chez les sujets au-dessous de 15 ans, pour cette double raison qu'à cet âge, l'accommodation des os à leur nouvelle position se fait très aisément (il me semble qu'alors il vaudrait encore mieux réduire par des ruptures ligamenteuses méthodiques, comme je le crois toujours possible), et que, d'autre part, la résection peut avoir quelques inconvénients en arrêtant l'accroissement des os. Mais comme les épiphyses du coude produisent peu, Ollier reconnaît que, même chez les enfants, on pourrait (( obtenir par une résection humérale une mobilité plus complète et surtout plus rapide, et avec une bonne technique opératoire, une solidité latérale aussi parfaite ». Faute d'observations suffisantes, la doctrine ne peut être actuellement fixée.

Chez les adultes, après échec des tentatives de réduction dans les luxations récentes; d'emblée, me dit Delbet, dans les luxations qui remontent à six semaines ou deux mois, il faut recourir à l'intervention sanglante. Comme pour toutes les autres luxations, trois méthodes s'offrent au chirurgien : les sections sous-cutanées, L'arthrotomie et la résection.

Les sections sous-cutanées, qui remontent à Liston, sont ordinairement insuffisantes, toujours aveugles et par suite dangereuses. Elles ont donné des succès à Liston, Maisonneuve, Lewis Sayre, Wilmart, Hamilton, etc., mais elles n'ont plus aucune raison d'être, car les plaies ouvertes ne sont plus dangereuses. Restent donc l'arthrotomie et la résection.

Les résultats de la résection sont excellents ; ceux de l'arthrotomie, suivie de réduction, sont meilleurs encore, h la condition que cette réduction soit obtenue sans délabrements musculaires excès-

RÉSECTIONS DU COUDE. 771

sil's. Jusqu'à présent, en effet, il semble que l'ankylose n'atteigne pas le coude, réduit après sections ligamenteuses, comme elle le fait, ainsi que je l'ai dit, après des ruptures équivalentes ^

Mais, hormis le cas où des déformations osseuses considérables ont profondément modifié les surfaces articulaires, il est impossible de savoir par avance si la résection deviendra nécessaire, ou si l'on obtiendra la réduction par l'arthrotomie. Il n'y a donc pas à faire le parallèle de ces deux méthodes d'intervention. « La réduction est le but, l'arthrotomie le moyen, la résection l'expédient. » Le chirurgien doit donc commencer son intervention, comme s'il devait obtenir la réduction, tout en se mettant dans les conditions les plus favorables pour faire une bonne résection. Or, au point de vue de la résection, un fait prime les autres : c'est que les surfaces articulaires cartilagineuses restant souvent intactes, il y a, au point de vue de la constitution de la néarthrose, un avantage de premier ordre à conserver ou les unes ou les autres. Il faut donc faire une résection semi-articulaire, de préférence aux dépens de l'humérus. En effet, les surfaces articulaires de l'avant-hras sont compliquées : le grand crochet sigmoïdien est très important; de même l'articulation cubito-radiale ; enfin la conservation de l'insertion du triceps n'est pas moins précieuse, puisqu'elle assure l'extension active. Au contraire, les surfaces articulaires de l'humérus relativement simples se reconstituent aisément ; elles ne donnent insertion à aucun muscle important et sont souvent les plus altérées. C'est donc la résection du rouleau articulaire huméral qu'il faut faire, chaque fois que les extrémités supérieures du radius et du cubitus ne sont pas profondément modifiées.

Pour opérer cette résection semi-articulaire dans les meilleures conditions, il est entendu qu'il faut, autant que possible, respecter complètement le triceps. Les incisions postérieures, encore qu'elles aient donné des succès, doivent donc être abandonnées.

Par conséquent les deux incisions latérales méritent la préférence.

C est a la vulgaire luxation du coude en arrière et un peu en dehors que l'on a affaire presque toujours.

C'est elle que vise notre description. Il serait difficile, avec une

i. \'o\r Causes (les modificalions qui se produisent dans les vieilles luxations du roude, Pierre Delbel. Soc. anat., fév. 1893, )). 85.

772 DES RÉSECTIONS EN PARTICUMEU.

incision nniquc jjostérieurc ménagère des inserlioiis tficijjiiales, d'atteindre l'extrémité humérale enlbuie dans la prolbiideur, chassée en avant des os de l'avant-bras. Une telle incision ne donnerait ni jour i)our voir les adhérences à détruire, ni |)lace jjour faire agir les instruments avec précision ^ C'est l'extrémité inférieure de l'humérus qu'il faut délier ou réséquer : or les liens sont sur les côtés et l'os lui-même n'aflleure que sur les côtés.

Opération. — Deux incisions latérales conduisent sur les éminences sus-articulaires et articulaires, épitrochlée et trochlée, épicondyle et condyle; elles permettent de libérer ces tubérosités en avant et en arrière et, s'il faut réséquer, de passer une scie à chantourner qui, deux écarteurs aidant, travaille avec facilité, sécurité et perfection.

Les incisions seraient faites sur les bonis sous-cutanés tangibles de l'humérus, sur les éminences qui les terminent et même un peu plus bas, mais avec des précautions.

Du côté externe, non seulement il faudrait songer, comme d'habitude, à la branche postérieure du nerf radial, mais respecter ce qui peut encore être ou remplacer le ligament annulaire du radius.

En dedans, c'est le nerf cubital qui préoccupera l'opérateur. L'on devrait s'assurer de sa position, l'écarter avec la lèvre postérieure, autant que possible sans le dénuder, c'est-à-dire l'écarter

1. L'incision ou fente postérieure, non plus rcctiligne mais forcément anguleuse par suite de la position vicicvise des os, oblige à désinsérer le triceps. La baïonnette le compromet davantage et n'a pas sulll à Décès. Les incisions transversales sus-olécrâniennes, combinées ou non avec des incisions longiludinaics, donnent du jour mais sacrifient d'emblée le triceps dont la suture au contact devient difficile, après l'écartcment des deux bouts produit par la réduction. Les incisions trans-olécràniennes avec sectionde l'olécrànc à sa base donnent également beaucoup de jour, mais on n'est pas sûr, si on obtient la réduction, de jiouvoir suturer l'olécràne au cubitus. Volkera obtenu, par le procédé qu'il appelle résection ostéoplastique du coude, un lieau succès, mais il s'agissait d'une luxalion incouiplélc en dehors, par conséquent avec peu de clievauchement. Encore fut-il obligé, pour maintenir la réduction, de faire sauter la tèle du radius. Mayde a fait deux incisions longitudinales postérieures le long des bords de l'oléerâne et du tendon du triceps. Il obtint la réduction mais ne put la maintenir qu'en ])lantant deux clous dans l'humérus de chaque côté de l'olccrAnc. Ces deux incisions respectent en partie les insertions osseuses du triceps, mais si la réduction ne pouvait être obtenue, elles rendraient la résection difficile. Trendelenburg, dans un cas où la llexion était empêchée par la déformalion de la partie antérieure de la trochlée, a fait une incision en avant le long du tendon du biceps et régularisé .à la gouge et au maillet l'extrémité inférieure de l'hinnérus. Ce ne peut être là qu'une opération d'exception.

RÉSECTIONS DU COUDE. 773

avec la partie du muscle cubital antérieur qui Fcntoure.. Un écarteur mousse tiendrait mal ce nerf, en attendant qu'on puisse passer derrière l'humérus une anse complète de caoutchouc ou de métal flexible. C'est l'érigne de Chassaignac qu'il fout employer, c'est-à-dire un crochet emmanché pointu court et trapu. Chaque fois, et c'est le cas ici, qu'il faut tenir écartées des lèvres fibrotendineuses dures, épaisses, courtes, jusque dans la profondeur., c'est-à-dire avec cette coque solide qui résulte de la fusion du périoste, de la capsule ligamenteuse et des néo-formations fibreuses, deux érignes de Chassaignac sont indispensables.

