EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

(.ourbe iiccomplissent la dénudalion sans danger et, si l'os n'est pas rompu et doit être réséqué dans toute son épaisseur, la scie à chaîne divise successivement les deux bouts du fragment à enlever, qui peut remonter jusqu'à la hauteur du col chirurgical.

L'incision latérale externe, utilisée pour la résection du coude ankylosé, convient très bien à l'ablation des dix derniers centimètres de l'humérus. Cette incision porte sur le bord externe tangible de l'humérus, entre les muscles long supinateur et radiaux qui restent en avant, et le triceps que l'on écarte en arrière et en dedans. Après l'action périphérique de la ruffine courbe, la scie à chaîne intervient. Le davier saisit ensuite et extrait le fragment hiunéral, à mesure que la rugine en complète la denudation et la désarticulation.

L'incision antérieure ou l'inter-pcctoro-deltoïdienne qui sert à la décapitation servirait aussi à l'ablation d'un très long bout de l'humérus.

On peut même, en attaquant à la fois, en haut par l'incision antérieure, en bas par l'incision externe, dénuder, désarticuler et extraire l'os entier ! Ce serait le procédé à tunnel de Larghi.

Clavicule. — L'extirpation partielle ou totale de cet os n'est pas une rareté. En raison du voisinage de l'artère sus-scapulaire, que j'appelle volontiers rétro-claviculaire — des nerfs, de l'artère et de la veine sousclavières séparés de l'os par le seul muscle sous-clavier — du confluent des jugulaires et des troncs brachio-céphaliques très rapprochés de l'extrémité claviculaire interne rétroéminente, la méthode sous-périostée ou tout au moins juxta-périostée s'impose. Ici, comme chaque fois qu'il s'agit de contourner un os arrondi, ma rugine courbe sur le plat rendra de précieux services.

Je ne conseille pas d'enlever la clavicule d'un bloc, bien que cela soit possible en commençant par soulever l'extrémité acromiale.

Mieux vaut, lorsque la résection doit être totale, diviser l'os en dehors du milieu, en dedans de la coracoïde, aussitôt que la dénudalion superficielle a été accomplie. L'extraction successive des fragments est ensuite opérée au davier etîi la rugine en commençant par l'externe.

Les ligaments coraco-claviculaires sont très puissants : le postérieur ou conoïde, le moins accessible, a sa base fixée à la coudure ou anj^le du bord postérieur de la clavicule. On n'arrive à redresser l'extrémité externe, pour la désarticuler, qu'après avoir désinséré ces ligaments. De même pour l'extiémité interne, la destruction du lien costo-claviculaire doit précéder le redressement et la désarticulation.

Que la résection soit totale ou partielle, l'incision à pratiquer suit la face sous-cutanée de l'os. On la recourbe à chaque bout ou bien on la croise d'une petite incision perpendiculaire, pour plus de commodité. Sans danger ni difficulté, le dessus et le devant de l'os sont dépériostés avec la rugine droite. Puis, le lieu de section est déterminé : pour l'ablation de

IHÎS RÉSECTIONS EN PARTICULIER, rexlrôinité externe ou de la totalité, c'est la partie située en dedans de la coracoide, on dehors des vaisseaux; pour l'ablation de l'extrémité interne, cela peut être au droit même du passage ohlirpie de la veine.

Ce lieu de section doit être contourné en arriére, de haut en bas, avec le bout de la ru-ine courbe qu'il est facile de maintenir au contact de l'os, en relevant le manche à mesure que l'instrument pénètre. Le moignon de l'épaule est porté en haut et en avant. Quand celte ruf-ine a pour ainsi dire chargé l'os dans sa concavité, on la fait glisser légèrement en dedans et en dehors, afin que les bords de l'instrument allongent le décollement périostique. Bientôt une lamelle protectrice flexible ou mieux la sondegouttière de cuivre rouge d'Ollier remplace la rugine et permet le passage et l'action de la scie à chaîne.

Aussitôt (|ue la scie a terminé son œuvre, le davier saisit le bout du fragment externe, s'il doit être enlevé, et l'attire afin que la rugine droite achève le décollement périostique. L'opérateur est bien placé près de la tête pour la clavicule gauche, près du bras pour la clavicule droite. Lorsqu'il s'agit d'extraire l'extrémité interne, pendant que la main gauche, armée du davier, soulève le fragment en avant, la rugine courbe s'engage de nouveau à plat derrière et sous l'os, au contour duquel elle s'adapte pour, avec son bord tourné en dedans, décoller et soulever le périoste jusque dans l'articulation sternale.

Omoplate. — L'acromion et l'épine de cet os sont accessibles : les téguments seuls les couvrent. Le col de l'omoplate et la coracoïde sont les parties les plus profondes, les plus défendues par des organes importants et les plus solidement attachées à des ligaments, à des tendons et h des muscles. L'opération, commencée par l'acromion et l'épine, se terminera nécessairement par la coracoïde, si toutefois l'ablation est totale.

Les muscles des fosses scapulaires s'attachant à l'humérus (insertion mobile) et recevant du canal axillaire leurs vaisseaux et leurs nerfs, il est absolument indiqué de commencer la désinserlion de ces muscles par leur extrémité opposée, c'est-à-dire interne, afin de les rabattre en dehors vers l'épaule. De là, nécessité d'ajouter à l'incision acromio-épineuse une autre incision qui longe le bord spinal, de l'angle supérieur à l'angle inférieur, et rencontre la première sur la naissance même de l'épine. Amsi se trouvent créés deux lambeaux triangulaires : un sus-épineux qui pourra être rejeté en haut, et un sous-épineux qui sera rejeté en bas et en dehors. Ces incisions d'Ollier ne rencontrent aucune artère notable. En effet, les rameaux de l'artère scapulaire inférieure abordent le muscle sous-épineux en contournant le bord axillaire de l'omoplate. L'artère scapulaire postérieure est profonde, sous-jacente aux muscles angulaire et rhomboïde : ses rameaux que divise l'incision sur le bord spinal sont minimes. Enfin, la petite artère sus-scapulaire ou du muscle sus-épineux se trouve maintenue dans la base du lambeau supérieur.