C. — Extirpation du calcaxécm

L'exlirpalioii du calcanéiim atteint de nécrose centrale, peut donner, si le malade est encore jeune, un résultat bon et plus rapidement obtenu, dit-on,

EXTIRPATION DU CALCANÉUM.

qu'après une simple extraction de séquestre. Peut-être est-on autorisé aussi à enlever, également par la méthode sous-périostée, le calcanéum atteint de carie lorsqu'on peut opérer de bonne heure, chez un jeune sujet, les os voisins étant en bon état. Ce n'est que très exceptionnellement, qu'on a pratiqué l'ablation du calcanéum pour des néoplasmes ou des traumatismos de guerre.

La perte du levier qu'offre l'os du talon aux muscles gastrocnémiens diminue considérablement la puissance de ceux-ci; la marche en est fort troublée. Cependant, tous les opérés ne sont pas réduits à faucher péniblement; il en est qui recouvrent la faculté d'étendre le pied avec puissance, de sauter et de courir. Le pied des enfants supporte incomparablement mieux cette mutilation que celui des adultes.

La crainte, quand on attaque un calcanéum atteint d'une ostéite quelconque non ti-aumalique, de trouver le mal étendu aux os voisins, et

^ 10. 6-20. - Ligaments du calcanéum ; o, bord supérieur du ligament eu Y ou calcanéoscapiio-cuhoï.licn ; 6 et 7, fibres supérieures et externes calcanéo-euboïdiennes • 8, onlue (lu canal du tondou long péronier latéral, entre les deux couches du "rand ligament calcaneo-cuboïdieu inférieur; 9, trousseaux fibreux antérieurs c'esl-tdirn principaux, du ligament interosseux calcanéo-astragalien ; 10, fibres postérieures du même hgameut; 11, ligament péronéo-calcanccn.

d'être obligé à l'amputation, doit faire choisir un procédé compatible avec la conservation d'un bon lambeau interne. Les rapports de l'os, d'accord avec cette nécessité, commandent à l'opérateur d'attaquer la face externe

DES UÉSECTIONS EN l'AUTICUMEH.

(lu talon. De ce colé, les tondons |)éroniers croisent seuls la surface calcanéennc. Lorsque les téguments taillés en lambeau sont relevés avec les tendons en haut et en avant, la face externe est totalement exposée; les chairs i)l;mtaires et talonniéres, y compris le tendon d'Achille, peuvent être détachées de l'os. 11 est facile de pénétrer dans le tunnel astragalocalcanéen, pour y couper le liframent interosseux de ce nom; de dénuder avec le grattoir ou le histouri toute la face supérieure du calcanéum; puis, du côté de l'articulation calcanéo-cuhoïdienne, de couper les ligaments supérieur, externe et plantaire.

Cela fait, la grande apophyse reste encore solidement enchaînée par les fibres, difficiles à atteindre, qui de sa face intci-nc se partagent au scaphoïdc et au cuboïde sous le nom de ligament en Y (fig. 020, 5). Tan! que la pointe ne les a pas divisées, le calcanéum résiste aux efforts de la

Fig. 621. — Résection du calcanéum. — Incision en fer à cheval avec fente verticale

sur le tendon d'Achille (Erichsen).

atteindre les vaisseaux plantaires.

main ou du davier qui essaye de le renverser en dehors pour rendre accesssible le bord interne de la petite apophyse, oîi s'allaclicnt des libres tibiales cl scaphoïdiennes, dernier obstacle à l'extraction.

EXTIRPATION DU CALCANÉUM.

Les Anglais ne se gênaient pas autrefois pour extirper le calcanéum : ils employaient les incisions de commodité les plus dangereuses pour les tendons et les vaisseaux (fig. 621 et 622).

L'incision d'Ollier descend le long du bord externe du tendon d'Achille et se recourbe en avant sur le bord correspondant du pied, qu'elle suit, en s'éjevant un peu (fig. 623), jusque sur le dessus de la base du cinquième métatarsien. Celle de Cliflbrd Morrogh venait moins loin en avant et s'y recourbait do manière à former un véritable lambeau. Ces deux incisions conviennent à l'adolescent dont l'épiphyse talonnière doit être conservée au bout du tendon d'Achille.

Je les trouve excellentes pour découvrir l'os et juger de l'étendue de la lésion; elles respectent, si l'on veut, les tendons péroniers et ménagent absolument les téguments plantaires et internes.

Mais l'extirpation totale d'un gros calcanéum est bien facilitée si l'on

Fig. 623. — Résection du calcanéum. — Incision externe d'Ollier.

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Fig, 624. — Résection du calcanéum. — Procédé sûr et commode, recommandé.

ajoute, derrière le talon, un débridement horizontal assez court pour ne pas trop entamer la partie interne qui est toujours à ménager, à cause des vaisseaux et nerfs, et à réserver, en prévision de l'obligation où- l'opérateur peut se trouver de désarticuler le pied. L'incision ainsi modifiée

FaRABEUF. 4" IDITION. g9

812 OES RÉSECTIONS EN l'AUTlCL'LIEH.

ressemble à l'incision en fer à cheval d'Eridiscn, dont la branche interne serait considérablement raccourcie afin de ne |)lus menacer les vaisseaux et nerfs tihiaux, et dont la branche verticale aurait été rejelée en dehors (fig. 624), le long du bord externe du tendon d'Achille, Je recommande cette manière de faire, même pour extraire l'astragale après le calcanéum, même pour aviver les os delà jambe et ceux du tarse antérieur.

Méthode de la rugine.

Couchez le malade sur le côté sain. Appuyez la face interne du bas de la jambe malade sur un coussin dur ou sur un billot. Le pied doit être libre, dépasser l'appui, afin qu'il subisse facilement tous les mouvements, surtout ceux de flexion et de torsion en dedans, que l'aide devra lui imposer.

Ayez à votre disposition de solides écarteurs, de solides érignes de Cliassaignac, mon davier à double articulation, les rugines et les bistouris ordinaires, etc.

Placez- vous d'abord derrière le talon. — A partir de la tubérosité du cinquième métatarsien, incisez la peau et la graisse horizontalement, au-dessus du bord saillant de la semelle plantaire, de manière à ne pas découvrir l'abducteur du petit orteil; contournez le talon et, sur sa face interne, ne vous arrêtez qu'à 3 ou 4 centimètres au delà de la ligne médiane postérieure. Sur cette incision horizontale, immédiatement en avant et le long du bord externe du tendon d'Achille, abaissez-en une autre perpendiculaire, longue de 0'",05 environ (fig. 624 ci-devant) (a).

Vous avez ainsi créé deux lambeaux triangulaires, un antérosupérieur ou lambeau des tendons péroniers, et un postéro-supérieur ou lambeau du tendon d'Achille. De plus, est rendu possible le décollement de la partie sous-calcanéenne des chairs de la plante.

Repassez le bistouri et coupez jusqu'au périoste inclusivement, dans la partie inférieure de l'incision verticale, puis derrière le talon, enfin au côté externe. Ici, prenez la précaution de vous arrêtera deux doigts de la tubérosité du cinquième métatarsien, pour épargner les tendons péroniers dont la conservation est décidée et possible, mais qui vont être un obstacle considérable.

En premiei' temps, dépouillez d'arrière en avant et de bas en haut, la face externe du calcanéum, de préférence avec la rugine

EXTIRPATION DU CALCANÉUM.

droite poussée, c'est-à-dire manie'e comme une échoppe à champ lever. Faisant relever à mesure, le lambeau antéro- supérieur que vous décollez, pendant que votre gauche fixe l'os en l'appuyant sur le coussin, décortiquez vigoureusement; tâchez de conserver un fond aux coulisses des tendons qui, avec de l'habileté, peuvent être soulevés inaperçus, en sapant la crête qui les sépare. Détachez de même le ligament péronéo-calcanéen et remontez jusqu'à l'interligne calcanéo-astragalien externe dont vous désinsérerez facilement la capsule. Enfin avancez sur la face externe de la grosse apophyse (b).

En second temps, détachez le lambeau postéro-supérieur, celui du tendon d'Achille. L'avant-pied étant fléchi, bien fixé par l'aide et finalement tordu en varus, vous pourrez, du bout des doigts ou du pouce de votre main gauche, relever le lambeau d'abord tendu, à mesure que la rugine-échoppe décollera (de dehors en dedans, pour attaquer en travers) le périoste rétro-calcanéen et l'insertion du tendon d'Achille, puis le périoste sus-calcanéen et la masse graisseuse qui le couvre. Vous irez ainsi en dedans de l'extrémité postérieure de l'os, jusque dans l'excavation.

En troisième temps, laissant toujours l'avant-pied à votre aide, décortiquez la face plantaire. A cet eifet, poussez la rugine de haut en bas et de dehors en dedans (en travers relativement au calcanéum et aux faisceaux ligamenteux), pendant que votre pouce gauche s'eflbrcera de contribuer à l'arrachement du périoste. Le travail, relativement facile dans la région des tubérosités postérieures, deviendra dur sous le corps de l'os et sous la tubérosité antérieure éburnée où se font les insertions de la principale couche du puissant hgaraent calcanéo-cuboïdien (c). Pour arriver à l'interligne calcanéo-cuboïdien plantaire, la rugine a besoin que votre pouce gauche lui fasse place en abaissant énergiquement la semelle charnue. — Cela fini, le crochet de l'aide attire fortement en avant le tendon long péronier pour qu'il échappe à toute blessure et vous découvre la partie externe de l'interligne calcanéo-cuboïdien : ouvrez-la comme vous venez d'ouvrir la partie inférieure et assurezvous du bout du doigt que ni en dehors ni en dessous, il ne reste aucun faisceau calcanéo-cuboïdien.

Retournez maintenant derrière le calcanéum et poussez la dénudation dans l'excavation, plus loin que vous ne l'aviez fait tout à

Sli DES RIÎSIiCTIONS EN l'AHTICULIEn.

rheiire, ne vous arrêtant que lorsque votre doi^^t jjourra contourner toute la longueur des trois laces interne, inlérieure et externe (lu corps de l'os.

ria|)[)elez-vous en ce monnent la désarticulation sous-astragalienne. Venez à l'entrée du tunnel, dans l'excavation astragalo-calcanéenne, sur le dessus de la grande apophyse où s'insèrent le muscle pédieux, le ligament annulaire et l'interosseux. Avec la rugine, comme le maréchal-f'errant avec son boutoir, détachez ces |)arties, en soulevant avec elles les fibres ligamenteuses supérieures calcanéo-cuboïdiennes ce qui ouvrira la partie dorsale de l'interligne; pénétrez dans le tunnel interosseux le plus profondément possible, jusqu'à ce que le calcanéum, sur lequel vous appuyez de la main gauche, commence à se laisser renverser. Prenez alors un bistouri à pointe rabattue jjIus délié que la rugine, pour atteindre les fibres internes courtes et profondes, logées dans la partie étroite du canal interosseux.

Enfin, ne vous étonnant pas que l'os tienne toujours, car il existe, en dedans des apophyses, des liens jusqu'à présent inaccessibles, notamment pour la grande, l'Y puissant mais peu profond et le calcanéo-scaphoïdien qui cloisonne l'articulation médio-tarsienne. Saisissez avec le davier cette grande apophyse, mors dessus, mors dessous, par le travers, et cherchez doucement à l'amener au dehors pendant que l'écarteur relève toujours fortement les tendons péroniers. Alors, ayant engagé la pointe rabattue en dedans du ligament Y, plongez pour couper la cloison avec lui, au droit de l'interligne interne calcanéo-cuboïdien (fig. 625).

L'os se renversera facilement et complètement, car il ne tient plus que par la solide mais souple charnière qui du tibia descend à la petite apophyse (d). Quelquefois la rugine n'aura pas à intervenir, les fibres se décolleront du calcanéum renversé par l'action du davier. Quoiqu'il en soit, le bord de cette< petite apophyse serait vite et facilement libéré des fibres qui l'attachent au tibia et au scaphoïde, parle bistouri ou par la rugine (e).

Je vous en avertis, quand l'opérateur a négligé de couper d'abord en dessous, puis en dedans, les liens de la grande apophyse, il est amené à abuser de- la puissance du davier et casse l'os en voulant l'arracher. Le davier n'est fait que pour manœuvrer l'os commodément. Si l'on demande à sa ; puissance de réparer les

EXTIRPATION DU CALCANÉUM. 81 1)

omissions de l'ignorance, il devient brutal; m;iis il n'a jamais que la brutalité de la main qui le manie.

FiG. 625. — Extirpation du calcanéum, manœuvre cai)ilale. — Le davier lient la grosse apopiiyse ; le bistouri est engagé en dedans des fibres qui naissent de celle apophyse pour se partager au cuboïde cl au scaphoïde (ligament dit en Y cl cloison). Un écarteur relève fortement les tendons des péroniers.

Motcs. — (a) Quand il y a doute sur la localisation de la maladie et, par conséqucnl, crainte d'être obligé à l'amputation totale du pied, on peut, afin de conserver intactes les chairs d'un lambeau postéro-interne, ne pas prolonger l'incision d'emblée derrière le talon. On se borne donc à pratiquer l'incision verticale et l'incision horizontale externe qui donnent uu lambeau triangulaire capable, relevé, de permelire Vexploratioii des os postérieurs; ce n'est qu'après s'être assuré que le pied peut être conservé, que l'on ])rolongc l'incision horizontale derrière le talon. Ollicr essaie de se uonner la commodité nécessaire en ajoutant à sa grande incision externe, une fente le long du bord interne du tendon d'Achille.

(b) Je trouve bon de laisser, pour le moment, le calcanéum solidement fixé au cuboïde et à l'astragale, c'est-à-dire de ne pas toucher encore au ligament interosseux ni à ceux qui luiissent la grande apophyse au cuboïde. La dénudalion des parties postérieure, interne et inférieure, ne s'accommoderait pas d'une mobilité prématurée que l'aide, bien qu'il ait en main l'avant-picd, ne pourrait empêcher.

(c) Quand on opère avec le bistouri, la division de cet éjiais ligament se fait de dessous en dessus, au droit de l'interligne inférieur calcanéo-cuboïdicu. 11 faut enfoncer toute

DES RÉSECTIONS EN PARTICl'MER.

lu loiiumuir (li> la pnlilc hmn! (2ï on 50 mm.) cl abaisser le manche pour relever la poinlc alin qu'elle monlo jus(iuou dedans de l'arliculalion. C'est nécessaire.

(d) ,Ie no fus pas lonff , il y a vingt ans, h ddlcrminer la meilleure incision pour extirper le cakanénni. l'eu de temps a|)rès, alors que mon davier à double articulaîion venait d'ctrc consiruit, un cliii uryien habile, symé, me remercia d'avoir supprimé toute diflicullé. — Ne le croyez pas, lui répomlis-je; le davier n'est rien si l'on ne sait pas coupei', eu dedans de la grosse apophyse, la racine de l'Y et le reste... C'est là qu'est Toulou!

(c) Les chirurgiens peu habitués à la rugine, c'est-à-dire la très grande majorité, ne font que des résections sous-périostées imi)arfaites, quoi qu'ils en disent. 1,'ablalion du calcanôum n'est pas plus diHicile qu'une autre résection. Mais il faut avoir parfaitement dans l'œil la forme de cet os et la situation des principaux ligaments. Cela étant, il n'est même pas besoin de davier, il suflit d'uu ])etil bistouri et d'un bon écarteur.

Si l'opérateur ne connaît pas bien l'anatomie, le davier le plus puissant ne lui rend pas l'opération facile. Des élèves m'ont rapporté de l'étranger quelques bonnes histoires.

A l'amphithéâtre je conseille, justement ])our apprendre à connaître la conformation et les lions du calcanéum, et aussi pour perfectionner la main gauche, d'opérer d'abord avec le bistouri et sans davier. Lorsque les lambeaux et la semelle lalonnière sont détachés, l'écartcur relève les tendons péroniers et découvre le dessus de la grande apophyse : le bistouri coupe le ligament interosseux, les insertions du pédieux et les libres supérieures calcanéo-cuboïdieunes.

Alors la main gauche qui, du bout des doigts, appuie sur l'extrémité postéro-externe du calcanéum (le bord externe du pied est horizontal et regarde en l'air), obtient une béauce notable de l'articulation sous-astragaliennc. Le bistouri achève la section des libres interosseuses; puis, rabattant son manche devant le péroné {fig. 625) pour enfoncer sa pointe, va mordre de dedans en dehors le ligament Y etc. Le calcanéum cède de plus en plus à la pression de la main gauche : les ligaments qui s'attachent au contour de la petite apophyse, devenus accessibles, sont désinsérés et l'os, toujours pressé, se détache pour ainsi dire par la simple rotation qu'il subit, sans qu'on ail l)esoin de l'arracher.

D. — Intervention dans les pieds bots*

Pour les pieds hots paralytiques, il y a les appareils: l'acier qui maintient le squelette, l'élastique qui remplace les muscles; il y a parallèlement : l'ankylose obtenue par l'arthrodèse ou résection au ciseau frappé des lamelles cartilagineuses d'encroûtement suivie d'immobilisation, et la restauration musculaire partielle que peut donner en quelques cas, la greflc du tendon d'un muscle antagoniste resté contractile sur le tendon du muscle atrophié (Nicoladini, 1881).

Mais ce sont surtout les pieds bots coïKjénilaux qui sont l'objet d'interventions efficaces. Plus de 90 poiu- 100 sont des varus équins; les autres s'améliorent presque toujours par des manipulations.

Nous dirons plus loin, quelques mots du vaUjus des adolescents.

1. Jliiuditc soit celle question qui est la principale cause du retard apporté à la publication de celte partie de mon ouvrage ! Delbet m'a bien remis de précieux avis de chirurgie pratique, mais nalurellemcnl il a laissé l'anatomie à ma charge. Or, je ne savais rien de cette analomie dont l'iuqiortance prime tout le reste.

Je ne pouvais pas négliger les écrits des orthopédistes actuels français et étrangers. J'ai commencé par là et c'est ce qui m'a i)erdu. Ne faites pas la même faute, lisez d'abord Bouvier, page 192 et suiv.. Leçons Cliniques sur les maladies chroniques de l'apparctl locotnoieur, 1858. — Adams. si vous savez l'anglais. Club foot , 1866.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

Je mentirais à ina nature et aux habitudes d'esprit que je me suis faites, si je m'amusais à rechercher, avec les auteurs, quelles sont les causes premières du pied hot.

Je vais m'appliquer à déterminer comment cette difformité est constituée anatomiqueraent et comment elle évolue en s'aggravant sous nos yeux. Dormez en paix, rêveries ou théories de la pathogénie ! Vous ne nous êtes bonnes à rien. Vous n'aurez pas ici la place que vous prenez dans les écrits les plus récents au détriment de l'indispensable, à savoir : l'ariatomic et la physiologie du pied normal, l'anatomic et la physiologie du pied bot.

Pour montrer et expliquer ce qu'est le pied bot et comment on peut le corriger, il faut absolument qu'auparavant j'expose la construction et le jeu des articulations postérieures du pied régulier. Ne voulant pas répéter trop de choses supposées connues de mes lecteurs, j'ai passé des semaines à dessiner des figures que je les prie instamment de regarder avec soin et patience. Moyennant cet eflbrt, j'ose espérer que la lumière éclairera cette question embrouillée; que tout y paraîtra tellement simple qu'elle sera désirée par les concurrents au lieu d'être redoutée comme aujourd'hui ; enfin qu'on ne verra plus les interventions chirurgicales les plus différentes, quelquefois les plus contre-indiquées, opposées à une même lésion. Je ne dirai pas grand'chose des livres anciens ni des écrits récents, si ce n'est que ceux-ci sont bien inférieurs à ceux-là. Il m'a semJjlé que les orthopédistes actuels avaient négligé et laissé perdre la science réelle et supérieure de leurs devanciers qui savaient l'anatomie du pied.

Commençons donc à revoir l'ostéologie. Si chirurgien expérimenté que vous soyez, ne sautez pas ces premières pages. Elles sont indispensables mais fatigantes à lire : mieux vaut remettre à un autre jour cette besogne ardue que de l'entreprendre mal disposé.

La fi gure 62fi vous montre côte à côte le dessus du calcanéum en place et le dessous de l'astragale retourné, renversé en dehors. Il s'agit ici, comme dans les figures suivantes, du pied gauche.

De l'examen de cette figure et de la lecture de sa légende se tirent des suggestions relatives aux mouvements du calcanéum sous l'astragale, ou de l'astragale sur le calcanéum.

Le corps de l'astragale modelé à dessein, repose sur une véritable trochlée conique, comme on en pourrait tailler dans un pavillon de cor de chasse; en conséquence, il doit se mouvoir en tourniquet comme l'indiquent les flèches centrées autour du point marqué -|-, la tète marchant en sens contraire sur ses surfaces d'appui. Mais c'est plutôt le calcanéum qui se meut sous l'astragale. Cela ne change rien au mécanisme.

Les faisceaux interosseux ne s'opposent point à ce jeu. Les internes qui sont courts et entre-croisés dans un plan vertical transverse, ne permettant aucun glissement; mais il suffit qu'ils se laissent tordre, puisqu'ils avoisinent ou plutôt créent le centre de mouvement. Les externes ont leurs

DES RÉSECTIONS EN l'AHTICUMER.

insertions aslragahcnncs bien anln-ieuros aux calcanéennes ; ils montent donc oL ..juement en avant et n'empêchent pas plus la partie externe de l astragale de reculer que celle du calcanéum d'avancer (V. la (ig. G'27)

La surface d'appui qui supporte la téte astragalienne, c'est-à-dire la face articulaire du suslenlaculum calcanéen, s'étend avec ou sans interruption,

FiG. 626. — Pied gauche. — La face inférieure, c'csl-à-dire le dessous de l'astragale A, et la face supérieure ou dessus du calcanéum C.

La lettre C est sur le tiers postérieur du calcanéum que ne couvre pas l'astragale, a, trochlée conique (segment de pavillon de trompe de chasse) qui joue sous l'astragale dans le sens des flèches arquées autour du centre +. — b, liicelle suslentaculaire principale (c est l'accessoire qui le plus souvent est réunie à la principale). La flèche arquée sur blindique le mouvement de celte partie du calcanéum sous la tète astragalienne, autour du centre +. — d, place où s'insèrent les deux ligaments qui divergent en Y, le calcanéo-cuhoïdien sous le calcanéo-scaphoïdien. — e, insertion du pédicux et des piliers des frondes du ligament annulaire. — f. ligne ou série des rugosités d'implantation des trousseaux (ihreux qui forment la haie iuterosseuse antérieure. — Une série analogue mais plus antérieure se voit sous l'astragale. — g g. rugosités d'implantation des trousseaux fibreux de la haie interosseuse postérieure bien plus faible que l'antérieure. Cependant le faisceau né de g en arrière de ■+■ esl très fort. — Très fort aussi le faisceau qui descend en h derrière le susteutaculum venant du tubercule interne de la gouttière du tendon fléciiisseur propre, visible audessous de A.

Les flèches tracées sur le dessous de l'astragale indiquent comment cet os se déplacerait sur un calcanéum fixe.

jusque sur la grande apophyse : il peut donc y avoir comme sur la figure 62G : facette sustentacidaire postérieure (b) et faceUe antérieure (c), et sous l'astragale une ébauche de pareille division. Quand il y a division

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS. 819

complète sur les deux os, ce qui existe chez quelques singes, chez de jeunes enfants et sur des pieds bots, un septum encapsule et isole l'articulation sous-ccphalique, celle du sustentaculum proprement dit. La figure 627, profil externe des os du talon, montre le ligament inter-

FiG. 627. — Profil cxlerne des os du tarse gauche. — Se, scaphoïdc. — Cn, cuboïde — C, grande apopliyse du calcauéum sur laquelle s'atlachciit : le m. pcdieux, les piliers de l'annulaire, 1'»/ calcanéo-cuboïdicn-scaplioïdien qu'on ne voit pas, et plus profondément les deux haies de l'interosscux dont l'anléi'ieure seule est représentée par ses deux gros premiers faisceaux. — a, crête tuberculeuse qui sépare les tendons péroniers. — b, plaquette d'attache du lig. péronéo-calcanéen. — c, tubôrosité plantaire postérieure externe soudée à la croûte postérieure épiphysaire du calcanéum.

A, astragale, Iticctte articulaire pour la malléole péronière. — 1, têle; 2, collier, insertion de la partie externe de la capsule astragalo-scaphoïdienne ; 3, bord externe du col lissé ])ar le joug ; 4, ligne d'insertion de la capsule tibio-aslragalienne venue, de 2 et allant à; 5, attaches du ligament pcronéo-astragalien antérieur; 6, apophyse externe; t, insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur, queue de l'astragale, ou encore tubercule externe de la gouttière ici invisible du tendon fléchisseur propre du gros orteil.

osseux simplifié pour bien faire comprendre que de cè côté, il ne s'oppose pas au recul ascendant de l'astragale plus qu'à l'avancée descendante du calcanéum. On voit l'entrée large du tunnel que voûte le col de l'astragale ayant la tète comme pile antérieure et Yapojjhyse externe du corps comme pile postérieure, celle-ci (6) s'appuyant plus ou moins suivant la forme du pied (plus dans le pied plat), au bas de la grande surface articulaire calcanéenne dont le cartilage se prolonge quelquefois pour adoucir et mobiliser ce contact.

Le tunnel dirigé en dedans et en arrière se rétrécit et s'abaisse à mesure qu'il s'approche de son orifice interne. 11 y a un petit tunnel accessoire antérieur si la surHice sustentaculaire est divisée : cela se voit en plan sur la figiu-e 62G.

820 DES RÉSECTIONS EN l'AUTICULIER.

La figuro 028, c'est le profil interne des mêmes os : l'orifice du tunnel est si étroit et si bas qu'à l'état frais on ne peut rien y voir.

FiG. 628. — Profil interne des os du tarse gauclie. — C, calcanéum, sa face interne ou excavation, surface d'attache de la lame interne du muscle fléchisseur accessoire. — a, tuhérosité plantaire postérieure interne. — b, tubérosité ]>lantaire antérieure, croupe éburnéc du relief longitudinal sous-calcanéen d'où procèdent les deux principales couches du puissant ligament calcanéo-cnhoïdien inférieur. — c, surface articulaire i)our le cuhoïde ou trochlée de la lèlc calcanéenne. — d, cavité coronoïdiennc préparée pour loger le hec ou éperon cuhoïdicn dans les mouvements forcés. — e, pouttièrc du tendon fléchisseur propre du gros orteil sous la petite apophyse ou sustentaculum de la tête astragalienne.

A, astragale, sa face interne, la petite faux articulaire pour la malléole tibiale. — I, surface articulaire scaphoïdienne de la tète; 2, surface glénoïdienne ; 3, intei'lignc de l'articulation astragalo-sustentaculaire ; <S, attache du petit lig. lihio-aslragalien antérieur, première saillie du collier; 5, large implantation du lig. tibio-astragalien postérieur; 6, tubercule interne d'où part le ligament asU-agalo-sustcntaculaire.

Le centre de la face interne du corps de l'astragale est occupé par un triangle criblé de trous limité en arrière par l'empreinte arrondie (5) du gros et court ligament tibio-astragalion postérieur; en bas par un petit relief (4) d'où partent les rugosités qui montent en avant, constituer le collier où s'insèrent les capsules et les ligaments tibio-astragaliens et astragalo-scaphoïdiens; en haut, la surface criblée est encadrée dans le bord concave de la petite surface falciforme A, destinée à la malléole interne. Chez l'enfant, la partie large, antérieure, de cette facette articulaire, se prolonge en dedans et en dessus du col, pour regarder en haut et fournir appui à l'extrémité même de la malléole. Sur certains os, le cartilage de la tête destiné au jeu d'adduction du scaphoïde (1) empiète tellement sur la face interne du col qu'il reste à peine quelques millimètres d'intervalle entre la facette tibiale et la facette scaphoïdienne.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS. 821

Sur la tête du calcanéum. le revêtement cartilagineux se prolonge aussi en dedans; on le verra mieux sur la figure G29.

Au voisinage de la lubérosité plantaire postérieure interne (d) du calca-

FiG. 629. — Calcanéum C et cuboïdc Cu gauches vus en dessous, faces plantaires, — C, lubérosité plantaire antérieure ou croupe éburnée du relief longitudinal sous-calcanéen. — a, sustenlaculuin ou petite apophyse, passage du tendon fléchisseur commun. — b, passage du tendon fléchisseur propre du gros orteil. — c, excavation, insertion du chef interne du fléchisseur accessoire. — d, tubérosité plantaire postérieure interne. — e, tubérosité plantaire postérieure externe. — f, sur le cuboïde. corne externe de la demi-lune, facette polie parle noyau du tendon longpéronier. — g, gouttière de ce tendon. — h, milieu de la demi-lune ou angle de l'équerre.

néum, se forme le relief longitudinal oii s'insèrent les fibres longues ou superficielles du grand ligament calcanéo-cuboïdien ; nous voyons ce relief s'accentuer peu à peu et se terminer en avant (C), à quelques millimètres de

DES RÉSECTIONS EN PAHTICULIEH.

1 inUM'hgne arliculaire, par une croup.. .'.Inirnéo al.ruplc d'où se .létiiche la masse des /.bres moyennes longitudinales et ohliqncs du grand ligament \)e mémo, c'est h distance de l'interligne que se trouve sous le cuboïde e croissant ou Téquerre saillant et dense, concave en arrière, par-dessus lequel pass.ml les libres les plus longues, auquel vient se terminer l'éventail compact des fibres moyennes, corde distante de l'arc qu'elles sou-

FiG. 650. — Mêmes os calcanéum et cubo'ule vus en dessous et mis en contacl, le cuboïde en flexion-adduction maxima.

tendent puisqu'elles laissent place, au bout du calcanéum et derrière le croissant cuboïdien, à de la graisse et aux vaisseaux qui pénètrent par les nombreux trous qu'on aperçoit sur les os secs.

De même dans ce qu'on appelle gouttière du long péronier, il n'y a que graisse et vaisseaux, le tendon ou plutôt le noyau, la petite rotule du tendon, ne frotte que sur la petite surface polie qu'on aperçoit devant et sur la corne externe de la demi-lune cuboïdienne.

Il est important de remarquer la forme de la surface articulaire de la tète du calcanéum : c'est encore une gorge ou troclilée obliquement

! INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS. 823

dirigée et prolongée en dedans afin de recevoir l'éperon ou bec du cuboïde pour lequel est préparée une arrière-cavité analogue à la coronoïdienne.

Vous vovez sur la figure 050 le cuboïde dans son maximum de flexion physiologique, flexion oblique comme la trochléc. L'éperon ou bec remplit l'arrière-cavité. S'il demeurait ainsi, si même il tendait à aller plus loin, comprenez qu'il polirait, creuserait, étendrait la surface articulaire aux dépens non seulement de l'arrière-cavité, mais aussi du sustenlaculum. C'est ce que nous trouverons dans le pied bot varus.

Ayant vu le calcanéum et le cuboïde en dessous, regardons l'astragale

FiG. 631. — L'astragale cl le scaphoïde gauches vus à pic. — Des lignes poinlillées indiquent les contours des surfaces articulaires sous-astragalicnnes qui reposent, derrière et devant le tunnel, sur le corps et sur le sustcntaculum du calcanéum.

Sur le col, encadrant la fossette criblée sus-cervicale, se voit le coIlier,se partageant en dehors pour laisser libre le contact du joug annulaire, s'élargissant et reculant en dedans où l'on voit trace de l'insertion de la capsule libiale et une jjartic de la capsule aslragalo-scaphoïdicnnc érignée. Celle-ci incarcère une grande partie du col sur laquelle les mouvements forcés tendent à pousser le scaphoïde.

et le scaphoïde en dessus, c'est-à-dire la figure 651 où ce dernier os est représenté en deux positions. Tout de suite vous apercevrez que la surface condylienne de l'astragale est plus étendue que la glène du scaphoïde dont la tubérosité n'est pas articulaire en arrière. L'aiguille courbe et torse est là pour montrer la trajectoire spiroïde qui conduit cette tubérosité

824 DES RÉSECTIONS EN PAHTICULIER.

d'abonl en bas et on dedans, puis loujoui-s en dedans mais aussi en haut, sans autre obstacle que la malléole tibiale, course beaucoup plus étendue ({ue celle du cuboïde, dont le bec marcliant dans le même sens est arrêté presque tout de suite par le dessous du sustentaculum.

Laissons les yeux sur le col de l'astragale : le collier des rugosités d'insertions capsulaires cerne et introduit dans l'articulation tibio-

FiG. 632. — Pied droit. Fig. 633. — Pied gauche.

L'astraffale au repos sur le calcauéum. Vues de face après ablation de l'avanl-pied. — .4ttitude de la station verticale (V. l'épingle) d'aplomb sur les deux pieds. On ne voil rien de la grande surface sus-calcanéenne, l'apophyse externe de l'astragale la couvre jusqu'en bas sur le sol de l'entrée chi tunnel. — La tète ou condijle de l'asU-agale est nettement interne relativement à celle du calcanéum qui est une trochlée.

