RÉSECTIONS DES GRANDS OS DU MEMBRE INFÉRIEUR

la coinmunicalion possible do rai'ticulalion libio-péi'onièrc avec l'articulation fénioro-tibiale. Aujourd'hui, toutefois, le pansement antiseptique et le procédé d OUier ont levé ces deux dernières difficultés.

On peut enlever le péroné d'un seul morceau, en rejetant en avant les muscles péroniers et leur tendons. Je conseillerais volontiers de l'extraire en deux pièces cl par deux incisions : l'une, que nous connaissons, serait située dans l'axe de la malléole, devant les muscles, l'autre en haut et derrière. La première devrait épargner la branche cutanée du nerf musculo-culané.

Voici comment opère Ollier pour extirper l'extrémité supérieure du péroné avec un bout plus ou moins long de la diaphyse.

11 commence au bas du creux poplité, en dedans du relief visible et tangible du tendon du biceps, à jilusieurs centimètres au-dessus de la tète péronière, une incision qui descend derrière le péroné, sur l'interstice du muscle long péronier et du soléaire. Il cherche le nerf scialique poplité externe, le mobilise et le donne à tenir à des écarteurs échelonnés qui l'attirent et le maintiennent en avant pendant que le bistouri approche l'-os et fend le périoste derrière la téte, le col et le corps, en séparant le soléaire du long péronier.

Les rugines désinsèrent le biceps et, plus bas, décortiquent le col et le corps. Aussitôt que celui-ci a pu être contourné au niveau convenable, la scie à chaîne le divise, ou la scie rectiligne sur une sonde coudée h la Blandin. Alors le davier saisit, relève le fragment et le tord, alternativement en avant et en arrière, jusqu'à ce que la dénudation et par suite l'extirpation nette soit accomplie. On pourrait souvent terminer l'extraction en conservant en place, grâce à l'intervention de la gouge ou du ciseau, tout ou partie de l'épiphyse supérieure afin de ne pas ouvrir l'articulation.

Fémur. — Nous savons en extraire les deux extrémités avec un bout (liaphysaire plus ou moins long.

(Juand le corps de cet os est atteint d'ostéomyélite, de périoslile phlegnioneuse difl'use, les chirurgiens se partagent, qui pour la temporisation avec drainage, etc., qui pour l'amputation. On s'accorde en eflet à douter de la reproduction suffisante par la gaine périostique, trop difficile à tendre et à fixer dans cette partie du membre.'

Cependant si, pour une raison quelconque, on croyait devoir réséquer le milieu du fémur, il faudrait, de l'avis d'Ollier, inciser en dehors et pénétrer dans l'intervalle du' muscle vaste externe et de la courte portion du biceps. On arriverait ainsi sur la face externe, au voisinage de la Ho-ne âpre. Une telle incision, même fort longue, reste incommode à cause^de la profondeur de l'os. Aussi Ollier conseille-t-il de la débrider en avant, aux deux bouts, de manière à tailler un lambeau musculo-cutané trapézoïdê à base antérieure.

iJliS UÉSECTIUISS EN l'AHTICUF.lER.

ARTICLE VI

OSTÉOTOMIE ET UKSECTION CUNÉIFORME APPLIQUÉES AUX COURBURES OU AUX A.NKYLOSES VICIEUSES DU MEMBRE INFÉRIEUR*

Appliquée d'abord, cl il y a longlcmps, à la rupture des cals vicieux, l'ostéotomie trouva en 1850 une application nouvelle entre les mains de l'Américain Hhea Barton, cité partout pour avoir divisé le fémur entre les deux troclianlers afin de remédier à une ankylose vicieuse de la hanche. Le même chirurgien, profitant plus tard du procédé d'excision cunéiforme de notre compatriote Clémol, redressa une ankylose du genou après avoir attaqué l'extrémité inférieure du fémur. Bientôt les courbures rachitiques devinrent justiciables de la même opération.

Dans l'espoir de restreindre la mortalité, Meyer et Langenbcck répandirent la méthode sous-cutanée, ou plutôt la méthode à petites incisions.

La vulgarisation du pansement antiseptique a fait perdre à l'ostéotomie sa gravité ; couramment on l'applique au redressement du genu valyum en concurrence avec l'ostéoclasie.