Lorsque l'opérateur aura abordé les côtés de l'extrémité humérale, fendu et même sectionné ce qui lui paraîtra s'opposer à la réduction, — libéré tout le pourtour du rouleau liuméral, nettoyé la cavité cubito-radiale, — obtenu du triceps la flexion nécessaire, en l'entamant à demi s'il le faut, — il verra si cette arthrotomic est suffisante.

Dans la iiégativeet même dans le doute, il sciera l'humérus.

Pour y réussir convenablement, il faut que ce soit commode, c'està-dire avoir bien procédé jusque-là. i° En dedans : avoir rejeté en avant le faisceau originel commun des muscles épitrochléens, sauf le cubital antérieur qui, avec le nerf y contenu, doit être, après sa désinsertion de l'humérus, écarté en arrière du côté du cubitus luxé. 2° En dehors : avoir détaché et lait tirer en avant tous les muscles épicondyliens, sauf l'anconé.

Par ces deux incisions bien placées, profondes et tenues béantes, les brides et ligaments ont pu et dû être fendus ou divisés, l'extrémité humérale parfaitement isolée et deux lames ou rubans protecteurs engagés en avant et en arrière.

Pour scier, vous placeriez le bras horizontal, écarté du corps (vous devez vous tenir en dedans du bras droit, en dehors du bras gauche), l'avant-bras fléchi au degré convenable pour obtenir une laxité égale des deux lèvres de chaque plaie, et en supination afin que la palette humérale regarde directement le sol par sa face postérieure, le ciel par sa face antérieure. La fine et étroite lame de la scie, engagée devant l'humérus sous le brachial antérieur, chantournera l'extrémité humérale immédiatement au-dessous de l'épitrochlée, voire à travers celle-ci, et lui donnera une forme cylindrique adaptée à celle que va conserver la cavité des os de l'avant-bras.

DES RiiSECTIONS EN l'AUTICULIEH.

Si vous tenez à une extension et à une llexiun eomplèles, sacliez que vous devez seier l'humérus au-dessous de l'épitroclilée afin de ne pas détruire complètement la eorrespondance des becs olécranien et coronoïdien avec leurs cavités. Autrement il (audrait rogner ces becs dans une étendue convenable. Du reste, après réduction, il faut essayer et retoucher au besoin son ouvrage.

ARTICLE lY

RÉSECTIONS DE l' ÉPAULE

Cet article pourrait être intitulé : résection de Vexlrémité supérieure de Vhumérus; car la résection de l'éjDaule est ordinairement partielle et bornée à la décapilalion de l'os du bras. Lcchirurgien déljute toujours par l'ablation de l'extrémité humérale; ce n'est qu'ensuite qu'il examine la cavité glénoïde, pour l'attaquer, s'il le juge à propos. On est allé jusqu'à enlever l'omoplate tout entière.

L'opération type, celle des examens et des concours, la seule qui puisse donner une néarthrose ou une bonne pseudai'throse, ne sacrifie que l'extrémité supérieure de l'humérus, la scie traversant le col chirurgical au-dessous des tubérosités auxquelles s'insèrent les muscles rotateurs, au-dessus des insertions des muscles adducteurs. Quelque soin que l'on mette à maintenir l'union des tendons des muscles rotateurs avec la gaine capsidopériostique, dans le but d'en conserver l'action physiologique sur l'extrémité de la diaphyse humérale remontée au contact de la glène, on ne peut guère compter sur le rétablissement de mouvements de l'otation parfaits. L'os, même quand il a végété et qu'il s'est fixé au voisinage de la cavité du scapulum, demeure trop souvent effilé, aplati, mal conformé pour subir l'action rotatrice des muscles sous-scapulairc et sous-épineur. C'est pour cela que les opérés du bras droit sont généralement fort gênés pour écrire, c'est-à-dire pour aller et revenir d'un bout de la ligne à l'autre sans faire glisser le papier.

La conservation des mouvements actifs d'adduction, d'abduction, de rétropulsion et de prépulsion est autrement importante. Elle est aussi moins difficile à réahser, car il est rare que l'on soit obligé de dépasser les limites des tendons adducteurs. Mais la restauration de ces mouvements exige encore que l'humérus soit appuyé par le bout, fixé sans raideur à la cavité glénoïde ou au bord externe sous-jacent de l'omoplate.

Dans les cas pathologiques, chez les jeunes gens dont le développement en longueur est à peu près accompli, la résection sous-capsulo-périostée bien faite, de O^.OG d'humérus, peut et doit donner une excellente néarthrose. Peu importe que la nouvelle Icte humérale soit grosse ou petite,

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE.

irrégiilière ou lisse, convexe ou concave : il suffit que l'épaule n'ait pas une déformation trop marquée; que les mouvéraents actifs étendus ou restreints restent libres et que la solidité se rétablisse suffisante pour que toute la puissance de l'avant-bras et de la main soit conservée.

La pseud arthrose modérément serrée, Vankylose même, quand l'humérus est attaché à la bonne place et de manière à pouvoir s'écarter sous l'influence des mouvements de l'omoplate, ne constituent pas des résultats absolument mauvais.

Dans les cas traumatiques, quand on opère tout de suite, sur un adulte, alors que l'activilé du périoste n'a pas encore été réveillée par rinflanimation, surtout si l'on ne décolle pas attentivement cette membrane, si l'on sacrifie quelques insertions musculaires et si l'on enlève un grand bout d'humérus, il faut redouter la formation d'une psendarthrose oscillante. En campagne, les chirurgiens militaires ne peuvent pas toujours choisir leur moment, ni suivre leurs opérés. Us peuvent encore moins limiter l'étendue du sacrifice. Rarement la résection peut être bornée à la tète humérale, même en ne poursuivant pas les fissm'cs dia])hysaires. Cent fois peut-être, en Amérique et en Europe, on a enlevé 10, 12, 15, J8 centimètres d'humérus ! A l'heure où j'écris, un opéré porte une moitié d'humérus artificielle.

Le succès fonctionnel, après de telles ablations, est une rareté. Très souvent la main elle-même et l'avant-bras demeurent impotents.

Gurit, en cas de fractures du col avec intégrité reconnue du contenu de la capsule articulaire, a proposé de réséquer les esquilles et les pointes des fragments sans toucher à l'articulation.

Dans les ostéo-arthrites tuberculeuses de l'épaule, les indications de la résection se sont beaucoup étendues, du moins chez les adultes. Chez les sujets jeunes, il faut en être très parcimonieux en raison des troubles d'accroissement qu'entraîne l'ablation du cartilage épiphysaire; et même, chez les enfants au-dessous de 5 ans, il faut y renoncer presque complètement, d'abord parce que le raccourcissement ultérieur sei-ait trop considérable, ensuite parce qu'à cet âge les ostéo-arthrites guérissent parfois en laissant des mouvements étendus. Au contraire, chez les adultes, elles ne guérissent qu'au prix d'une ankylose complète, si bien que la guérison obtenue par les procédés dits conservateurs est en réalité très inférieure à celle que donne une bonne résection. Aussi faut-il réséquer dès que l'articulation est nettement envahie, sans attendre ni les fistules, ni l'atrophie musculaire.

Le rôle que joue le cartilage épiphysaire supérieur de l'humérus, dans l'accroissement du membre supérieur indique qu'il faut le respecter autant que possible quand on est contraint d'opérer chez les jeunes gens.