L'axe du condyle astragalien qui indique la trajectoire du scaphoïdc est parallèle à la trochlée trajectoire du cuboïde; tous deux se dirigent en bas, en dedans, en arrière, en haut, en pas de vis (flèches courbes) ou plus simplement, en raison de la faible étendue des surfaces, en bas et en dedans (flèches droites).

astragalienne mie légère dépression ou fosse criblée sus-cervicale. En debors, comme en dedans, la ligne d'attacbe de la mince capsule tibioastragalienne se rapproche du bord cartilagineux des facettes malléolaircs. En dedans et en dessus, la même ligne, le même collier, sert aux attaches des deux capsules. En dehors, au contraire, il y a séparation : la capsule tibiale recule vers le cartilage de la trochlée et la trace de son insertion est à peine visible ; pour la capsule scaphoïdienne au contraire le collier continue à longer à brève dislance le bord du cartilage céphalique et

IINTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

prend un relief tel que l'on devine l'existence non plus d'une simple capsule, mais d'un véritable ligament dorsal-exlerne aslragalo-scaphoïdien : c'est un organe important. De la séparation des insertions capsulaires en dehors, il résulte que le bord externe du col astragalien, bord assez long, est libre dans l'intervalle : libre et poli par le frottement de la bande profonde du ligament annulaire (deuxième organe important) (iig. 642 à G-45) qui monte du calcanéum au tibia et au scaphoïde, jugulant l'astragale sur son passage. Enfin, la figure 651 nous rappelle que la troehlée astragalienne plus étroite et plus basse en arrière qu'en avant, favorise l'extension du pied, c'est-à-dire l'équinisme physiologique.

Les figures 652 et 655 représentent, vues d'avant, les têtes du calcanéum et de l'astragale, les pieds étant supposés à l'appui sur un plan horizontal.

La tête du calcanéum est décidément creusée en gouttière spiroïde oblique en bas et en dedans : le cuboïde est adapté à cette forme comme la coronoide cubitale à la troehlée de l'humérus.

L'astragale offre au scaphoïde une surface convexe condylienne, c'est-à-dire oblongue, également dirigée en bas et en dedans, comme la

hc. 634. — Profil externe, côté gauche. Axe du mouvement du calcanéum sous l'astragale; on l'aperçoit au fond du tunnel, là où les courts ligaments créent un point fixe. Le calcanéum jioussé n'a pu avancer que son liane externe, en l'abaissant sous la surface inclinée du corps de l'astragale immobile; on voit que les deux surfaces ne se correspondent plus, que les faisceaux interosscux externes se sont redressés Ce mouvement équivaut à la rotation autour de l'axe figuré ; il porte la grande apophyse en bas, en avant et en dedans, la tubèrosilé plantaire postérieure interne en haut en arrière et en dehors. '

jiorf^e du calc;iin5iim. Du côlé inlornu la surface se relève : en vérité le trajet du scaplioïdc est bien une spire mais sans obstacle et par conséquent plus étendue que celle du cuboïde. Pour le moment j(! m'en liens aux choses simples et dis que les tètes de l'astragale et du calcanéum sont faites pour permettre aux os antérieurs la flexion et l'adduction, la flexion oblique eu dedans.

C'est encore le pied normal que représente la figure 034, vous reconnaissez bien le profil externe : l'astragale n'a pas bougé. Le calcanéum, poussé peut-être par le tendon d'Achille, s'est avancé sous l'astragale. En s'avançant, il a dti s'abaisser, puisqu'il est obligé de glisser sous la surface asiragalienne inclinée. Ce qu'on voit du ligament interosseux s'y est prêté en se redressant jusqu'à tension complète.

Donc, pour le calcanéum, marche en avant et abaissement. Mais la brièveté de la partie interne du ligament inlerosseux n'a rien ou presque rien permis de cet autre côté ; aussi le calcanéum n'a-t-il pu faire avancer sa face externe, celle que nous voyons, qu'en pivotant comme un bateau qui vire téte proue en dedans, talon poupe en dehors, ni l'abaisser, cette face, qu'en l'inclinant comme le flanc d'un bateau qui roule. Le calcanéum droit s'incline sur tribord, le gauche ici représenté sur bâbord : tous deux virent en dedans.

Les conséquences seront mieux vues sur les figures suivantes.

Les figures 655 et 056, 657 et 658 représentent, vues d'avant, les surfaces articulaires médio-tarsiennes poslérieures des deux pieds. 1° En dessus, l'astragale, les flancs serrés dans la fourche tibio-péronière, montre sa facette condylienne frontale sur laquelle la flèche indique le commencement de la trajectoire du scaphoïde attiré dans la flexion oblique interne. Il n'y a rien de changé pour cet os dans aucun des quatre dessins, non plus que pour le calcanéum dans les deux premiers qui ont déjà paru précédemment (fig. 656 et 657). 2° Au contraire, sur les deux derniers, 658 et 659, le calcanéum ayant viré et roulé comme il vient d'être dit et démontré, a porté sa téte plus en avant et plus en dedans qu'elle n'était et augmenté l'inclinaison de sa trochlée. Ce ne sont plus les figures 656 et 657. On aperçoit ici le talon qui s'est jeté en dehors et relevé; sa face externe est inclinée; le bas, le pied de la pente articulaire

Fig. 637 et 658. — L'asU-agiilc est resté immobile entre les malléoles comme ci-dessus.

Le calcanéum a vii'é, roulé et tangué sous la poussée du tendon d'.\cliillc, ou la remorq\ie du scaphoïde tiré par le jambicr postérieur. L'épingle a quitté la situation pointillée et n'est plus verticale ; la face externe inclinée est devenue visible ; le bas de la grande facette sous-aslragalienne s'est découvert dans sa partie externe avancée. Enfin, la tête du caleanéiMii, la trochlée, dans laquelle le cuboïde subit la flexion oblique (flexion-adduction), s'est portée en avant et en dedans sous le condjie astragaliea et s'est inclinée davantage vers l'horizonlalc. Ainsi le bord externe du pied, gouverné par le cuboïde, va subir une flexion oblique plus accentuée que celle du bord interne, il sera chassé sous celui-ci, d'où renroulemcnt, la volutalion. Les flèches et les trajectoires ont perdu leur parallélisme.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

f'G. 657. FiG. 638.

Voy. ci-contrc, p. 826, la légende explicative de ces deux figures.

FaRABEI/F, 4" ÉDITIOS. • 55

qui su])porlo l'astracrale, s'est découvert. Mais le fait important c'est : l'avancement, Vadduction et Vhiclinaison de la gorge ou troclilée dans laquelle joue le hoi d externe du pied solidaire du cuboïde, comme l'interne solidaire du scaphoïde, joue sur le condyle astragalien. Ce mouvement du

Fin. 639. — Avaiil-pied droit trandié 1° au reiios, — 2° en Ilexion-adduction. Supination produite par l'intervention du calcanéum qui, poussant le bord externe en avant et augmentant l'obliquité de là gouttière où joue le cuboïde, détermine l'enroulement exprimé par la flèche courbe et le sillon longitudinal du tcsumcnt.

FiG.6iO. — Appareils de démonstration en carton monté sur tringles, reprèsenlani le dos du pied et ses bords. — Eu haut, les deux tringles fixées sur un même axe, sont parallèles. — En bas, la ti'ingle cuboïdienne, au lieu d'être montée en C sur l'axe C S', l'est sur l'axec" plus incliné, d'où l'enroulement imposé au carton.

calcanéum pousse le bord plantaire externe sous le bord interne comme pour f.iire un cornet avec la plante qui se plie et se creuse d'un sillon longitudinal. Il y a enroulement, voliiialion, supination et par conséquent un peu plus que la flexion-adduction, que la simple flexion oblique interne que nous avions supposée d'abord.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

Jamais je n'aurai trop de moyens de démonstration.

Voici, vu de face (fig. 659), un bas de jambe dont la tranche de l'avantpied coupé en arrière de la racine des orteils se montre sous deux aspects différents.

Au-dessus, le pied a sa forme de la station debout, la plante est plane et horizontale comme si elle touchait le sol; au-dessous il a pris celle du varus pliysiologique, de cette flexion -f adduction + supination qui résulte des mouvements combinés du scaphoïde devant l'astragale, du cuboïde devant le calcanéum et du calcanéum sous l'astragale.

D'abord, c'est-à-dire au début du mouvement, le scaphoïde gouverne le bord interne, le cuboïde le bord externe, parallèlement, dans le même sens, comme l'appareil idéal delà figure 640 représenté en haut (CS). Ensuite, le calcanéum intervenant, change la position et la direction relatives de l'axe de la flexion-adduction cuboïdienne (C" au lieu de C) : cette adduction devenue prédominante tend à porter le bord externe sous le bord interne, à enrouler le pied comme le fait, sur l'appareil idéal, la tringle dont l'articulation a été modifiée dans son lieu et dans son inclinaison (C" au lieu de C).

Ayant bien compris la nature du mouvement, il nous reste à déterminer approximativement son étendue à l'état normal. Considérable chez l'enfant, elle décroît avec l'âge et varie beaucoup d'un individu à l'autre.

J'ai là un pied régulier d'enfant de 8 ans, j'en obtiens facilement un varus physiologique de 90°.

Déjà l'articulation tibio-astragalienne me donne une adduction très notable. Chez l'adulte, la face interne de l'astragale seule joue un peu d'avant en arrière et vice versa sur la malléole correspondante. Chez l'enfant l'astragale avance et recule entre les malléoles, en dehors et en dedans, plus même en dehors qu'en dedans. De sorte que si l'on tire l'avant-pied en dedans, l'astragale recule relativement à la malléole tibiale, avance relativement à la lualléole péronière, c'est-à-dire tourne dans la mortaise, pivote sur un axe longitudinal comme est la jambe et permet une adduction qui approche de bien près 50% le tiers de 90 ; c'est de l'adduction pure.

L'articulation médio-tarsienne, avant que le calcanéum momentanément maintenu ne s'en mêle, ne donne guère dans sa flexion oblique que 15 ou 20° d'adduction. Oh ! le bord interne du pied et le scaphoïde iraient bien au delà, mais cet os est enchaîné au cuboïde dont l'éperon ne va pas loin en dessous sans heurter le fond de son arrière-cavité.

Si l'on rend alors au calcanéum la liberté d'évoluer sous l'astragale, on obtient peu à peu les 40 ou 45° qui complètent l'angle droit : avec les doigts, on sent que la tête calcanéenne vient en bas et en dedans, suivant mais dirigeant le cuboïde; par suite, le scaphoïde n'étant plus retenu par son acolyte qu'il remorque, va de plus en plus en dedans et sa tubérosité commence à remonter vers le tibia.

On le voit, le maxinuiin de l'adduction dans le varus physiologique chez l'enfaiit, maximum que la main, comme aussi la contraction nmsculaiie volontaire, l'ait et défait, est considéiable, plus considérable que l'adduction irréductible de beaucoup de varus pathologiques. Dans ceux-ci, le pied se présente souvent avec une déviation moyenne d'environ 90". Ce que nous venons de voir sur le pied régulier prouve qu'une telle attitude; pouvant être provoquée par la contraction musculaire et maintenue par la contracture (ou par la paralysie des antagonistes), n'implique pas nécessairement déformations squelettiques et rétractions fibreuses. Le pied bot récent se juge à la main plutôt qu'à l'œil. Sur le varus-équin ordinaire de la prime enfance, la main peut diminuer et augmenter la difformité incomparablement plus que chez l'adulte dont les articulations ont beaucoup perdu de leur mobilité initiale. Eh bien, tel pied bot d'enfant, si mobile qu'il subit quelquefois une excursion de DO" en revenant du maximum au minimum de déviation, est cependant grave, si ce minimum rebelle à la main reste encore à 45 et même à 50° : les déformations squelettiques y sont déjà considérables.

Quels sont les muscles producteurs du varus physiologique, c'est-à-dire ceux qui tirent l'avant-pied en dedans et chassent le calcanéum en avant?

Tous les chirurgiens connaissent l'action prépondérante du jambier postérieur. Le jambier antérieur, le tendon d'Achille, les fléchisseurs longs, les plantaires, ne sont que des adjuvants.

Les antagonistes sont les péroniers court, long, antérieur, principalement le premier.

Tout le monde comprend comment un pied bot (d'abord et longtemps réductible) peut s'établir par contracture des uns, paralysie des autres, ou par simple rupture de Véquilibre musculaire.

Quel rôle jouent les ligaments?

Les plantaires internes sont favorables au mouvement d'adduction et de flexion qui les relâche. Dans le pied bot, ces ligaments relâchés et au repos ne devront-ils pas s'atrophier et se raccourcir, secondairement ?

Avant d'aller plus loin, je désire montrer l'intérieur des articulations tarsiennes postérieures à l'état frais. La figure 641 est là, je vous prie simplement de l'examiner et de lire en même temps sa légende.

Fto. 6il. — Tarse gauche d'un enfant de 8 ans vu à pic après enlèvement de l'astragale et clongalion hyiiothctique des ligaments conservés entre le calcanéum C et les os antérieurs : Cub, cuboïde et Sca, scaplioide.

C, surface pour le corps de l'astragale, troclilée conique ; autour se voill'insertion de l'a capsule de cette articulation avec trois renforcements ou ligaments, poslérointernc, anléro-externe, enfui antéro-intcrne, seul résistant. — En dehors et en arrière, la capsule s'insère à plusieurs millimètres du contour cartilagineux, ce qui fait préjuger que le glissement des deux os sera marqué de ce côté.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

FiG. 6il (suite). — a, piliers du lig. aniuiluii'c et origines du m. pédieux. — b, indique la série ou haie principale des faisceaux inleros-seux qui renforce siiigulièroment la mince capsule qu'on voit s'attacher derrière les facettes sustentaculaires — c, lig. extérieur aslragalo-susteutaculaire. — d, origine du lig. calcanéo-scaplioïdieu couvrant celle du calcauéo-cuboïdien, tous deux faisant l'y classique — d', insertion de d sur le scaphoïdc; on voit autour de la glène scaphoïdionne l'insertion des autres parties du manchon fihreux : en dessus, c'est le lig. aslragalo-scaphoïdien dorsal externe; on dehors, du côté du cuboïde, c'est le lig. calcanco-scaphoïdien intermédiaire ou cloisonnant, qui naît du calcanéum comme pour continuer la partie cuboïdiennc de l'j/; enfin, en bas et en dedans, c'est e, le fond de la cavité qui reçoit la léte de l'astragale formé par le lig. calcanéo-scaphoïdicn inférieur ou glénoïdien, avec un noyau fibro-cartilageux biconcave correspondant au noyau du tendon jambier post. — f, faisceau court, 5" couche du grand lig. calcanéo-cuboïdien inférieur : la figure en montre un second plus court encore qui s'attache au bec cuboïdien ; sous f on voit la 2* couche et même, à gauche, la l" qui déborde la 2° en dehors. De chaque côté du ligament cloisonnant intermédiaire dont le bord plantaire est libre, on voit la frange graisseuse qui, par une fente, entre ou sort suivant les besoins de chaque articulation.

Les ligainonls dorsaux externes sont les freins du mouvement de flexionadduction. Toujours en travail dans le pied hot qui marche, ne faut-il pas s'attendre à h^s trouver plus forts et plus longs?

iJe frein, le cuboïde n'a guèi'e besoin, ayant un éperon qui ariive assez vite à toucher sous le calcanéum. Mais le scaphoïde no va pas descendie puis remonter jusqu'à la malléole interne sans que l ien Ut i-etienne. Le

liisorlion du jouj; astraga lien calcanéo-tibial . . .

I^igamcnt interne tibio-scal)l)Oïdicn-inétatarsicn .

Tubcrosité du scaphoïde .

Tendon jambier ant. attaché au 1" cuncii'onnc. .

Tendon long adducteur . .

Extenseur du gros orteil.

Insertion péronière rie la fronde du jambier antéi'ieur.

a Astragale. — Lèvre externe de la poulie.

f Fi'onde des tendons du ni. extenseur coiura.

i Place de l'interligne astragalo-scaphoïdien.

Tubérosité du o* mélalarsien, attachedu court péronicr.

FiG. 642. —Face antérieure du cou-de-pied gauche d'un singe cynocépliale. — a, saillie de la lèvre externe do la troclilée astragaliennc, entre le nerf pédicux et les tendons de l'extenseur commun, au-dessus du joug. — f, la fronde des tendons de l'extenseur commun. — i, entre l'artère pédieuse et le nerf, sur l'interligne astragalo-scaphoïdien qui est cache par un ])uissanl ligament astragalo-scaphoïdien-cunéen-métalarsien.

calcanéum ne poussera pas sa grande apophyse librement sous la tète de l'astragale sans tendre quelque lien tibreux.

Le scaphoïde est retenu par la capsule astragalo-scaphoïdicnne dont la partie dorsale externe est très puissante et jjar le ligament en Y qui l'attache au calcanéum comme le cuboïde.

Le calcanéum, dans son mouvement, détend d'abord les faisceaux externes du ligament interosseux en les redressant, mais bientôt il les relond et par eux s'enchaîne h l'astragale. En outre, né de la grande apophyse et du sol du tunnel, le ligament annulaire monte sur le col de l'astragale qu'il jugule, étalé il se partage au bord interne du tarse et au tibia CVT (tig. G15). Les fibres calcanéo-tibiales entravent donc l'adduction delà grande apophyse.

INTERVENTIOxN DANS LES PIEDS BOTS. 855

L'astragale, entre les malléoles, est maintenu par les ligaments latéraux qui limitent la rotation en dedans et la prépulsion que le varus et Téquinisme imposent à cet os. Ce déplacement met particulièrement en jeu les faisceaux péronéo-astragaliens antérieurs.

Les ligaments dorsaux externes du cou-de-pied ont une importance insuffisamment appréciée. J'ai voulu les disséquer sur des membres très

FiG. 6-iû. — Pied gauclic il'enfaiit, l'ace dorsale externe. — I, II, III, les cunéiformes: IV, le cuboïdc; V, le scaphoïdc caché par le lig. astragalo-scaplioïdicn. — A, poiilfe do l'astragale ; T, tibia ; P, i)éroné avec beaux ligam. ])éroiiéo-aslragalien ont. et péronéo-caleanéen. — C, calcaiiéum, le dessus de la grande apo|)liyse d'où i)artcnt ; le m. pèdicux, les 2 ligaments dits ?/, les faisceaux de l'inlerosseux, enfin les piliers de l'annulaire ici coupé et rabattu; on voit la fronde de l'extenseur comniiui et les deux couches qui aboutissent : au tibia en dedans de T, au bord interne du pied sur V et 1.

mobiles, car leur développement est en rapport avec le travail qu'ils font. L'enfant a le pied mobile, le singe encore plus. Voilà pourquoi les fig. 642 et 644 représentent la face dorsale et le profil d'un pied de cynocéphale chacma. Voyez comme rastragalo-sca]Dhoidicn dorsal-externe y est puissant ; comme la fronde de l'extenseur, organe qui permet au muscle l)éronier antérieur de lever le calcanéum en même temps que le métatarse, est belle et distincte. Voyez aussi la couche profonde de l'annulaire, le beau petit ruban calcanéo-tibial qui jugule si bien l'astragale.

Sur la fig. 64.) (enfant d'une dizaine d'années) tous ces ligaments se retrouvent. Et le pied bot invétéré de la figure 645 les montre allongés et hypertrophiés. D'autres particularités y sont à signaler en plus, telle la

834 DES RÉSECTIONS EN J'AimCULIER.

ItliiqiR' osseuse du joiis:isti'!i<ralien, telle l'articulation scaplio-tibiale rendue Iticavitaire par la partie interne du ligament delloidicu rjui a suivi sou insertion scaphoïdienne et s'est transt'oruiée eu disiiue interarticulaire.

F iG. 644. — Profil externe du même pied gauche de cynocéphale. — C, la grande apophyse du calcanéum ; au-dessus, l'origine du m. pédieux sur laquelle la Irondo de l'extenseur commun a été rabaUue pour laisser voir ]',le joug qui monte vers le tibia, sur le col de l'astragale a, où il glisse devant la trochlée. — Ue a à III, ligament astragalo-scaphoïdien-cunéen-métatarsien. — Dans le tunnel, puissant lig. interosseux.

En voilà assez pour qui a voulu regarder les figures. Mon lecteur, fùt-il au début de ses études, va comprendre sans difficulté la genèse des déformations, l'anatomie pathologique des os du pied bot commun, du varuséquin et par conséquent la nature, le lieu et l'étendue des suppressions nécessaires à une rectification parfaite et immédiate.

Donc c'est du Varus Équiii que nous allons nous occuper. Pour préciser davantage, ajoutons que nous n'aurons en vue que le pied bot invétéré, à déformations osseuses, du jeune ou de l'adulte, c'est-à-dire le varus équin qui exige une intervention sanglante, soit sur les parties molles, soit sur les parties dures, soit à la fois sur les unes et sur les autres.

Les déformations squelettiques sont ordinairement remédiables chez le nouveau-né et le tout jeune enfant; aussi, pendant les premières années de la vie, plusieurs chirurgiens se contentent-ils d'agir sur les parties molles rétractées, par ruptures manuelles ou instrumentales, par petites sections, les unes et les autres suivies de rectification et d'action mécanique prolongée. Avec du temps et du zèle, cela suffit pour que le squelette pousse droit, pour que la difformité cartilagineuse, au lieu de se consolider ou de s'accentuer, disparaisse.

On le comprend : ces parties molles rétractées qui tirent l'avant-pied dans la flexion et Vudduclion, entr 'ouvrent l'interligne médio-larsien du côté dorsal externe, le serrent du côté plantaire interne. De ce côté-ci, la croissance des cartilages est ralentie par la pression réciproque; de ce côté-là elle se fait librement. Les sections, les ruptures, permettent d"abord

I^•TERVE^•TION DANS LES PIEDS BOTS

le redressement du pied et ensuite, point capital, l'emploi d'un appareil. Celui-ci maintient le redressement malgré le retour ollensif des parties

Fio. 643. — Piod bot gauche, vanis équiu disséqué. Capsules articulaires Icnêtrécs pour montrer les surfaros articulaires. On voit uolanimeul les tètes a de l'astragale et c du calcanéum, en partie abandonnées par les os scaphoïde s et cuboïde Cub, sur lequel les deu\ derniers métatarsiens sont aussi subluxés. P, origine du m. pédieux.

Le scaphoïde est appliqué au côté interne du col de l'astragale; sa tubérosilé s toucherait la malléole tibiale t si le ligament latéral interne dit libio-calcanéen-gléuoïdien-scaphoïdien n'était interposé, comme les disques ou ménisques interarliculaires: un morceau en a été excisé pour montrer la malléole f à nu. 11 y a donc deux cavités : le couvercle de la superficielle est formé jiar la gaine du jambier postérieur caché sous la plante (cavité scapbo-méniscale) ; le fond de la profonde par la mince capsule tibio-astragalienne et la malléole (cavité libio-méniscale).

Tous les ligaments dorsaux mis en jeu jiar la difformité, le péronéo-astragalien antérieur, le calcanéo-cuboïdien dorsal-externe, le calcanéo-cuboïdien-scaphoïdien dit y, l'astragalo-scaphoïdien ici deux fois feuclrè, sont épaissis. De même l'annulaire a se^ racines / nombreuses et solides; son faisceau profond, large et fort, jugulait l'astragale an point d'y avoir poli une large surface * ii l'aide d'une petite rotule osseuse que l'on voit * sous ce faisceau calcanéo-tibial coupé et relevé.

momentanément coupées mais tôt cicatrisées; il donne aux adhérences salutaires le temps de s'établir, aux ligaments et aux tendons qui avaient été

HES RÉSECTIONS EN PARTICL'LIEU.

allongés la possibilité de reprendre leur tension et leur longueur normales; cnlin, il produit sur le squelette un doultle ellet reclificateur en entravant l'ossification sur la face dorsale externe et la favoiisant sur la face plantaire interne.

Si l'influence des parties rétractées se bornait à cette action déformante, les os antérieurs, le cuboïde et le scaphoïde (en prenant l'articulation médio-tarsienne comme exemple), resteraient à leur place, au bout du calcanéum et de l'astragale.

En réalité, le scaphoïde et le cuboïde dès la naissance subluxés, comme d'autres encore, subissent une luxa lion progressive. Aussi, quand ils sont arrivés à se transporter en dedans et à s'y créer une néarlbrose définitive, l'anatomiste trouve-t-il, à l'intérieur des capsules, les surfaces astragalienne et calcanéenne qu'ils devraient couvrir, libres et norjnnleinent orientées en avant; elles sont dépolies, tôt ou tard, déformées, mais pourtant reconnaissables comme si elles n'avaient été abandonnées que depuis quelques mois. Donc les déformations osseuses, les véritables atrophies mises à part, ne sont pas ordinairement primitives, spontanées, causales. Les luxations progressives du pied bot pouvant naturellement se reproduire après une cure trop tôt interrompue, il ne suffit pas de rectifier le squelette, il faut en outre mettre et maintenir les parties molles qui ont certes un pouvoir déformateur considérable, dans l'impossibilité de recommencer. Aucune réduction persistante de pied bot invétéré n'étant possible avant la correction du squelette, je vais d'abord demander les principes de cette rectification à l'ostéologie pathologique, et diviser la question, car : l'^guin est le fait de l'articulation tibio-tarsienne ; le Varus des médio-larsiennes.

X" Équinisjie. — J'ai sous les yeux im pied bot comjilexe commun, un vulgaire varus équin invétéré. Il est disséqué, réduit aux os et aux ligaments : pourtant l'équinisme reste irréductible ; je ne puis fléchir cette articulation tibio-astragalienne dont les mouvements sont du reste peu étendus et qui se lient dans l'hypercxtension. Pourquoi nepuis-je la fléchir?

La partie antérieure du corps ou poulie de l'astragale, cellequela chape tibio-péronière n'a jamais embrassée ni couverte ou qu'elle ne couvre phis depuis longtemps, est devenue trop large pour l'écartemcnt des malléoles, et trop haute pour la longueur des ligaments. Trop large, car devant le péroné rejeté en arrière, une saillie, le tubercule qu'a incriminé et att^iqué Ch. Nélaton, arrête le bord antérieur de la malléole péronière, lorsqu'on cherche à fléchir le pied. Trop haute, parce que devant la partie postérieure écrasée, atrophiée par la pression du tibia, la poulie se relève et s'étale formant une légère marche transversale souvent inappréciable, mais néanmoins suffisante pour arrêter ou gêner le bord antérieur de la mortaise tibiale sollicité de venir à la place qu'il devrait occuper en avant.

Sur plusieurs figures qui représentent des astragales d'équin compliqué de varus, comme la précédente G45 et la suivante G4G, l'on verra ce qui

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS. 8û7

appartient à l'equinisme : 1° la division de la trochléc en deux territoires, l'un postérieur bas, étroit, poli, sur lequel reposait le tibia, l'autre antérieur, haut, large, inégal, adhérent plus ou moins à la capsule, abandonné depuis longtemps; 2» l'exubérance latérale externe prépéronière, cale infranchissable couverte par les faisceaux péronéo-astragaliens antérieurs allongés et hypertrophiés dès le jeune âge.

Cela étant, et cela est, même chez l'adolescent et chez l'enfant, après

FiG. 646. — Face dorsale d'un astragale gauclic d'enfant extirpé d'un varus équin avec l'esquisse d'un scaj)lioïde dessiné à dislance mais dans l'attitude où il était.

Du collier qui entoure le col on voit se détacher la capsule aslragalo-scaplioïdiennc très forte, épaissie, dans sa partie dorsale externe.

La tète est nettement divisée en deux territoires, l'un frontal, c'est-à-dire tourne en avant comme à l'état normal, non encore dépoli quoique abandonné par le scaplioïde; l'autre, étendu par le frottement de cet os jusque sur la face interne du col, est antéro-interne, plus interne qu'antérieur. La troclilée est de même partagée en deux parties : la postérieure seule supportait la j)ression des os de la jambe ; l'antérieure est couverte de filaments arachnoïdiens qui la font adhérer à la capsule antérieure forte et distendue. Celle-ci présente ses attaches ordinaires au collier qui cernent la fosse criblée sus-cervicale et rejoignent en dedans et en dehors les ligaments latéraux. Sur le bord externe du col, une surlace polie * témoigne de l'existence d'un joug assez puissant. Aux débris ligamenteux qui se voient devant le tubercule prémalléolairc externe, on reconnaît l'hypertrophie ordinaire du ligament péronéoastragalien antérieur.

quelques années de station debout : coupez le tendon d'Achille et tous ceux que vous voudrez, si vous n'allongez pas les ligaments latéraux, si vous ne donnez pas aux malléoles la possibilité de s'écarter, si vous ne détruisez pas les courtes adhérences postérieures tibio et péronéo-calca néennes, la partie antérieure du corps de l'astragale mettra à la coiTection de l'équinisme deux obstacles invincibles: le tubercule externe et la barre dorsale qui calent, l'un le péroné, l'autre le tibia. II y a des pieds

l>ots prononcés avec des os à peine déformés ; mais j'ai vu rébaiiche de ces obslades sur l'astragale cartilagineux du nouveau-né et du lœlus.

Vous devinez que les chirurgiens se sont partagés : les uns préconisant Yextirpatiùu de l'astragale, les autres sa rectification qui pour être complète, consisterait à rétrécir et à abaisser la partie antérieure de la poulie.

2" Varus. — La face externe du corps de l'astiagale de ce pied bot mixte, varus-équin, a été rendue libre ])ar le recul de la malléole péronière, résultat de l'extension, d'un certain degré de torsion et de rotation des os de la jambe et de l'adduction de l'avant-pied. La face interne du col de l'astragale a été envahie par la tubérosité du scaphoïde amené et poussé par des forces puissantes agissant sur l'avant-pied. La surface articulaire de la tête de l'astragale a dû s'étendre, se modeler peu à peu et devenir interne d'antérieure qu'elle était. Cette téte regarde encore en avant par sa facette articulaire primitive depuis longtemps abandonnée en grande partie; néanmoins, de prime abord, on dirait qu'elle s'est inclinée en dedans, sur son épaule interne, à 60 ou 90 degrés, étirant son col en dehors, l'effaçant complètement en dedans. C'est une apparence qui a trompé bien des gens!

Cette déformation de l'astragale qui semble coudé en équerre n'a rien à voir avec l'équinisme. C'est l'adduction, c'est le varus, qu'elle produit et entretient, après que la surface articulaire a été détournée et modelée par le scaphoïde et les ligaments dorsaux externes.

Je dis modelée par le scaphoïde, car incriminer la spontanéité, le caprice morphologique de l'astragale est une hypothèse classique difficile à qualifier. Dans toutes les figures ci-jointes, vous voyez que la capsule astragalo-scaphoïdienne contient la partie frontale abandonnée de la tétc articulaire de l'astragale. « C'est péremptoire », me disait un jeune homme

Kir.. 6i7. — Astragale régulier d'un enfant de 8 ans, coupe sagittale. On voit que la croissance de l'os ne se fait plus d'une façon active qu'à la surface postcro-infériciirc du noyau osseux, nettement mamelonnée.

à qui je montrais une pièce et une vieille figure empruntée à Gross, qui n'a pas assez publié ce qu'il sait, et non expliquée par l'emprunteur.

Il y a plus. Examinons le noyau osseux du jeune astragale normal de 8 ans représenté par les figures 647, 648 et 640).

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

Fie. Gi8. FiG. 6i9.

Astragale gauche normal d'un enfant de 8 an?, face dorsale et coupe Iiorizonlalc. Celle-ci divise le noyau osseux dans sa plus grande longueur mais ne montre pas, comme la précédente (647), que toute la queue de l'astragale est encore en cartilage.

Grâce à Auguste Broca qui m'a fourni les plus précieux de mes matériaux, je puis mettre sous vos yeux les figures d'astragales bots 050 à 656 que leurs légendes expliquent suffisamment.

FiG. 6S0. FiG.651. FiG. f.o2.

Astragale gauche extrait d'un pied bot varus équin d'un enfant de 2 ans. — Coupe sagittale — face dorsale — noyau osseux isolé.

Celui-ci coupé (630), vu à pic (632), occupe le col et se montre déjà pourvu d'une coque compacte et pas du tout tordu. 11 a envahi la tête presque complétemeut, mais fort peu le corps même de l'os. Sur la fig. 651, la Irochlée et la face externe ont les déformations de l'équinisme et la tête la division caractéristique du varus.

8i0 DES RÉSECTIONS EN l'AIlTICL'LIEK.

Vous y vorroz que le noyau osseux aslragalien, bien qu'il occupe le col dans loulc la longueur, la largeur et l'épaisseur de son corset i)éiuostique,

FiG. 653. FiG. G5i.

Le même astragale gauche bot de 2 ans vu en dessous comme le noyau osseux, non déformé, dessiné à côlé. — Une cloison synoviale insérée dans le sillon qui limite en avant la surface de l'articulation sustcntaculaire montre que la séquestration de celte articulation était presque complète.

FiG. 653. FiG. 656.

Noyau osseux décortiqué vu en dessus (655) d'un astragale gauche bol de Sans et demi. Ce noyau, dont l'extrémité antérieure remplissait la léte très déformée, au point de n'être plus couvert que ])ar 2 mm. de cartilage, est déformé lui-même.

Au contraire, sur la figure 656, un autre astragale bot de même côlé et de môme âge a poussé droit dans un gros corps cartilagineux pourtant bien coudé.

peut pousser droit dans un cartilage défortné et qu'il ne se déforme guère lui-même avant d'affleurer, c'est-à-dire avant d'arriver à 2 ou o millimètres de la surface qui subit ou qui ne subit plus l'action du scaiihoïdc.

