EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Le nerf sus-scapulaire qui , après avoir donné des fdets au muscle sus-épineux, va, appliqué au col de l'omoplate, se terminer dans le sousépineux, peut seul embarrasser l'opérateur au moment de rejeter les chairs en dehors j)0ur découvrir le col. On libère l'anse nerveuse, en la dégageant de l'échancrure, par l'incision du petit ligament qui l'y maintient.

Il faut s'appliquer à conserver la fusion des insertions des muscles du tronc qui se iixent aux bords minces de l'os (grand dentelé, rhomboïde, angulaire et omo-hyoïdien), afin de ne pas ouvrir le vaste espace celluleux sous-jacent et de conserver à ces muscles des conditions de fixité.

Sur l'épaule gauche, l'incision partie du sommet acromial suivra la courbe de l'acromion et de l'épine jusqu'au voisinage du bord spinal ; elle descendra ensuite longeant ce bord, mais à quelques millimètres en dehors, jusqu'à l'angle inférieur et même un peu au delà pour la commodité et le drainage. La partie ascendante ou sus-épineuse de l'incision sera faite plus tard ou immédiatement : oblique comme la partie correspondante du bord interne duscapulum, elle mesurera au moins trois centimètres.

Sur l'épaule droite, la grande incision sera faite à l'envers, de l'angle inférieur au bec de l'acromion, de la gauche à la droite dé l'opérateur.

La dénudation de l'os commence par l'acromion et l'épine dont il faut séparer les insertions du deltoïde et du trapèze. La partie de ce dernier muscle qui glisse sur l'origine de l'épine sera avantageusement fendue sur une certaine longueur.

Sur le cadavre, on doit s'exercer à opérer avec la rugine, bien qu'il soit impossible, en raison de la minceur du périoste des fosses scapulaires, de conserver un moule périostique complet.

Après avoir bien ruginé le dessus et le dessous de l'acromion et de l'épine, on attaque la fosse sous-épineuse. Le bistouri à pointe rabattue incise d'abord à fond le long du bord spinal de cette fosse, à quelques millimètres sur l'os, jusqu'à l'angle inférieur qu'il contourne et que l'aide découvre en abaissant le grand dorsal. La rugine amoice et poursuit le décollement des muscles sous-épineux, grand rond et petit rond, de dedans en dehors et de bas en haut, jusqu'au bord axillaire de l'omoplate. Puis le périoste marginal du bord spinal et de la pointe est rejeté en dedans avec la ligne d'insertion du rhomboïde, du grand dentelé et du sous-scapulaire, avec la bordure cartilagineuse si l'opéré est jeune. La dénudation de la fosse sous-scapulaire est aussi amorcée en remontant de dedans en dehors, pendant que l'aide ou l'opérateur cherche à retourner la feuille osseuse.

Le lambeau qui remplit la fosse sus-épineuse est à son tour détaché avec le périoste, que l'on incise sur la partie oblique du bord spinal. En rejetant les chairs en haut, il ne faut dépasser le bord supérieur de l'os qu'après avoir reconnu et dégagé le nerf de son trou. Cela fait, la fosse sous-scapulaire est accessible de haut en bas. Aussitôt après qu'on y a rejoint le travail fait par en bas, le bord spinal devenu complètement libre

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lient cire saisi cl relevé de manière à retourner l'os à moitié ; cela permet lie compléter la dénudation de cette fosse jusqu'au bord axillaire où l'on peut attaquer ou non l'insertion du triceps.

Si l'on conserve la cavité glénoïde et la coracoïde, le moment est venu de scier, le col scapulaire avec la scie à chaîne.

Dans le cas où l'extirpation doit être totale, il faut au contraire aborder le pourtour de l'articulation, d'ai)ord en arrière, en dessous et en avant, pendant que l'omoplate est fortement relevée : on détache ainsi la capsule, et l'os ne tient plus que par des liens sus-glénoïdicns et coracoïdiens. On en vient à bout péniblement, en se faisant aider par de grands crochets écarteurs, par la ruginc prudemment et p.iticmmcnt maniée et surtout par la torsion de l'os. — 11 est avantageux de se débarrasser de l'acromion des le début do l'opération car il empêche de renverser l'os et couvre la région gléno-coracoïdiennc.

Je ne veux rien dire de l'ablation des tumeurs malignes scapulaires, d'un volume quelquefois énorme. Qu'y a-t-il à apprendre sur le cadavre pour de telles opérations, à qui sait l'anatomie?