Du temps de la septicémie, les hémorrhagics secondaires et les fusées purulentes étaient fréquentes et redoutables, en raison dii voisinage du foyer opératoire et de l'aisselle. La guérison était très lente; on l'obtient

770 DES RÉSECTIONS EN PAHÏICL'MEn.

mainlonanl en qiu'li|iu's mois, on (juclques semaines et même en dix jours!

Mais aujourd'liui encore, les troubles consécutils de milrilion, de lempéralurc, do sensibilité, de contractililé, sont communs, si)écialenient lorsque la pscudarthrose ou l'anUylose ne permellenl pas le rétablissement des fonctions du membre.

Or, c'est parce qu'il dépend du chirurgien, dans une large mesure, de contribuer, par ses manœuvres opératoires et par les soins consécutifs, à l'établissement d'une néarlbrose ou d'une bonne pscudarthrose, que je me suis permis de rappeler ce qui précède.

Conserver tous les moyens d'union passifs et actifs, quand même ceux-ci devraient devenir passifs eux-mêmes; grâce au retrait de ces liens et aussi au mode de pansement, favoriser l'ascension de l'humérus, tout en combattant sa tendance à se luxer en avant vers le jilexus brachial et les côtes; concourir ainsi volontairement à la production d'un raccourcissement modéré mais suffisant pour mettre le bout huméral au contact du bord externe ou de la cavité du scapulum; respecter non seulement les gros nerfs, les gros vaisseaux, les tendons et les muscles, mais aussi les nerfs de ces muscles..., tels sont les principes qui doivent nous inspirer dans le choix et l'exécution des procédés.

Anaiomie. — L'articulation scapulo-humérale est facile à ouvrir sans danger, en dehors et en avant, en coupant le deltoïde.

La surface d'attaque serait donc large et l'opération connnode, n'était l'importance de ce muscle, seul abducteur puissant, auquel il faut conserve sa contractilité, et n'était la direction du nerf deltoidien ou circonflexe qui cravate le col chirurgical de l'humérus d'arrière en avant, à trois doigts du bord externe de l'acromion.

"Si l'on fendait le deltoïde de haut en bas, à partir de la pointe acromiale, les filets nerveux circonflexes qui se distribuent à la moitié antérieure du muscle seraient coupés, et celte moitié si utile à l'abduction et à la prépulsion, à moins d'une heureuse anomalie d'innervation, assez fréquente, il est vrai, s'atrophierait et deviendrait inerte. 11 ne le Auit pas. Force est donc à l'opérateur de se rapprocher du bord antérieur du deltoïde, de l'interstice de la veine céphalique, pour diminuer le nombre des faisceaux voués à l'inertie.

Mais, au-dessus du parcours horizontal du nerf cii'conflexe, à travers hi base même du muscle, le champ n'est-il pas libre et la voie courte? Oui. sans doute, et c'est celle qu'ont suivie Nélaton et Keudôrfer, sans entraîner les chirurgiens avec eux, pour des raisons particulières de difficulté, de drainage, etc.

Le deltoïde est utile non seulement par sa contractililé, mais encore par sa rétractilité. C'est en effet celle-ci qui concourt le plus énergiquemont à relever I humérus raccourci, au contact de la cavité glénoïde. 11 a comme

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE.

synergiques, dans celle action élévatrice, la longue porlion du triceps et les deux chefs du biceps dont le tendon inclus dans la capsule doit être rejeté de côté, mais non coupé pendant l'acte opératoire. Pour opérer cette luxation tendineuse, il faut savoir trouver la coulisse bicipitale par l'exploration digitale, ce qui est facile en l'absence de fracture, moyennant que l'on imprime des mouvements de rotation à l'humérus. On se rappelle en outre que la flexion de l'avant-bras conduit la main vers cette coulisse.

Quand on place un sujet sur une table horizontale, les mains sur les épines iliaques antérieures, les humérus sont écartés à peu près à 45\ Dans cette attitude qui est celle de la résection, la lèvre externe de la coulisse bicipitale se présente en avant, c'est-à-dire en haut vers le ciel, et mérite le nom de lèvre onl^rieure ; la capsule articulaire est relâchée également sur toute sa périphérie; il n'existe en eflet aucune torsion, et l'humérus est à mi-chemin de l'adduction à l'abduction. Celui qui, après avoir fendu la capsule, commence à en désinsérer les lèvres, doit veiller à ce que son aide qui tient le membre, le tienne rigoureusement dans celle alLilude moyenne, seule commode pour le début du travail du détache-tendon et pour l'action de l'écarteur.

A propos de la résection de l'épaule, 11 n'y a plus, à proprement parler, de discussion sur le choix du procédé quand la téte humérale est en place

FiG. 596. — Résection de l'épaule. — Incision antérieure (Malgaigne).

(fig. 596). Fendre en avant le deltoïde et la capsule, déplacer le tendon bicipital, désinsérer les muscles rotateurs des tubérosités, faire surgir la tête et en dépouiller le col sur une hauteur juste suffisante, sans perforer la partie axillaire de la capsule, scier l'os au mieux de sa destination : voilà ce que nous allons apprendre à faire.

La d6capitalion de l'humérus par la jnéthode du bistouri rasant l'os peut èlve exéculéu d'une manière sûre, facile et hrillaiile. Beaucoup plus rapide que l'exlraction sous-périosléc, elle se recommande aux concurrents de Paris qui opèrent devant un jury toujours pressé, et nalurellemenl rebelle à ce qu'il n"a pas appris dans sa jeunesse.

SIétIiodc du bistouri.

Outre le bistouri, il faut deux e'carteurs, sonde cannelée, serpette de D. Larrey, scie, ruban élastique ou autre, davier, etc.

Le malade est couché au bord du lit, l'avant-bras fléchi, la main sur l'épine iliaque antérieure, par conséquent le coude éoarté du corps mais soutenu dans le plan du corps par un aide.

L'opérateur se place en dehors près du coude, au bout du bras, ayant l'aide à sa droite. Le côté droit est le plus facile à opérer.

Explorez l'épaule, le sommet de l'acromion, de la coracoïde et, entre deux, le creux dépressible coraco-acromial où vous allez plonger le bistouri.

Incision. — Ayant fixé les téguments avec la main gauche, incisez hardiment devant le moignon de l'épaule en partant du bord externe de la coracoïde, pour descendre suivant une légère obliquité en dehors, à 8, 10, 12 centimètres plus bas, en tenant compte de la musculature et de l'embonpoint du sujet. Repassez le bistouri jusqu'à ce que, les écarteurs aidant, vous aperceviez la capsule et l'os ; dès à présent, divisez la voûte acromio-coracoïdienne.

Cherchez la coulisse bicipitale en mettant l'index gauche dans la plaie à la hauteur des tubérosités et commandant des mouvements alternatifs de rotation en dehors et en dedans. La coulisse trouvée, descendez-la jusqu'au niveau du col chirurgical; en ce point, incisez au côté externe du tendon le cul-de-sac synovial. Par cette incision, introduisez une sonde cannelée de bas en haut et, glissant le bistouri dans la cannelure, fendez la capsule également de bas en haut, en inclinant votre tranchant en dehors de manière à épargner sûrement le tendon qui doit rester en dedans. Coupez progressivement, comme pénètre la sonde, qui ne s'arrête qu'en butant contre la glène; coupez jusqu'au sourcil glénoïdien en relevant le bistouri pour diviser la capsule sur toute sa longueur (a).