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

l' iG. 657. — Face dorsale de l'astragale, du scaphoïde et des cunéiformes de pied bot droit varus éqiiin invétéré de l'adulte, pour montrer les déformations de l'astragale, la subluxation scaplioïdieniic qui découvre la partie frontale de la téte, la coudure du bord interne du pied qui en résulte, et l'angle du coin à enlever pour obtenir lui redressement stable. Les deux cotés de cet angle, les deux traits de scie, les deux coup* de ciseau, comme on voudra, sont représentés par deux lignes pleines qui doivent être et sont perpendiculaires, l'une à l'axe pointillé de l'astragale, l'autre à l'axe également pointillé du métatarse.

FiG. 658. — Face plantaire du calcanéiim, ducuboïdc, et des deux derniers métatarsiens de pied bot gauche, pour faire voir le déplacement du cuboïde dont l'éperon use le dessous et l'avant du sustcntaculum, et la coudure du bord externe du pied, dans le varus invétéré de l'adulte. Le redressement stable exigerait l'ablation du coin figuré dont les faces sont perpendiculaires, l'une à la direction du calcanéum, l'autre à la direction des métatarsiens.

Commo le scaphoïde, tout le l)ord interne du pied prend la nouvelle orienlaliou (fig. 637). Certes les tendons, les muscles et les ligaments, adaptés à cette attitude anormide, concourent puissamment à la maintenir, après avoir concouru à la produire. Cejjendant, je manie en ce mojnent des os secs et des cartilages frais, astragale et scaplioïde : j"ai beau remettre celui-ci devant celui-là, appliquer sa cavité à la facette frontale maintenant dépolie, pointue et trop petite qu'elle devrait coiffer, je sens qu'unitelle réduction, si l'on arrivait à la produire, serait longtemps instable, car les surfaces, pourtant développées l'une pour l'autre (je répète que celle de l'astragale ne manque pas), ont cessé d'être congruentes.

En même temps que le squelette du bord interne du tarse subit cette coudure, celui du bord externe (fig. 058) s'infléchit dans le même sens: mais comme il enveloppe le premier, peut-être est-il plutôt sollicité à s'allonger qu'à se tasser. Aussi voyons-nous très souvent : col d'astragale court, apophyse du calcanéum longue; scaphoïde comprimé, cuboïde allongé.

Ainsi, la grande apophyse du calcanéum incurvée en dedans et en bas, saille notablement en avant de l'astragale et met obstacle à la correction de l'adduction établie.

Cependant, imaginez qu'à plein tranchant vous êtes entré, par le côté interne, dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne d'abord, et que vous avez pénétré, à travers toute l'épaisseur du pied, jusque dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne : inen ne s'opposera plus au redi^essement ; un petit déplacement du cuboide remettra le bord externe du pied dans la ligne du calcanéum si long qu'il soit. Oui ; mais du côté interne où tout s'était tassé, raccourci, quel vide entre l'astragale et le scaphoïde! (fig. 659). Cette béance de trois centimètres que l'on comble momentanément de gaze iodoformée. n'a et ne peut avoir i'autre remède que la résection d'une longueur égale du squelette externe calcanéo-cuboïdien. Ainsi, seulement ainsi, serait corrigée l'adduction.

Malheureusement l'adduction du varus n'est pas pure : c'est de la volntation, comme disait Delpech; elle n'est même que le résultat de la flexion oblique médio-tarsienne et de la torsion ou supination, comme sur un pied normal ; et c'est pour cela que j'en ai tant dit sur celui-ci, La différence consiste en ce que la flexion et la torsion qui engendrent l'adduction, sont permanentes sur le pied bot et à un degré tel que certains malades ont le gros orteil près du tibia.

Rappelez-vous le pied régulier, physiologique.

J'ai représenté plus haut l'état normal des tètes du calcanéum et de l'astragale sur lesquelles se meuvent les deux os qui portent l'avant-pied, c'est-à-dire le scaphoïde et le cuboïde.

Lé scaphoïde concave placé comme une calotte devant le condyle céphalique astragalien, glisse en bas et en dedans suivant une trajectoire légèrement spiroïde qui relèverait la tubérositc et la conduirait vers la malléole

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS. 843

tibiale, si le mouvement dépassait ses limites physiologiques, comme cela arrive dans le pied bot varus.

De même le cuboïde dont la surface en selle est adaptée à la trochlée calcanéenne, pousse son pommeau ou éperon en bas et en dedans, dans un vide ménagé sous la grande apophyse. Si le mouvement allait plus loin, et c'est ce qui arrive dans le pied bot, l'éperon remonterait jusqu'à user le dessous de la petite apophyse ou sustentacuium tali comme la tuljérosité scaphoïdienne remonte vers la malléole interne.

FiG. 659. — SquclcUe tic pied bol fçauclic, varus modéré mais invétéré, après redressement obtenu ])ar la simple section des parties molles. On voit la gouttière qu'occupait l'éperon ciiboidicn maintenant en l'air, la tète de l'astragale que coiffait le scaphoïdc maintenant sans appui, enfui l'hiatus large et profond * qui rend instable, nécessairement instable, un pareil redressement.

Tant que le calcanéum reste dans la position où il se trouve pendant la station debout (pointe des pieds en dehors), il fait corps avec l'astragale, les surfaces articulaires des deux os se correspondent en totalité : le scaphoïde et le cuboïde se meuvent dans le même sens, chacun d'eux portant le bord du pied qu'il gouverne, dans la flexion oblique en dedans, c'est-à-dire dans la flexion-adduction, sans torsion.

FaRABEUF, 4° ÉDITION.

HES RÉSECTIONS EN l'ARTICUI.IER.

Mais il aiiivc, sous l'action du Icndon (l'Achille, au moindre obslacle (|UC subit rextension, que la lèle du calcanéuni est poussée sous celle de l'astragale comme elle y est tirée par le jamijier ])ostérieur. lin dehors, cet os est, du fait do l'obliquité et de la longueur du ligament interosseux, libre de se porter en avant; en dedans au contraire, il est retenu par la brièveté des fibres du ligament. Aussi le calcanéum chassé sous Tastragale ne pcut-il obéir qu'à moitié. Il pivote donc autour du point faisant office d'axe vertical, au milieu des courtes fibres interosseuses, près de l'extrémité interne du tunnel: le talon va en dehors; la grande apophyse vient en dedans avec le cuboïde qu'elle porte et le bord externe du pied que porte le cuboïde. Le centre, point ou axe immobile étant interne, toute la masse externe du calcanéum se déplace sensiblement. Or, en se portant en avant, la grande apophyse et la partie externe du calcanéum sont obligées de subir l'abaissement que leur impose la surface articulaire inclinée qui les surmonte, obligée elle-même de glisser en bas et en avant sous la surface également inclinée mais immobile de l'astragale. De sorte que le. calcanéum dirige son apophyse cuboïdienne en dedans, comme un bateau qui vire; incline sa face externe en bas, comme un bateau qui roule. Le jambier postérieur produit ce mouvement bien mieux encore que le tendon d'Achille.

De là résulte : 1° que la gorge articulaire dans laquelle se meut le cuboïde est transportée en dedans, ce qui exagère l'adduction du bord externe du pied et le pousse sous le bord interne ; 2" que l'obliquité de cette gorge devient plus grande, se rapproche de l'horizontale, ce qui, augmentant l'obliquité de la flexion du bord plantaire externe, alors que celle du mouvement du scaphoïde sur l'astragale n'a pas changé, engendre la torsion ou supination du métatarse et des orteils quand l'avant-pied se fléchit. L'examen des figures a dù rendre sensibles ces diverses variétés du mouvement physiologique de l'articulation médio-tarsienne.

Un jeune pied bot varus vivant, à moins qu'il ne soit extrêmement prononcé, paraît une simple exagération permanente de l'ébauche volontaire et momentanée que tout sujet jeune ayant un pied souple, commandant à ses muscles de la jambe, peut en faire à l'état physiologique. De prime abord, son irréductibilité semble due exclusivement aux parties molles plantaires internes rétractées, quoique l'on puisse sentir les tètes décoiffées de l'astragale et du calcanéum quand elles ne sont pas déjà trop cuirassées de durillons.

C'est à l'amphithéâtre, après avoir dénudé les os complètement, que l'on observe bien ce qu'est devenu le squelette médio-tarsien et quelle restauration il eût fallu lui faire subir pour obtenir un pied passable.

L'on voit que pour détruire le varus, il faut enlever un coin à base dorsale-externe, en prenant ces adjectifs dans le sens qu'ils auraient sur le pied redressé ; à base dorsale pour corriger la flexion vers le sol, à base

INTERVENTION DANS LES PIEDS BOTS

externe \mn' supprimer l'adduction souvent si considérable, 90°; l'on voit que, de toute nécessité, ce coin doit intéresser les deux articulations, l'astragalo-scaphoïdicnne et la calcanéo-cuboïdienne.

En dedans, il faut offrir au scaphoïde une surface articulaire astragalienne qui soit frontale, tournée en avant, à laquelle il puisse s'appliquer et se tenir appliqué : la décapitation de l'astragale s'impose donc, décapitation totale, à ras de la trochlée, au niveau même de la tubérosité scaplîoïdienne si l'on ne demande rien à la section des parties molles, ou si cette section refuse de donner sans de trop grands dégâts.

En dehors, la résection nécessaire est bien plus considérable encore, car pour que le nouvel interligne médio-tarsien soit transversal, il faut : 1° que la section de la grande apophyse calcanéenne corresponde à celle du col de l'astragale ; 2» que le cuboïde qui ne s'est pas aplati comme le scaphoïde, soit, le cas échéant, diminué d'étendue antéro-postérieure.

Les sections osseuses dont je viens d'indiquer la position et la direction sur le travers du dos du pied, doivent être dirigées, dans le sens de l'épaisseur, de manière à emporter moins d'os du côté plantaire que du côté dorsal, puisque c'est un coin à base dorsale-externe qu'il faut enlever.

Ainsi le pied bot varus équin corrigé en tant que varus, serait transformé en équin pur.

Pour en finir et rectifier celui-ci, il y aurait encore (ou au préalable, nous l'avons déjà dit) à rétrécir et à abaisser la partie antérieure de la poulie astragalienne, sans que cela dispense de rompre les adhérences tibio-calcanéennes postérieures, de couper le tendon d'Achille, etc.

11 vient à l'esprit tout de suite que : décapitation, abaissement, rétrécissement, c'est beaucoup pour un seul os dont la présence n'est pas indispensable. Au lieu de s'imposer cette triple et un peu délicate besogne sur l'astragale, plusieurs aiment mieux extirper cet os. C'est plus tôt fait et plus facile, même pour l'empirique qui autrement pioche, égruge et déblaie sans savoir ce qu'il fait.

Personnellement, dans les cas oià la chape, la mortaise tibio-péronière, malléoles et ligaments, paraîtrait en bon état et de bonnes dimensions, j'aimerais à rectifier l'astragale et je le conseillerais aux chirui'giens qui ont des mains habiles à manier les instruments ; mais non sur un vieux pied bot où cette mortaise est luxée, tournée, atrophiée, adhérente.

La belle avance de refaire une poulie, une selle parfaite à ce cavalier kixé et attaché en croupe qui, s'il peut être remis en selle, n'aura plus ni jambes, ni assiette pour s'y tenir, ni ligaments qui l'y tiennent. Avant de se lancer dans une triple rectification de l'astragale, il faudrait donc explorer le volume et la longueur des malléoles, la force, la situation, la laxité de leurs ligaments, etc., etc., sous le chloroforme.

Encore une fois, l'extirpation de l'astragale est bien plus simple. Toutefois, comme elle laisse en dedans, entre la petite apophyse calcanéenne et

le scaphoïde, un vide (fig. CGO cl 601) qui rendrait tout redressement instable, elle ne dispense nullement de raccourcir considérablement, soit le calcanéuni seul, soit le calcanéum et le cuboïde. Il faut le faire après calculs, largement, afin que le pied puisse se maintenii- de lui-même dans sa situation nouvelle. « L'œuvre de redressement du pied doit être achevée par l'opération. » Ceux qui le font mal (on ne peut le faire plus mal qu'en

FiG. 660. Fig. 661.

SqueleUe d'un pied Lot gauche invétéré de l'adulte, varus équin, ayant subi l'extraction de l'astragale : avant le redressement (660) ; après le redressement obtenu par section surajoutée des parties molles (661).

Cette dernière figure montre l'hiatus * qui rend la réduction instable à moins que la malléole tibiale ne descende le combler comme je croù qu'elle le jyeul faire chez les enfants, ou bien qu'après l'astragalectomie, on retranche aussi, dans la région caicanéo-cul)oïdienne, la tranche comprise entre les 2 lignes parallèles.

enlevant une quantité d'os insuffisante) sont obliges ensuite, pour obtenii' le redressement, de hacher la peau, les muscles, tendons, vaisseaux et nerfs plantaires internes. Au moins, puisque vous vous attaquez au squelette, parce que la diflbrmité vous a semblé trop invétérée pour être justiciable de simples sections de parties molles, faites en sorte d'épargner celles-ci, faites une résection suffisante. Sur le jeune sujet dont la croissance est loin d'être achevée, quelques-uns voudront, afin de ne pas supprimer la surface fertile postérieure du cuboïde, limiter le sacrifice au calcanéum. Cet os grandit principalement par l'extrémité postérieure ainsi que le montrent les figures 062 et 063.

1>TEI\VEOTI0N DANS LES PIEDS BOTS

F,a. m^Tco^es sagittales du calcanéum C, du cuboïdc Cu,, et du scaphoïde enfant de 8 ans. A l'aspect de la — face postérieure du noyau osseux du calcanéum, on devine que c'est principalement par cette extrémité que l'os grandit. La résection d'une parlie de la grande apophyse ne porterait donc qu'un préjudice minime à l'allongement ultérieur du pied.

Sca. d'il

FiG. 663. — 1° Le tiers postérieur d'un calcanéum de même âge a subi une coupe transversale inclinée en bas et en arrière.

2* Les deux tiers antérieurs de cet os, ainsi que le cuboïde c et le scaphoïde s, ont été divisés il peu près horizontalement. On voit que l'ossification du sustentaculum est peu avancée. — Le couteau a rasé sans l'entamer

le fond du tunnel où se lit la lettre

«i« DRS RÉSECTIONS EN l'AUTICULIER.

En résumé, le prohhîine est clair et inéluctable : arc osneux trop long, corde de parties molles trop courte.

Enlever de l'arc osseux un segment calcidé suffisant est le seul remède rationnel du pied bot invétéré, puisque, à partir d'un certain âge, cet arc ne peut être raccourci ni modelé pdr tassement alrojtbique; puisque, en raison des déformations, son redressement serait instable, quand même la corde aurait été allongée suffisamment par distension ou par section de tous ses éléments. Aussi oserai-je dire que rien ne fut jamais moins méthodique que la création de ce qu'on appelle, aujourd'Imi justement, métbode de l'belps, et qui consiste essentiellement dans la section complète de toutes les parties molles plantaires internes.

Quand les déformations squeleltiques qui débutent dans le sein niateinel sont devenues notables et définitives — cela se voit quelquefois de bonne heure, même avant la troisième année — il n'y a pas de cure radicale à attendre de la simple section des parties molles, si complète qu'elle soit : Phelps le sait maintenant.

Au contraire, lorsqu'il n'y a pas de déformations osseuses irréparables, ce que l'exploration manuelle habile, laite sous le chloroforme, peut dire à quiconque sait l'anatomie et le mécanisme du pied, la réduction est possible sans attaquer le squelette, par une entaille totale allant jusque dans les articulations : Phelps nous l'a appris. Mais il faut bien savoir que le maintien de cette réduction-ci, qui doit avoir pour conséquence une rectification lente et spontanée des surfaces articulaires, ne pourra s'obtenir qtie par des soins prolongés (des mois, des années), par des manipulations l'réquentes ou par l'action continue d'un appareil, collaborateur ordinairement indispensable, gênant, humiliant et dispendieux.

Cette étude anatomique, base scientifique de toute intervention, va me permettre maintenant de décrire en peu de mots et successivement, les sections de parties molles et les résections osseuses.

Opération de Phelps.

il s'agit donc d'un équin varus jugé irréductible par les manipulations et les appareils; l'enfant est encore très jeune et, à voir ce que l'on obtient par de simples tentatives de réduction manuelle, il semble que les déformations osseuses sont assez minimes ]»our permettre la rectification et sa laisser ensuite corriger par la nature, une fois le pied mis et maintenu en bonne position.

Au lieu de perdre du temjis à essayer des ténolomies partielles qui ne paraissent pas devoir être suffisantes, la section

OPÉRATION DE PIIELPS. 849

totale dos parties molles internes est décidée contre Delore, qui n'emploie que la violence pour arracher les ligaments et écraser les os.

Puisque, dans l'équin varus, il y a deux éléments, il y a aussi deux opérations à faire : la section de Phelps remède du varus; la section du tendon d'Achille remède de l'équin.

La section de Phelps consiste à entailler à ciel ouvert et à plein tranchant, dans le sillon interne du pied bot, entre la tubérosité du scaphoïde et la malléole tibiale, depuis le tendon jambier antérieur qu'il faut trancher dès le début, jusque sous la plante, aussi loin que nécessaire pour diviser toutes les brides aponévrotiques et cutanées, tout ce qui résiste : jambier antérieur, jambier postérieur, muscle adducteur, ligaments du scaphoïde et même du cubûïde. Il est maintenant reconnu prudent de s'arrêter avant d'atteindre les vaisseaux et nerfs plantaires externes! Je trouve raisonnable de ne couper que ce qui résiste. Or, parmi les ligaments, s'ils résistent, qu'il faut diviser, se rangent tous ceux du scaphoïde, y compris le calcanéo-scaphoïdien inférieur, la cloison et les deux branches de l'Y, ce qui mène le bistouri dans l'interligne calcanéo-cuboïdien.

A la fin ou au cours d'une telle entaille, le redressement manuel forcé est possible, surtout si l'on n'a pas commis la faute de commencer par couper le tendon d'Achille au lieu d'en réserver la section pour la fin.

La plaie béante est bourrée de gaze iodoformée, le tendon d'Achille coupé si c'est nécessaire, et le pied redresse', fixé dans le plâtre. Ultérieurement commencera le véritable traitement, long et difficile, traitement conservateur du résultat si vite obtenu.

Ceux qui pratiquent la section de Phelps sur des pieds bots invétérés, ne peuvent se borner à diviser les parties molles. L'astragale est-il trop court ou le scaphoïde trop mince, le redressement ne peut persister que si le chirurgien rogne le calcanéum. Il est peu commode, mais possible à ceux qui manient bien le ciseau frap|)é de réséquer au fond de la plaie de Phelps une quantité suffisante du squelette de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, squelette tendre chez l'enfant.

La technique de la section du tendon dWchille n'a pas changé. Un aide agissant sur le pied et le lléchissant lait saillir modéré-

Hr.O IIES RÉSECTIONS EN PARTICULIER.

ment le tendon. Sur l'un de ses bords, ;i (|ucl(|ucs milliinclres du calciineuni, l'opérateur enfonce en travers un ténotorne pointu, à plat sous la peau. Quand il juge que la pénétration a dépassé la largeur du tendon, il tourne le tranchant sur l'organe, et tenant lerme sa lame, il l'appuie et l'anime d'imperceptibles mouvements de scie, au moment même où l'aide, exagérant la llexion, force le tendon à saillir davantage, à se couper lui-même sous le trancbant. Le cbirurgien sent ce qu'il fait : quand c'est fini, la résistance cesse tout à coup, le pied cède brusquement à la main de l'aide qui sait le fléchir vigoureusement.

La section du tendon jamhier postérieur se ferait de même, avec un ténotome à tranchant droit et à pointe solide, quelquefois sur la malléole et non derrière, car il est fréquemment à demi luxé en dedans et en avant. Plus on opère près du scaphoïde, moins il y a de danger de blesser l'artère. 11 faut prendre garde à la veine saphène interne.

On n'a pas à couper à part le jamhier postérieur après l'opération de Phelps, qui divise tout U la fois, sauf le tendon d'Achille.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, des déformations osseuses notables commandent de prendre d'emblée parti pour la résection.

Je n'ai pas craint d'être long, dans les pages pécédentes, à exposer ces déformations et dans l'équin et dans le varus, afin de bien montrer que celui-ci exige la tarsectomie cunéiforme intéressant toute la largeur du pied ; et celui-là, que la poulie de l'astragale soit et abaissée et rctrécie ou mieux enlevée en totalité.

1° Vous avez pu apprendre à extirper V astragale, p. 807. C'est plus facile sur le pied bot que sur le pied normal.

2° Et j'imagine que si la tentation vous en prenait, vous sauriez facilement, à l'aide d'une incision dorsale externe, aplanii- au mince ciseau frappé la facette latérale prépéronière conune l'a l'ait Cli. Nclaton; enlever la croûte exubérante de la partie antérieure de la trocblée, voire le bord tibial qui vient buter contre; enfin aller au fond de l'articulation, avec le bistouri ou la rugine, rendre la liberté aux malléoles et au ])ûrd tibial postérieur. Sur les pieds cartilagineux des jeunes sujets, il faut des instruments délicats, sans pointe, courts de tranchant. Avec les grosses rugines et les bistouris renforcés que j'ai fait faire pour supporter les repassages multiples qu'exige l'amphithéâtre, l'on fait péniblement une

vilaine besogne.

Cela ne concerne que l'équinisme. Voici pour le varus.

Tarsectomie cunéiforme dorsale externe

Palpez le talon et palpez le métatarse, pour vous rendre bien compte et de la direction du calcanéum et de celle des métatarsiens. Pour la rectification que vous voulez faire, le plus simple

FiG. 664. — Tarsectomie cunéiforme dorsale-externe, pied gauche. — Minimum de squelette à enlever pour corriger le varus invétéré, quoique l'on fasse en outre de larges sections des parties molles rétractées plantaires internes. Il vaudrait mieux enlever encore un centimètre de cuboïde et la moitié de l'épaisseur du scaphoïde y compris la tubôrosité. On devine que l'équinismc tibio-astragalien ne sera modifié en rien par cette opération.

serait que les deux nouvelles surfaces osseuses que vous allez mettre en rapport fussent : la postérieure perpendiculaire au calcanéum, l'antérieure perpendiculaire au métatarse.

Cherchez la tubérosité scaphoïdienne et marquez le creux, le sillon qui la sépare de la malléole tibiale.

De cette tubérosité scaphoïdienne qui est à l'extrémité dite interne de l'interligne médio-tarsien, tracez à la teinture cet inter-

«52 i)i.:s HÉsECTiONs i:n particulier.

ligne sur le clos du piod; ce n'csl pas difficile en raison de la saillie des lèlos de raslrayale et du caleaneuni : vous remar(juerez que cette première ligne est sensiblement perpendiculaire aux mrHatarsiens, c'est-à-dire à l'avant-pied.

Encore à partir de la même lubérositc scaphoïdienne, marquez sur la peau du col de l'astragale et du calcanéum une deuxième ligne (jui soit transversale relativement à cet os-ci dont vous avez étudié la direction (a). Voilà pour l'adduction.

La flexion exige que le coin enlevé soit plus mince sous la plante que sur le dos (b). Pensez-y pour vous figurer la direction de vos coupes.

De quel champ opératoire disposons-nous pour enlever facilement et sans dégâts cette énorme tranche médio-tarsienne? De celui-là même qui nous a servi pour l'incision majeure de l'ablation de l'astragale, entre les deux tendons du cinquième métatarsien : le court péronier en arrière et en dessous, le faisceau péronier antérieur de l'extenseur commun en avant et en dessus (c).

L'incision commode me paraît être composée comme une ancre : d'une courbe qui descend de la malléole externe au bord externe ou inférieur du pied, pour delà s'avancer jusque sous la tubérosité du cinquième métatarsien ; d'une droite partie de la concavité de la première, qui remonti» sur l'apophyse calcanéenne et non devant, en arrière par conséquent de l'interligne de Chopart et aboutit à la saillie de la tète de l'astragale. On peut donc disséquer deux lambeaux triangulaires et opérer en partie à ciel ouvert. Souvent même on résèque en partie ces lambeaux perdus de cavités fongueuses, de durillons, et fournissant, après le redressement, un tégument inutile (d).

Le malade est couché sur le côté opposé. Un coussin de sable petit, épais et ferme est prêt à recevoir la face interne du membre.

Lorsque le champ est largement découvert et le périoste calcanéen incisé en long, la rugine droite commence la dénudation de la grande apophyse calcanéenne ; poussée par-dessus, elle en sépare les ligaments cuboïdiens dorsaux distendus, ce qui ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne, puis les insertions du pédieux, du ligament annulaire, etc. Sous ces parties, elle heurte le col astragaUenel raiicienne surlacc ariiculaire de la tète; aidée par un ccar-

I teur, clic dccoiire celle-ci en soulevant la capsule astragalo-scaphoï- I dienne jusqu'à la tubérosité du scaphoïde. Ce décollement dorsal I transversal, d'abord étroit, est ensuite pousse en arrière : sur le col jusqu'à la poulie de l'astragale ; sur la grande apophyse, jusque dans le tunnel astragalo-calcanéen ; en dehors, jusqu'au delà du massif osseux derrière lequel se sont retirés les deux péroniers. Du côté plantaire, la rugine aurait bien de la peine avec le grand i ligament calcanéo-cuboïdien-scaphoïdien, à moins qu'on ne la frappe. Le court bistouri à pointe rabattue est plus expéditif; on ' l'introduit à plat, dos en avant, juste sous l'interligne calcanoo- I cuboïdien, entre le ligament ici non adhérent et les os. Le tranj chant regarde le talon ; par de légers mouvements de va-et-vient il j a tôt fait de séparer dans l'étendue nécessaire assez minime, la masse ligamenteuse du relief calcanéen qui sert à son insertion. Tout de suite, la pointe ramenée au droit de l'interligne médiotarsien, s'insinue plus profondément, s'enfonce sous la tète astragalienne et sépare de la partie accessible du siislentaculum la portion scaphoïdienne du grand ligament plantaire.

Le bistouri à pointe rabattue manié à plat au contact des os n'est guère plus dangereux que la rugine et il coupe mieux. Cependant, il est prudent de recourir à la rugine pour compléter dans la profondeur de la planle, cet isolement nécessaire du squelette.

Une valve d'écarteur longue et solide est alors engagée dans la voie i)lantaire sous-osseuse; une érigne forte tiendra et, au moment utile, écartera l'ensemble des parties molles dorsales.

Le pied est solidement établi sur le coussin de sable qui va porter coup, ou sur le genou : le tibia et le premier métatarsien sont à l'appui, le bord externe regarde en l'air; l'écarleur plantaire est sous le milieu du calcanéum et tient toutes les chairs, notamment les deux tendons péroniers.

Le ciseau très mince, très large et bien affilé, tenu à i)leine main gauche, est appliqué au bord inféro-externe du calcanéum, à distance grande et déterminée d'avance du cuboïde. L'instrument est assez large pour trancher, en sens oblique, toute l'épaisseur du calcanéum et ensuite du col de l'astragale. L'axe longitudinal du ciseau vise à la fois les deux os et se tient perpendiculaire à l'axe du calcanéum. Mais le plat s'incline pour emporter moins de la face plantaire

DES RÉSECTIOxNS EN PARTICULIER, que de la face dorsale. Ainsi appliqué, dirige' et fermement tenu au plus près, le ciseau, prêt à glisser sur le rail que lui fait 1 ecar-

Fie. 665. — Tarsectomie dorsale externe d'un pied bot équin varns appuyé sur coussiu de sable. Incision en ancre. Un écarleur, entre les deux lambeaux triangulaire? dorsaux, éloigne toutes les parties molles, muscles, tendons, nerfs, vaisseaux, ligaments, capsules et périoste. Une valve plane est introduite sous la face plantaire interne du calcanéum et de l'astragale. Un ciseau mince, glissant sur celte valve, coupe obliquement le calcanéum et l'astragale.

teur plantaire, reçoit de petits coups secs d'un maillet pesant. Il va donc à petits pas et il est facile de l'arrêter au moment même oii il termine la section du col astragalien. Avec mes ciseaux de largeur

variée, 10, 20, 50 millimètres qui ont tous des lames très minces et des manches gros à plein poing, comme disait le confrère Rabeilais, les os semblent du beurre; on fait ce que l'on veut au squelette d'un jeune pied, si l'on sait l'appuyer, le sceller sur un coussin de sable ou un sac de sel.

Un davier denté aidé par le bistouri, vient alors extraire d'abord le fragment calcanéen composé de la grande apophyse et d'une partie de la petite, fragment qui pouvait tenir encore en avant, par la cloison. et peut-être l'Y; ensuite le fragment astragalien qui ne doit tenir à rien.

Le moment est venu de faire un essai de redressement.

Si les ligaments internes et le tendon de la tubérosité scaphoïdienne y mettent le moindre obstacle, la pointe va les diviser. Si le cuboïde a quelque saillie exubérante et ne s'applique pas convenablement à la coupe du calcanéum, en même temps que le scaphoïde à la coupe de l'astragale, il faut le régulariser, le rogner même (le plus souvent c'est utile) et toucher aussi au scaphoïde. On opère à ciel ouvert, avec les instruments qu'on veut. L'opérateur a pu faire d'un trait une coupe calcanéo-astragalienne l'rontale parfaite comme orientation; il vaut donc la peine de prendre le temps de tailler une surface cubo-scaphoïdienne à peu près congruente à la première et qui, après application facile et stable, donne un pied plat à peine creux avec un bord externe rectilignc et une plante directement tournée vers le sol.

Si le chirurgien ayant alTaire à un varus équin, avait débuté par la correction de l'astragale, face externe et face dorsale (correction possible avec l'incision même de la tarsectomie), il lui faudrait néanmoins enlever le même coin total calcanéo-astragalien que s'il s'agissait d'un varus pur.

S'il a extirpé l'astragale (ce qui est également possible et facile [)ar l'incision indiquée), le calcanéum seul a besoin d'être rogné, mais le cuboïde doit être retaillé avec soin pour qu'il s'adapte solidement. Car en dedans, le scaphoïde n'aura d'autre soutien que le bord oblique et atrophié de la tablette appelée petite apophyse ou sustentaculum. Cet appui serait bien défectueux si le ciseau ne divisait pas le calcanéum assez en arrière pour intéresser un peu cette apophyse et donner au scaphoïde une petite surface frontale, c'est-à-dire bien orientée en avant.

DES RÉSECTIONS EN l'AUTICUMEH.

MotcM. — (il) Ces deux lifîiies vous diront au juste coque doit èlre, du côté dorsal externe, l'i-paisseur et l'angle du coin osseux à enlever pour détruire l'adduclioii, an"lc égal à l'adduction qu'on voit quelquefois dépasser 90 degrés. La position du soiiui^et en dedans sur le scaplioïdc est invariable: celle de la base doit se déplacer en avant, empiéter sur le ciiboide, si l'on ne ])eut enlever un bout de calcanéuin suffisant.

(b) Positivement, le bloc osseux réséqué ressemble h la moitié d'un quartier de pomme cou])é en travers : pointe dressée en dedans, pelure dorsale externe.

(c) Ce champ se trouve ici considérablement agrandi et il faut savoir comment. D'une part, tous les tendons extenseurs sont rassemblés en dedans, en un paquet plus ou moins serré, laissant à découvert la majeure partie des os du tarse, la téte et la lèvre externe de la poulie de l'astragale. D'autre part, les ])éronicrs ont reculé, comme la malléole externe, en même temps que la l'ace externe du calcanéum avançait; le tendon long croise non plus sous le cuboïdc, mais à deux doigts en arriére sous le calcanéum, à tel point qu'il arrive quelquefois à faire partie du groupe des muscles raccourcis, le péronicr court lui-même s'enroule et se cache sous l'extrémité de la grande apophyse calcanéenne avant de gagner la tubérosité du cinquième métatarsien <levenue plantaire. Ce serait un petit malheur de cou])er ces tendons : le long, en l)crdant sa réflexion devant le tubercule du culioïde, a perdu ses fonctions salutaires; le court sera tout à l'heure Iroj) long et Haccide au point qu'il pourrait être question de le raccourcir et de l'avancer systématiquement.

A la longue, les muscles cl leurs tendons s'accommodent à la nouvelle distance de leurs insertions; niais avec la facilité qu'on a maintenant de faire des sutures solides immédiates, j)ourquoi attendre quand il s'agit de muscles (|ui, rétablis en fonction, seraient de précieux collaborateurs pour le maintien définitif du redressement obtenu?

Technicien avant tout, j'ajoute qu'il est possible d'opérer à l'aise, moyennant l'emploi de solides erùjnes, sans toucher à autre chose qu'aux insertions du pédieux et des frondes du ligament annulaire au calcanéum. J'estime qu'on peut et qu'on doit, aussitôt la résection terminée, rétablir celles-ci en les suturant au périoste et aux parties molles plantaires du bord externe.

(d) L'incision ou l'excision transversale n'a pas besoin d'être très longue, c'est-à-dire très prolongée en dedans. Aussi, non seulement les tendons et les vaisseaux, mais encore la partie interne du pédieux, le ligament annulaire et la vaste ca])sulc articulaire astragalo-scaphoïdicnne que la ru°ine doit détacher gardent-ils leurs téguments presque intacts. Même courte, cette incision transverse rend le grand service de donner un accès facile et éclairé dans la région de la tubérosité scaphoidienne, ce qui permet d'v faire, à la pointe, les sections efficaces des tendons jambiers postérieur et antérieur, et des ligaments tihio et calcanéo-scaphoïdicns internes. Imprimez bien le pied sur un coussin rond, épais cl lourd; armez vos aides d'écartcurs et de solides érignes de Chassaignac : vous verrez clair jusqu'au fond de la plaie et vous y ferez ce que vous voudrez avec le bistouri, les ciseaux et le ciseau frappé.