Désinserlion de la lèvre capsulaire gauche. — Avec l'écartcur

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. 779

OU simplement avec le bout de l'index (fig. 597) introduit dans l'articulation, à côté du tendon qu'il faut laisser en place, accrochez, . écartez et soulevez la lèvre capsulaire située à votre gauche : l'externe, bras droit; l'interne, bras gauche (b). Engagez dessous, dans l'articulation, le bistouri à pointe rabattue ou mieux la serpette

Fig. 597. — Résection de l'épaule. — Désinsertion de la lèvre capsulaire correspondant à la gauche de l'opérateur, de la lèvre externe sur ce bras droit. — Le bras malade est écarté du corps de io' : la figure ne le montre pas assez bien.

mousse, et entamez obliquement de l'intérieur vers l'extérieur les insertions humérales du manchon fibreux, comme si vous vouliez les décoller en rasant l'os au plus près. A mesure que mord votre lame agitée de petits mouvements de scie, engagez plus profondément l'écarteur ou le doigt qui prépare la voie du tranchant et faites faire progressivement la rotation à votre droite; finalement, commandez d'abaisser le coude un instant : cela rendra saillante la tête humérale et permettra d'opérer la désinsertion jusque derrière la tubérosité, à une grande profondeur.

Désinsertion de la lèvre capsulaire droite. — Le membre étant ramené dans la position initiale, venez à la lèvre capsulaire située à votre droite : l'interne, bras droit; l'externe, bras gauche; séparezen d'abord le tendon du biceps; chargez ensuite cette lèvre sur l'écarteur (fig. 598) ou sur le bout du pouce, afin de la soulever

FaRADEUF, 4° ÉDITION. 50

et d'engager dessous le petit bistouri ou la pdile sorpelle mousse qui va la désinsérer en rasant la tubérosité. Vous irez jusqu'en dedans et profondément, grâce à la rotation à votre gauche que vous connnanderez, avec chute terminale du coude.

FiG. 598. — Résection de l'épaule. — Désinsertion de la lèvre capsulalrc correspondanl à la droite de l'opérateur supposé placé eu face de l'opéré. — Bras à ia°.

Toilette du col. — Si le tendon bicipital ne s'est pas luxé tout seul, luxez-le en dedans. Dites à l'aide qui tient maintenant le bras tout à fait pendant et vertical, et l'avant-bras fléchi, de faire surgir la tête humérale pour rendre visible le pourtour du col chirurgical que vous devez examiner et cravater d'un coup de bistouri, à un centimètre au plus des limites internes du cartilage articulaire. Gardez-vous surtout d'ouvrir la capsule du coté de l aissellc; désinsérez-la de l'humcrus et, s'il faut scier celui-ci bas, décollez le périoste à la ruginc afin de conserver la continuité avec la partie axillaire de la capsule. Faites la toilette du col huméral pour le scier plus bas en dedans qu'en dehors, afin d'éviler la formation d'un bec axillaire dangereux pour les nerfs et les vaisseaux, et mal dis[)Osé à la formation du futur contact huméro-scapulairc.

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. ^^^^

Sciage. — Vous emploierez soit une scie à chaîne, soit une large scie rectiligne, mais plutôt la fine lame de ma scie à chantourner.

La fig. 599 vous montre la section du col par la scie à chaîne. Un aide tient solidement l'humérus vertical, d'une main à plein

Fie. 599. — Réseclion de l'épaule. — Décapitation de l'huinérus par la scie à chaîne.

bras, de l'autre main avec le davier qui, placé dans le prolongement vertical de l'os, a saisi la tête et la soulève.

Des écarteurs ou des lacs peuvent être employés par le second aide à abaisser les chairs axillaires que l'on peut envelopper d'une compresse, quel que soit le mode de sciage.

L'opérateur, ayant engagé le milieu de la scie à chaîne sur le côté interne du col huméral, divise l'os de dedans en dehors et très légèrement de bas en haut. Conformément à la règle, il tient la scie modérément tendue mais toujours tendue également; ses mains sont très écartées afin de maintenir très obtus l'angle que font les deux

chefs de la chaîne. Il oscille sur ses pieds, les coudes fixés au corps, de manière que les deux mains se balancent à droite et à gauche, toujours dans un même plan sensiblement horizontal.

fiG. 600. — Résection de l'épaule. — Décapitation de l'humérus par la scie large

à dos mobile.

La figure 600 représente la section du col humerai par la scie large à dos mobile. On conçoit que les scies larges sont condamnées à attaquer l'os en dehors, car elles ne trouveraient point en dedans de place pour s'engager. L'opérateur tient lui-même, de la main gauche armée du davier, le bout saillant de l'humérus; de la

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. "^^^

droite, il manœuvre la scie. Les deux mains de l'aide sont employées, l'une à abaisser, tout en fixant le milieu du bras, une anse de ruban jetée sur les parties molles en dedans du col de l'os, l'autre à tenir le coude en paume afin de pousser en haut et de faire surgir la tète de l'os avec prudence.

Mais pour bien scier l'humérus, je vous conseille, et ne suis pas seul de mon avis, d'employer de préférence la fine lame à chan-

FiG. 601. — Moitié supcrieuro de riiumcrus droit, trait de scie en blanc au niveau du col chirurgical, 7. —1, tête; 2, coulisse bicipilalc ; 3, l'acclte d'insertion du muscle sus-épineux; 4, du sous-épineux; 5, du petit rond; 6, grosse lubérosilé; 8, insertion du grand pectoral, lèvre externe de la coulisse; 9, empreinte deltoïdienne; 22, insertion du coraco-huméral ; 25, insertion du grand dorsal et du grand rond ; 2i, insertion du sous-scapulaire à la petite tubérosité ; 25, col dit anatoniique.

tourner de la scie à arbre articulée. Occupez-vous d'abord de faire agir l'aide comme le représente la figure .600. Placez-vous derrière ou devant l'épaule. Votre fine lame étant montée à l'envers, les dents vers l'arbre, engagez la tète humérale entre l'arbre et la scie, de manière que les dents menacent la partie axillaire du col. Saisissez alors la tète avec le davier que votre propre gauche tient vertical, dans le prolongement de l'humérus. A ce moment, commencez doucement, oblique et ascendante, la section de la })artie interne du col ; quand vous avez mordu une épaisseur de 1 centimètre, tout en continuant à scier, ramenez insensiblement la scie dans le plan horizontal pour terminer.

784 DES RÉSECTIONS EN l'ARTICULlEH.

Examinez la cavité glénoïde et, s'il le faut, attaquez-la avec la curette, la gouge, la j)ince-gouge, la tenaille incisive, etc.

Enfin, drainez en arrière et en bas à travers le deltoïde, en pensant à la situation et à la direction des vaisseaux et nerf circonflexes postérieurs : usez donc d'un instrument mousse, particulièrement de la sonde cannelée. Placez et immobilisez le bras de manière que le bout huméral soit porté en haut et en arrière au contact du bord externe du scapulum, sinon de la cavité glénoïde. ^-

nfotcs. — (aj De même qu'il a fallu diviser la voûte fibreuse acromio-coracoïdienne i)our aborder l'extrême dessus de l'articulation, de inême il importe d'inciser la capsule jusqu'au sommet de la cavité glénoïde, afin d'obtenir une fente maxima dans laquelle on puisse engager facilement le doigt ou l'écarteur pour écarter et soulever chaque lèvre l'une après l'autre.

On incise donc sur la sonde cannelée et facilement la gaine du tendon bicipital et la partie externe du manchon (il)reux; mais, pour enfoncer la sonde plus loin et le bistouri avec, il faut demander d'abord un peu d'abduction; enlin, au moment où les instruments heurtent le cartilage scapulaire, il faut à la fois relever le manche du bistouri et commander de rapprocher momentanément le coude du tronc.

(b) N'oubliez pas qu'à ce moment l'attitude imposée au bras réséqué doit relikcher toutes les parties de la capsule afin : 1° que l'écartcmcnt des surfaces articulaires soit rendu possible par la traction de l'aide; 2° que vous ])uissiez introduire l'écarteur ou le doigt sous la lèvre capsulaire h soulever, pour faire place au bistouri qui va la désinsércr de l'ultérieur à l'extérieur. L'aide tiendra donc le bras toujours écarté à 4b degrés du corps, le coude soutenu en l'air, primitivement sans la moindre torsion. Si, malencontreusement, le coude tombe abandonné à la pesanteur, si le bras est dans une rotation inarquée en dedans ou en dehors, s'il n'est pas dans l'écartement moyen, les lèvres de la fente capsulaire sont tendues : le doigt y est ])iucé; la place manque même jiour l'écarteur et le bistouri ; la tète buinérale est a])])liquée à la cavité glénoïde. Bref, l'opération, simple, rapide et brillante, quand on sait s'y prendre, devient pénible, lente et disgracieuse.

Méthode de la riigine.

•Opérez sur un lit bas, l'épaule du malade située près de l'angle supérieur du lit, pour être abordable en tous sens. Ayez un coussin de sable où vous appuierez au besoin l'extrémité supérieure de l'humérus (a).

Le bras est écarté du corps, dans le plan du corps, l'avant-bras fléchi, la main sur l'épine ihaque antérieure; le tout soutenu par votre premier aide dont la hanche touche la hanche du malade.

Inchion. — Incisez à partir du bord externe de la coracoïdo

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. 785

jusqu'à 8 ou 10 centimètres plus bas, en suivant la direction oblique des fibres deltoïdiennes.

Cherchez la coulisse bicipitale là où elle est très profonde et très sensible, au niveau des tubérosités, en vous faisant aider par quelques mouvements de rotation et par des écarteurs confiés au deuxième aide. — Avec le bistouri à pointe rabattue, i'endez la capsule de haut en bas, à quelques millimètres en dehors de la coulisse bicipitale; entamez donc la voûte acromio-coracoïdienne pour attaquer la capsule près de son insertion glénoïdienne, la fendre sur toute sa longueur et aussi le périoste de la grosse tubérositc jusqu'au niveau du futur trait de scie (b).

Désunion de la lèvre capsulo-périostique externe. — Déposez le bistouri et prenez en main la rugine droite pour détacher la lèvre externe de votre plaie capsulo-périostée. Vous allez peler et labourer la surface osseuse avec le bout bien aiguisé de l'instrument que vous pousserez à petits pas, tout en lui imprimant des mouvements de pesée et de térébration. Vous réussirez en faisant agir l'instrument en travers ou légèrement de haut en bas, en dirigeant vos poussées comme se dirigent les faisceaux sterno-claviculaires du

Fiu. G02. -

Ri'soction sous-périostiie de l'ùpaulo. — Décorlicalion de la gi tubérosilé. Le bras tourne en dedans iirosrcssivomonl.

780 Iti;s IU':SECT10NS EN PAUTICUMER.

muscle grand pccloral. Pour luanœuvrcr coiTimodc'monl la rugine, placez-vous donc j)rcs du coude au bout du bras, si vous ojjérez l'épaule droite, près delà tète si vous opérez l'épaule gauche (lig. 002).

Du bout du pouce de la main gauche que la figure représente seule, écartez vigoureusement les })arties molles externes, l'ongle entraînant la lèvre capsulo-périoslée à mesure fjue la rugine la détache, jusqu'à ce que la grosse tubérosilé soit complètement dépouillée. Vous n'y arriverez qu'en demandant à votre aide de la rotation interne progressive, un peu plus d'abduction et finalement l'abaissement du coude. Et si vos doigts gauches étaient insuffisants, tant pour écarter les chairs que pour soutenir le col huméral, vous placeriez sous ce dernier le ferme coussin de sable et feriez agir sur la lèvre de la plaie un second aide armé de puissants écarteurs ou d'érignes de Chassaignac.

Désunion de la lèvre capsulo-périosticjue interne. — Dans la lèvre interne que vous avez à détacher maintenant, le tendon du biceps doit rester inclus et invisible. Ayant ramené le bras dans l'attitude initiale, il vous faut amorcer le décollement périostique sur la lèvre externe de la coulisse, plonger dans cette coulisse, en

f iG 603 . — Résection sous-périosléc do répaulc. — Décorticatioii de la pelilc lubérosilè. Le bras tourne en dcliors progressivement.

RÉSECTIONS DE LÉPAULE. 787 soulever la croûte fibro-cartilagineuse, enfin remonter sur la lèvre interne et la petite tubérosité.

L'ongle de votre pouce gauche (fig. 605) ou, à son défaut, un puissant écarteur intelligemment manié, suit le travail de la rugine. Ici encore, celle-ci doit être poussée à peu près en travers et de liaut en bas, mais cette fois de dehors en dedans. Vous devez donc vous placer près et en dehors du coude si vous opérez sur le bras gauche (fig. 605). près de la tête si vous réséquez l'humérus droit.

Lorsque, grâce à la rotation du membre en dehors accompagnée d'un peu d'adduction et suivie de la chute du coude, vous aurez complètement dépouillé la petite tubérosité, commandez à l'aide agissant sur le coude fléchi, de faire surgir la tête.

Toilette et dénmlation du col humerai. — Placez des écarteurs s'il le faut, pour bien voir la face interne de l'extrémité humérale. De ce côté, cernez le cartilage d'un trait de bistouri ; puis, avec l'un des côtés tranchants de la rugine, amorcez par grattage appuyé, le décollement du périoste interne, depuis la grosse tubérosité jusqu'à la petite. Bornez-vous à faire saillir le cylindre humerai hors de son étui, dans l'étendue juste nécessaire au passage de la scie au-dessous des limites du mal. Gardez-vous bien d'abuser de la facilité extrême avec laquelle un humérus de jeune sujet se laisserait dépouiller jusqu'aux attaches deltoïdiennes.

Sciage, examen de la glène, drainage, pansement, comme dans la méthode du liistouri.

IVotcs. — (a) On n'écorcc pas un os, surtout quand on veut en enlever des squames, s'il n'est pas solidement appuyé et fixé. Si le chirurgien a la main gauche puissante et infatigahle, il peut essayer de se passer de coussin-appui. Encore faut-il qu'il ne songe pas à employer le ciseau frappé de Vogt pour faire sauter les tuhérosilés avec la ca])sule et le périoste. Lorsque la résection est traunialique, rextraclion de la tète et des esquilles à la rugine, exige, hicn entendu, la fixation ])ar le davier ou plutôt par les daviers, car il en faut plusieurs variés de dimensions et de prise.

(h) Celte incision, en dehors de la coulisse, rend la dénudation de la grosse tubérosité plus lacile que celles qui tombent dans la coulisse on en dedans.

RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES.

Dans les ankyloses de l'épaule, la résection est nettement indiquée chez les sujets qui ont achevé leur croissance, tant que les muscles ne sont pas irrémédiablement atrophiés.

DKS HÉSECTIONS KN l'AltilCLLIEH.