Je n'oublie pas qu'avant tout il faut que le squelette subisse le sacrifice nécessaire; mais ce nécessaire, dans certains cas où il serait vraiment excessif, peut être diminué très notablement par les inoffensives sections que je viens d'indi(iucr. Ne vaut-il pas mieux les faire au fond de la plaie de résection que d'ajouter à celle-ci une profonde entaille, au moins partiellement inutile, du bord interne d'un pied déjà si éprouvé?

Pied plat vaUjus douloureux ou tarsalgie des adolescents.

La tarsalgie des adolescents est justiciable dans ses premières phases, c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas, de moyens orlliopcdiques fort simples. On a cependant essayé d'y remédier, même dans ses premières manifestations, par des opérations sanglantes.

Presque simultanément Trendelenburg (de Bonn) et Hahn (de Berlin)

RÉSECTIOSS DE l'ARTICUUTION TIDIO-TAItSIENSE. 857

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ôrcnU ppliciucr le même tailcmcnl au. deux dlocUons. Leur pn-l,<,ue ne 1 nïïe lù'en ee que Trendelenbury eoupe les os u« peu plus haut C|ue Ual u

ni ique Trendelenburs enregistre 17 sucées, cet exemple u e^ P uom être suivi dans la majorité des cas. L'athtude vicieuse de la tai.algie C fia déformation du 'pied lui-même, et uou à la dév.at.ou des os de h iimbe comme cela arrive après les fractures.

Le dodeu Bloch serre transversalement les os du tarse anleneur soutenus sur un coin de liège transversal. C'est la bottine o^^^^rejnj^ celle constriction : directement du côté interne; du cote externe pai m ermédia d'un petit coussin vertical qui s'élève en dehors du calcaneum et Tu cuboide dJrière la sensible et intolérante tubéi^sité du cinquième métatarsien. Ce coussin externe fait corps avec le tranchant cha coin rans- "rïïl sous-tarsien grâce h un petit bout de feuiUard nietalhque phe en

'TnTles phases ultimes de la maladie, quandle scaphoïde subluxé sur la téte de l'astragale s'est ankylosé en position vicieuse, quand 1;^^ « d« l'astra-^ale fait sur le bord interne du pied une grosse saillie irréductible, le piecî tarsalgique est devenu un véritable pied bot et les interventions sandantes sont inévitables. Mais encore faut-il choisir l'intervention.

L'ostéotomie sus-malléolaire ne répond évidemment pas au but Que dire de ces autres tentatives? Gleich (22° Congr. des Chirurgiens allemands, 1893) a sectionné transversalement le calcanéiun de manière a établir un pied creux en abaissant le fragment calcnnéen postérieur : il eut lallu le reculer en même temps pour retendre les chairs de la plante.

Vogt a proposé l'ablation totale de l'astragale, Richard Davy et Golding Bird ont fait l'ablation de scaphoïde subluxé.

Dans une voie qui parait meilleure, Ogslon a réséqué un coin renverse de la tète de l'astragale et fait l'encheviUement de cet os et du scaphoïde, enchevillement que Kirmisson, sur les conseils de Duplay, a remplace par

une suture osseuse.

Les opérations qui portent sur la région astragalo-scaphoïdiennc sont les plus légitimes, puisque tel est le siège habituel des lésions.

Enlever au squelette astragalo-scaphoïdien un coin à base inferointerne et obtenir l'ankylose des surfaces créées n'est pas difficile et c'est très raisonnable : l'arc est ainsi rétabli. Mais la corde pour le soutenir? Peut-être arrivera-t-on à produire la rétraction des parties fibreuses plantaires internes, le raccourcissement des tendons et des muscles, par exemple en restaurant la force du long péronier latéral, en reculant les insertions de l'adducteur du gros orteil et de l'aponévrose plantaire par un déplacement delà tubérosité plantaire interne du calcaneum. etc., etc.

ARTICLE II

RÉSECTIONS DE LARTICULATION TIBIO-TARSIENNE

On marche si bien sur un moignon de jambe artislement exécuté, la plaie d'amputation est si vite guérie, l'ostéo-aithrite spontanée du coude-pied est si souvent étendue du côté du tarse, que la résection tibiotarsienne de cause pathologique n'est indiquée que dans des cas assez peu nombreux. Elle doit être très large, on le verra plus loin.

Naguère encore cette opération était d'un emploi relativement plus fréquent dans les fractures et luxations compliquées; on cite, en effet, de nombreux succès obtenus chez des blessés de tout âge. Elle constituait aussi avec l'ostéotomie et l'ostéoclasie, une ressource efficace pour remédier aux consolidations vicieuses angulaires qui suivent trop fréquemment les traumatismes du cou-de-pied. A la guerre, elle n'a pas donné d'aussi bons résultats, sans doute à cause du défaut de soins consécutifs suivis.

La résection tibio-tarsienne est totale quand on enlève avec les extrémités des os de la jambe, la poulie de l'astragale ou davantage. Elle est partielle : semi-articulaire supérieure, quand on se borne à raccourcir le tibia et le péroné; semi articulaire inférieure quand on extirpe seulement l'astragale. On peut même rogner isolément l'extrémité inférieure soit du tibia, soit du péroné.

Enlever une certame longueur au tibia sans toucher au péroné est une opération aléatoire, car la reproduction osseuse, quelquefois si abondante, est loin d'être toujours suffisante, même chez les jeunes gens. Que nous apprend à ce sujet l'expérience ? Que le péroné se luxe dans son articulation supérieure pour permettre au contact tibio-astragalien de se rétablir ; que le péroné de l'enfant continue à grandir par le bas, tandis que le tibia ne le ' fait plus ; que ce péroné trop long est incapable de transmettre le poids du

corps ; que le pied se renverse du côté de l'os qui n'olTre plus de soutien

c'est-à-dire que, s'il est permis de rogner le tibia seul, c'est seulement dans l'étendue de quelques millimètres, en deçà des limites de l'épiphyse.

La même réserve qu'on ne comprendrait pas si l'on ne connaissait que les belles observations, la même rései've, dis-je, n'est point imposée à l'égard du péroné, cela se devine. Cependant il faut même pour cet os être prudent, car l'ablation de la malléole externe est toujours un fait grave au point de vue de la solidité.

[La résection totale, m'écrit Pierre Dclbet, consistait récemment encore à enlever d'abord l'extrémité inférieure des deux os de la jambe. Cette ma-

RÉSECTIONS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 850

niorc de procéder sacrifiant d'emblée la chape péronéo-tibialo rendait à peu près impossible la constitution d'une néarthrose suCfisamment résistante pour permettre la marche. Aussi fallait-il chercher à ankyloser l'astragale et quelquefois même le calcanéum avec le tibia. Le résultat fonctionnel d'une telle opération n'était guère supérieur à celui d'une amputation et ses indications étaient rares.

Ollier a profondément modifié le pronostic et par suite les indications de la résection tibio-tarsicnne, surtout dans les ostéo-arthrites chroniques, en montrant qu'il faut commencer, à l'inverse de ce que l'on faisait, par l'ablation de l'astragale. Cet os est si fréquemment envahi dans les ostéoarthrites tuberculeuses qu'il est presque toujours impossible de le laisser entier. Dès qu'on est obligé de l'entamer, autant vaut l'enlever, car il n'y a pas grande différence au point de vue du rétablissement fonctionnel entre l'ablation partielle et l'ablation totale. Celle-ci qui ne présente que peu ou pas d'inconvénients a d'énormes avantages; elle laisse une vaste brèche qui permet d'examiner et d'atteindre tous les recoins de l'articulation. On peut extraire toutes les fongosités, tous les tissus suspects ; et si les os de la jambe sont envahis, il devient possible de poursuivre et d'enlever les parties malades avec le ciseau et la cuillère tranchante, tcAiit en respectant partie ou totalité des deux malléoles : la chape tibio-péronnière garde sa forme générale, ce qui permet d'obtenir une néarthrose forte et mobile. Les résultats fonctionnels de cette opération ne sont plus comparables à ceux d'une amputation de jambe. Les malades peuvent marcher et courir sans appareil. Un opéré d'Ollier, au bout de sept ans, descend rapidement un escalier en ne posant que sur la pointe des pieds; un autre, tout le jour, traine une carriole à bras.

La supériorité de cette méthode sur l'ancienne est indiscutable ; malheureusement elle n'est point toujours applical)le. Quand les extrémités inférieures des deux os de la jambe sont complètement altérées par le traumatisme ou rinfianunation, force est bien de les réséquer à l'ancienne manière. Et il y a des cas où l'astragale doit être enlevé en même temps en totalité, si bien que l'opération se termine par la juxtaposition du calcanéum avivé et du tibia réséqué pour obtenir une ankylose tibio-calcanéenne.

En somme, les deux méthodes opératoires doivent être conservées puisqu'elles ont des indications différentes; l'ancienne méthode sacrifiant d'emblée la chape tibio-péronière, qui doit être considérée comme une méthode de nécessité malheureusement souvent imposée; la nouvelle méthode d'Ollier qui est la méthode de choix.]

Pour moi je suis toujours imjjressionné par les faits que j'ai vus : dans les ostéo-arthrites luhorculcuscs opérables (état général bon), un amputé marche ferme au bout de deux mois, tandis qu'un réséqué traîne les béquilles pendant un an.

Après ces considérations je reprends d'abord mon vieux texte qui vise surtout le procédé ancien.

FaIUDEUF. 4« ÉDITION.

800 I)KS RÉSECTIONS EN l'AHTICriJER.

La solidité dans la bonne allitudc, sans raccourcissement considérable, tel est le but de l'opérateur. 11 faut donc restreindre; le |tlns possible l'étendue du sacrilice, mémo chez l'adulte, surtout ciiez l'enlant, et rechercher l'ankylose ou tout au moins la ])seudarthrosc serrée. Exercer une traction permanente sur le pied, pour tendre les gaines périostiques où va pout-oire se produire de l'os, serait chercher le mieux et s'exposer à manquer le bien.

Le pied sera fixé à angle droit ou mieux, légèrement fléchi sur la jambe. Un certain degré à'équinisme, qui diminuerait le raccourcissement, entrave la marche. C'est, plus encore que la déviation latérale en varus, le danger de la résection libio-tarsienne qui guérit. On commence à le combattre d'avance par le sciage ou la taille des os de la jambe d'avant en arrière et de haut en bas, sur le modèle de la coupe naturelle de l'extrémité tibiale. On continue en maintenant le bout du pied fortement relevé, pendant la longue période de l'immobilisation.

Si les orteils n'ont pas l'importance des doigts, ils méritent cependant quelque surveillance pour leur assurer une bonne direction et de la mobilité; surtout pour les empêcher de se fixer dans la flexion. La conservation des tendons extenseurs semble donc nécessaire.

La raideur de l'ankylose ou de la pseudarthrose serrée se trouve compensée dans une certaine mesure par la mobilité des articulations médiotarsiennes lorsqu'elles ont pu être conservées; les malades marchent alors sans faucher.

Puisque la solidité est indispensable, le contact osseux préparé par le sciage doit être assuré et maintenu par le pansement; tous les agents de contention actifs et passifs, tous les tissus osléogénes sains seront ménagés. On a vu de grandes reproductions osseuses, jusqu'à 20 centimètres de tibia, le périoste étant d'avance en sève inflammatoire. Mais la résection trauniatique immédiate ne donne pas de tels espoirs, et le mieux paraît être de rapprocher les os quand ils sont sciés.

L'articulation tibio-astragalienne est abordable par les cotés, principalement par le côté externe.

En avant passe le faisceau des tendons du jambier, des extenseurs propre et connnun des orteils et du péronicr antérieur, avec le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs; en arrière, sous le tendon d'Achille, s'étale la couche musculo-vasculaire formée des tendons péroniers en dehors ; du fléchisseur propre, du jambier postérieur, du fléchisseur connnun, du nerf et des vaisseaux lil)iaux postérieurs en dedans.

Cependant l'on verra que toutes les voies ont été suivies dans les cas où il s'agissait d'enlever un bloc squelettique fongueux énorme et de curer les gaines tendineuses. Mais dans les résections orthopédiques et Iraumatiques, c'est aux incisions latérales qu'il faut recourir pour découvr-ir les os et leurs ligaments.

RÉSECTIONS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 861

Ceux-ci sont très puissants. C'est d'abord la cloison interosseuse tibiopéronière qu'il faut diviser, si l'on extrait isolément chaque extrémité osseuse. Cette cloison est d'autant plus large et d'autant moins épaisse qu'on remonte plus lom de l'articulation, puisque au voisinage de celle-ci les os sont en contact. La scie à chaîne, malgré sa finesse, ne peut être engagée entre les os, qu'à trois centimètres de l'interligne tibio-astragalien, mais nous pouvons, il est vrai, lui forer un passage en plein tibia et nous avons le ciseau frappé.

Les malléoles sont fortement unies aux os de la première rangée du tarse, d'une manière à peu près symétrique.

Du côté interne, un delta ou éventail de fibres superficielles part du pourtour du sommet malléolaire et fixe sa base à la petite apophyse calcanéenne, au ligament calcanéo-scaphoïdien ou glénoïdien, et enfin au scaphoïde lui-même. Plus profondes sont les fibres tibio-astragaliennes, les antérieures grêles, les postérieures réunies en un faisceau court mais gros et exirémcmeni, fort.

Du colé externe, le long ligament péronéo-calcanéen représente l'éventail superficiel interne : tous deux sont ircmsastragaliens. Les fibres péronéoastragaliennes antérieures forment un plan assez résistant et les péronéoastragaliennes postérieures, un magnifique ligament brillant et nacré analogue, comme situation et puissance, au tibio-astragalien postérieur.

Tout cet appareil ligamenteux joint à la chape malléolaire qui emboîte l'astragale, fait d'emblée soupçonner l'extrême difficulté qu'éprouverait l'opérateur, s'il prétendait désarticuler et luxer les deux os jambiers à la fois pour les scier à découvert.

L'ancien procédé de choix était au fond celui de Moreaii père. Il conduit d'abord sur les extrémités des os de la jambe par deux incisions latérales coudées ou débridées qui, inoffensives pour les tendons, permettent une exploration suffisante; ensuite, après une dénudation limitée, une scie divise en travers ou le péroné seul (que le ciseau frappé mince tranche facilement) ou les deux os à la fois. Alors le bout du péroné est extrait de haut en bas, puis celui du tibia, s'il est déjà scié. Dans le cas contraire l'épiphyse tibiale est désarticulée et ameitée à l'extérieur, le pied pouvant être renversé grâce à l'ablation préalable du péroné. Enfin l'astragale est traité en raison de son état.

Quelques mots sur les incisions latérales. L'externe peut être une simple fente longitudinale dans l'axe de la surface sous-cutanée du péroné, dépassant un peu en haut le niveau du futur trait de scie et s'arrêtant en bas sur la pointe de la malléole (fig. 666). Si l'extraction de l'astragale s'imposait, une deuxième incision, celle-ci horizontale, partirait de l'extrémité inférieure de la première et s'avancerait jusqu'au voisinage du tendon péronier antérieur; la figure 667 la représente courte.

Au lieu d'inciser dans l'axe même du péroné, la plupart des opérateurs

DES RÉSECTIONS EN PARTlCrMEH.

011 longent le bord postérieur comme Moreau; puis ils contournent Textrémiléde la malléole, recourbant en L l'incision qu'ils mènent ensuite liorizonlale (fig. OliS) ou ascendante (fig. (iOO), plus ou moins loin en avani.

Fie. COS. — Incision de Moremi. Fie. 669. — Variante de l'incision

de Moreau.

RESECTIU^S DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIE^•^•E.

Ils se réservent en général de la prolonger ultérieurement, si l'extraction totale de l'astragale devient obligatoire.

L'incision longitudinale inleriie qui doit découvrir la très large face interne du tibia peut être simple, mais alors elle doit dépasser la malléole on bas sans intéresser autre chose que la peau, et remonter beaucoup plus haut que le point où la scie sera appliquée. Ceux qui pratiquent cette incision sur le milieu de la face sous-cutanée du tibia, la complètent en bas, au niveau de la pointe malléolaire, par im trait horizontal ou arciforme qui donne la figure d'un T renversé j. (tig. 015) ou d'une ancre.

Fie. G70. — Incision dans l'uxc de la malléole tibiale croisée cii lias d'un Iniil liorizonlai.

FiG. 671. — Incision do Morcan arrondie et transformée en lambeau par le débridemcnt horizontal snpérieui-.

Ceux qui descendent le long du bord postérieur de l'os, contournent ensuite la malléole et se portent en avant dans l'étendue de 2 ou 5 centimètres. C'est L de Moreau (fig. 671). Qu'on ne perde pas de vue qu'il ne s agit pas en ce moment de traiter une ostéite fongueuse du tarse.

Ces incisions suflisent pour la dénudation du squelette. Je ne conseille pas de s'en contenter pour scier les os en place simtdtanément, ce qui est le plus sûr moyen pour les bien scier.

DES RÉSECTIONS EN PARTICUMEH.

Comment en cHet, aju-ôs avdir décollé les chairs antérieures et postérieures, comment passer les lames ou sondes protectrices rif^ides et reclilignes devant cl derrière l'énorme tibia, si une siMijile fcînte a servi à le découvrir? La figure 074, page 807, montre ce tour de force dessiné d'après nature. Pourquoi s'embarrasser ainsi?

Donc, si l'on pratique l'incision interne en L à brandie longitudinale côtoyant le bord postérieur, elle suffit à explorer les lésions et à commencer la décorticatinn ; mais une fois fixé sur le lieu du futur trait de scie, il ne faut pas hésiter à débrider horizontalement le haut de la lèvre antérieure de la peau et du périoste, à créer un véritable lambeau ou volet adhérent en avant (fig. 671).

De même, quand on débute par l'ancre ou le i il faut, après qu'on est

Fig. 672. — Incision en forme d'ancre avec trait croisant la partie supérieure pour faciliter le sciage.

Fig. 675. — Petit lambeau à base supérieure pour réséquer un très petit bout

de tibia.

fixé sur l'étendue du mal, croiser l'extrémité supérieure de l'incision longitudinale, d'un trait horizontal long comme la face interne du tibia est large (fig. 672). Si je n'avais à enlever que moins de 0'",05 de tibia, je trouverais fort commode de découvrir l'extrémité de col os en la circon-

RÉSECTIONS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 8b5

scrivant dans une incision en U qui me donnerait un petit lambeau à base supérieure (fig. 675), ce qui du itstc a été fait.

Sous le rapport de la commodité, avant qu'on se fût avisé de trancher le calcanéum ou le tendon d'Achille pour attaquer par derrière, rien ne valait le procédé de Hancok à large lambeau antérieur en U dont les branches côtoient les bords postérieurs des os, tandis que la courbe bride le cou-de-pied. La peau seule, bien entendu, constitue le lambeau. Le faisceau vasculo-tendineux antérieur est exposé, mais respecté. Isolé, soulevé en bloc et rejeté en dedans ou en dehors, il permet de dépouiller les os et de les scier facilement d'avant en arrière avec la lame passe-partout.

L'idéal, au point de vue de la conservation des agents du mouvement, est de s'en tenir aux incisions latérales avec les débridements indispensables du coté interne.

Exposer et dénuder les os n'est que la moitié de l'opération : il faut encore les diviser. La tendance actuelle est au ciseau frappé. C'est si facile ! Toutefois cet instrument doit être employé seulement pour la besogne que la scie ne peut faire.

Après avoir soulevé les parties molles antérieures, récliné les postérieures, la fine lame passe-partout de la scie à arbre divise admirablement les deux os i\ la fois, aussi près que l'on veut de l'articulation. C'est, à mon avis, la meilleure manière. Beaucoup d'autres conseillent l'emploi de la chaîne dentée pour diviser d'abord le péroné : il faut avoir à enlever plus de 0"',0G de cet os à partir de la pointe malléolaire, car l'espace interosseux n'est pas praticable jusqu'en bas. J'ajouterai que là où peut passer la scie à chaîne peut aussi s'engager une sonde cannelée ou, plus facilement encore, une lame protectrice qui permet ensuite l'emploi rapide et efficace de la scie rectiligne... et que si le ciseau convient, c'est particulièrement à la division de l'extrémité du péroné.

Lorsque l'on peut laisser la malléole externe en place au flanc de l'astragale (résections partielles orthopédiques et traumatiqucs), il faut la couper par la base, avec le ciseau frappé. M. Polaillon s'est heureusement servi de ce procédé trop oublié, pour raccourcir le péroné sans détruire la chape malléolaire.

Le procédé qui va être décrit est le procédé ancien particulièrement applicable aux résections traumatiqucs et orthopédiques. C'est, du reste, l'exercice à faire après avoir appris l'extirpation de l'astragale, du calcanéum, etc.

méthode de la rug;ine.

Placez le malade de manière que le pied soit tout au bout du lit, parfaitement abordable en tous sens, car vous allez avoir à

^0^' I>KS IIKSKCTIONS EN l'Ain ICILIEli.

Ir;iv;iiller succossivemeiit sur le péroné, la jamltc élîiiil lordue en

dedans, et sur le lihia, la jambe étant renversée en dehors.

Ayez un bistouri court, la rugine droite, la rugine courbe, la scie à résection à line lame |)asse-[)arlout, deux écarteurs et enliii mon davier u double articulation.

Si vous jugez indispensable d'explorer d'abord, incisez sur l'os qui semble le plus malade; sinon, commencez par le péroné.

Dénudalion du péroné. — Ayant donc fait tordre et tenir la jambe tordue en dedans, le malade étant couclié pour l'instant sur le côté sain, incisez de haut en bas sur le péroné à partir d'un point situé un peu au-dessus du futur trait de scie (a). Fixant bien la peau qui fuirait devant le bistouri, descendez dans l'axe de la l'ace sous-cutanée de l'os jusqu'à la pointe malléolaire. A ce niveau, croisez l'extrémité de la première incision par une seconde horizontale qui empiète un seul centimètre en arrière et deux en avant (b).

Incisez le périoste longitudinalement et prenez la rugine droite pour en détacher les deux lèvres jusqu'aux bords antérieur et postérieur de l'os. Ceux-ci franchis, prenez la rugine courbe pour continuer la décortication en avant et en arrière jusqu'aux insertions du ligament interosseux. Vous pouvez diftérer la désinsertion des ligaments malléolaires, mais vous devez bien dénuder le péroné au-dessus et à partir de l'interligne. La rugine courbe sera poussée en travers et agira du front. Lorsque en avant vous serez au fond de l'espace ou mieux de la rainure interosseuse, vous essayerez d'amorcer devant le tibia le soulèvement de son périoste : à cet ellet, un écarteur ouvrira la voie et vous reprendrez la rugine droite. Vous l'appuierez à plat sur le péroné pour faire des pesées échelonnées qui, dans les limites accessibles, détacheront la capsule antérieure, le périoste antérieur de l'épiphyse et plus haut le périoste de la face externe du tibia. Avec la même rugine droite et les mêmes pesées, vous tâcherez de faire au tibia, par derrière le péroné, ce que vous venez de faire par devant. Autant que possible, vous garderez la masse des fibres interosseuses adhc^ rente au périoste des faces postérieures.

Dénudalion du tibia. — Ramenez le malade dans le décubitus dorsal et couchez la jambe sur sa face externe. Incisez la peau dans l'axe de la face interne du tibia jusqu'à la pointe malléolaire. Croisez les deux bouts de cette incision longitudinale par deux incisions

RLiSECTIONS 1)1- L AHTICULATIO.N TIBIO-TARSIENNE. 867

horizontales longues comme la face interne du tibia est large (c).

Fendez le périoste en long et débridez cette l'ente à la partie sujjérieure comme vous avez débridé la peau. Armé de la rugine droite attaquant à plat, mais toujours en travers et du iront, décollez ces deux volets périostiques. Pour l'antérieur, tenez le coude bas et poussez en l'air; pour le postérieur, tenez le coude haut et poussez en bus. Après avoir atteint et dépasse les bords antérieur et postérieur de la malléole et de l'os, prenez la rugine courbe et poursuivez la désinserlion des ligaments, de la capsule, ainsi que la séparation du périoste, en avant et en arrière, jusqu'à ce que vous ayez rejoint le décollement amorcé du côté du péroné. La malléole doit être absolument débarrassée de ses liens, c'est-à-dire séparée du ligament delloïdien et du profond tibio-astragalien.

Avant de quitter la rugine, assurez-vous que les os sont absolument dénudés sur tout leur contour, au niveau du point où la scie va passer.

Sciage. — Engagez un de mes écarteurs devant les os et un

quand ou a débridé en travers le haut de l'incision tibiale.

autre derrière. Laissez celui-ci à plat pour le moment et faites tenir le premier de champ, afin qu'il soulève les parties molles

«<58 DES RÉSECTIONS EN PARTICIIMER.

ank-rieures et vous permette d'insinuer la line lame passe-partout(d).

Après avoir engagé celle-ci désarticulée, montez-la sur l'arbre et commencez à scier les deux os à la lois, l'écarteur antérieur demeurant toujours de champ. Gardez-vous de dévier obliquement en arrière et en haut : cela préparerait le redoutable équinisme; sciez plutôt en arrière et en bas (lig. 674).

Arrivé au milieu de l'épaisseur des os, commandez à l'aide d'enlever ou de laisser tomber à plat l'écarteur antérieur, de saisir et de placer de champ à son tour l'écarteur postérieur. Cela fait, continuez le sciage jusqu'à ce que votre lame se dégage dans l'espace créé par l'écarteur qui tient éloignées les chairs postérieures. Désarticulez la scie et retirez-la (e).

Extraction des os. — Armé du davier tenu de la main gauche, saisissez d'abord le bout péronier, attirez-le en dehors, renversez-le 'ît, avec le concours de la rugine, complétez la désinsertion des fibres interosseuses inférieures et des ligaments malléolaires.

De même extrayez l'extrémité du tibia en l'attirant dans la plaie interne avec le davier articulé au deuxième trou. Pour réussir à dégager la coupe de l'épiphyse largement appliquée à la coupe de la diaphyse, il faut faire tirer sur le pied ; si les ligaments articulaires sont désinsérés, ils doivent l'être, l'extraction va bien, autrement non.

Abrasion de l'astragale. — Enfin, examinez l'astragale pour savoir si vous devez l'abraser ou l'extraire.

Dans le premier cas, qui est celui des épreuves de concours, faites tenir le talon et l'avant-pied fléchis immobile, dans les mains d'un aide appuyées sur le lit ou sur la table; i'aitcs écarter les chairs, surtout les antérieures, avec des lacs; engagez une lame étroite que vous monterez ensuite sur l'arbre, et sciez horizontalement la poulie articulaire. N'oubliez jamais le danger de l'équinisme : par conséquent, que votre trait laisse du cartilage en arrière, mais pas en avant.

Pour extraire l'astragale en totalité, ruginez d'abord, à travers la plaie interne, la partie interne et supérieure du col où s'attachent des fibres astragalo-scaphoïdiennes qui vous gêneraient ultérieurement.

Portez-vous ensuite en dehors, car c'est par la plaie exlerne que vous extrairez l'os. Commencez par prolonger l'incision horizontale

RÉSECTIONS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 8G9

en avant jusqu'au tendon pe'ronier antérieur, coupez le ligament astragalo-scaplioïdien, puis l'interosseux calcanéo-astragalien ; dégagez bien le col de l'os et saisissez-le dans les mors du davier. L'aide renversant le pied en dedans, vous achèverez la section des liens astragalo-calcanéens et l'astragale se laissera emporter.

Rapprochez les os, après avoir créé sur le calcanéum une surface vive bien placée et bien inclinée; drainez, immobilisez. Déliez-vous de la tendance du talon à se porter en arrière et en haut; tirez donc l'avant-pied en avant et tenez-le à angle droit et même un peu fléchi; cherchez l'ankylose, car il n'y a plus de malléoles.

lUotes. — (a) Dans les exercices cadavériques, on commence l'incision à 0'°,06 audessus de l'articulation.

(b) Ultérieurement, vous prolongerez cette branche antérieure de manière à lui donner jusqu'à O'",0o si vous êtes contraints à enlever l'astragale.

(c) Inutile de répéter que l'incision sous-malléolaire peut être arquée, et que sa branche antérieure devra se prolonger jusqu'au tendon jainbicr antérieur si l'on veut extirper l'astragale.

(d) Il faut passer les deux écartcurs tout de suite, niais ne les faire agir eu les plaçant de champ, que successivement et alternativement. Avec celte précaution, les parties molles sont toujours assez complaisantes.

(e) Je ne saurais dire assez de bien de la scie à résection que j'eniploio. La line lame passc-partout l'ait d'autre besogne que la petite scie cultellairc de Larrev. On peut scier les os près ou loin de l'articulation, ad libitum.

Résection tibio-tarsienne pour ostéo-artiirite ehroni<|uc.

J'ai peu fie chose à ajouter à ce qui a élé dit et décrit antérieurement.

Il faut commencer par rasti-agalectoniic que nous avons étudiée longuement, sous le titre : B. Extirpation de l'astragale, parce que celui-là seul qui la sait bien faire peut tout bien faire sur le pied.

Mais Ollier, au début même de l'opération, fait de chaque coté du tendon d'Achille, une incision longitudinale qui permet d'enlever toutes les fongosités rétro-malléolaires et facilite le travail que doivent subir les os de la jambe après l'enlèvement de l'astragale. Ces deux incisions doivent correspondre dans la profondeur, aux bords du muscle fléchisseur propre du gros orteil pour éviter : en deliors la gaine des péroniens qu'il est inutile d'ouvrir, en dedans le paquet vasculo-nerveux qu'il faut respecter.

Une fois arrivé sur le fond osseux, l'opérateur rejette et fait tenir en dehors ou en dedans les organes qu'il peut ménager; il utilise simultanément les incisions de l'astragaleclomie et fait subir au tibia et au péi-onc les abrasions nécessaires en s'eflbrçant de garder ou de refaire la fourche malléolaire.

DES IlÉSECTIONS EN PAUTICULIER.

Aulves manières de scier et cVexlirper les extrémités osseuses.

Pour moi, rien n'est plus commode ni plus sur (|uc de scier les deux os à la fois : je dirais volontiers les trois os, faisant allusion au fragment tibial intermédiairo qui existe ordinairement dans les fractures graves. 11 faut seulement savoir employer les précieuses ressources de la fine lame passe-pai-tout de la scie à arbre articulée. Nous avons le cldoroforme el sommes bien mieux outillés que les Moreau. Cependant il faut toujoui-s avoir plusieurs cordes à son arc, à cause de l'imprévu.

Plusieurs chirurgiens scient ou tranchent et extirpent d'abord l'extrémité péronière par la plaie externe. Ensuite ils découvrent le tibia, le désarticulent et le dénudent de bas en haut jusqu'à la hauteur du point où le péroné a été divisé : alors, grâce au renversement du pied en dehors, l'extrémité tibiale sort de la plaie interne, fait saillie et peut être sciée à découvert, pas avec commodité. — D'autres, après l'extirpation du péroné, dénudent le tibia et le scient sur place avant de le désarticuler.

C'est ce que recommande Langcnbeck, mais ce n'est pas tout. Après avoir enlevé le péroné et avant de découvrir le tibia, il conseille de scier, pendant qu'elle est encore fixée, la poulie astragalienne qui serait ultérieurement enlevée avec la malléole interne. Cela n'est pas facile, car s'il est bon que l'astragale reste fixé, il est mauvais qu'il reste aussi enclavé. L'avantage de la fixité ne peut-il donc être retrouvé après l'ablation des extrémités des deux os de la jambe? Mon davier, qui baille aussi large qu'on veut, fixe l'os du bout des dents sans même serrer les parties molles pardessus lesquelles il mord ; les mains de l'aide tiennent les deux bouts du pied, et une petite lame très longue de scié à arbre aplanit la poulie de l'astragale dans la perfection en quelques traits.

Résection isolée de Vextrémité inférieure du péroné. — hiciscr et décortiquer comme pour la résection totale, couper ou scier à la hauteur voulue, telle est l'opération. Si l'on doit extirper un long bout comprenant la malléole, on scie l'os avec la chaîne dentée ou avec la scie ordinaire, mais alors sur une sonde cannelée fine et courbée aux deux bouts comme la mienne. 11 est bon de scier un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans : le fragment inférieur ne s'en dégage que mieux.

C'est au ciseau frappé qu'il faut recourir pour diviser la malléole dans ses derniers centimètres, soit qu'on veuille la laisser, soit qu'on veuille l'extraire seule. La cisaille écrase plus qu'elle ne coupe. Au-dessus de la malléole, le péroné de l'adulte est tout de suite très dur et demande la scie, au moins pour la première moitié de la besogne, la seconde étant réservée au ciseau frappé.