L'iiuisinn anl.'.t i,.,.re dcsccndanlo do la peau el du deltoïde d'abord, du nianchoii lil)reux adhérent ensuite, est (;ncore la meilleure ; mais la dénudation de la tèle et des tubérosilés huniéialcs prési-iite des difficultés particulières, car la rotation de l'humérus est impossible. Après avoir décollé les deux lèvres capsulo-périostiqucs dans toute l'étendue accessible, et obtenu par l'action de deux fortes érignes une certaine béance de cette cavité recréée, il faut rompre l'ankylose. Quand les adhérences sont simplement fibreuses, on les coupe en poussant aussi loin que possible une rugine courbe, un détache-tendon ou même un simple, court et fort bistomM introduit profondément entre la cavité glénoïde et la téle humérale. I es quelques brides qui resteraient inaccessibles à l'instrument tranchant seraient facilement rompues par de petits mouvements de rotation brusques et alternés, à la fois violents et retenus. Si l'ankylose est osseuse, il faut prendre le ciseau mince et le maillet et ne pas essayer d'introduire péniblement une scie à chaîne sous la tête humérale.

L'humérus étant redevenu mobile, son extrémité supérieure pourrait être luxée, examinée, polie, modelée, restaurée : il est plus sûr, pour éviter une récidive de l'ankylose, de décapiter d'abord l'humérus, en sciant à travers les tuhérosités et la téte articulaire, et d'arrondir ensuite la partie interne de la coupe.

Il ne faut pas négliger l'omoplate. On taillerait donc à la place de l'ancienne cavité glénoïde une surface large, concave, inclinée en arrière afin que , bien bordée en avant, elle retienne l'humérus dont la tendance fâcheuse est de se luxer dans l'aisselle.

Lorsque les muscles sont complètement atrophiés une simple ostéotomie serait suffisante pour corriger une position vicieuse.

Le l'intervention dans les luxations irréductibles

DE l'épaule.

On réduit, j'ai réduit de très anciennes luxations de l'épaule par des violences réglées et limitées ; mais il faut que la capsule déshabitéc, restée assez grande, puisse encore recevoir la tête et la retenir, c'est-à-dire que ni celle-ci ni la cavité glénoïde ne soient sérieusement déformées. Autrefois, plusieurs se contentèrent d'une pscudarthrose sous-céphalique produite par une fracture chirurgicale ou une ostéotomie cunéiforme.

Les sections sous-cutanées, que je ne puis m'enq)èclier de comparer aux ruptures par la violence réglée, ont le tort grave d'être

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. 789

aveugles je n'ose pas dire ce que j'ai vu.... et d'avoir échoué

trop souvent. Pour les entreprendre, il faudrait que le chirurgien connût bien l'anatomie et la mécanique de l'épaule et qu'il fût capable, par une exploration méthodique (palper et mouvements communiqués), de déterminer au préalable où sont les obstacles libreux, les brides à trancher. Encore resterait-il l'aléa redoutable des déformations osseuses et du rapetissement en tous sens de l'excavité capsulaire où la tête doit rentrer et se maintenir. Mieux vaut une innocente incision qui permet d'opérer à ciel ouvert : ce n'est pas trop pour réussir.

Nous avons en vue le cas ordinaire : une luxation antérieure ancienne non réduite et irréductible, avec une impotence fonctionnelle suffisante pour justifier l'intervention.

On fait mal la guerre en pays inconnu, éclairons-nous donc.

Dans quelles conditions anatomiques nous trouvons-nous?

La tète s'est échappée en bas et en avant; elle a été arrêtée dans son déplacement par la tension de la partie postéro-supérieure de la capsule, près ou loin, selon que cette partie a pu résister, ou au contraire qu'elle a cédé en arrachant souvent la grosse tubérosité.

Après que le bras est retombé au côté du tronc, que la tête est remontée sous la lèvre antérieure de la déchirure, sous le reste du tendon sous-scapulaire et sous l'apophyse coracoïde, la partie capsulaire persistante est tendue du bord postéro-supérieur de la glène au demi-cercle correspondant du col huméral ; elle couvre donc maintenant la cavité, seule ou avec le fragment osseux arraché, et, suivant l'étendue du déplacement et la rotation de l'humérus, s'applique plus ou moins près à la surface cartilagineuse.

Ya-t-elle y adhérer? Ya-t-elle simplement se rétrécir?

La tête humérale est en dedans de la glène dont elle touche le bord antéro-interne, l'usant et s'y usant, sous le bec coracoïdien (fui en subit aussi les effets déformateurs. Elle peut être allée plus loin en dedans sous la clavicule et s'être mise en contact immédiat avec les côtes.

L'opérateur a besoin de savoir de quel côté regardent la surface articulaire, la petite tubérosité, la coulisse bicipitale, etc..

71H) DES RÉSECTIONS EN PARTICULIEIl.

c'osl-à-diro de connaître l'orientation de la tète. 11 y arrivera jjar la palpation du coude cl l'observation de l'avant-bras llechi en supination. Celui-ci porte directement sa face antérieure vers la coulisse bicipitale et la petite tubérosité. L'épitrocblée est orientée comme la tète articulaire, avec ce léger correctif que celle-ci regarde encore un peu plus en arrière (a).

Dans son transport en dedans, la tète chasse les vaisseaux el les nerfs ; elle a tendance à passer devant.

A moins qu'il ne se rompe ou ne se luxe, le tendon long du biceps est emporté par la tète derrière le faisceau musculaire coraco-bicipital et même en dedans.

Puisque le faisceau musculaire coraco-bicipital couvre la tète luxée, il faudra pour découvrir celle-ci et travailler autour d'elle, compter avec cet obstacle qu'il est utile de ménager, d'autant plus que le tendon long est souvent rompu (b).

Si la seule cause d'irréductibilité était le retrait du demi-manchon persistant postéro-supérieur sur lequel Ch. Nélaton a appelé l'attention, une incision postérieure pourrait être proposée comme procédé de choix*. Mais il faut partir avec l'idée qu'on aura à travailler tout autour du col huméral et dans l'intérieur de l'excavité, et que peut-être on sera acculé à la résection. Nous choisirons donc une incision qui découvre largement la demi-périphérie facilement accessible, c'est-à-dire l'antérieure, et permette ensuite de terminer sans trop de peine, au fond de la plaie, entre les côtes, l'omoplate et l'humérus, au voisinage des nerfs et des vaisseaux, la libération de la tête et la restauration de la cavité.

L'incision antérieure partirait du dessus de la coracoïdc et, longeant l'interstice pecloro-deltoïdien, fendrait longuement le deltoïde comme d'habitude. Ultérieurement, cette incision subirait les débridements nécessaires. Avant de fendre de même la nouvelle capsule, il faudrait écarter largement les lèvres musculo-cutanées, ce que favorise un petit soulèvement du coude. L'opérateur chercherait à reconnaître le petit pectoral et le faisceau coraco-bicipital, car il faut inciser la capsule en dehors ou en dedans de celui-ci.

I. Voy. Pierre Dclbct Lux. anciennes et irréductibles de l'épaule. Archives gén. de méd.fjanv. et l'év. 1892.

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE. 71)1

Mieux vaut inciser en dehors. Nul doute qu'on ne soit obligé d'inciser en dedans lorsque la tête est sous , la clavicule et qu'alors la section du petit pectoral ne s'impose. Une telle incision interne ne permettrait probablement pas d'approprier la cavité glénoïde et demanderait le secours d'une seconde qui serait nécessairement externe. '

Je suppose que la luxation n'est pas aussi prononcée; je conseille donc de relâcher le faisceau coraco-bicipital par la flexion de l'avant-bras, la modération de l'écartement du coude qui doit être soutenu et même soulevé, d'en disséquer le bord externe qu'aucun nerf, aucun vaisseau ne perfore, afin de pouvoir l'accrocher solidement et le faire tirer en dedans.

En imposant alors à l'humérus de la traction et de la rotation externe, la coulisse bicipitale deviendrait accessible en dehors du faisceau musculaire écarté, au-dessous du bec coracoidien.

On fendrait la néo-capsule sur la coulisse, pour en déloger le tendon bicipital supposé conservé et le mettre hors d'atteinte. On pousserait cette fente le plus haut possible vers la clavicule et finalement on en détacherait les lèvres, de la grosse et de la petite tubérosité. xVlors il deviendrait possible d'introduire le doigt en dedans de la tête, dans la nouvelle cavité, pour l'explorer. La rugine courbe précéderait au besoin le doigt, marchant au contact de la tète, en dessus, en dessous, en dedans, pensant aux vaisseaux et nerfs refoulés dans la profondeur.

Grâce aux mouvements opportunément imprimés à l'humérus, la rugine et le bistouri finiraient par détruire tout ce que le doigt révélerait attachant l'humérus aux os thoraciques ; le transport de la tète en dehors pourrait s'ébaucher sinon s'accompHr; en tout cas, la rotation externe et la demi-surgie de la tête seraient possibles et permettraient d'explorer l'ex-déchirure, la porte de sortie et par elle d'entrer dans la glène, de la désobstruer. Comme l'exdéchirure doit devenir porte de rentrée, il ne suffît pas de la rouvrir si on la trouve fermée; il est indispensable de l'agrandir en attaquant en bas et en haut, le seuil et le linteau, c'est capital.

La tète pourrait alors être replacée; mais si la partie postérieure de la capsule, partie persistante jusqu'ici ménagée, s'était raccourcie.

riuimériis dcmcureniil fixe en rotation externe, incapable de tourner en dedans et instable. Il faudrait donc laire céder cette parti.' postérieure raccourcie formée de deux plans, l'ex-capsule partir rétractée et les muscles sus-jacents vraisemblablement restés complaisants. On inciserait cette partie de caj)sule, en poussant le iront tranchant de la rugine près du bord glénoïdien postérieur, certain de ménager ainsi les tendons des muscles qui jouent le principal rôle contentif.

Il est évident qu'après avoir découvert et exploré la tète, si l'on se trouve en présence de déformations osseuses considérables (la grosse tubérosité arrachée et consolidée à distance en crée une qui n'est pas des moindres), il vaut mieux réséquer.

Cela ne dispense pas de reporter l'humérus en dehors pour le remettre et le maintenir en contact avec l'omoplate, loin du paquet vasculo-nerveux.

IVotes. — (a) Sur un liomme ayant les avant-bras croisés devant la i)oilrine, la tête articulaire regarde directement en arrière, la grosse tubérosité en avant; s'il épuise son pouvoir de rotation interne en passant la main derrière le dos (15°), la tète articulaire regardera en arrière et en debors, autant en debors qu'en arrière; revenu à l'attitude ordinaire des bras croisés qui fait regarder la surface carlilagincuse directement en arrière, s'il tend ensuite les avant-bras parallèlement en avant comme pour porter une assiette dans cbaque main, la tète regarde en dedans; enfui s'il impose à l'bumérus la rotation externe maxinia, en écartant en debors les mains et les avant-bras fléchis, la tête regardera en dedans et en avant pas plus en avant qu'en dedans.

Le demi-cercle que parcourt la tète articulaire dans sa rotation normale est donc postéro-inlerne.

En ne perdant pas de vue ces données, l'opérateur pourra toujours savoir où se trouve telle ou telle partie et commander la rotation propre à l'amener sous sou instrument.

(b) Dans l'bypothèse d'une dissection d'avant en arrière, nous trouverions sous le plan musculaire coracoïdien (petit pectoral, coraco-bracliial et court biceps) le reste du muscle sous-scapulaire c'est-à-dire son tendon, inséré à la petite tubérosité. A l'état normal, ce muscle s'attache à l'humérus sur une ligne de 4 centimètres qui descend de la petite tubérosité où se fixe le tendon qui résume en lui presque toute la puissance musculaire. Au-dessous, ce ne sont que des insertions musculaires directes; aussi déchirent-elles presque toujours et laissent-elles voir la tête à nu. Mais dans les vieilles luxations, un travail cicalriciel et néoformateur réencapsulc la tôle articulaire. Pour que celle-ci arrive à adhérer aux os voisins, il faut qu'elle s'use, se vascularise, etc. Mais il n'en est pas de même de toutes les parties périphériques naturellement vasculaires et avivées par le traumatisme, telles que les surfaces d'arrachement des tubérosilés, les décollements périosliqucs, les lèvres des ruptures ligamenteuses, musculaires et tendineuses. Toutes ces parties peuvent adhérer entre elles, d'où résultent les déformations qu'il faut corriger et les rétrécissements qu'il faut élargir; ou bien >'unir au périoste et aux parties fibreuses adhérentes aux os dont la tète s'est rapprochée accidentellement, ce qui engendre des moyens de fixité de nouvelle formation qu'il faut détruire.

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE.

Remarques sur quelques procédés anciens et nouveaux.

Ceux qui ont l'habitude de réséquer avec un grand couteau et de couper la capsule en travers, comme lorsqu'on extirpe le membre entier, ne doivent plus trouver de disciples. Je ne parlerai pas davantage de ce procédé.

Au contraire, je ferai connaître plusieurs manières de découvrir la capsule, c'est-à-dire d'inciser les parties molles deltoïdiennes. Les plaies et les listules ont quelquefois leurs indications sinon leurs exigences. Et il est telle et telle variante de l'incision antcro-externe préconisée que je dois nécessairement figurer, ne serait-ce qu'au point de vue historique.

Certes, en taillant un grand lambeau deltoïdien à base inférieure (fig. 604, p, 795), Moreau découvrait largement l'articulation.

Il suffisait de restreindre la longueur des incisions descendantes, afin de ne pas atteindre le nerf pour créer un procédé acceptable et commode, aujourd'hui que la suture aseptique aidée par ime immobilisation prolongée réunit tout ce qu'on veut. C'est ce qu'a indiqué Ollier particulièrement pour la résection peu étendue.

Le lambeau à base supérieure, carré (Manne, etc.) ou arrondi (Merci, etc.) (fig. 605), donnait autant de commodité que celui de Moreau.

Sabatier cherchait la même facilité en fenétrant la partie antérieure du deltoïde par l'excision d'un triangle ou V étroit à pointe tournée en bas.

Mais on ne doit pas sacrifier le deltoïde : or, exciser le muscle ou couper son nerf, c'est le sacrifier. Donc, ne recommandons plus l'incision longitudinale externe de White (fig. 606) , si employée au conunencement du siècle, qui énerve la moitié antérieure du muscle, ni ses dérivés dans lesquels cette incision est rendue plus complaisante par divers débridements obliques et transversaux, en haut, en bas, en avant ou en arrière (Bromfield, Bent, Syme, Champion, Buzairies, etc.).

Depuis que Baudens, dans le dessein d'atteindre plus facilement l'articulation, a préconisé l'incision deltoïdiennc franchement antérieure, presque sous-coracoïdicnne (fig. 607), tout le monde s'est éloigné de la région externe pour se rapprocher de l'interstice pectoro-deltoïdien. Malgaigne a conseillé de rester un peu plus en dehors et de commencer plus haut, de partir du sommet du creux acromio-coracoïdien. Cette incision que j'ai acceptée suffit, sans débridement, à découvrir l'extrême dessus de l'articulation; elle paralyse peut-être l'étroite bande musculaire qui constitue le bord antérieur du deltoïde, mais ne blesse jamais la veine céphalique.