Résection isolée de l'extrémité inférieure du tibia. — Rien à dire des incisions qui n'ait été dit à propos de la résection totale. Voilà donc l'os

RÉSECTIONS LARGES DES OSTÉO-ARTHRITES. 871

découvert et dénudé ; il est naturellement impossible de le luxer, comment donc le diviser sur place? Cela dépend du lieu où doit porter la section. Est-ce près de l'articulalion? Le ciseau frappé s'impose; encore une fois, je vous le conseille très mince, non de tranchant, mais de lame. Est-ce plus haut? La scie à chaîne ordinaire devient applicable de même qu(^ la scie rcctiligne aussitôt qu'une sonde cannelée peut cire engagée sous le tibia. L'extraction, je l'ai déjà dit, est difficile à cause de la largeur des surfaces de sciage ou de coupe, si l'on n'a pas au préalable parfaitement désinséi-é les liens articulaires et détruit avec le bout de la ruginc courbe les fibres interosseuses tibio-péronières.

Je vais maintenant parler de divers procédés nouveaux, sous le titre :

Résections larges des ostéo-arthrites.

a. — Habn de Berlin (1881) et Bush (1882) {Revue de chir., 1885). croyant les incisions latérales incapables de permettre un curage complet d'une articulation fongueuse et ne voulant pas recourir au procédé de Iluetcr (jui incisait largement en avant, ont eu recours à l'incision en élrier. Il est possible que ce procédé ne soit pas déraisonnable quand on est obligé de tenter la conservation du pied malgré l'étendue des lésions dans les os du tarse et dans les gaines tendineuses. Une incision en sous-pied complétée avec la scie, fait du talon un lambeau postérieur, le lambeau de Pirogolf, que l'on relève derrière la jambe pour mettre à jour les tendons, vaisseaux et nerfs rétro-malléolaires, les couper ou mieux les dégainer et les luxer si l'on peut. On fléchit alors l'avanl-pied devant le tibia et l'on résèque ce que l'on veut de la jambe et du tarse. Le pied est ensuite rétabli par des sutures.

p. — J. Revcrdin, se rencontrant avec Kocber, a fait connaître au Congrès français de chirurgie de 1885 le procédé suivant à peine modifié depuis : Il attaque par une incision postéro-externe sensiblement horizontale qui divise le tendon d'Achille et les deux péroniers. Cela rend facile le renversement du pied en dedans après la désarticulation péronéoastragaliennc, l'examen et l'extirpation de l'astragale, des malléoles, etc. 1° L'incision horizontale part du bord interne du tendon d'Achille, rase la pointe péronière et devient un peu ascendante pour aboutir dans l'intervalle des tendons péronier antérieur et extenseur du cinquième orteil. — 2" Section du tendon d'Achille, des péroniers, des ligaments articulaires superficiels. — 5' La rugine ayant détaché les ligaments péronéoastragaliens postéi'ieur et antérieur, puis les fibres astragalo-scaphoïdiennes externes, le pied peut être renversé en dedans avec assez de prudence pour ne pas déchirer la peau postcro-interne, qu'il vaut mieux débrider par une incision cutanée ascendante. Le renversement progressif du pied

«72 DKS UÉSKCTIONS EN l'AUTICUMER.

montre la poulio puis la face, iiilerniî de l'asli-agale, dont la nigine iléUu lie les ligaineiUs libiaiix el sca|)lioïdiens. — 4" Section du ligament interosseiix calcanéo-aslnigalien. — 5° Prise du col de l'astragale par le davier, extraction. — 0" Examen, dénudation et résection des malléoles, etc. — 7° Suture facultative des tendons.

Cette longue incision externe, horizontale et unique, qui divise les tendons péroniers, est surtout une incision d'exploration très commode, (iuoiqu'elle réserve la possibilité de faire une amputation l'asquier-Lefort, une résection de Mikulicz, etc. Elle est bien suffisante pour extraire l'astragale, travailler les malléoles, etc.

Mais, déjà \)onv l'extraction du calcanéum il faut, dans le prolongement du bord externe du tendon d'Achille, abaisser une seconde incision de trois centimètres qui fait des téguments calcanéens externes un lambeau ou volet mobile triangulaire.

f. ^'otre Berger a employé l'incision cutanée horizontale externe de Reverdin en la complétant par une autre de cinq à six centimètres, qui descend dans l'axe même du péroné. Avec deux pareils lambeaux, la commodité est extrême pour réséquer la malléole péronière et, par suite, pour voir dans l'articulation, pour extraire l'astragale, luxer le tibia et le scier, enfin pour faire ce que l'on veut du calcanéum et du tarse antérieui'. Tout en respectant les tendons, on arrive même ii scier les os comme Mikulicz. Reste l'exubérance des parties molles.

Le lecteur se souvient qu'avec l'incision que je préconise pour l'extirpation du calcanéum. on arrive également à faire tout ce que l'on veut de l'arriére-pied et du bas de la jambe sans couper les péroniers.

8. — Mikulicz, après Wladimiroff, a fait bien plus et a trouvé des imitateurs déjà nombreux. Sa résection emporte à la fois le squelette et les parties molles du talon. La scie divise le tarse à travers le scaphoïde et le cuboïde, les os de la jambe à plusieui-s centimètres au-dessus de l'articulation. La section scapho-cuboidienne étant adaptée à la section tibio-péronière, l'avant-pied se trouve tout à fait dans le prolongement de la jambe. Le sujet, de plantigrade est devenu dicjUiç/rade; aussi faut-il que les orteils soient portés et maintenus dans la déflexion forcée (flexion dorsale à angle droit ou à peu près).

Quant aux parties molles, voici ce qu'on enlève : en longueur, du niveau ou peu s'en faut, de la section osseuse jambière jusqu'à la section tarsienne; en largeur, d'un bord malléolaire postérieur à l'autre et d'un bord du pied à l'autre. 11 ne reste plus que les téguments, tendons, vaisseaux et nerfs de la face dorsale du cou-de-picd. Néanmoins la gangrène est exceptionnelle; le pli disgracieux de ce pont de parties molles antérieures, le boudant produit par l'adaptation des os, diminue considérablement à la longue. Il peut même ne pas être primitivement très marqué.

RÉSECTIONS LARGES DES OSTÉO-ARTHRITES. 875

L'opération se résume encore ainsi : doux incisions latérales et deux transversales, les unes et les autres jusqu'aus os à travers tendons, nerfs et vaisseaux : désarticulation en arrière, toilette et sciage.

Fir,. 673. — Opération de Mikulicz, pied gauche. Vue interne. — A. Incisions des parties molles et parties osseuses à enlever. — B. Adaptation de l'avant-pied immédialemcnt après la résection. — G. Membre cicatrisé.

n me semble que les deux incisions latérales doivent commencer derrière les boixls malléolaires postérieurs un peu au-dessus du niveau de rintei"ligne ; qu'elles doivent descendre concaves comme l'avant du coude-pied et s'arrêter sur les bords plantaires, l'interne devant la tubérosité du scaphoïdc, l'externe derrière la tubérosité du cinquième métatarsien. La coupe plantaire transverse marche ensuite à fond du scaphoïde au cuboïde; la coupe transverse rétro-jambière d'un bord malléolairc à l'autre, à mon avis un peu au-dessus de l'interligne, car poiu" que le membre digitigrade soit moins long que le membre sain, il faut enlever deux doigts au moins du squelette jambier. C'est un calcul à faire après mensuration, puisque cela diffère beaucoup, suivant que le pied est plat ou creux, les métatarsiens longs ou courts.

Quand les incisions sont faites, on rabat un peu la masse charnue suscalcanéenne et, grâce à la flexion forcée du pied, on désarticule en arrière. Passant par-dessus l'astragale, on en sépare attentivement ainsi que de la grosse apophyse calcanéenne, la face profonde du pont charnu vasculaire conservé en avant. Arrivé à l'interligne de Chopart, on l'ouvre et l'on jette d'un bloc : astragale, calcanéum et parties molles qui les englobent en arrière et en dessous.

Après avoir examiné le scaphoïde et le cuboïde, on en dénude les faces dorsale et plantaire dans l'étendue suffisante pour les scier tous deux à la fois, d'un trait perpendiculaire et au plan du métatarse et à la direction des métatarsiens.

DES RÉSECTIONS EN l'AUTICI IJKIî.

Sachnnt par lo calcul quelle est la lonj-uiiur de liltia à enlever, la toilelle des malléoles est laite jusqu'à la hauteur vouIik; (!l la scie ajtpliquéc

On lie ce qui saigne, la libiale postérieure d'altord, si ce n'est dé|;. fait, etc. Los os rapprochés peuvent être maintenus par des suturé osseuses ou péri-osseuses. Cela les empêche de se déplacer pendant l'application de l'appareil contentif rigide exlérieui-.

11 paraît bon de forcer les orteils pendant le sommeil aneslhésique, cl de les maintenir ensuite dans la déflexion dorsale. Toutefois, un massagr ultérieur s'est montré suffisant, dit-on.

Dans la crainte de voir se produire des ulcérations sous les têtes métatarsiennes, l'idée est venue de ])oursuivre dans la plante les branches coupées du nerf libial postérieur pour les suturer avec le tronc divisé derrière la malléole. J'ai réussi à opérer sans couper l'artère ni le nerf tibia I postérieur. C'est laid et difficile. Il est toutefois possible de luxer en dedans nerf et vaisseaux et de les garder couverts par le bord du poni cutané antérieur. 11 faut pour cela que l'incision latérale interne descende verticalement derrière la malléole jusque sous le talon, où elle se continue avec l'incision plantaire transversale reportée assez loin en arriére pour se trouver derrière l'origine et le trajet des vaisseaux et nerfs plantaires externes. Gardant ainsi trop de chairs sous le pied, il faut compenser derrière la jambe, c'est-à-dire couper en Iravers un peu plus haut que d'habitude. La désarticulation et l'ablalion du bloc calcanéo-astragalien se font par la voie postéro-externe, ainsi que le sciage tarsien.

Ai'tlirodèse tibio-tarsieniie.

Voici deux cas bien différents :

1° Un enfant, par suite d'atrophie musculaire, a le pied ballant : il faudrait le lui ankyloser à angle droit sur la jambe en soudant l'astragale sous le tibia et le calcanéum sous l'astragale (Arthrodèse de flexion).

2° Un adolescent approchant du terme de sa croissance, après avoir subi longtemps auparavant une résection du genou large, ultra-épiphysaire, a l'une de ses jambes de 10 à 15 centimètres plus courte que l'autre. 11 porte une chaussure à talon surélevé qui a donné à son pied des habitudes d'équinisme mais d'équinisme insuffisant qu'on voudrait pouvoir augmenter et fixer par une simple ankylose tibio-astragalienne en extension forcée.

11 n'est pas facile de réaliser ces jirogrammes avec les curettes, gouges, cuillères et rugines ordinaires; cependant le succès a couronné des opérations qui n'avaient été qu'ébauchées à l'aide de cet outillage imparfait.

Pour l'arthrodèse d'extension équine, je propose un ])rocédé qui est d'une simplicité extrême. Mais je n'en puis dire autant de l'arlhrodèse de flexion, quoique j'aie tàté les quatre points cardinaux de rarliculation. avec

ÂRTHRODÈSE TIBIO-TARSIENNE.

tous les instruments, par voies larges et par voies étroites (c'est en avant qu'a attaqué Godcfroy pour enraidir le moignon de Chopart qu'il taillait). Rcersch mis à part, je n'ai pas profité de mes rapports avec les auteurs.

J'estime que si l'on veut réussir il faut faire bien et mettre en contact de larges surfaces osseuses congruentes et vives. Le ciseau mince afl'ùté en ciseau de menuisier peut seul les créer. II donne au chirurgien qui a des mains, la puissance, la rapidité, la perfection, la facilité, pourvu que les os qu'il doit tailler soient appuyés sur un sachet de sable où ils se fixent dans leur empreinte, comme sur un billot, comme dans un étau.

Il faut des lames de 20, 50 et 40 millimètres de largeur, minces, 1°"° i/2 et restant minces sur 4 centimètres de long, affûtées d'un seul côté, afin d'avoir un tranchant aussi solide que celui des énormes coins vulgairement employés et qui coupent les os comme ils couperaient du sucre.

C'est avec le plat du ciseau mince à biseau unique que l'on fait des surfaces planes : toujours il faut toui^ner le biseau du côté du copeau.

Si vous n'êtes pas sûr de votre gauche et craignez qu'elle ne laisse le ciseau dépasser le but, pincez la lame sur la limite de la pénétration estimée nécessaire, entre les mors gantés de caoutchouc adhésif d'une pince hémostatique.

Vous avez les instruments utiles dans toutes les résections ; et vous connaissez les deux attaques interne et externe de l'extirpation de l'astragale, celle-là pour diviser le ligament tibio-astragalien postérieur. Il faut vous les remémorer.

Car pour aplanir le bout du tibia complètement, c'est-à-dire faire de l'angle arrondi tibio-malléolaire un angle véritable, deux coups d'un large ciseau sont nécessaires : l'un antérieur vertical sagittal rasant la face interne de la malléole et fendant de son bord, au moins 1*0 millimètres du corps de l'os, au risque peu dangereux et presque désiré de faire éclater la base malléolaire; l'autre externe, transversal horizontal, abrasant le plateau articulaire qui couvre la poulie, pour rejoindre le premier trait, équarrir la mortaise et faire tomber ledit plateau d'une seule pièce.

A A'. — Le premier coup de ciseau, l'interne, l'antérieur vertical sagittal, est le premier temps commun aux deux espèces d'arthrodèse.

On fait sur l'interligne antérieur astragalo-malléolaire interne une incision verticale de 5 centimètres dont un sur le tibia: on ouvre la capsule; après avoir estimé les dimensions antéro-postérieures de l'os et limité la pénétration du ciseau en conséquence, on applique le tranchant sur l'interligne et sur le tibia, dans toute l'étendue de l'incision si la lame a 50 millimètres. Celle-ci, ayant son plat tourné vers la malléole, ne fait guère qu'attaquer l'angle tibio-malléolaire ; cependant . elle dédole une partie du cartilage et divise, dans la profondeur, le ligament tibio-astragalien postérieur. Couper ce ligament et préparer l'équarrissage de l'angle tibio-malléolaire sont les deux buts à atteindre, dût-on s'y reprendre^ à

FaRABEUF, i" ÉDITION-. ce

876 DES RÉSECTIONS EN l'AUTICULIEl».

plusieurs fois, ce qui arrive incvitiihleiiicnl avec une lame trop étroite.

Ce temps s'(îxécule facilement moyennant que la face jioslrricure du tiljia soit bien appuyée sur le coussin, le ])ie(l vertical et en position moyenne, le ciseau tenu ferme dressé dans le plan sagittal et frappé d'ajdomb.

La plaie étant protégée, immédiatement fermée si vous voulez, transportez l'attaque du côté externe pour y faire B ou B'.

L'incision doit y découvrir la malléole péronière et toute la largeur du libia. Le cbamp libre est suffisant : c'est le sommet de ce triangle limité en avant par le tendon péronier antérieur; en arrière le long du bord postérieur du péroné et en bas sur la face externe du calcanéum, par les tendons péronicrs latéraux.

B. — Arlhrodèse d'extension, ankylose équine. — Une incision transversale croisant la malléole au niveau de la poulie, dépassant un peu l'épaisseur du tibia, en avant comme en arrière, et transformée en | — | par une courte fente longitudinale à chaque bout, me semble ce qu'il y a de plus commode. Toute incision est bonne, qui permet de dépérioster sans gène les bords antérieur et postérieur du plateau tibial, de les découvrir ensuite pour l'engagement d'un large ciseau dépassant l'os dans les deux sens.

Ayant couché et imprimé la face interne de la jambe sur le coussin, vous faites tenir le pied en extension-abduction, c'est-à-dire dans le même plan horizontal que la jambe, pour : inciser les téguments — découvrir les os — estimer l'angle du coin osseux à tailler, suivant le degré d'allongement désiré, — enlever les parties de ce coin appartenant au péroné et à l'astragale (fig. 676). Ultérieurement l'attitude sera modilléc.

Vous inciserez donc la peau en travers de la malléole, au niveau et dans le sens oblique vers le talon, de la partie postérieure de la trochlée que couvre le tibia. Cette incision ayant 4 centimètres, dépassera les bords du péroné peu en arrière, davantage en avant, en sorte que la fente longitudinale postérieure soit à quelques millimètres seulement derrière le péroné et l'antéri'eure à un doigt devant le même os. Tout de suite vous pourrez donc ouvrir l'articulation dans l'angle antérieur tibio-péronicr qui joue sur la lèvre externe de la trochlée. Cet angle sera votre point de départ pour le trait oblique qui doit diviser malléole et partie postérieure d'asiragalc. Partez-en pour diviser le périoste que vous allez relever afin de découvrir le triangle à sacrifier. Derrière la base de ce triangle, vous séparerez de l'os la gaine et les tendons que vous ferez fortement récliner. L'aide qui les écarte doit vous montrer le ligament péronéo-astragalien postérieur et la queue de l'astragale sous laquelle votre pointe lâtcra l'interligne calcanéoastragalien, car c'est le terme du trait de ciseau que vous allez donner, terme que vous devez dépasser en entrant dans l'arrière calcanéum, plutôt que de rester en deçà.

De deux coups de ciseau successifs, l'un descendant en arrière, l'autre légèrement ascendant, faites d'abord sauter ce coin malléolairc trace cl

ARTIIRODÈSE TIBIO-TARSIENNE. 877

dénudé : vous aurez sous les yeux et le petit segment trochléen postérieur et tout le bord du plateau tibia).

Sans desserrer l'arliculation, c'est-à-dire sans changer i'atlitude du

Fro. 676. — Arllirodcsc tibio-tarsicnne d'extension, ankylosc équine; réscclion cunéiforme du péroné, de la queue de l'astragale et du plateau libial. 11 suflirait de donner à la coupe supérieure des os plus d'obliquité ascendante en arrière pour augmenter l'équinisme et par conséquent l'allongement du membre.

membre, appliquez le ciseau sur l'astragale à ras du fragment malléolaire conservé, et frappez jusqu'à ce que la partie postériem'e de la ti'ochlée devienne mobile et puisse être extirpée avec une pince et des ciseaux : elle doit tenir un peu en arrière et en dedans. Vous venez d'être obligé de renverser le pied; l'arliculation est béante, vous voyez si l'astragale est bien taillé, et le rectifiez au besoin. N'oubliez pas que le plat du ciseau seul peut faire ou corriger une surface plane de quelque dimension. Croyezvous trop peu étendue d'avant en arrière la surface vive que vous venez de créer? Prolongez-la par une encoche au calcanéum dans laquelle le bord tibial postérieur viendra s'appuyer et s'adosser.

Avant d'attaquer le tibia, il faut le préparer en dépériostant ses bords antérieur et postérieur, celui-ci sur une hauteur assez grande. Il faut ensuite placer deux écarteurs et employer un ciseau plus large que l'os. Cependant si l'on cède à la tentation de n'aviver que les 4/5 postérieurs au lieu du

^'^ DES RÉSEaiUNS EN PAimCULIEH.

plaloau tout entier, l'ccarteiir antérieur devient inutile et le ciseau peut cire moins large.

En tout cas, la jambe reste horizontale et a|i|)uyéc. le ciseau a, coimiiic toujours, le plat tourné vers la surface à créer, ïe biseau vei s le copeau

Fio. 677. — Arllirodcsc d'extension par rcscclion cunéiforme. Os tenus à distance montrant par l'attitude du calcanéum et de l'astragale l'équinisme ]ii'oduit, et comment la |)artic tibiale de la mortaise a été équarrie par les deux coups de ciseau perpendiculaires l'un à l'autre.

à enlever; il est tenu et maintenu droil, depuis le premier jusqu'au dernier coup de maillet qui se trouve donné lorsque le tranchant ayant atteint la coupe sagittale du début, fait sauter le plateau et montre l'angle tibio-malléolaire parfaitement équarri (fig. 677).

Voyez si les surfaces peuvent s'adapter, c'est-à-dire si le tibia descend de lui-même sur Tastragale. S'il ne le fait, allez avec la rugine courbe, à la face interne de l'astragale, couper quelques fibres maladroitement épargnées par le coup de ciseau interne initial.

L'adaptation ne vous donne-t-elle pas le degré d'équinisme désiré? Sans déviation latérale? Corrigez votre travail. Établissez le contact absolu des surfaces vives créées et maintenez-le : l'ankylose osseuse est à ce prix.

J5'. — Arthrodèse de flexion. — Pour le pied ballant paralytique l'ankylose tibio-astragalienne ne suffirait pas. 11 faut en outre fixer le calcanéum. Cet os ne se meut qu'en dehors. Empêcher sa face externe de se

ARTIIRODÈSE TIBIU-TARSIENNE.

porter en avant est le but. On y arrive en avivant la face externe de l'astragale pour y souder la malléole externe également avivée, après avoir pris

Fifl. 678. — Arthrodcsc tibio-tarsienne devant fixer le pied ballant en flexion.

La malléole cxtcruo cou|)éc inie seule fois suivant la ligne t descendra se placer obli- <|ucincnl ccinmc elle est représentée ombrée; sa pointe sera calée dans une cncoclie du lalcanéum, sa face interne avivée ank\losée au flanc avivé de l'astraptale.

Après résection du segment antérieur de la trocliléc et du plateau tibial, le squelette jambier descendra de t en V s'appuyer sur les coupes de l'astragale et de la malléole.

le soin capital d'en caler la pointe dans une encoche faite au calcanéuni placé et maintenu reculé au maximum (fig. 678)

Encore une l'ois : si vous n'appuyez pas les os sur un coussin pesant, non élasti((ue mais pourtant dépressible, vous ne pourrez y faire entrer les meilleurs ciseaux à moins cpte, frappant quelques grands coups de dépit, vous ne traversiez jusqu'aux mains qui tiennent ce pied volant. D'autre part, mémo sur un appui, on ne fait, avec des instruments défectueux, que des surfaces incongruentes et malavivces.

L'incision en | — | qui vient de nous servir ne serait commode qu'à la condilion d'allonger en bas le jambage antérieur. Le lambeau fortement convexe en avant ayant sa base-charnière derrière le bord postériciu" de la malléole, longue de 6 centimètres dont un au-dessous de la pointe, me |taraît recommandable.

Après avoir découvert l'angle tibio-péronier antérieiu' de Tinterligne, on incise la capsule tibio-astragaliennc antérieure et les ligaments qui attachent le bord antérieur de la malléole au tibia et h l'astragale. La vue de Tinter-

DES IlÉSECTIONS EN PAIITICUUR R.

ligne permet d'csiiiner le lieu où il coiivioril de couper les os de la jambe le péroné en premier lieu. On y applique le ciMiau suivant une ligne légèrement oblique en bas et en arrière {l, iig. 078).

Le davier saisit la malléole et la renverse en arrière aidé par le bistouri, car elle garde quelques attaches au liljia, peut-être même à l'astragale.

FiG. 679. — Arthrodèse pour ankyloser l'astragale au bout du tibia et fixer le calcanéum sous l'astragale. La malléole écartée n'a pas encore été avivée, J'encoche à faire au calcanéum n'est qu'indiquée par deux traits j)ointillés. Mais la morlaise est équarrie. la trochlée aplanie et l'apophyse externe de l'astragale sapée verticalement.

Lorsque le renversement est à moitié produit, on est obligé de ressaisir la malléole par en haut pour terminer et réussir à bien éclairer les os qu'il s'agit maintenant de tailler (fig. 079).

Ce sera d'abord la partie antérieure de la poulie astragalierme que l'on transformera en surface osseuse vive parfaitement iiorizontale moyennant que l'on fasse tenir horizontalement sur le coussin de sable, la jambe et le pied, celui-ci fléchi à angle droit, et que l'on tienne le ciseau parfaitement vertical.

Ce sera ensuite le tibia, mais non sans avoir détaché de ses bords, notamment de l'antérieur, la capsule et le périoste. Cet os sera divisé à ras de la coupe du péroné et le ciseau pénétrera jusqu'à son premier passage dans l'angle tibio-malléolaire interne.

Voilà pour l'ankylose tibio-astragalienne.

RÉSECTION DU GENOU

Voici pour la fixalion du calcanéuin.

Renversez le pied en dedans, appuyez-cn la plante sur le coussin et aplanissez d'un coup de ciseau la face externe de l'astragale. En fait vous n'enlèverez pas tout le cartilage, la partie postérieure sera respectée. Mais la partie basse que l'on appelle le pied ou l'apophyse externe de l'os sautera sur une épaisseur de 5 à 8 millimètres montrant à nu la j)artic du cartilage calcanéonqui glissait sous lui. (^estlà qu'il faut tout de suite faire une encoche pour la pointe du péroné : deux coups de ciseau suflisent. On peut se borner à luxer en bas et en arrière un copeau détaché à la gouge.

Enfin, la jambe étant recouchée sur sa face interne, vous lérez tenir la malléole de champ entre les mors non serrés du davier, comme un os entre les pattes d'un chien, et vous la fendrez, la dédoublerez au ciseau, ayant comme appui l'astragale et le calcanéum. Débarrassé de son cartilage, aminci et aplani, le fragment malléolaire s'adaptera bien à l'astragale, à l'encoche du calcanéum et à la coupe des os du la jambe. 11 n'a pas perdu un coin de substance comme l'astragale et le tibia. 11 se place donc un peu obliquement (fig. 678) et se trouve assez long pour s'arcbouter dans l'encoche du calcanéum et maintenir cet os. On a soin de tenir le pied dans l'abduction pendant la plantation de la cheville qui cloue la malléole au flanc de l'astragale.

On obtient ainsi un contact parfait et facilement maintenu de toutes les surfaces que l'on désire ankyloser.

ARTICLE 111

RKSECTION DU GENOU

Cette opération a longtemps répugné aux chirurgiens français : la pyohémie emportait presque tous les opérés.

Non seulement on redoutait les suites des résections traumatiques, mais on hésitait à redresser un menibre ankylosé en pratiquant l'ostéotomie cunéiforme. Et dans les tumeurs blanches, quand on recourait à la résection, ce n'était le plus souvent qu'après avoir compromis le succès par une excessive temporisation .

En 1820, Percy et Laurent, traitant de la résection du genou (Dict.des se. mécL, XLYll), écrivent: « Les exemples de Park, de MM. Moreau et du professeur Houx, ne doivent point trouver d'imitateurs. »

De 1820 à 1850. les Français s'abstiennent; les Anglais .hésitent; les Allemands seuls ne se découragent pas, malgré les résultats.

W. Fergusson, dont la première opération date de 1850, est le véritable restaurateur de la résection du genou. Il entraîne ses compatriotes • Jones Mackensie, Humphry, Butcher, Erichsen, Pemberton, Henri Smith Price

882 DKS HKSKCTIONS EN I'AUTlClIMi:i{.

Edwards, cl l'Aiiiéi icain lloilges (Excision of joints, Boston, 1801). En dix ans il so prati(iiii; 200 iiiseclions du genou, la plupart de la main des Anglais, et Le Fort fait connaître liîurs travaux à la Société de Cliiruigic française par uii mémoire écrit en 1850. Une nouvelle période dans l'histoire de la résection du genou et du traitement des tumeurs blanches s'est ouverte, avec la vulgarisation de Ja méthode antisej»ti(pje.

La mortalité étant aujourd'hui à peu ])rès nulle, les indications se soni notablement étendues. Dans l'enfance, les bons résultsits du traitement conservateur et la difficulté qu'il y a à ménager les cartilages d'accroissement, doivent rendre le chirurgien très circonspect. Mais plus tard et chez les adultes, dès que les lésions sont telles que la guérison ne puisse être obtenue sans ankylose, il vaut mieux recourir à la résection qui, presque sans risque, permet d'arriver plus sûrement et plus vite au même résultait.

Il y a quelques années à peine, on ne réséquait guère les gens âgés de plus de quarante ans. La sécurité opératoire croissante permet d'aller aujourd'hui bien au delà- de cet âge. L'amputation est réservée aux cas presque désespérés où la grande étendue des lésions locales et les altérations des viscères interdisent toute tentative de conservation, tout en exigeant qu'on réduise le traumatisme au minimum. D'ailleurs la discussion a aujourd'hui changé de base sans changer de motif. Ce n'est plus guère sur la valeur de l'amputation et de la résection que l'on discute, mais bien sur celle de la résection large, typique, radicale, et de la résection parcimonieuse (arthrectomie, synovectomie).

Pourtant, un membre inférieur impotent ne vaut pas une bonne jambe de bois, surtout quand il a été acheté au prix de longues années de traitement pendant lesquelles il a fallu porter un foyer infectieux, c'est-à-dire une menace de mort permanente.

La résection du genou réussit lorsqu'elle donne une ankijlosc reclilKjne sans raccourcissement considérable : solidité, rectitude, longueur.

Je crois que le chirurgien ne doit pas consentir à enlever plus de dix centimètres (G-", 10) du squelette du genou chez un sujet ayant terminé sa croissance. Chez un jeune enfant, est-il permis de toucher aux épiphyses du tibia et du fémur? Oui, certes, pourvu qu'on puisse n'enlever de chacune que quelques millimètres, et respecter à coup sûr la lame cartilagineuse d'accroissement.

Le squelette du genou d'un enfant de huit ans ne permet pas de scier plus d'un centimètre de tibia, ni plus d'un centimètre cl demi de fémur, pour respecter sûrement les cartilages d'accroissement, pour rester en deçà de ces cartilages et faire ce qu'on appelle une résection inlra ou citra-épiphysaire. Après la puberté et l'augmentation rapide de la taille, qui l'accompagne ordinairement, on peut enlever un cenlimètrc et demi de tibia et deux centimètres et demi de fémur, sans comprometirc la tin de l'accroissement physiologique (voy. fig. 080 et 681, p. 885).

RÉSECTION DU GENOU

La résection ultra-épiphysaire , celle qui porte des deux cotés au delà des cartilages, détruisant ainsi les organes principaux de grandissement du membre inférieur, doit être interdite avec d'autant plus de rigueur que le sujet est plus jeune, c'est-à-dire plus loin d'avoir atteint sa taille définitive.

L'enfant de huit ans pris pour exemple, qui perdrait le cartilage épiphysaire du tibia et celui du fémur, perdrait du premier chef un accroissement ultérieur de 6, 8, peut-être 10 centimètres, et du second chef 12, 15 et plus. Dans l'avenir, on serait tenté de se demander s'il ne conviendrait pas, pour rétablir l'égalité approximative des jambes ou plutôt une inégalité tolérable, de réséquer un grand bout du fémur sain qui aurait grandi ou encore de rendre digitigrade le côté opéré, à la Mikulicks.

Lorsque, au cours d'une résection entreprise chez un enfant, on constate que les lésions s'étendent dans les diaphysesj au delà du cai tilage d'accroissement, mais que cependant elles n'exigent pas l'amputation, il faut s'abstenir de faire une résection totale; on poursuit les foyers diaphysaires à la curette tranchante à travers le cartilage dont les fragments conservés peuvent rester fertiles. Cela malheureusement ne se réalise pas toujours au voisinage des foyers tuberculeux, la pruduction osseuse est alors ou nulle ou irrégulière.

J'ai été heureux de lire que M. Felizet, dans son service de l'hôpital Tenon, s'appliquait maintenant systématiquement à faire des opérations méthodiques, même chez des enfants en bas âge.

Oui, il faut toujours scier ou trancher les deux o% correctement, en deçà (les cartilages, comme si cette résection intra-épiphysaire typique devait suffire. De fait, ne suffit-elle pas le plus souvent du côté du fémur? Par conséquent, c'est une surface plane et bien orientée offerte au tibia.

Quant à cet os-ci, lors mémo qu'on est obligé de dénuder, de perforer son cartilage d'accroissement pour évider quelque foyer diaphysaire, il est bien rare qu'on ne puisse ménager la plus grande partie du pourtour osseux ou cartilagineux de la section plane primitive. C'est assez pour que l'adaptation des deux os produise la rectitude et permette quelques points de suture. Le drainage est-il nécessaire, on fait une ou plusieurs encoches au pourtour de l'épiphysedu tibia, du fémur même, et l'on ne néglige pas de perforer le tube compact diaphysaire à quelques centimètres de dislance, lorsqu'on a extirpé un foyer profond.

La suite désirée de la résection du genou est l'ankylose en ligne droite. Cependant, l'obtention d'une néarthrose ou d'une pseudarthrose serrée a séduit quelques élèves de Langenbcck. La pseudarthrose peut persister solide, malgré l'absence des ligaments croisés si puissants à l'état normal, et qui ne se reconstituent jamais ; elle peut évoluer lentement vers l'ankylose, et c'est encore bien; malheureusement, elle peut aussi se laisser vaincre par les muscles fléchisseurs et permettre à la jambe de se fixer

ilans Ja llexion avec ahihiclion cl rolnlion en diihoi's, principalement du lait du puissant niusclc! biceps. Un pareil l ésnllat est l.icn inférieur à celui que donne la rigidité absolue,

L'ankylose ello-mèmc n'est point toujours exclusive de cette déformation : chez les enfants, lors((uc les cartilages d'accroissement ont été conservés, SI l'ankylosi! n'a pas été établie parfaitement l'ectiligne, si un léger degré de flexion a été toléré, cela sulïil, quelquefois, pour donner prise à l'action ultérieure et incessante des muscles fléchisseurs, action qui, compressivc du bord postérieur des cartilages d'accroissement, dépressive de leur boni antérieur, fait mai-cher la production osseuse plus vite en avant qu'en arrière et couder le genou.

Mais, ordinairement, l'ankylose rectiligne et solide reste solide et rectiligne, indolente et puissante. On surveille les premiers mois chez l'adulte, les premières années chez l'enfant, et l'on a recours à un appareil tuteur. Ce n'est rien s'il ne faut lutter que contre la flexion. Cela devient difficile et dispendieux quand la jambe tourne et se luxe en dehors, car il faut que l'appareil remonte jusqu'au bassin pour saisir et fixer le fémur, descende jusqu'au pied pour imprimer à la jambe la contre-rotation nécessaire.

Le raccourcissement, quand il ne dépasse pas 10 centimètres, est assez facilement corrigé, tant par l'inclinaison compensatrice du bassin que par l'extension du pied et l'exhaussement du talon de la chaussure. Le sujet marche plus facilement ou, comme on dit, fauche moins et plus librement qu'un ankylosé ordinaire dont le membre n'a subi aucun raccourcissement.

Puisque l'ankylose est désirable et la mobilité redoutable, la conservation de tous les tissus ostéogènes sains et de tous les moyens d'iinion périphériques est recommandable.

C'est un premier point.

Le second consiste à bien scier.

Le troisième, à maintenir les surfaces de section en rapport et le membre rectiligne et immobile.

Bien scier, chez les jeunes enfants bien couper, c'est créer deux surfaces qui, appliquées l'une à l'autre, placent la jambe dans la rectitude. 11 faut de l'exercice. Encore ne réussit-oa pas toujours à diriger la lame comme il convient : dans le sens transversal parallèlement à l'interligne (le genou étant supposé bien conformé et pas du tout valgum), dans le sens antéro-postérieur perpendiculairement aux deux os.

A vrai dire, les plans de section pourraient être légèrement obliques, pourvu qu'ils fussent parallèles après redressement du membre : l'obliquité ascendante d'avant en arrière est mauvaise; descendante d'avant en arrière, mais très légère, elle est bonne. La première favorise la tendance qu'a le fémur à chevaucher le tibia en avant. La seconde contrarie ce déplacement

RÉSECTION DU GENOU. 885

dû aux muscles fléchisseurs de la jambe et que la pointe de Malgaigne eut quelquelbis du mal à vaincre.

FiG. C80 — Vue anlLTieure des éjjipliyses Fio. C81. — Vue poslérioui-e ilcs épii)liyscs ilii genou; sujet bien développe de dix- du genou; sujet bien développé de dixscpl ans et demi ^demi-naturej. . sejit ans et demi (demi-nature).

Donc, le sciage prend dans la résection du genou une importance exceptionnelle. 11 faut scier bien et enlever le moins possible, afin de créer de larges surliices, de restreindre le raccourcissement et, chez le jeune, de respecter les cartilages épiphjsaires d'accroissement. Je ne vous

UÉSECTIO.NS EN PAHTICUMKM.

conseille pas de vous exercer faire des tenons et des mortaises, déclarezvous satisfait et fier le jour où vous aurez fait des sections [ilanes donnant du premier coup une rectitude parfaite.

Rien n'est facile comme de découvrir et d'exposer les extrémités articulaires du genou; les scier exige du coup d'œil et delà iii;iiii; les aflrontci

FiG. 682. — Le fémur et le tibia d'un jeune enfanl coupés à travers leurs plateaux épil)hysaires et adaptés l'un à l'autre.

Trois flèclies indiquent en quels sens le tibia tend à se déplacer : en arrière, en dehors, enfin par rotation de sa partie externe en arrière.

Les fils passés pour les sutures sont tous obliques : 1 et 2 combaUenl le déplacement en dehors, 2 et 3 le déplacement en arrière, enfin 1 et 3 la rotation.

et les maintenir demande une vigilance de tous les jours jusqu'à la complète constitution de l'ankylose.

La suture osseuse rend des services dans les résections traumatiques, ou. pour mieux dire, dans tous les cas où l'extérieur des os est assez dur pour résister à la striction du fil, ne fût-ce que pendant la pose du premier appareil. 11 ne faut compter sur la suture que pour empêcher le déplacement en épaisseur de prendre de l'importance. La déformation angulaire par flexion et rotation de la jambe ne peut être sûrement évitée qu'au moyen d'un appareil rigide maintenant la cuisse et la jambe dans la rectitude immuable, inuTiobilisant même la cuisse sur le bassin et descendant jusqu'au pied.

De même qu'après la résection du coude le chirurgien doit surveiller le fonctionnement du poignet et des doigts, de même il veillera ici à maintenir ou à rétablir le pied à angle droit sur la jambe, les orteils souples et en bonne position.

L'articulation du genou est formée par trois os, le fémur, la rotule et le tibia. Le péroné n'en fait pas partie, et la résection ne l'intéresse ordinairement pas. La rotule ne sert plus à rien après l'ankylose. Elle a été reconnue gênante pour la guérison : saine ou malade, presque tous les chirurgiens l'enlèvent maintenant complètement.

RÉSECTION DU GENOU

Les ménisques ne sont pas des liens, mais des surfaces de glissement et ) de calage : on les emporte avec le plateau tibial quand la maladie ne les a ( pas détruits.

Les ligaments articulaires passifs sont : les ligaments latéraux, les ligaments croisés et le ligament postérieur, i Les ligaments croisés sont nécessairement divisés et supprimés.

Le ligament postérieur est conservé en totalité ou en partie; même j quand la résection dépasse les limites de ses insertions, chez l'adulte, on ne détruit pas sa continuité avec le périoste. De tout temps il a été recommandé de respecter, au moins jusqu'après le sciage, ce plan fibreux quel que soit son état, parce que derrière passent, au milieu d'une masse adipeuse, les vaisseaux et nerfs poplités. Dans certaines vieilles tumeurs blanches avec flexion, il existe là une gangue indurée qui s'oppose au redressement, même après la résection de plusieurs centimètres de fémur et de tibia, et qui a pu exiger quelquefois le raccourcissement des os et la ténotomie, spécialement celle du biceps. Très souvent aussi les fongosités ont envahi les prolongements synoviaux du creux poplité, d'où il I faut les extirper sans ménager les débris ligamenteux suspects et inutiles.

Les ligaments latéraux ne perdent jamais que leurs insertions fémorales, car du côté de la jambe l'externe s'attache au péroné et l'interne encore plus bas, à la diaphyse tibiale. 11 est de règle d'explorer la séreuse qui descend sous le muscle poplité et qui communique quelquefois avec la petite articulation péronéo-tibiale ; celle du jumeau interne et du demimembraneux ; et même les cryptes ascendantes dont l'insertion fémorale du ligament postérieure est criblée.

En résumé, ceux qui cherchent l'ankylose, c'est-à-dire maintenant tous les chirurgiens, n'ont besoin des ligaments, de la capsule et du périoste que pour activer et augmenter la production osseuse ; peu leur importe donc que la continuité de ces parties soit absolument maintenue.

C'est dire que le bistouri qui attaquera nécessairement le genou en avant ou sur les côtés, peut inciser en long ou en travers.

Un seul muscle, l'extenseur de la jambe, occupe cette région. Sans détruire la continuité du triceps et du ligament rotulien, l'énucléation do la rotule est possible. Les incisions longitudinales, interne ou externe ou antérieure, se recomma;ident à ceux qui oseraient espérer la pseudarthrose comme à la suite d'une simple arthrotomie. Il serait plus sur de ne pas couper le tendon extenseur de ii jambe que de compter sur une suture toujours un peu aléatoire dans ses résultats immédiats ou définitifs, à moins qu'elle ne porte sur la rotule elle-même.

La plupart des opérateurs ayant cherché et cherchant l'ankylose, il est (l'habitude de ne pas se gêner et de couper en travers le ligament rotulien et la capsule : ainsi deviennent faciles l'exploration, la toilette des épiphyses et le sciage. Cela ne veut pas dire qu'il faille ensuite néghger la suture des parties fibreuses antérieures; leur réunion n'est que favorable

888 DES HÉSKcnoNs EN vwmm.w.n.

à la production do l'aiikylos(! et peut (Hrc d'un grand secours lorsque 1;. jaiuijc, malgré l'inuiiobilisation prolongée, conserve quelque flexibilité.

Les procédés de résection du genou ont beaucoup vai-ié, même entre les mains de leurs auteurs, ,1e n'en citerai qu'un exemple pour éveiller l'attention du lecteur et le rendre sceptique à l'égard des liistoriques qu'on trouve partout. Erichsen, dans son livre, en 1853, décrit cl ligure un large lambeau antérieur arrondi; il écrit à Le Fort, en 1859, qu'il se contente de l'incision transversale, et celle-ci porte maintenant son nom ; elle appartenait et appartient pourtant bien et depuis longtemps, à Sanson et Bégin!

En fait, l'ark semble avoir prévu l'emploi, non seulement de l'incision cruciale antérieure connue sous son nom (fig. 685), mais aussi de V incision lomjitudinale ou antérieure ou unilatérale, et de Yincision transversale.

L'incision en H de Moreau (fig. 684), sans imiter la fente qu'il fit au lambeau prétibial, est ce qu'il y a de plus commode. Elle recueillit d'abord les sufirages.

On a beau raccourcir (fig, 685), supprimer même les jambages inférieurs, ce que Moreau faisait lui-même (fig. 686), placer la traverse audessus, en travers ou au-dessous de la rotule, c'est toujours Yincision transversale complétée par des fentes latérales de commodité.

Mackensie (fig. 687), Erichsen, etc., arrondirent les angles du lambeau carré de Moreau sans modifier sérieusement le procédé.

Et si l'incision unique transversale plus ou moins arquée qui est à la mode aujourd'hui, ne laisse pas assez de jour sur les côtés, on n'hésite pas plus que Sanson et Bégin (fig. 689) à débrider en bas, à retourner à l'H primitif.

Il me semble donc que tout procédé qui ouvre le genou largement en avant par une incision transversale ou à peu près, droite ou arquée, complétée ou non par des branches latérales ascendantes ou des fentes latérales ascendantes et descendantes, dérive du procédé de Bar-sur-Ornain. Ollier semble être de mon avis.

C'est également vrai des procédés à fenêtre transversale de Manne et de Syme (fig. 690).

Un deuxième et dernier genre de procédés a pour caractère la conservation, non pas la restauration, la conservation de l'attache tibialc du muscle extenseur, soit que la rotule demeure, soit qu'on la détache à la rugi ne.

Ce genre comprend les incisions longitudinales droites ou sinueuses, uni- ou bilatérales.

Jones s'était avisé de lever un grand laïubeau cutané antérieur et de résérjuer ensuite en déplaçant la rotule en dedans et en dehors sans couper son tendon ni son ligament.

RÉSECTION DU GENOU

FiG. 685. — Incision cruciale ilc Park. (Fin du siècle dernier.)

FiG. 6So. — H modifiée par Forgusson.

FiG. 684. — H de Moreau avec débridemeut complémentaire médian prétibial.

FiG. 686. — Lambeau carré (Moreau, etc.).

RÉSECTION DU GENOU

15. 689. — Incision transversale Sanson Fie. 690. — Fenêtre transversale

et Bégin, Tentes latérales facultatives. de Syme.

FaRABEUF, 4* ÉDITION.

DES RÉSECTIONS EN PAUTICULIEIl.

Méthode du ItiNtourl.

Je recoininande une incision transversale passant au niveau de l'interligne, c'est-à-dire à égale distance de la pointe rotulienne et de la tubérosité tibiale antérieure, incision prolongée très loin en dedans et en dehors, où elle se relève en s'arrondissant pour remonter le long des bords podérieurs des condyles, un peu plus haut en dehors qu'en dedans, car le côté externe sera le côté déclive (fig. 088, p. 891). 11 va de soi que pour enlever plusieurs centimètres de tibia et entamer le péroné, il vaudrait mieux croiser chaque bout de l'incision transversale par une fente longitudinale. Cela donnerait cette figure \—\ .

Ce n'est pas seulement afin de découvrir largement les os qui, pour être bien sjèiés, doivent l'être sans gêne, que je prolonge l'incision transversale si loin de chaque côté; c'est aussi dans le but de détruire les parois latérales, les ridelles du foyer de la résection, qu'on ne saurait drainer trop facilement.

Le ligament postérieur devait être ménagé avec soin au temps de la pyohémic, pour éviter les fusées purulentes dans le creux poplité, fusées qui malheui'eusement n'existaient que trop souvent d'avance. Aujourd'hui, on ose drainer à travers le creux poplité. Néanmoins, j'insiste sur la grande étendue à donner à la partie transversale de l'incision, après Butcher, Erichsen, Holmes, etc. Vous conduirez donc votre incision de derrière un condyle derrière l'autre, évitant, bien entendu, d'entamer et même de découvrir les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe et a fortiori le nerf et la veine saphènes. Ce procédé plaît à Paris : dans les thèses que j'ai lues il y a plusieurs noms de parrains, nulle part celui du père.

Opération. — Préparez un petit couteau à amputation, un davier à double articulation, une large scie, des crochets et des bandelettes pour protéger les parties molles, etc. (a).

Placez votre malade de manière que le pied, après la flexion de la jymbe à angle droit, puisse encore être appuyé sur le bout du lit pendant le sciage. Opérez sur un lit bas.

Explorez l'articulation ordinairement déformée par le gonflement, la flexion légère et la rotation de la jambe. Tenez-vous d'abord au bout du membre. Plus tard, vous vous mettrez en dehors.

Étant donc au bout du membre légèrement fléchi, assoupli d'avance si cela a été possible sans aller jusqu'au décollement de l'épiphyse..., la cuisse soutenue par mi aide, le pied par un autre....

RÉSECTION DU GENOU. 893

votre gauche tenant la jambe au niveau de la jarretière et jetant le genou à votre droite, vous apercevez la face latérale du condyle qui répond à votre gauche. Attaquez au-dessus de ce condyle et descendez sur son bord postérieur jusqu'à l'articulation ; recourbez alors presque brusquement votre incision et venez devant le genou, plutôt un peu au-dessous qu'au-dessus de l'interligne ; croisez le ligament rotulien assez près de son insertion tibiale et continuez à votre droite jusque derrière le condyle correspondant que votre gauche, attirant le genou, vous rendra accessible, afin que vous puissiez remonter au-dessus (b).

Repassez le couteau pour mobiliser la peau; ensuite pour diviser d'un coup de tranchant le ligament rotulien, la capsule antérieure et. la graisse. Plutôt que de le remettre à plus tard, exécutez immédiatement l'ablation de la rotule supposée mobile. Saisissezla donc avec le davier, tirez dessus, décoiffez-la et séparez-la de toutes les parties fibreuses qui s'attachent h ses côtés et à sa base (c) .

Coupez maintenant la capsule et les ligaments latéraux sur les bords postérieur et inférieur des condyles, à quelques millimètres au-dessus de l'interligne fémoro-méniscal.

Ayant repris la jambe dans votre gauche, exagérez-en la flexion, devenue facile. D'un coup de pointe abattu sur l'épine tibiale, tranchez le ligament croisé antérieur qui se présente ; plus haut, dans la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne, désinsérez le ligament croisé postérieur et n'allez pas, en arrière, fouiller avec la pointe le voisinage des vaisseaux.

Toilette et sciage du fémur. — Aussitôt, la flexion de la jambe pourra être complétée et la cuisse dressée, ce qui fera surgir l'épiphyse fémorale dont il convient maintenant de faire la toilette. Tâchez que le trait de scie ne dépasse pas la hauteur du cartilage; dépouillez donc dans une faible étendue les faces latérales des condyles; employez la rugine pour désinsérer le ligament postérieur sans le trouer et, s'il fallait remonter plus haut, gardez la contiimité des muscles jumeaux avec le périoste poplité.

Quand le pourtour du fémur sera libre et abordable pour la scie, placez un lacs sur les chairs poplitées qu'un aide va rétracter tout en fixant la cuisse (fig. 691).

Faites tenir la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, le pied

I»i:S Hl'SKCTIONS EN l'AHTIG'IJKlt.

îippuyé siirlo lit, ot saisissez l'un des coiidyles dans le <rraiid davier placé dans le prolongement du léinur. Commandez h l'aide de tirer sur le lacs poplité : vous verrez le tihia se luxer en arrière et venir, utile billot, se placer sons U\ trait de scie. Dirigez celui-ci : \° dans le sens transversal, parallèlement à l'interligne (c'est facile quand les condyles sont h peu près intacts), perpendiculairement à l'axe de la cuisse, à l'artère fémorale, mais non au fémur, luimême; 2" dans le sens antéro-postérieur, en inclinant votre lame comme si vous vouliez fendre de bout en bout le tibia, car celui-ci est à angle droit sur le fémur (d).

FiG. 691. — Sciage du l'émur sur le tibia-billot. I.a jambe est à ansie droit sur la cuisse. La scie attaque le fémur, d'avant eu arrière, perpendiculairemeut, coinm> pour fendr(! le (ibia. Uue anse de caoutcliouc rétracte les cbairs poplitées.

Après avoir scié le fémur, couchez le membre étendu sur le lit ol examinez votre ouvrage, afin de remédier à une faute possible par un sciage compensateur du tibia.

Toilette et sciage du tibia. — Faites remettre et tenir la jambe dans la flexion, le pied sur le lit, le poids de la cuisse abaissant les chairs du jarret, le tibia tendant à surgir.

Dans les cas traumati([ues ou autres qui n'exigent pas une large ablation capsulaire, dénudez avec soin et laborieusement le jiourtour des ménisques d'abord, puis du plateau tibial, sur une hauteur de iO à 15 millimètres. S'il fallait dépasser cotte limite et

RÉSECTION DU GENOU. 895

attaquer le péroné, la méthode sous-périostée s'imposerait pour désinsércr les tendons sans rompre leur continuité avec le périoste.

Quand il sera temps d'appliquer la scie, faites tenir le bas et le milieu de lu jambe à deux mains par un aide, tenez le haut vousmême et, vous étant assuré que les chairs ne courent pas do risques, c'est-à-dire que le lacs pophté a été maintenu, au besoin que des crochets ont été placés par l'aide qui tient la cuisse abaissée, sciez d'avant en arrière, perpendiculairement au tibia dans le sens transversal comme dans le sens antéro-postérieur. Sciez à longs traits, sans appuyer, jusqu'à ce que vous tombiez sans danger sur la coupe fémorale placée derrière le tibia (fig. 692) (e).

l'io. 692. — Sciage du libia devant le fémur-billot. .lainbe à angle droit sur la cuisse. La scie attaque le libia d'avxmt en arrière, poriieudiculaircmcut, comrae pour leudre le fémur. Les mains des aides ne sont pas représentées. 11 en faut plusieurs pour bien fixer la jambe.

Ramenez la jambe dans l'extension, ajustez les surfaces de section et, si le membre est anguleux, resciez l'un des os après avoir bien calculé l'épaisseur de la lamelle cunéiforme à enlever. En raison de la prédominance acquise des fléchisseurs, le membre réséqué doit être au moins rectiligne; mieux vaudrait que le genou formât momentanément un angle ouvert en avant qu'un angle ouvert en arrière. — En rapprochant les surfaces osseuses, ne pincez pas le ligament postérieur. Drainez ; faites des sutures périosscuses avec du catgut ou du fil métallique; rattachez les parties fibreuses anté-

rieurcs et lalérales et les tégimicnts par-dessus ; placez un appareil mélalli(iuc ou une aUelle plâtrée postérieure: assurez l'immobilité absolue pendant trois mois (i).

TVotcs. — (a) Si vous opérez pour une arllirilc loii;(ii(:iiso, ayez aussi des pinces à grifl'cs et des ciseaux, des curelles, un llicnnocautère cl des agents niodificaleurs chimiques. Comme d'iiabilude, vous serez pourvu de drains et d'aiguilles à suture pour les parties molles. Si les os sont durs, il .sera Ijon d'avoir à votre disposition un poinçon perlbrateur pour la pai'lie osseuse.

Enfin, votre appareil sera préparé d'avance, si ce n'est pas une sirn|)lc attelle plâtrée postérieure.

(b) Cette incision cutanée remontera plus haut en dehors qu'en dedans. C'est là un précepte recommandé pour la sûreté de l'écoulement s'il s'en produit et la facilité des pansements. J'estime que la branche ascendante externe ne doit- pas avoir moins de cinq centimètres sur un sujet ordinaire.

Redirai-je encore que l'incision purement transversale, coupée à chaque bout d'une petite fente longitudinale qu'on prolonge au besoin en haut ou en baj, domie une extrême commodité?

(c) L'usage de forts ciseaux est ici tout indiqué, et, saus les quitter, l'on peut, si on le veut, extraire le cul-de-sac synovial sous-triei])ital à l'aide de pinces à frriires. Dans une épreuve d'examen ou de concoui's, on enlèvera la rotule en taillant largement à pleine lame, pour aller vite et ne pas changer d'instrument.

(d) La direction antéro-postérieurc du trait mérite toute l'attention de l'opérateur. 11 faut, eu ce sens, scier perpendiculairement au fémur et se garer surtout d'une obliquité créée aux dépens de la face postérieure, qui favoriserait le chevauchement et l'issue du fémur en avant. Sur le vivant, lorsque la résection peut être limitée, on prend voie sur la trochléc et l'on sort en arrière en plein dans les condylcs, cheminant chez les eniants, quand on le peut, au-dessous du cartilage d'accroissement. A Tamphitbéùtre, la scie doit mordre un peu au-dessus de la trochlée pour sortir en arrière juste sur les limites des condyles. Si l'on entame ceux-ci, il reste des saillies tranchantes qu'il faut l'aire sauter ù la cisaille ou à la scie.

Je recommande, pour l'aire des sections planes, la scie à très large lame. Cependant on peut emj)loyer la scie à arbre et diviser l'os, d'avant en arrière ou d'arrière eu avant, c'est-à-dire de dessous en dessus. Ce dernier mode exige l'emploi d'une fine lame que l'on monte renversée, les dents vers l'arbre, et que l'on cng.ige sous le fémur au delà des condyles. Il est cent lois plus difficile de faire une section ])lane et bien dirigée avec une lame étroite, ce que les Anglais appellent scie de Bulciier, qu'avec la large lame des scies d'amphithéâtre à dos mobile.

(e) Lorsque le tibia possède encore sa consistance normale, le davier tenu vertical peut, (lu bout des dents, saisir et fixer le plateau. Ici encore, la Mue lame de ma scie à résection, montée dans un plan horizontal pci'pcndiculaire au jilan vertical de l'arbre, arrive à scier d'arrière en avant. Mais, je le répète, les élèves scient mieux avec la large lame de la scie cultellaire ordinaire.

On a proposé de tailler les os de manière qu'ils s'emboîtent, faisant du bout du fémur un tenon ou un coin, et du jdateau tibial une mortaise. C'est un peu difficile, mais en se contentant d'un assemblage approximatif, cela n'est pas déraisonnable. Avec facilité, ma scie à chantourner permet de conserver au lémur une surface cylindroïde et de donner au tibia une gorge de même courbure. Voilà l'all'aire de ceux qui, à rimitotioii de ])lusieurs élèves de Laiigenbeck, voudront tenter de nouveau la formation d'une néarlhrose ginglymoïdale!

Je sais qu'un chirurgien recherche volontairement l'ankylosc en flexion très légère parce que c'est plus commode et moins laid quand le sujet est assis; il se croit donc bien sûr d'obtenir rai)idciiiciit nue inflexible ankylosc osseuse? Les résultats éloignés qu'il a obtenus ne sont |)as connus.

(f) Si, au lieu d'enlever la rotule au couteau, on l'a décortiquée ; ou bien si l'on s'est

RÉSECTION DU GENOU

I borné ù exciser ou à évidersa face articulaire, il faut suturer les deux bouts du ligament i rotulien. Tout le monde place des drains multiples, même à travers le creux ])oplité I s'il le faut. Loi-squc les muscles fléchisseurs résistent au redressement, ou doit les I vaincre ou les couper. En mettant les os eu ])lace, on lâche de ne pas pincer le ligament i postérieur, surtout si l'on fait quelques points de suture osseuse. Celle-ci se recom- : mande pour maintenir pendant les premiers jours les os en bons rapports. C'est l'appa- I reil qui assure l'ankylose et la rectitude.

Boeckel excise largement les fongosités et les lambeaux de la synoviale et les ligaments. Ollier se proclame an contraire extrêmement ménnger de tout ce qui peut être i conservé. Holmes cSt du même avis ; mais ce sont de vieux avis.

Sur le vivant, l'hémorrliagie se montre quelquefois considérable. Je ne parle i)as de I celle qui résulte de la section des artères articu'aires qu'on pince ou qu'on lie à 1 mesure, mais bien de la pluie de sang qui couvre les surfaces osseuses et les surfaces excisées. L'eau glacée, l'eau astringente de Pagliari, ont maintes fois rendu de signalés sei"vices. La bande d'E-march rend l'opération plus facile, surtout l'excision d'une synoviale tuberculeuse, mais on doit s'attendre à une hémorriiagie capillaire abondante et durable.

Charles Nélatou m'a dit : « Aussitôt le- os sciés, il faut tamponner la plaie, ôtcr le Jien élastique constricteur et attendre dix minutes. »

Et il a ajouté : « En traitant la tumeur blanche comme tumeur maligne, c'est-à-dire en extirpant largement tous les tissus fongueux comme le veut Boeckel et connne le fait Lucas-Championnière..., en sciant et en immobilisant avec les pi'écautions que vous indiquez, on a des résultats rapides, définitifs et supérieurs. »

Dans un lit mou le siège s'enfonce : cela fléchit la cuisse sur le bassin et favorise la saillie et le chevauchenieut du fémur en avant. Il a semblé bon à plusieurs, surtout jiour les enfants, d'immobiliser complètement l'articulation de la hanche dans l'extension, en emprisonnant le bassin dans une ceinture faisant corps avec le cuissart, iButcher, etc.). Là est la seule garantie contre la flexion coxo-féniorale et conti'e la rotation de la cuisse sur la jambe.

Méthode de la rugine»

La méthode de la rugine n'est pas géntîralemenl appliquée au genou dons l'espoir dobtenir une néarlhrose, puisque l'ankylose i-ecliligne reste, jusqu'à nouvel ordre, l'idéal de la grande majorité des chirurgiens. En gardant les tissus fibreux périosseux, on se propose ordinairement de conserver aux extrémités osseuses un manchon protecteur, fixateur et ostéogène, L'ankylose vient-elle à manquer, la gaine périosseuse et le tendon extenseur deviennent les agents de la solidité et de la mobilité.

Le progi-amme se fornmle donc ainsi : conservation du manchon capsulo-périosté, notamment sur les côtés et en arrière ; conservation ou restauration de l'attache tibiale du triceps.

La réalisation de cette dernière condition est possible, dans les deux méthodes de la rugine et du bistouri, par divers pi-océdés.

Pour conserver l' attache tibiale du triceps, il suffit de ne couper ni au-dessus, ni au travers, ni au-dessous de la rotule; d'abraser seulement la face articulaire de cet os, ou de le conserver en totalité, ou encore, chez le jeune, de l'énucléer, sans rompre la continuité des fibres du tendon tricipital qui passent devant et sur les côtés pour joindre la tubérosité antérieure du tibia.

^'^^ DES HÉSKCTIONS EN PAIlTICrMi: H.

Los doux incisions latérales de Jellray, Sédiilol, Trêves, etc. (fi., m] I-.no.lenl , e sc.er le fémur et le tibia par-dessous les cha.rs anléric-u, , :ivec la line lame passe-parlout montée sur un arbre.

Plus facilement encore, quand on a bn-e,nent découvert l'articulalio,, par une mcision cutanée quelconque (incision transversale, ^\n<.^) om

FiG. 695. — Incisions latérales de JelFryy, Fie. 69i. — Variantes d'incision unique Sédillot, Trêves, etc. interne, antéro-inlerue (Langenbcck).

engage cette scie sous le tendon tricipital pour diviser le fémur, puis sous le ligament rotulien pour diviser le tibia.

L'incision longitudinale unique, droite ou sinueuse, interne ou anléroinferne (Langenbeck), antéro-externc ou médiane (Ollicr), permettent, avec peine il est vrai, d'ouvrir l'articulation, de luxer la rotule ou les moitiés de la rotule, sans en rompre les attaches, pour arriver à faire saillir les extrémités du fémur et du tibia et à les raccourcir enfin à ciel ouvert.

Quant à la reslauralion de rattache tibiale du triceps, restauration

RÉSECTION DU GENOU

i[m implique section préalable, la rotule ayant été conservée ou énuclée, on l'obtient par la suture du ligament sous-rotulien, du tendon sus-rotulien uu de la rotule elle-même. On conçoit en effet qu'aujourd'bui, dans les cas traumatiques, le procédé de Volkmann qui scie la rotule en travers pour ouvrir le genou, puisse être suivi de la formation rapide d'un solide cal osseux, après suture des deux fragments rotuliens.

Appliquée au genou, la méthode sous-capsulo-périostée sans aucune seclion tendineuse ni ligamenteuse exige l'emploi d'une incision unilatérale à peu près longitudinale : l'opération est difficile.

Le procédé de Langenbeck consiste à découvrir l'articulation à l'aide d'une incision unilatérale interne ou antéro-interne, droite ou sinueuse, ou simplement concave en avant.... On le voit, c'est un procédé qui se cherchait encore il y a 45 ans et que, malgré ses modifications successives, les Allemands eux-mêmes n'ont pas accepté volontiers. En effet, pour la guerre franco-allemande de 1870-1871, Gurlt accuse seulement 8 résections faites par l'incision interne sur un total de 78 observations dans lesquelles le procédé suivi est indiqué.

Je dois dire cependant que, sous le rapport de la facilité, l'incision interne l'emporte sur l'incision externe, à la condition toutefois de ne pas être rectiligne. Voici deux tracés attribués à Langenbeck (fig. 694).

1° Incision antéro-interne sinueuse. — Commence au côté interne du tendon tricipital, à deux travers de doigt au-dessus de la rotule, descend directement vers l'angle rotulien corresj)ondant, s'incline pour suivre le bord interne de l'os, puis de nouveau descend directement, longeant le bord interne du ligament rotulien jusqu'à son insertion.

2" Incision curviligne de 15 à 18 centimètres, convexe en arrière (d'après Esmarch). — Commence à 5 ou G centimètres au-dessus de la rotule, au bord interne du. muscle droit, descend en arrière en s'arron- (lissant, passe derrière le condyle interne du tibia, et revient en avant se terminer en dedans de la crête de cet os, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de la rotule. Les libres du vaste interne sont intéressées, mais celles du couturier sont respectées ainsi que le tendon de l'adducteur.

C'est également sur la face interne, entre le ligament interne et le ligament rotulien, que Montaz a proposé d'inciser en H.

Avec l'une ou l'autre de ces incisions, la désinsertion de la capsule et du ligament interne, le soulèvement du périoste fémoral, sont possibles à la ruginc. La rotule peut être luxée en dehors et rester luxée, grâce à la flexion de la jambe qui, en outre, amène au jour l'échancrure intercondylienne où le bout de la rugine va attaquer les ligaments croisés. Il faut s'appliquer à désinsérer complètement ces ligaments, sans perforer le ligament postérieur bouclier des vaisseaux poplités. L'extrémité fémorale ne commence à saillir qu'après la désinsertion complète de tout ce qui peu tenir soit en dedans du condyle interne, soit dans Téchancrure intercondy-

900 DES RÉSECTIONS EN PARTICAIMER.

licnne. Il reste, pour que le sciage devienne possilile, à décortiquer la f:ico externe du condylc externe où s'insère le ligament externe. On fait bien de se dt'ljarrasscr le plus tôt possible de la roluh;, en la ri;tournant et en la déchaussant à l'élévatoire, c'est-à-dire avec la rugine droite travaillant du bout pour s'engager sous l'os retourné elle soulever comme ferait un levier.

Une fois le fémur réséqué, la dénudation du tibia devient possible ainsi que le sciage de cet os,

OUier a passé longtemps pour être partisan de l'incision antéro-latérale

t'\G. 695. — Variiiiitos d'incision unique : auLéro-cxterne et anléricurc d'Ollipr.

I)c chaque côté, ouverture de drainage.

FiG. 696. — Procédé d'élection d'Ollier pour les tumeurs blanches. H rétréci avec ouverture de décharge de chaque côté.

externe sinueuse, longeant le bord externe du ligament rotttlieu ei de la rotule, puis se portant à trois travers de doigt plus haut (iig. bi)o). L ope-

RÉSECTION DU GENOU. «01

ration ainsi faite est difficile, et déjà, lorsque je visitai OUier, il faisait « volontiers, et même plus volontiers, » la résection sous-périostée du genou par une variante quelconque de l'incision transversale antérieure, lorsqu'il s'agissait d'une tumeur blanche. Pour les cas traumatiqucs, Ollier tenait encore pour les incisions longitudinales; mais il regardait comme la plus simple « l'incision unique droite, médiane, coupant la rotule longitudinalcment, divisant également en deux le ligament rotnlicn et le tendon du triceps ». L'incision commençait à 0 ou 7 centimètres au-dessus de la rotule pour aboutir sur la tubérosité du tibia. 11 était fait de chaque côté derrière le condyle, devant le biceps, derrière le couturier, une incision de décharge de 4 centimètres (fig. 695).

Après exploration on agrandissait au besoin les deux bouts de l'incision médiane, pour dé jeter les deux lèvres ostéo-tendinouses et exposer les condyles fracturés, pour les dépérioster, les extraire ou les scier.

La suture de la rotule étant faite, on ne gardait que quatre tubes, deux gros dans les incisions de décharge, et deux petits, l'un au-dessus, l'autre au-dessous de la rotule, entre les lèvres tendineuses.