794 Dl^S RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

Langcnljcck cnsoignail qu'il faut conimcncor en avant du hoc acromial, très haut, près do l'exti rinilé claviculairtî, et dcscundrt; ensuite juste devant la coulisse bicipilale (lig. 008).

Larghi de Verccil, dont le nom doit être en bonne place dans l'histoire des résections, suivait l'interstice pectoro-deltoïdien.

Ollier donne comme idéal de conserver contractile le muscle deltoïde tout entier, en incisant sur le bord même du muscle en dehors de la veine céphalique, à partir du bec coracoïdien (fig. 009). Cette incision est notablement en dedans de la coulisse bicipitale; celle-ci ne serait pas facile à atteindre si le bras n'était pas ensuite fortement écarté du corps. Il en résulte une véritable difiiculté que fait disparaître le rfîjet de l'incision un peu en deliors et que ne vaut pas la conservation certaine de quelques faisceaux deltoïdiens antérieurs. Ollier, après avoir « en théorie indiqué le mieux », se déclare maintenant tout disposé « en pratique à se contenter du bien ».

Dubrcuil fait descendre du bec coracoïdien une incision de O^jlO qui suit d'abord la direction des fibres deltoïdiennes, mais qui les incise ensuite en se recourbant en dehors (fig. 610).

Enfin, pour obvier sans doute au peu de commodité que donnent, surtout chez les hercules, les incisions antérieures trop déjetées en dedans ou insuffisamment prolongées en haut, divers chirurgiens ont conseillé de débrider l'extrémité supérieure de la lèvre externe, soit en n'intéressant que les fibres musculaires sur la cicatrisation desquelles on peut compter, soit en divisant la peau en même temps. Ainsi faitPaulet dont l'incision ressemble à un 7 sur l'épaule droite (fig. CM).

La branche horizontale des incisions composées convient très bien lorsqu il faut enlever avec l'extrémité humérale une partie de la voûte acromio-cléido-coracoïdienne ou lorsqu'il s'agit d'une luxation irréductible.

La simple incision transversale de la base du deltoïde ne compromet pas le muscle, mais elle est incommode et mal disposée pour l'écoulement des liquides qu'on assurait autrefois en passant des tubes dans les points déclives. A. Nélaton cependant avait essayé de s'en contenter (fig. 612) : il plongeait le bistouri à un centimètre en dedans et au-dessous de l'articulation cléido-acromiale et, se portant en arrière, côtoyait, à un doigt de distance, le bord externe de l'acromion, pour s'arrêter en arrière de l'union de cette apophyse avec l'épine de l'omoplate. Maurice Perrin faisait à peu près de même.

Quant à Neudôrfer, son incision (fig. 615) sauvegarderait les artères, le nerf, la forme, la beauté et donnerait beaucoup de jour, mais pas de commodité s'il fallait enlever un long bout d'humérus. Elle va en épauletle. de l'épine de romoi)late, par-dessus l'acromion, jusqu'au bec coracoïdien.

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE.

On scie l'acromion et on le luxe temporairement pour le suturer quand la résection est terminée.

Sans doute dans le but spécial d'assurer l'écoulement du pus dans h; décubitus dorsal, Stromeycr attaquait l'articulation à l'aide d'une incision courbe postéro-externe. J'ai lu dans Gurlt qu'Albanèse a employé une incision en équerre également postérieure, mais n'empiétant pas sur lo trajet du nerf. J'ai lu aussi dans le même auteur qu'un blessé opéré par l'incision postérieure avait péri en quarante heures d'une hémorrhagie de l'artère circonflexe.

L'incision d'Albanèsc est en L, derrière l'épaule droite. Sa branche verticale descend do l'angle postérieur de l'acromion; l'horizontale susjacente au trajet du nerf et des vaisseaux circonflexes se porte en avant, énervant nécessairement les bouts supérieurs des faisceaux musculaires qu'elle coupe.

C'est pourquoi Ollier aimerait mieux renverser l'incision, c'est-à-dir(^. désinsérer le muscle du contour acromial et fendre ensuite en descendant dans rintervalle de deux faisceaux deltoïdiens (f derrière l'épaule droite). Arrivé sur la capsule, il faudrait l'inciser dans le sens du tendon sousépineux et la désinsérer ensuite de l'humérus.

Sébastopoulo de Constantinople m'a affirmé qu'il s'était bien trouvé de cette voie postérieure dans plusieurs cas. Je n'en doute pas, mais la voie est courte, puisque le cercle du nerf et des vaisseaux la limite par en bas.

FiG. 60t. — Lambeau carre à hase inférieure de Moroau.

Farabeuf. 4' ÉDITIOS.

FiG. 605. — Lambeau arrondi à base supérieure de Morel, elc.

l>i;s IlÉSECTIONS EN PARTICULIER.

RÉSECTIONS DE L'ÉPAULE.

FiG. 612. — Incision supérieure transversale d'A. Nolatou.

FiG. 615. — Incision sus-acromialc de Neudorfcr.

ItES RÉSECTIONS EN PAHTICULIER.

ARTICLE V

EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MKMBUE SUPÉIIIKUR fciHITLS, RADIUS, HUMÉRUS, CLAVICULE, OMOPLATE)

Cubitus. — Sous-culanée sur loutc sa longueur, la ciéle (h; l'os est le guide de l'opérateur, depuis rolécrànc jusqu'à l'apophyse styloide. On pousse la dénudation aussi loin que possible, autour des épiphvses et de la diaphyse. Après l'isolement périphérique de celle-ci, la scie crée deux l'ragments que le davier saisit et extrait l'un après l'autre avec le concours de la ruginc.

Radius. — 11 est bien plus enveloppé de muscles el de fondons que le cubitus. Le chemin d'OUier, qui évite les vaisseaux et les nerfs en épargnant les tendons, est l'interstice qui sépare le long supinateur du premier radial. Cet interstice mis à jour par une longue incision et ouvert avec précaution laisse voir : en bas, le rameau nerveux dorsal cutané de la main, qui continue la branche antérieure du radial et qu'on rejette en avant; en haut, la bifurcation même du nerf en branche antérieure qu'on attire en avant, et branche postérieure perforante du court supinateur qui doit être écartée en arrière. Le bistouri pénètre attentivement dans l'intervalle de ces deux branches nerveuses et coupe le muscle court sujiinateur sur le radius dont le bord antérieur se trouve ainsi découvert de bout en bout. La dénudation. facile avec la rugine courbe, de tout le pourtour du corps de os, permet à la scie de le diviser en deux fragments que le davier saisit et extrait un après l'autre, avec le concours de la rugine et des écarteurs. Aujourd'hui, Ollier, craignant de nuire à la bifurcation du nerf radial et particulièrement à sa branche postérieure, arrêterait sa grande incision à 5 centimètres de l'articulation hiiméro-radiale; mais il ouvrirait en arrière l'interstice de l'anconé et du cubital postérieur, pour dépériosler l'extrémité du radius et rejoindre par un tunnel sous-nerveux la dénudation du corps de l'os.

Humérus. — Pour extraire la partie moyenne de cet os, Ollier nous conseille de découvrir d'abord le nerf radial sui' le colé exiorne du bras, à environ 0"\10 au-dessus de l'épicondyle, entre le long supinateur et le brachial antérieur, sur le bord externe duquel doit porlei" l'incision. Après la découverte du nerf que l'on rejette en dehors et en arrière avec le long supinateur et plus haut avec le vaste externe, tandis que le brachial antérieur et plus haut le deltoïde sont attirés en avant e( en dedans, le bistouri incise le périoste sur la longueur voulue. Les rugines droile e(