J'ai essayé ce procédé et ne l'ai pas trouvé commode à moins de prolonger l'incision sans gêne, en haut et en bas, et de désinsérer les deux moitiés du ligament rotulien en conservant, il est vrai, leur continuité avec le périoste.

Je regarde donc comme procédé de choix, pour la résection sous-capsulopériostée, le procédé qu'Ollier préfère pour les tumeurs blanches (fig. 696). Le voici, d'après la Revue de chirurgie, 1885, et d'après ce que j'ai vu faire à Lyon.

Opération. — Incisez en travers devant le genou, sous la rotule, dans l'étendue de 7 à 9 centimètres, suivant le volume du membre. Coupez hardiment et à fond, mais, en raison de la brièveté de votre incision, sans atteindre les ligaments latéraux. Transformez en H cette incision transversale, en donnant aux branches longitudinales une longueur proportionnelle à l'étendue de la lésion. Ordinairement, les branches ascendantes, fémorales, sont les plus longues (fig. 696). Ces incisions sont faites à fond du premier coup. — Tout de suite, faites derrière chaque condyle, devant le biceps, derrière le couturier, attentivement et en plusieurs temps, une incision de décharge de 4 centimètres environ, ouvrant la capsule un peu moins longuement. — Relevez le lambeau supérieur : vous aurez la face cartilagineuse de la rotule sous les yeux. Déchaussez cet os tout autour, à la rugine, de manière à conserver entièrement sa niche périostique (a).

DES RÉSECTIONS EN PARTICUMEIi.

PendaiiL la Ilexion de la jambe, divisez les lifiamenls croisés s'ils subsisleiit : atla(iiiez d'abord l'anlérieur par le milieu; détachez ensuittï Je postérieur de l'échancrure afin de Je refouler avec le Jigament ])0stérieur auquel iJ adhère. J^a desinsertion du croisé postérieur sera complétée après celle des lif,^aments latéraux (b).

Avec le bistouri à pointe rabattue, coupez le jiérioste très près du bord cartilagineux, de clia(|ue côté de la trochlée et des condyles. Dans cette voie tracée et de chaque côté successivement, amorcez la décorlication du condylc et poursuivez jusqu'à ce que le ligament latéral soit complètement désinséré et la face condvliennc pelée jusqu'à l'incision de décharge postérieure. — Avant de scier le fémur, dépouillez-le bien, à une hauteur égale et convenable, sur toute sa périplîérie.

La dénudation du pJateau tibial se fait également à la rugine : on se garde bien de rompre Ja continuité de la capsuJe avec Je périoste; on ménage l'extrémité du tendon rotulien.

Après Ja section des os, curez Ja synoviale; nettoyez J)ien Je cuJde-sac sous-tricipitaJ et drainez-Je. Placez de nombreux tubes, notamment un, en travers derrière Jes os. Pour J'aire place à ce dernier, OJJier abat à Ja scie Ja vive arête tibiaJe postérieure que la scie a créée. — RapprocJiez les os, unissez-Jes par des points de suture de chaque côté.

Suturez avec soin Ja partie transversaJe de Ja pJaie pour rétabJir la continuité de Ja toiJe fdjreuse sous-cutanée et surtout ceJJe du Jigament rotuJien : piquez donc à Ja fois Ja peau et les parties sous-jacentes si vous ne faites deux étages de sutures (c).

IVotcs. — (a) Si l'on opère pour une lésion traumaliqiic cl que la rotule soit saine, on peut être tenté de la garder. Ollier le veut bien, niais à la condition que le drainage (!t l'antisepsie seront particulièrement soignés.

(b) Lorsque le fémur ne présente que des lésions superficielles, on peut quelquefois, dès que les ligaments croisés sont détacbôs ci sans loucbcr aux ligaments latéraux, scier une épaisseur suffisante des condyles. Ce n'est pas le cas ordinaire.

(c) Quand on a dû enlever une assez grande longueur d'os, la mise en contact des surfaces de sciage raccourcit, plisse et grossit les parties molles périphériques. 0» l)cut les exciser ni en arrière ni sur les côtés, où du reste cette déformation primitive disparaît assez vile. Mais en avant, l'exubérance explique pourquoi les commodes procédés de Manne et do Synic sont rationnels.

Ollier reconmiande, excbisivemcnl pour les cas où la résection est très étendue, huit centimètres et plus, de raccourcir un peu les parties fibreuses antérieures av.-jul de les suturer, afin (]ue le triceps retrouve sa tension iibysiologique plus tôt que \c> muscles postérieurs dont il a à contre-balanccr l'action si souvent fatale à la rectitude.

RÉSECTION DU GENOU

Ponction du guenon.

Cette petite opération qu'il est facile, par la propreté, de faire absolument inon'cnsive, rend de signales services, particulièrement dans les cas d'héniarthrose. Delbet ayant réussi à retirer 65 grammes de sang d'un genou qui venait d'être l'objet d'une ponction blanche, m'a persuadé qu'il ne serait pas superflu de rappeler ici les précautions à prendre pour ne pas échouer.

Ileureusement, la majeure partie sinon la totalité du sang épanché dans la synoviale après une entorse, reste le plus souvent liquide pendant des jours et même des semaines. Néanmoins, il faut employer une grosse canule, le numéro 4 ou au moins le numéro 5 de Y aspirateur de Dieulafoy.

La malaxation préalable, s'il y a utilité, le massage du creux poplité où tant de diverticules existent, sont à recommander, de même que l'extension de la jambe, qui chasse en avant tout le contenu articulaire.

L'opérateur est bien placé à gauche du malade : il opère le genou droit par-dessus le gauche. Sa main gauche embrasse toute la partie antéroinférieure de l'articulation ; les jioigts comprimant le côté éloigné, ultrarotulien, sur toute sa hauteur, le pouce le côté rapproché jusqu'au bord de la rotule. .Ainsi le liquide, chassé en avant par l'extension imposée au membre, chassé en haut par la main, vient soulever la rotule et faire, en dedans et en dehors, une saillie qui remonte le long du tendon du triceps.

En dehors, il n'y a sous la peau que le fascia lata dur et tendu, adhérent au ])ord mince de la rotule; en dedans, on trouve sous un coussinet graisseux les derniers faisceaux du vaste interne, dont l'épaisseur est considérable. En dehors la saillie du liquide est moindre; en dedans la couverture est plus épaisse. •

Quelque côté que l'on choisisse, il faut enfoncer l'aiguille au niveau de la ])ase de la rotule au moins à un travers de doigt de l'angle correspondant ; et la diriger obliquement en bas et en arrière, vers le milieu de la gorge ou trochlée fémorale. II est utile de mesurer d'avance à l'extérieur la longueur d'aiguille à enfoncer, longueur considérable, pour en amener l'œil derrière le centre de la rotule où n'existe aucune frange, aucune partie molle, capable de venir le boucher.

Enfoncer l'aiguille suffisamment ; tourner son orifice vers une surface dure, cartilage rotulien ou fémoral, tels sont les préceptes majeurs.

A défaut d'aspirateur, il faut comprimer le genou, soit avec les mains d'un aide, soit avec une bande élastique, roulée de manière à laisser libre un étroit interstice pour la ponction.

L'hémarthrose de l'entorse du genou guérit par la compression en trois mois, par la ponction en trois semaines.

DES RÉSECTIONS EN PAIITICLLIER.

Corps étranKers du {;enou, artlirotomie.

Si j'avais traité cette question des corps étrangers nés sur place, des arthrophytes, dans les premières éditions de cet ouvrage, alors que régnait encore la terreur trop justifiée de la septicémie et celle de sa cause piésumée, l'action de l'air sur les plaies, j'aurais eu à faii e une longue énumération des ruses inventées par les chirurgiens pour éviter l'entrée de l'air atmosphérique dans la cavité articulaire : d'une part, l'incision oldiquc de Desault, le long tunnel sous-cutané et l'extraction en deux temps de Goyrand; d'autre part, les diflércnts modes de fixation dans un cul-de-sac indifférent d'où le corps ne puisse s'échapper pour retourner entre les surfaces articulaires dures se faire pincer et déterminer la douleur et la gène qui tourmentent les malades (genouillères, couronne de pointes, trident, épingle à transfixion, etc.). Cet article serait à supprimer aujourd'hui ; il n'est donc pas à écrire.

Les jeunes chirurgiens propres, mais eux seuls, n'ont absolument rien à redouter d'une incision articulaire.

Delbet me dit qu'il a vu S. Duplay traiter avec succès un corps étranger du genou difficile à retrouver, comme on traite ceux du conduit auditif externe, en les délogeant, après leur avoir ouvert une porte suffisante par une abondante ét forte injection aseptique.

Ordinairement on pratique l'extraction en incisant sur le corps étranger lui-même.

S'il est fixé, nulle difficulté pour le mettre à nu, moyennant que le chirurgien soit armé d'une pince à grilTes et d'un bistouri à pointe rabattue, car la synoviale qu"il faut pincer au départ de l'incision pour la tendre, échappe aux mors lisses et fuit sous le tranchant. Pour détacher l'arthrophyte, la gouge est nécessaire si l'adhérence est dure; les ciseaux suffisent si elle est molle : un cas de Pozzi nous apprend qu'il faut examiner la vascularisation du pédicule avant de le couper : une ligature perdue préalable éloignerait toute crainte d'hémarthrose post-opératoire.

Le corps est-il mobile, une première difficulté est de l'amener dans un cul-de-sac abordable, aux côtés de la rotule ou du tendon tricipital, une seconde est de l'y maintenir pendant les mouvements provoqués par l'excitation chloroformique.

Ceux qui savent manier la cocaïne se contentent de l'anesthéMe locale.

Les autres pourraient bien, quand la veille ou le jour de l'opération, avant de donner le chloroforme, ils ont réussi à amener en avant un corps étranger difficile à maintenir et à retrouver, immobiliser le genou dans une gouttière avec courroies et garniture antérieure compressive.

Une fois le malade endormi, le corps étranger mobile étant présent, de

RÉSECTION DU GENOU. 005

préférence dans le cul-de-sac externe, et parqué soit par les doigts d'un aide, soit par un anneau quelconque, il n'y a plus qu'à faire dessus une incision longitudinale.

C'est aussi en dehors et le long du bord externe de 1;» rotule que les chirurgiens incisent de préférence pour le traitement ou t'exploratioa de la cavité.

Mais lorsqu'il s'agit d'une arthrite purulente que l'on n'est pas sûb d'avoir bien lavée et stérilisée, plusieurs incisions bien placées, aussi longues dans la profondeur qu'à la surface, sont indispensables à la purification par le drainage de cette vaste et irrégulière cavité. A moins qu'on en fasse deux très longues, il n'en faut pas moins de quatre en avant : deux supérieures pour la partie rotulienne et fémoro-sus-méniscale, deux inférieures, en avant des ligaments latéraux, pour les sinus sous-méniscaux qui entourent chaque plateau tibial.

La hauteur de la cavité synoviale étant moindre du côté du jarret, deux incisions, une de chaque côté longeant le bord externe du m. jumeau, peuvent suffire à drainer : par leur extrémité supérieure les coques condylienncs, par leur extrémité inférieure les sinus sous-méniscaux dont l'externe se prolonge si bas entre le tibia et le muscle poplité, et communique assez souvent avec l'articulation péronéo-tibiale.

Je répète que, vu la mobilité et la laxité de la synoviale en certains points, il faut prendre garde de commettre la faute grave d'ouvrir à peine l'articulation au fond d'une incision tégumentaire suffisante.

Arthrectomlc, synovectomie.

Uuand Delbet m'eut écrit ce que je crois utile de vous faire lire, je jugeai qu'il n'y avait pas lieu pour le moment d'essayer de régler la technique de telles opérations.

L'opération que Volkmann a décrite en 1885 sous le nom d'arthrectomie consiste à extirper toutes les parties molles de l'articulation sans rien enlever des os. Aussi le nom de synovectomie lui conviendrait-il mieux, ainsi qu'Ollier l'a fait remarquer. Toutefois, ce mot lui-même est insuffisant car, avec la synoviale on enlève presque toujours, dans les cas de tuberculose, partie ou totalité des ligaments.

Il est évident qu'après une telle opération, on ne peut espérer pour une articulation comme le genou obtenir une néarthrose solide : c'est l'ankylose que Volkmann cherchait. Le résultat fonctionnel serait donc le même qu'après les résections. Aussi ne s'explique-t-on pas très bien que la valeur comparée de ces deux opérations si semblables par leurs résultats, et même par leur exécution, puisque certains chirurgiens conseillent de terminer

DES RÉSECTIONS EN PAHTICrMEH.

l'artlireclomie par l'ablation des cartilages articulaires pour faciliter |,i soudure osseuse, ait soulevé tant de discussions.

Les partisans de l'arthrectoinie font valon- qu'elle évite tout raccourcissement. Cet avantage est prohlénialique pour l'adulte, car il est connu depuis longtemps qu'un léger raccourciss(îment du membre ankylosc lavorisc la marcbe i)lus qu'il ne la gène. Cbez les enl'anls, la conservation du cartilage intra-épiphysaire a une importance capitale; mais la résection intra-épiphysaire le respecte tout aussi bien que l'arthrectomie. En outre, c'est justement clicz les enfants qu'il est le plus rare de rencontrer de lésions limitées à la synoviale; et la nécessité d'enlever de l'os s'imposr quoi qu'on en ait.

D'ailleurs on ne pourra se prononcer sur la valeur et les indications dr l'arthrectomie que quand on aura tranché définitivement cette autre question préalable : quel est le siège des lésions tuberculeuses aux différent^ âges? On tend à admettre, et c'est l'opinion d'Ollier, que chez les enfants lu tuberculose débute habituellement par les os. Chez les adultes les lésion synoviales sont souvent primitives, mais les os ne tardent pas à être envahi^ secondairement. Roux (de Lausanne) fait, paraît-il, trois synovectomiespoui une résection et il a de très bons résultats. C'est sans doute qu'il opère des adultes, etqu'il les opère de bonne heure. A Ljon, où l'on opère plus tard. Rochet compte 4 récidives sur 5 synovectomies, et encore le 5' cas est-il trop récent pour qu'on puisse préjuger de l'avenir.

S'il fallait donner à ce débat une solution qui ne peut être actuellement que provisoire, nous serions tentés de dire : dans la tuberculose des adultes, les lésions osseuses n'étant pas constantes, on pourrait recourir à la synovectomie; mais cette opération ne présente aucun avantage au point de vue du résultat fonctionnel, et elle expose à laisser dans les os des foyers qui deviendront la source des récidives. Chez les enfants, les lésions osseuses sont la règle, l'arthrectomie pure n'est pas de mise. On est obligé le plus souvent de faire des résections linalement atypiques.

On a tenté, surtout en dehors de la tuberculose, d'obtenir après l'extirpation de la synoviale le rétablissement des mouvements. Bien que Kônig et Peterson aient affirmé au dix-huitième congrès des chirurgiens allemands (1889), qu'ils avaient vu se rétablir une mobilité très satisfaisante après avoir sectionné les ligaments croisés dans des arthrectomies exploratrices, il semble que la conservation de ces ligaments doive constituer un sérieux appoint pour la reconstitution de l'articulalion. Mais malheureusement, tant que les ligaments sont en place, la partie postérieure de la synoviale est à peu près inaccessible. Lauenstein (1889) a tourné la diflîcullé en faisant la (( résection temporaire de la partie intercondyliennc de la téte du tibia ». L'articulation ouverte, il détache avec un large ciseau en forme de gouttière, une gouge frappée, d'avant en arrière et en bas, la partie du plateau tibial qui supporte les épines et les insertions des ligaments croisés.

La partie postérieure de l'articulation devient ainsi parfaitement accès-

' ' RÉSECTION DU GENOU. . «OT

isiblo. En outre, lodécroisement des ligaments qu'on obtiont pai" une rotation imposée à leur implantation tibiale mobilisée permet de nettoyer l'espace intercondylicn fémoral.

C'est à l'incision transversale des trois faces interne, antérieure et externe du genou, sans ou avec débridements latéraux, qu'il faudrait demander la commodité et la lumière. Volkmann préférait la section transrotulienne à la section transligamenteuse. Il est en efict plus facile et plus sûr d'obtenir une réunion rapide et solide par la suture osseuse que par des fils appli- .qués à des parties fibreuses mal tissées pour leur fournir un appui.

Suture de la rotule.

[La suture de la rotule fracturée, qui avait été jadis tentée par Rhea Barton, fut pratiquée dans l'ère antiseptique par Cameron et par Lister, la même année. Elle n'a pénétré que très lentement dans la pratique chirurgicale. Bien des chirurgiens, hantés par la terreur des arthrites purulentes, lui ont opposé une résistance qui n'est pas complètement vaincue.

La suture bien faite donne des résultats si incontestablement supérieurs à ceux de tous les autres modes de traitement, que c'est un devoir de la pratiquer pour tout chirurgien qui est outillé et aidé aseptiquement.

Seule la suture permet :

1° D'évacuer les caillots;

2° De dégager les tissus fibreux interposés entre les fragments ; 5° D'obtenir une coaptation parfaite et durable.

A côté de la suture osseuse qui est la première en d;ile et aussi en qualité, on a eu recours plus récemment à des sutures para-osseuses, fibro-périostiques. Le mode d'action de ces dernières est tout différent.

La suture para-osseuse est un moyen de coaptation plus exact et plus sûr que tous les appareils, niais ce n'est pas autre chose. Quoiqu'on fasse, elle ne peut avoir une solidité suffisante pour résister aux contractions du triceps. On est obligé d'attendre que la consolidation soit faite pour mobiliser le membre.

Avec la suture osseuse, surtout lorsqu'elle est pratiquée avec de gros fils métalliques, -on peut escompter la guérison. Dès le 8* ou le 10° jour, on imprime des mouvements passifs au membre. Du l^'^ au 15% le malade se lève; il achève son cal en marchant. Partant, point d'atrophie musculaire, point de raideurs articulaires : le rétablissement fonctionnel est incroyablement rapide et complet.

Pour obtenir ce résultat, il faut employer de gros fils mélalliques, un millimèlrc, pas moins (Lucas-Championnière). Un fil peut à la rigueur suffire, mais il est préférable d'en mettre deux.

Ces fils devront être passés de telle façon qu'ils pénètrent dans chaque

FaRABEUF, 4° ÉDITIOX. 5g

i>i-s ii!';se(;ti(j.\s i:n particulirh.

iVaginonl :i 1 conliinèdc, dt- l:i siiiface de fracture et qu'ils ressorlent sur cotte surface, au-dessus du cartilage. Aiusi, les fils, lorsqu'ils sont serrés n'ont plus do rapport avec riu liculalion. Lisler tient à cette disposilion! Lucas-Chanipionniore n'y atlaclie aucune imporlancc. Elle a assez d'aviiritago et est assez facile à réaliser pour qu'on y ait recours.

Dans les promièr(N suluros qui ont été faites on enlevait les fils. Aujourd'hui, tout lo monde ou à peu près laisse les fils métalliques en i)lacc. Après les avoir tordus et coupés, on aplatit les bouts, on les marlelle sur los et on les recouvre de périoste pour éviter qu'ils ne piquent la face profonde de la peau.

Quelquefois lo fragment inférieur (rop petit éclate et l'on doit recourir à l'un des modes de suture para-osseuse. La suture en lacet a été pi-aliquée par Ch. Périer; le cerclage par P. Berger; la piqûre du tendon rotulicn et le passage du fil à travers l'articulation par Schedc, etc.]

Quelle est la meilloure incision des parties molles? Cela dépend.

Lorsque la fracture est accompagnée d'une déchirure des parties fibreusos latérales, avec grand écarteinent des fragments, épanchemcnt de sang abondant, l'incision transversale rectiligne ou convexe en bas est In plils favorable à l'évacuation du sang et à la pose de plusieurs points sur les ailerons déchirés.

Mais si la fracture est sim])le, sans hémorrhagie ni écartement notable, l'incision médiane suffit parfaitement. Ceux qui trouvent bon d'inciser en long, mais à côté du relief rotulien, ne le font pas en ligne droite : ils encadrent plus qu'à demi la rotule dans la concaA'ité de leur incision.

Les fragments étant découverts, il faut les saisir et les faire tenir, pour pouvoir les bien percer. C'est ici que lo spectateur s'amuse si l'opérateur est maladroit ou mal outillé.

L'outil fixateur, c'est le grand davier denté couché à plat et tenant le fragment par ses bords. Ce peut être une pince ayant un large mors bidenlé pour l'extérieur, une palette ou un anneau pour l'intérieur.

Je crois que la solidité exige que l'on perce les trous non obliquement, mais presque perpendiculairement, de manière que l'orifice interne soit dans l'articulation au moins à 5 millimètres de la fracture. Quand on tord un fil métallique do 1 millimètre, il coupe parfailemcnt le cartilage pour s'y enfouir. Rien n'est plus facile, du reste, que de lui creuser sa petite tranchée avec la pointe du bistouri, afin qu'il ne raye pas la trochlée dans les mouvements du genou.

Avant de forer, il convient dé rapprocher les fragments et, pendant ce rapprochement parfait, de marquer, en grattant le périoste, les points où le perforateur sera appliqué, car il faut que les trous soient bien au droit l'un 4o l'autre. Le meilleur perforateur est le poinçon alésoir de petit cfllibre.

Dans les fractures anciennes cicatrisées à distance, on ne réussit pas toujours à remettre les frnginents on contact : les uns disent qu'il faut

abaisser le supérieur en coupant le triceps ; les autres élever l'inférieur en déplaçant la tubérosité tibiale où s'implante le ligament rotulien; et Lucas- Championnière se contenter de la suture métallique à distance qui suffit à rétablir le fonctionnement articulaire. Pourquoi n'aurai(-on pas recours à la puissance de ma pince à bec de coq que j'ai fait construire pour rapprocher les pubis, pendant qu'on fait les sutures après la symphyséotomie.

ARTICLE IV

On ne s'étonnera pas, après ce que j'ai dit à propos de l'épaule, de me voir remarquer ici que cet article pourrait être intitulé : Résection de l'extrémité supérieure du fémur. Ordinairement, en effet, dans les exercices cadavériques, on ne touche pas à l'os iliaque. Dût-on le faire, le procédé n'en subirait aucune modification, puisque l'extraction préalable d'une partie ou de la totalité de l'extrémité du fémur s'impose dans tous les cas.

L'étendue de la lésion, et par conséquent du sacrifice nécessaire, varie dans les traumatismes et dans la coxalgie. La simple décapitation est quelquefois suffisante, sans ou avec ablation du grand trochanter; d'autres fois la scie emporte le col entier, rarement sans, le plus souvent avec le grand trochanter; exceptionnellement, la section s'abaisse au petit trochanter.

Du côté de l'os iliaque on ne procédait autrefois qu'avec une prudence extrême, par ruginalion, évidement ménagé, extraction d'esquilles flottantes, etc. Aujourd'hui l'on est plus hardi ; mais l'on ne crève pas toujours le périoste pelvien sans qu'il en coûte la vie à l'opéré.

L'articulation coxo-fémorale jouit de tous les mouvements. La longueur du col donne une grande puissance aux muscles rotateurs et abducteurs. Ceux-ci jouent un rôle actif considérable dans la station sur un pied pendant la marche. Un rôle passif non moins important est dévolu à l'emboîtement de la tête dans le cotyle et au ligament de Bertin.

Même dans les cas où la tête seule est réséquée, le mécanisme articulaire est profondément altéré. En supposant l'extrémité du col engagée dans le cotyle, la capsule reste bien longue pour l'y maintenir, pendant que plusieurs muscles tendent k l'ascension du fémur. Quand le col lui-même est sacrifié, le remboîtement n'est plus possible, l'extrémité fémorale ne peut que s'appliquer au contour cotyloïdien.

La suppression du col anéantit à peu près l'action rotatrice ou abductrice des muscles pelvi-trochantériens. Ils deviennent de simples agents de contention qui tous sollicitent le fémur à s'appliquer à l'os iliaque, quel ques-uns à remonter vers la fosse iliaque, comme dans la lusatiorj congé-

f'O DES RÉSECTIONS EN PARTICUMEK.

niliilo. Celte ascension est favorisée par les muscles de la cuisse et de la jambe qui d(«scendcnt du bassin ; elb- n'est guère entravée par quelques |>elvi-troebantéi iens que lorsqu'elle est déjîi fort prononcée. Les débris de la capsule seuls peuvent la limiter et, en cas d(^ pseudarlhrose, suspendie le corps sur le fémur, comme dans la luxation congénitale.

Que de causes de raccourcissement et de faiblesse pour un membre i\m a besoin de longueur et de solidité! L'opérateur enlève plusieurs centimètres, l'ascension du fémur en fait perdre quelques autres et, si le sujet n'a pas terminé son accroissement en longueur, la perte des cartilages épiphysaires supérieurs ajoute dans l'avenir un petit déficit, sans pailer de l'arrêt de développement qui peut atteindre le membre tout entier.

L'inclinaison du bassin, quelque correctrice qu'elle soit, ne peut généralement pas arriver à compenser le raccourcissement. Elle est précieuse cependant, et le chirurgien ne doit pas oublier qu'elle ne pourrait s'établir sans une abduction proportionnelle de la cuisse, abduction favorable à l'appui du fémur sur l'os iliaque, et à laquelle il faut songer, pour la réaliser lorsque l'ankylose se produit, ce qui n'est ni rare ni malheureux.

Le défaut de solidité est ce qu'il y a de plus à redouter ; les malades marchent, on sait comment; mais ils îe fatiguent vite, et ce n'est pas sans risques de récidive. Une pseudarthrose serrée, une néarthrose solide, car on ne saurait douter qu'il ne s'en établisse, même chez l'homme, constituent des modes de terminaison heureux. L'excès de mobilité et par conséquent le défaut de solidité, voilà le danger. L'ankylose osseuse ou simplement fibreuse est excellente; je parle de l'ankylose en bonne attitude (abduction et flexion très légères), cela va de soi.

Longueur, solidité, attitude, tels sont les trois points du problème. Dans les cas traumatiques, l'étendue de la résection s'impose ; dans les cas pathologiques, on conseille de réséquer tôt pour sacrifier peu. Toujours l'on doit garder les.insertions musculaires, la capsule fibreuse et le périoste, et les inciser de manière à ne pas compromettre le puissant concours qu'ils donneront au rétablissement de la solidité. Enfin, parles soins consécufifs. il faut combattre le raccourcissement par ascension, immobiliser et maintenir le membre dans une bonne direction. Ce serait une grande honte, en effet, que de laisser un membre réséqué s'ankyloscr dans la flexion et nécessiter ultérieurement une ostéotomie orthopédique comme tant de coxalgies négligées.

Ce que j'ai dit plus haut de la nécessité de conserver la continuité des muscles et de la capsule avec le périoste infirme condamne tous les procédés qui coupent en travers ces précieux moyens de réunion. Or, les muscles pcivi-trochantériens rayonnent vers le grand Irochanter ; nous allons donc chercher un rayon praticable et sufiisannnent commode jwur permettre, en fin de compte, d'enlever facilement ou la tète seule ou l'extrémité entière du fémur.

RÉSECTION DE LA llAlNCllE.

Donnons à la cuisse uno flexion de 450, c'est-à-dire plaçons-la dans la situation intermédiaire à l'extension et à la flexion à angle droit. Incisons en ligne droite dans la direction même du fémur, sur le milieu de la face externe du grand trochanter et plus haut. Nous tombons d'abord sur le grand fessier dont les faisceaux se montrent parallèles au trait du bistouri. Fendons l'intervalle de deux de ces énormes faisceaux : écartons-les ensuite. Cherchons un instant la séparation du moyen fessier et du pyramidal : ouvrons cet interstice. Au fond, la capsule apparaît, sur toute sa longueur. Un trait profond du petit bistouri l'incisant rencontre et dénude le sourcil cotyloïdien, la tète, le col, le grand trochanter enfin : la désinsertion fémorale des lèvres capsulaires est maintenant possible et la désarticulation un jeu. La voie est sèche, sûre, brève, facile, favoi-able au drainage et absolument ménagère des parties favorables à la reconstitution de la solidité et de la mobilité. Tels sont les avantages qui m'ont fait recommander, sans hésiter, l'incision de Langenbeck dont Lincision d'OUier dilTère assez peu, comme on le verra plus loin.

Presque tous les opérateurs ont attaqué l'articulation en dessus et en arrière; car, bien que l'incision antérieure de Roser soit praticable, son emploi n'a pas prévalu. Y a-t-il en arrière un écueil à éviter? Oui, lorsque la téte fémorale est en luxation irréductible et par suite rapprochée du nerf sciatique, qu'il faut évidemment épargner. On y réussit aujourd'hui, quelle que soit l'incision que l'on ait adoptée, car on pénètre graduellement dans la profondeur de la fesse, vovant ce qu'on fait et reconnaissant les organes, au lieu de tout couper brutalement d'un seul coup de grand couteau.

Sur le cadavre comme dans les cas traumatiques, la capsule ayant de la solidité, la luxation de la téle ou l'extraction au davier exige une ouverture capsulaire appropriée et suffisante. En arrière du col fémoral, la capsule s'insère sur une anse fibreuse (zone orbiculaire) fixée par ses deux bouts au-dessus et au-dessous de la base cervicale. Maintes fois j'ai vu des opérateurs de tout âge inciser la capsule demi-circulairement, près du sourcil cotyloïdien, en' dedans de la zone orbiculaire, sans songer à diviser ensuite celle-ci. Le fémur, conservant cette corde au cou, restait impossible à luxer complètement, à moins d'une violence extraordinaire.

Quelle que soit la forme de l'incision extérieure, on doit diviser lacapsnle en lomj et en larrie, c'est-à-dire suivant l'axe du col et perpendiculairement à cet axe : en long pour la fendre on arrière et trancher la zone orbiculaire; en large, près du contour cotyloïdien, pour donner du jeu aux lèvres créées par la fente longitudinale. L'incision capsulaire prend donc l'apparence d'un h ou d'un i . Cette dernière forme convient très bien dans certains procédés et s'exécute d'un trait. Figurez-vous placé en face d'un sujet couché sur le côté droit, presque sur le ventre, pour opérer sa hanche gauche ; le couteau engagé d'arrière en avant sur la partie supérieure de la capsule coupe près du sourcil, en se retirant

t>iiJ DES UKSKCriONS EN PAMTICULIKH.

d'avant en arrière jiiiis de haut en l)as; sans désemparer il se dirige en dehors, derrière le eol, jusqu'à ec qu'il ait divisé la zone orhiculaire, L()rsqu(! la ca|>side est bien coupée, le ligament rond intra-articulaire reste le seul obstacle au complet déboîtement, car la pénétration de l'air n'est plus empêchée. Si le fémur est brisé, mon grand davier tire la téte d'un coup bnisque et les ciseaux tranchent le ligament rond. Si l'os est intact, il faut produire la luxation : l'aide, tenant d'une main le genou, de l'autre le pied, lléchira fortement le memlire pour amener la cuisse au contact du ventre; simultanément et brusquement, il portera le genou en dedans et le pied en dehors, de manière à produire une luxation rétroischiatique. bi le cadavre est léger, un coup de couteau est quelquefois nécessaire sur le ligament rond qui ordinairement se rompt, même sous l'action d'un aide sans vigueur. Dans la coxalgie il est détruit ou sans résistance.

Quelques procédés mériteront de m'arréter plus tard; d'autres, en plus grand nombre, seront simplement figurés. J'entre d'emblée dans la description du procédé d'élection par la méthode de la rugine. Ce procédé permet d'enlever à volonté la tcte seule, la téte et le sommet du trochanter, la tête, le col et la totalité du grand trochancher. L'emploi du bistouri, qui pourrait être de mise dans une épreuve rapide d'examen ou de concours, ne dilfère pas assez de l'emploi de la rugine pour que j'y consacre une description particulière. Je dirai le nécessaire dans les notes.

ÏVIétliotlc de la riijs^ine.

Le sujet est couché sur le côté sain, au bord d'un lit bas, il tourne le dos à l'opérateur; ses jambes dépassent; son bassin repose sur l'angle inférieur du matelas. La cuisse malade est fléchie à 45° sur l'extension. — Un aide placé au bout du lit tient d'une main le pied, de l'autre le genou fléchi. Cet aide aura pour mission de produire au commandement : l'adductioii ou l'abduction, en laissant tomber le genou ou, au contraire, en le soulevant; la rotation en dehors ou la rotation en dedans, en abaissant ou en élevant le pied. Ces manœuvres sont indispensables : exécutées avec intelligence, elles rendent facile la désinsertion des tendons trochanlériens. — Vous êtes muni de bistouris, de rugines et de gouges, d'écarteurs puissants et longs, d'un grand davier, d'une sonde protectrice et d'une scie rectiligne, d'une scie à chaîne, etc.

L'altitude où est la cuisse est telle qu'en prolongeant la direction du fémur en ligne droite sur la fesse, on aboutit à Tépine iliacjue postérieure et supérieure (fig. 655). Reconnaissez ce repère à ce (\\\\\

RÉSECTION DE I-A ilANCHE.

surmonte un trou où le doigt tombe lors(iu'il suit la crête d'avant en arrière; pincez les bords antérieur et postérieur du grand trochanter, touchez le supérieur.

Incision. — Faites une incision, toujours facile à agrandir, de 8 ai 2 centimètres suivant la taille du sujet et l'épaisseur des par-

FiG. G'J/. — UùseiLioii cic la hanche. La cuisse est llccliie de io". Le grand Icssicr a élifeudu, on voil le grand Irochanlcr à nu. Le crocliet écarte la peau, la lèvre supérieure du grand fessier elle moyen fessier; il laisse voir le Icndon du pyramidal.

lien molles (a). Que cette incision soit rectiligne; qu'elle suive la direction prolongée du fémur, parcoure le milieu môme de la face (!\terne du grand trochanter et se dirige vers l'épine iliaque postérosupérieure. Les deux tiers au plus de l'incision doivent être sur la l'esse, le tiers sur le trochanter. — Si vous opérez la hanche droite d'un grand sujet, commencez donc une incision de 12 centimètres, à 8 centimètres au plus du bord supérieur du grand tro-

914 DES IIÉSECTIUKS EN l>AimCL'LlEh.

chanter, ot terminez-la à 4 centimètres au moins au-dessous, au niveau du bord inl'éricur non tangible de la lace externe (juadriLtère de cette éminence. Pour la hanche gauche, faites la mênn chose à l'envers.

Divisez la peau, la graisse; exposez le grand l'essier et le lar^( tendon a})onévrotiquc (ju'il a commun avec le tenseur du fasci.i lata. Pénétrez entre deux faisceaux charnus avec quelque jjriidcnce, mais divisez hardiment le tendon plat et épais qui couvi ( le trochanter. Complétez la fente du muscle jusqu'à ce que s( lèvres se laissent entraîner par les deux écarteurs que vous avez posés.

Dans cette longue plaie, du côté de la fesse, traînez le bistouri ])Our diviser la nappe graisseuse et voir clair. Cherchez de l'œil et du

Pm. (;98. Rcsedioii de la hanche droite. Vue de haut cl d'arrière. La dri-orlicalioii est àccoinplie. G, grand fessier; M, moyen fessier dé-sinséré; G, capsule fendue: 1> pyramidal; T, grand trochanter. I.e crochet du haut relève la lèvre supérieure du "rand fessier, le moyen fessier, le petit qui est caché et la caspule. Le crocliel du has abaisse la lèvre du grand fessier, le pyramidal et la capsule, sans parler des tendons profonds qu'on ne voit pas.

RÉSECTION DE Ik HANCHE, doi'^t l'intervalle des muscles pyramidal situé en arrière et en bas et moyen fessier placé en avant et en dessus. D'un traU de bistoun séparez ces deux muscles. Ayant reconnu que l'insertion du moyen , fessier couvre celle du pyramidal, qu'elle se fait principalement i vre^ de l'angle postéro-supérieur du grand trochanter, bien expose , par un peu de rotation interne, introduisez votre courte lame entre i les deux tendons et, dans la direction de l'incision superficielle, ' coupez sur la face interne, sur le bord supérieur et sur la face externe du grand trocbanter, jusqu'à l'os, pour préparer la voie a la ruaine — Enfoncez les écarteurs; accrochez avec 1 antérieur le moyen fessier, avec le postérieur le pyramidal : la capsule apparaîtra depuis le sourcil cotyloïdien jusqu'à la zone orbiculaire. - Fendez vigoureusement, sur toute la longueur du col, la capsule d'abord, y compris le sourcil cotyloïdien, le périoste ensmte; et repassez de nouveau dans votre premier trait, sur la face interne, sur le bord supérieur et sur la face externe du grand trochanter, pour être bien certain que la rugine prendra voie facilement (b).

Vous allez maintenant, armé de la rugine, rejeter partie en avant, partie en arrière, les. tissus péri-osseux du trochanter et du col; vous devrez inciser le périoste de celui-ci suivant le contour du cartilage; peut-être serez-vous obligé de débrider, de croiser en H l'extrémité cotyloïdienne de la fente capsulaire.

Décortication de la partie antérieure. — Veillez à ce que le genou soit soutenu par l'aide, pour éviter l'adduction qui tendrait k lèvre qu'il s'agit de décoller. Gardez-vous de l'extension, faites plutôt augmenter un peu la fiexion qui tend à décoiffer la partie antérieure du trochanter. Placez-vous près du dos pour la hanche droite et près du jarret pour la hanche gauche, afin de buriner de haut en bas et d'arrière en avant. — Armé de la rugine droite, désinsérez donc le moyen fessier d'abord et poussez-le en avant; décortiquez ainsi la face externe et le bord supérieur du grand trochanter, puis sa face interne, puis le dessus du col. Dans votre marche en avant, singulièrement facilitée par l'augmentation graduelle de la flexion, l'insertion du petit fessier devant le trochanter vous retiendra quelques instants : sapez-la vigoureusement et arrêtez-vous après avoir poussé le décollement périostique devant le col, oîi vous entamerez les solides attaches de l'énorme faisceau transverse du ligament de Bertin.

»1« DHS HÉSKCTIONS E.\ l'AUTICl'MK H.

Décorticaiion de la partie postérieure. — Diminuez maintenant la flexion, laissez tomber le '^num dans l'addiietion et commandez un peu de rotation interne, afin de dt-couvi-ir l'angle trochanlérien ])oslérieur. Vous devez cette Ibis buriner de liant en bas et d'avant en arrière; placez-vous donc près du dos si vous opérez la hanclie gauche, et comme vous pourrez, car on n'est jamais à l'aise, si vous opérez la hanche droite. — Toujours avec le bout de la rugine droite, rejetez en arrière le périoste du trochanler et du col avec les insertions correspondantes des muscles obturateurs pyramidal et carré. Fouillez bien la cavité digitale. Ne vous arrêtez qu'au niveau de la base du grand trochanter (c).

Luxation. — Commandez à l'aide d'exagérer la flexion, de pousser vivement le genou vers le flanc du côté sain eX de rejeler en même temps le pied fortement en dehors : la luxation se produira en arrière. S'il en était autrement, vous débrideriez la i'ente capsulaire et, pendant la manœuvre de l'aide, atteindriez le ligament rond dans la fossette cépbalique avec le bout de la rugine courbe ou un tranchant quelconque (d).

Continiiatio7i de la décortication, toilette définitive. — Quoique le périoste cervical ne soit pas bien ])récieux, on s'exerce à le garder. Vous compléterez donc l'incision circulaire de cette membrane et la rabattrez tout autour vers la base du col. Ce qu'il importe de bien connaître pour terminer la toilette du fémur, ce sont les attitudes à donner au membre. Celui-ci ne quittera plus l'adduction. Mais, pour travaiUer en avant, il sera fléchi, tandis que, pour travailler en arrière, il sera étendu et surtout tordu en dedans.

Sciage. — Mettez la cuisse dans la flexion à angle droit et forcez l'adduction. Placez une compresse fendue et par-dessus une attelle ou sonde protectrice si vous employez la scie rectiligne. Contentezvous au contraire des écarteurs ou d'une attelle flexible si vous usez de la scie à chaîne. Mon davier est toujours utile pour fixer et faire saillir l'extrémité fémorale (e) .

Après le sciage, examinez la cavité cotyloî'de ordinairement atteinte dans la coxalgie ; au besoin ruginez-la avec la cuillère, la pince-gouge ou la gouge fenêtrée. Drainez bien le fond de la plaie, suturez-en les extrémités. Établissez une extension continue en bonne attitude jusqu'à la cicatrisation. Vous donnerez plus tard un appareil au malade pour qu'il s'exerce prudemment à la marche.

]l'otc8. — (a) Les sujets gras d'amplùtliéâtrc cxigeiil une plus longue incision. Ou ne se jîènera jamais avec les téguments, ni avec le grand fessier qui ne subit aucune solution de continuité, puisqu'il est simplement fendu. Mais en arrivant dans la i)i'ofondeur, dans l'intervalle du pyramidal et du moyeu fessier, l'incision doit se resti'eindre et dépasser à peine eu arrière le sourcil colyloïdien, qui est à environ 5 cculimètres du bord supérieur du trochanler.

(b) A ce moment, l'exploration est possible. L'on juge de l'étendue du mal. En conséquence, l'on prolonge, s'il le faut, l'incision trocliantérienne, ce qui sera toujours commode et sans inconvénients, pourvu (]ije la décortication ne soit pratiquée que dans les limites nécessaires. Aussitôt qu'on a terminé l'examen de l'articulation, et même auparavant, il est avantageux de débrider de cliaquc côté de l'extrémité cotyloïdienne de la fente capsulairc en rasant sinou en entamant le sourcil fibro-cartilagineux.

(c) Si vous ojjériez avec le bistouri, vous devriez introduii'C sa lame serpette entre l'os et les parties libreuses pour couper celles-ci do l'intérieur à l'extérieur, ainsi qu'il a été dit pour l'épaule. Les écarteurs ou vos doigts gaucbes joueraient un rôle important. Avec le bistouri on coupe en tirant comme avec une serpette; avec la rugine ou burine eu poussant : l'opérateur ne devrait dans les deux cas clioisir la même position, bien au contraire. J'engage les élèves à se familiariser avec les attitudes commodes. Il suffit, à l'aide d'un sujet quelconque, mort ou vivant, d'un squelette ou d'un simple dessin, de chercher en tâtonnant dans quelle position on sera bien pour accomplir tel ou tel temps de l'opération.

(d) Dans la coxalgie, la luxation est souvent faite ou en voie de se faire. Dans les fractures, mon grand davier doit nécessairement intervenir.

(e) A l'amphithéâtre, la fesse d'une femme grasse a une telle cjiaisscur (jue la scie à chaîne s'impose. Heureusement, l'extrémité supérieure du fémur n'est pas très dure et la cuisse, ne serait-ce que par le ])oids du membre, s'immobilise facilement. Il faut placer une compresse et, par-dessus, d'énormes écarteurs tels que des abaisse-langue ou des valves de spéculum.

Remarques sur l'étendue de la résection.

Depuis l'opéi-aliou heureuse d'IIancock en 1858, plusieurs chirurgiens anglais et allemands n'ont pas craint de réséquer largement le cotyle et ses parties voisines, puhis, ischion, ilion. On cite des succès que le pansement antiseptique multipliera sans doute.

Mais c'est surtout de l'étendue de la résection fémorale que je veux parler,

La statistique semhle montrer que l'ablation large (pii vient d'être décrite, à savoir la section sous-cervicale, entre les deux Irochanters, est ce qu'd y a de plus sûr. C'est obligatoire dans la coxalgie avec altérations de la synoviale, fistules périarticulaires ou luxation spontanée.

Mais, si l'épiphyse céphalique est bien évidemment seule malade, la décapitation est permise. Peut-on la pratiquer sans décortiquer au moins la jiarlie saillante du grand trochanler, cet angle postéro-siipéricur en dedans duquel est creusée la cavité digitale? Je ne le pense pas, en raison lies tendons qui se rassemblent en ce point et qu'il vaut peut-être encore mieux désinsérer que couper à distance comme on le faisait autrefois hardiment.

Si je suis dans le vrai, si la luxalion de la téte exige la section ou la

I)i:s UÉSECTIONS EN l'AHTICULIEH.

(lôsiiisoi lion des imisdes sus-lrocliaiitérieiis et si la désinserlion est préréialdo, l'aiil-il l'airt; du soiiiinel décortiqué du lioclijiulcr? Le réséquer, de l'avis de plusieurs.

Toujours est-il que si l'on veut borner l'opération à l'ablation delà léte, c'est-à-dire couper le col en son milieu, en employant l'incision de Langenbeck, que je regarde comme la meilleure, ou devra donner du jeu aux lèvres proloiules de la plaie, c'est-à-dire, détacher du sonnuet Irocbantéricn les tendons qui s'y insèrent. Le travail de la rugiiie invile à scier consécutivement la partie exubérante dénudée. Ceux qui ne veulent pas abraser et jeter le troclianter feront bien de le luxer avec le ciseau fi appé ou de recourir au bistouri pour diviser les tendons sans entamer l'os.

Autres procédés.

L'incision d'Ollier ne diffère de celle de Langenbeck, que dans sa partie sus-trochantérienne. Au lieu d'aller en ligne droite dans la direction de l'épine iliaque postérieure et supérieure, OUier recourbe son incision en avant et s'arrête en un point situé à quatre doigts de la créle iliaque et de l'épine antérieure (fig. C99). 11 lui faut ensuite inciser la forte aponévi'ose, puis le moyen et le petit fessier, pour atteindre la partie supérieure de la capsule.

Fir.. 699. — Résection de la hanche, Fin. 700. — Uécapitalion diilëmur,

incision exlerne d'Ollier. incision antérieure de Scliede.

Ce n'est pas le seul procédé d'Ollier qui a bien voulu exécuter devant moi la décapitation du fémur, après section préalable et luxation temporaire du grand troclianter.

A l'aide de son incision indiquée ci-dessus, le maître lyonnais ayant

divisé la peau et la forte aponévrose commune au grand fessier et au tenseur du fascia lata découvre, à l'aide d'écarteurs, la face externe du grand I trochanter et plus haut le petit et le moyen fessier. Il passe une scie à chaîne sous les tendons de ces muscles et des autres pelvi-trochantériens supérieurs, et scie le trochanter obliquement en bas.

Il dissèque ensuite, en fendant en avant et même en arrière, un épais lambeau musculo-trochantérien qui se relève et se rabat comme le couvercle d'une tabatière (nom familier du procédé). Sous ce lambeau, l'articulation apparaît largement dénudée : on y fait ce qu'on veut; après quoi le lambeau, rabattu par-dessus un tube, est fixé par des points de suture osseuse. OUier exécute aussi le même procédé, en découpant un lambeau tégumentaire convexe à base supéi'ieure pour découvrir le grand Iroclianter, qu'il scie alors d'un trait ascendant en haut et en dedans et qu'il relève ensuite comme après l'action de la scie à chaîne.

Ainsi donc, Langenbeck et Ollier abordent le côté supérieur de l'articulation, celui-ci plus en avant que celui-là. Tous deux opèrent dans le but de favoriser la réinsertion ultérieure des tendons.

Obéissant aux mêmes préoccupations, relatives à la conservation des puissances musculaires, Scliede (1877) et Liicke ont pratiqué la simple décapitation, en attaquant l'articulation en avant (fig. 700), comptant sur le drainage fessier. J'ai trouvé, et pourtant je ne suis pas un novice, leur procédé difficile sur le cadavre. Il consiste à inciser directement de haut en bas, à partir du voisinage de l'arcade crurale, entre le psoas qu'on laisse en dedans, et les muscles couturier et droit antérieur qui restent en dehors. Quand l'incision est faite jusqu'à la capsule, on fléchit la cuisse en même temps qu'on l'écarté et qu'on la tourne en dehors, afin de permettre à deux grands crochets d'écarter les muscles et d'exposer l'articulation, dont on divise l'épais ligament de Bertin au voisinage du sourcil cotyloïdien. L'exagération brusque de l'abduction et de la rotation externe produisent ensuite la luxation en avant. Huter, en plaçant l'incision longitudinale antérieure au côté externe du couturier et du droit antérieur, arrive à enlever la tête, le col et le grand trochanter.

C'est à la méthode ancieime qu'appartiennent les autres procédés dont il me reste à parler. Parmi ceux-ci nul n'a eu plus de vogue en France, nid n'est plus commode ni plus expéditif que celui qui consiste à couper hardiment au-dessus et en arrière du grand trochanter, en se tenant à un ou deux doigts des bords supérieur et postérieur de cette éminence. L'incision peut être en équerre, horizontale au-dessus du trochanter, verticale en arrière (fig. 701), ou arrondie en arc (fig. 702). Cette forme était à la mode dans les amphithéâtres. De qui vient-elle? Il faudrait remonter bien au delà de A. Gtiérin et de Cliassaignac, jusqu'à Hewson et peut-

I»IiS RÉSECTIONS KN l'AimCULIEU.

êlre à Antonij Wliile, si l:i fi^un! donnée |iur Esmarch repose sur une donnée lijstori(|iu' solide.

(( Je fais, dit A. (îuérin, une incision courbe à concavité anléro-inlV rieure, embrassant les bords supérieur et postérieur du grand trocliaiiter. »

Quand j'enseignais moi-même ce procédé, j'y mettais plus de façons : je conseillais de faire l'incision tégumenlairc à deux doigts du contour osseux, car le sourcil colyloïdicn, suivant lequel il faut diviser la capsule, est à environ 5 cenlimètrcs du trochanter. Mais, après la section (jle la peau et de la graisse, l'opérateur se rapprochait de l'éminence fémorale pour éviter le nerf scialique et coupait au plus près les muscles et tendons que la rétractiôn entraîne naturellement en dedans et en haut. Des écarteurs étaient placés pour découvrir l'insertion iliaque de la capsule dont le couteau, profondément engagé jusqu'en avant, doit diviser la demi-circonférence supérieure et postérieure, avant de fendre derrière le col, en revenant on delioi's pour ne pas manquer l'anse d'attache ou zone orbiculaire. La section de la capsule exige que celle-ci soit développée et tendue par l'attitude qui prépare la luxation, c'est-à-dire par la flexion, l'adduction et la rotation en dedans. — L'exagération subite de ces trois mouvements produit la rupture du ligament rond et l'issue de la tête que la peau de la fesse coiffe quand on l'a coupée trop près du trochanter. En quelques instants, l'extrémité supérieure du fémur peut être largement libérée au couteau et sciée.

Vincision en /\ à cheval sur le trochanter, recommandée par Jaeger, Reid, Te.vtor, M. Perrin, est d'une extrême commodité et compte encore des partisans (fig. 703). Qu'on lui maintienne sa forme anguleuse ou qu'on l'arrondisse suivant le conseil de Jones et de Sédillot, elle sacrifie toutes les insertions trochantériennes.

A Vidal de Cassis a une simple incision dans la direction du col » paraissait suffisante. Roser ne pense pas autrement : « On fait une profonde incision antérieure suivant exactement la ligne du col du fémur et divisant le muscle iliaque (le nerf crural reste en dedans), le couturier, le droit antérieur et tenseur du fascia lata (fig. 704) ».

« Si l'on veut réséquer en arrière, ce qui serait indiqué en cas d'abcès postérieur, ou de coup de feu ayant frappé par derrière, ou bien encore dans le cas où la jambe serait placée dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans, on ferait l'incision à travers le grand fessier, on ouvrirait la capsule dans la même direction, et l'on arriverait aussi sur la tête et le col du fémur. ))

Sur l'incision antérieure de Roser, G. Simon de Rostock fait tomber une fente verticale à partir de l'aixadecrui'ale, en dehors du nerf (fig. 705). Cela donne du jour.

Schilibnch inciso devant le col, mais va moins loin en deflans que Roser, car il s'arrête au Lord exterjie du couturier. En revanche, arrivé près du Iroclianter, il prolonge son incision, non dans la direction oblique descendante primitive, car il la coude pour suivre horizontalement le bord supérieur de l'éminence fémorale (fig. 7()(j).

Charles Wliile, do Manchester, proposa en 1769 de réséquer la hanche h l'aide d'une longue incision longitudinale externe (fig. 707). L'incision de Langenbeck en diffère, en ce qu'elle est pratiquée pendant la flexion de la cuisse et dirigée vers l'épine postéro-supérieure au lieu d'être verticale. Celle d'OUier s'en rapprocherait davantage.

La simple fente droite de Charles White a été légèrement courbée par Jaeger et Textor pour la faire passer au-devant du trochanter (fig. 708) ; par Antony White peut-être, pour la faire passer derrière la même érainence (fig. 709). Derrière aussi, Heijfelder ^/s place son incision sinueuse (fig. 710).

Seutin et W. Fergusson l'ont faite moins longue et l'ont transformée en croix (fig. 711). Rossi n'avait fait qu'un débridement en arrière (fig. 712).

Erichsen a supprimé la partie iliaque et du reste a fait un T à branche horizontale sus-trochantérienne, comme Heyfelder père (fig. 715).

D'autres opérateurs, pour plus de commodité encore, ont taillé des lambeaux carrés ou arrondis. Le lambeau de Percy était rectangulaire, à base l'étro-trochantérienne (fig. 714). Celui de Roux, de même forme, avait sa base supérieure (fig. 715). Dans le vrai procédé de Sédillot, « une incision courbe à convexité inférieure contourne le grand trochanter et forme un lambeau tégumcnlaire à base supérieure (fig. 716) ». Note lue à l'Académie des sciences, 1860.

Velpeau nous parle d'un vaste lambeau fessier postéro-supérieur d'une faible convexité inférieure, et Sayre (Philadelphie, Med. Times, 1874) a fait quelque chose d'analogue avec une grande incision oblique qui commence au-dessus et en avant du trochanter pour finir au-dessous et en arrière.

Fio. 701. — Incision en équerre sus- Fio. 702. — Incision arquée sus- et rèlrol't rélro-trocliantérienne (Iliiter). trochanlérienne (A. Guérin).

FaRADEUF, 4"' ÉDITION.

HÉSKGTIOÎs DE LA HANCHE.

FiG. 707. — Incision externe Je Ch. While.

FiG. 708. — Incision externe courbée devnnt le trochanter (Jaegcr, Texlor).

fl27

FiG. 709. — Incision exlerne courhuc Fie. 710. — Incision sinueuse rétro-

derrière le trociianlcr (Multi). trocliantérienne d'O. Heyfelder.

RÉSECTION DE 1,A llAîs'CllE

Fin. 715. — Lambeau carré à basi; supérieure (Roux).

FiG. 71(). — Lambeau arrondi à base supérieure (Lisfrauc, Sédillol).

De l'intervention dans les luxations congénitales de la iianclie.

Ce sujet m'a loujours épouvanté. J'en ai fait le tour, et je reste décidé là ne pas l'aborder. Si j'avais pu apprendre par les autres ou par moi-même I l'analomie pathologique des os des ligaments et des muscles dans les divers ; genres de cette difformité, j'oserais peut-être parler. Je n'en suis pas là. J'ai analomiquement étudié fort' peu de luxations congénitales. Je sais cependant ({ue l'état analomique local varie considérablement et qu'en de certains cas, l'étoffe osseuse manque presque complètement, même du côté du fémur.

Je me suis toujours demandé s'il était permis de prendre une toute petite fdle et de l'immobiliser des années; de la soumettre à tous ces moyens mécaniques dont l'effet est si lent, si incertain, si instable!

Pendant toute la jeunesse, empêcher la vigueur physique de se former par le libre exercice des membres, l'esprit et le cœur de se régler au contact du monde allant et venant, que de maux ajoutés à une simple infirmité qui persistera malgré tout, à peine atténuée !

Tout différemment je jugerais des opérations osseuses, quoique leur début à Paris ail été déconcertant par la mortalité; car moyennant qu'il y ait de l'étoffe, je sais qu'elles peuvent consolider les hanches disloquées et améliorer la marche considérablement. Mais, non opérées ou opérées, je n'ai point assez disséqué de luxations congénitales pour ajouter une technique précise à l'exposé général que m'a fait Pierre Delbet.

[La luxation congénitale de la hanche, presque spéciale à la femme, iS7 pour 100, sans présenter en elle-même la moindre gravité, a des conséquences assez fâcheuses pour justifier des interventions sanglantes.

Elle détermine la lordose de la colonne vertébrale, c'est-à-dii-e une ensellure considérable et l'antéversion du bassin. Mais surtout, elle rend la marche extrêmement disgracieuse, pénible, voire même impossible.

Depuis l'époque où Dupuylren a déclaré que les luxations congénitales ne comportent ni moyen curatif, ni palliatif bien efficace, on a fait d'innombrables efforts pour en triompher : mais son pronostic est resté longtemps vrai, même avec le chloroforme et les antiseptiques, puisque c'est seulement depuis quelques années que l'on semble s'approcher du but.

Les corsets et ceintures, qui sont sans nombre, rendent des services en limitant le champ d'excursion de la tête fémorale sur le dos de l'ilion, en empêchant le déplacement d'augmenter, mais ils ne corrigent rien. Les plus ingénieux, les mieux exécutés ne peuvent prétendre qu'à maintenir le slalu (juo et n'y réussissent pas toujours. Les tentatives de réduction, qui remontent, dit-on, à Hippocrate, n'ont été sérieusement réglées qu'à partir de 1835, par Humbcrt et Jacquier et surtout par Pravaz père ctfils.

^32 DES RÉSECTIONS EN PARTICULIEH.

rius réccniinoni Paci {Arcliivio di orlhopedia, 18U0, n" 5) ;i (lirif,'é s.v tentatives dans le nièuie sens en modifiant toutefois la tecluiique de l'invaz. Ces Iraitcinonls ortliopc-diqucs e.\ig(Mit di; loiif;s mois, plus d'un même; cl l'on a pu se demander si les résultats oljleims étaient «!n port avec unt^ telle dépense de patience et d'efforts. Les nondjreuses d vives discussions sur ce sujet ne sont point encore closes. Certainement on a obtenu ])ar ces méthodes des améliorations réelles; mais la discussion a surtout porté sui- K; point de savoir si on avait obtenu de véi ilahlcs réductions; or cela est r(!Slé douteux.

Jules Guérin a tenté de faciliter la réduction en faisant des ténotomii sous-cutanées multiples ; il y ajoutait des scarifications également soncutanées de la cajisule jiour aider à la formation d'un bourrelet fibreux qui empêcherait la tète de remonter. Brodhurst a fait la section sous-cutanée de tous les muscles péri-lrochantériens.

C'est aussi dans l'espoir de former une barrière fibreuse capable de s'opposer à l'ascension de la tète fémorale que 0. Lannelongue a emplo\/ ce qu'il a appelé la méthode sclérogéne.

Les grandes interventions sanglantes aujourd'hui en faveur doivent être rangées sous trois chefs principaux : 4° résection de la tète fémorale; 2° limitation du champ d'excursion delà tète; 5° réduction de la tète dans la cavité cotyloïde refaite.

1° Résection de In tête fémorale. — Paoli, après avoir réséqué la tèle, a encloué l'extréraité supérieure du fémur dans la cavité cotyloïde pour obtenir l'ankylose. Tous les autres chirurgiens ont cherché à obtenir apn s la résection une néarthrose solide et mobile, llûter a proposé de tailler sur le fémur et sur l'os iliaque des lambeaux périostiques et de les suturer l'un à l'autre au-dessus du col décapité. Rose a pratiqué aussi la résection; mais c'est Margary qui a été le grand champion de la décapitation au ras du col suivie de l'application de l'extension continue. Cette opération, avec ou sans modifications de peu d'importance, a été exéculi'i' 27 fois d'après la statistique d'IIoffa. Dans les cas de luxations doubles, les résultats ont toujours été au moins médiocres. Dans les luxalinn< unilatérales, ils se dénombrent ainsi : 5 bons résultats, 5 médiocres. 8 mauvais. L'anatomie pathologique nous expliquera l'insuccès des opérations de ce type.

2° Lhnilfition du champ d'excursion de la tête fémorale. — L*espè( de plongeon qu'exécutent à chaque pas les porteurs de luxation congénitale tient à la mobilité de la tète fémorale sur le dos de l'ilion. En supprimant cette mobilité, on supprimerait l'un des symptômes les plus digracieux de l'affection : c'est ce que Kœnig a voulu faire. Sans réséquer, ni sans chercher à réduii-e véritablement, il taillait au ciseau et au maillcf sur l'os iliaque un hunbcau ostéo-périostique à base supérieure, qui, rokn( . formait une sorte de talon capable d'empêcher la téte de remonter au delà de son point le plus déclive. Gussenbauer a tenté d'obtenir le même résid-

I lat en plantant dans l'os iliaque 2 ou 5 clous métalliques qu'il laissait

0 semaines en place.

Kœnig a exécuté son opération 6 ou 7 fois. Il est inutile d'y insister, car, I au 22° congrès des chirurgiens allemands (1895), il a donné le conseil de • ne pas suivre son exemple, déclarant franchement c|ue l'opération d'Hoffa

était préférable à la sienne.

5° Rcduciioii de la iéle fémorale dans la cavité coiijloïde agrandie. — I Margary, dans sa première opération, avait replacé la tête du fémur dans

la cavité cotyloïde préalablement agrandie et cherché à façonner une capi suie avec les débris de l'ancienne et des lambeaux périostiques pris sur I l'os iliaque. Son malade étant mort de pyohémie, il renonça à cette opéi i-ation et se fit le défenseur de la résection.

Hoffa a repris l'idée et l'a vraiment faite sienne en proclamant le prin- 1 cipe que l'intervention, dans les cas de luxation congénitale, doit respeci ter le squelette aux dépens des parties molles. Sa mé-thodc comporte I quatre points principaux : 1° mobilisation du fémur par la désinsertion ' sous-périostée de tous les muscles trochantériens ; 2° agrandissement de

la cavité cotyloïde atrophiée; 5° réduction de la téte dans la nouvelle

glène; 4" réfection de la capsule avec un lambeau périostique.

Dans l'anatomie pathologique de la luxation congénitale de la hanche, il faut distinguer du côté des os deux éléments principaux : l^le déplacement; 2° la déformation. Le déplacement, Hofla l'a bien prouvé, peut être corrigé ; la déformation, surtout celle du fémui-, est au-dessus de nos ressources. D'où découle inévitablement cette conclusion, que Tintervention la plus sagement conçue, la plus habilement exécutée, ne peut pas amener une restitution complète de la forme et de la fonction. Comme le dit Kœnig, quoi qu'on fasse, un enfant atteint de luxation congénitale .de la hanche ne deviendra jamais une danseuse ni un danseur.

Le déplacement du fémur se fait presque constamment en haut et en arrière vers la fosse iliaque externe. On peut en distinguer trois degrés : 1" la téte est à cheval sur le sourcil cotyloïdien ; 2° elle le dépasse; 5" elle est tout entière dans la fosse iliaque externe. La néarthrose est presque toujours insuffisante, si bien que la téte déplacée jouit d'une mobilité exagérée. L'action de la marche tend sans cesse à augmenter le déplacement, fait depuis longtemps constaté, cjui nous indique que la réduction sera d'autant ])lus difficile à obtenir que le sujet sera plus âgé.

Les déformations portent sur l'os iliaque et siu- le fémur.

La cavité cotyloïde, d'après HoQa, ne manquerait jamais chez les très jeunes enfants. Sur IH cas de luxations congénitales publiés qu'il a relevés avec son ami Valette, la cavité cotyloïde existait 104 fois; 7 fois elle manquait ou était seulement indiquée, et il s'agissait d'adultes. On peut donc admettre que la cavité cotyloïde existe dans le plus grand nombre des cas; mais elle est rétrécie, déformée, de figure souvent triangulaire et

93* DES HÉSRCTIONS EN PAUTICUMEP..

toujours incapable de contenir ou au moins de retenir la tète. Dans lesc,^ où lloira a cru pouvoir se dispenser de l'agrandir et de l'approfondir, il ;, eu de mauvais résullats. Aussi conclul-il qu'il faut toujours la creuser.

Mais l'os est-ildans ce point assez épais pour pernK^llre ce creusement .' Iloffa soutient toujours (18'J5) que, dans les cas de luxalion congénitale, la région de l'ancien cotyle est à peu près la pailie la jilus épaisse du bassin. Kirmisson, Sainton, Bourleaux (th. Bordeaux. 1895), se sont élev/ contre celte opinion. (Cependant on peut lire dans une observation de Samton lui-même (p. 09) : « Au niveau de son fond, la paroi de cette cavité est excessivement épaisse. » Elle paraît donc l'être souvent. L'estelle toujours? On peut en douter, puisque Kirmisson a perforé le bassin en creusant la cavilc cotyloïdc. Il a même voulu ériger en méthode cette perforation qui expose, ainsi qu'il l'a éprouvé lui-même, l'arfèrc et le nerf obturateurs. Les cas sont variables et c'est le contour qui importe.

Du côté du fénuu', la déformation la plus habituelle consiste en un raccourcissement du col dont l'axe est souvent changé. Le chirurgien est complètement désarmé vis-k-vis de ce raccourcissement que la résection augmente encore. C'est l'une des raisons qui doivent faire considérer la résection comme un fâcheux procédé.

Schede, Lorenz, Hoffa, ont constaté que dans certains cas le col présente une concavité antérieure. Cette disposition d'ailleurs rare est importante à connaître; car elle a pour conséquence, après la réduction, d'exposer la tête à sortir en avant de la cavité. Pour éviter cet accident, il Aiut, lorsque cette disposition se rencontre, maintenir la cuisse en rotation interne pendant quelques semaines après l'opération.

La tète fémorale, presque toujours aplatie, est quelquefois assez déformée pour qu'il soit nécessaire de la façonner au bistouri, comme l'a fait A. Broca, mais sans la réséquer.

Le ligament rond est tantôt absent, tantôt allongé. — Dans ce dernier cas, il faut le réséquer soigneusement, car son interposition entre les deux os serait un obstacle à la formation des adhérences courtes nécessaires à la solidité de la néarthrose.

La capsule très vaste enferme dans le même sac fibreux la vraie cavité cotyloide à bords atrophiés et les nouvelles plus ou moins rudimentaires formées sur le dos de l'ilion. C'est donc dans l'intérieur de la capsule que la tète fémorale exécute ses vastes excursions. Le ligament de Berlin manque rarement mais est devenu horizontal ou ascendant.

Les modifications secondaires que subissent les muscles pour s'accommoder à la position des os sont très importantes; elles constituent, d'après IJoffa, le principal obstacle à la réduction. Cet auteur att;iche surtout de l'importance à la rétraction des muscles trochantériens: aussi l'un des principaux temps de son opération est-il de désinsérer tous ces muscles. Il ne sectionne les autres muscles ascenseurs, les pelvi-fémoraux et pelvijambiers, qu'éventuellement, s'ils se tendent trop après la réduction.