Les appareils osléoclasles en vogue portent les noms du Robin de Lyon et de Collin fabricant à Paris. Ils sont surtout propres à produire la fracture sus-condylienne du fénaur. Celui de Robin, très puissant et très bon, fixe solidement la cuisse à la table et rompt le fémur d'arrière en avant; il peut ainsi redresser la jambe ankylosée dans la flexion, mais non sans danger pour les vaisseaux et nerfs poplités. Celui de Collin a été construit pour agir latéralement et, dans le ge7m valgum, pour rejeter de dehors en dedans l'extrémité inférieure du fémur. Je l'ai expérimenté plusieurs fois, non sans réussir à l'améhorer. 11 offre maintenant, à la face externe delà cuisse, une gouttière sous-trochantérienne large et un tampon condylien étroit ; l'appui se fait en dedans, au-dessus du condyle interne. C'est le tampon appliqué sur le condyle externe qui reçoit l'impulsion de l'appareil. Je conseille à ceux qui voudront s'en servir d'apprendre d'abord à le bien placer, c'est-à-dire à bien saisir la cuisse. L'exercice cadavérique me paraît indispensable à qui ne veut pas s'exposer à des mécomptes. La cuisse doit être prise comme dans un étau, bien calée, bien ligaturée et au préalable entourée, ainsi que le genou, d'une bande roulée fortement serrée. 11 ne fiiut pas craindre de mettre trop bas sur l'interligne le tampon condylien externe, car il a de la tendance à remonter. On tire

1. V. Canipenon. Thèse d'agré(intinn. Paris, 1883. — Maccwcn, Ostéotomie, etc., iraduil par A. Dcmons, 1882. — lléiiocquc, Dictioini. cnajclop.

OSTÉOTOMIE ET RÉSECTION CUNÉIFORME

ensuite sur la moufle tant qu'on peut tirer doucement, de manière à fortement appliquer le tampon sus-condylion interne qui agit à travers un muscle très épais. Alors, ayant enroulé la corde autour d'un doigt ou de la main, une secousse brusque casse l'os du premier coup.

L'ostéotomie se pratique à la scie ou au ciseau. Rhea Barton, après avoir ! découvert et contourné le fémur entre les deux troclianters, se servit d'une I scie à chaîne pour le diviser. D.ans des cas semblables, d'autres opérateurs ! ont employé la petite scie cultellaire de Larrey, qui ne compte plus au- I jourd'hui ses modèles ni ses parrains, mais qui n'a pas grande puissance. ' L'ostéotome de Heine ou porte-scie à chaîne, a été fait pour diviser les os I profondément situés. Il est abandonné. N'avons-nous pas le ciseau de Macewen? Chaque fois qu'on opère à ciel ouvert, la scie rectiligne par rigidité ou par tension est excellente; et quand, par deux incisions latérales, on a levé un pont charnu sous lequel l'os est exposé, je conseille la I fine lame de ma scie amovible à inclinaison fixe et variable. Étroite, cette lame passe partout; finement dentée, elle divise le périoste sans le dé- I coller; mince, elle travaille sans fatigue et fait peu de sciure; longue, elle i avance très vile; amovible, elle s'insinue dans le moindre trajet, se tend , à volonté et garde l'inclinaison qu'on lui donne, capable, en conséquence, i de scier aussi bien de dessous en dessus que de dessus en dessous. Mais il faut que l'os puisse être traversé par une ligne droite dans toute son épaisseur sans que les parties molles aient à en souffrir. J'ai décrit et figuré la manœuvre à propos de la résection tibio-tarsienne (p. 867) et plus loin je figurerai la section sous-cutanée de la mâchoire inférieure (p. 950), Les ciseaux employés aujourd'hui en France sont ceux de Macewen 1 (fig. 553, page 706). Ce sont des variantes du ciseau à froid du serrurier, du tailleur de pierre, du sculpleur. Cependant les burins (fig. 554), forme du ciseau à bois du menuisier et du charpentier, ont leur emploi pour faire des entailles en V dans les os, etc. Tous ces instruments ont besoin d'une trempe spéciale qui s'arrête pour ainsi dire à la surface et au tranchant, ( pour éviter la fragilité ; ils doivent avoir été éprouvés sur des os très durs, ■ tels que le tibia du bœuf.

Les mcill(ïiu-s ciseaux ont un gros manche qui se tient à pleine main. Pour mieux éviter les écarts provoqués par les coups de maillet, la main qui tient le ciseau s'appuie ferme sur le membre solidement fixé luimême dans son empreinte sur un coussin de sable mouillé.

L'ancien maillet de i)lomb ne vaut rien, il est tout de suite déformé. Macewen recommande un assez gros maillet en bois de gaïac dur et dense. La surface de frappe en est douce et large. Ces avantages, je les ai conservés dans le maillet bois et plomb que j'ai commandé à Collin (fig. 555, page 700). Ce dernier est pesant en raison même de la densité du plomb qui en est l'âme. 11 est peu volumineux, il a conservé une surface de iVappc large, douce et ferme. Enfin sa masse est d'un seul côté du manche

FAnABEVF. 4° ÉDITION. r-n

•.HO DES RÉSECTIONS EN l'AHTICUMER.

comme celle du iiiodioii' ou inartcau à ferrer les chevaux, (lisjtosilidi, favorable à raploiiil) du coup, le manche n'ayant pas de tendance à lf)urn,., dans la main. Une masse de cuivre rouge de même modèle vaudrait mieux encore.

OSTÉOTOMIE LINIÏAIRE,

La coupe transversale d'un os, la simple ostéotomie linéaire au ciseau, applicable seulement au tissu spongieux enveloppé d'un mince étui compact, demande un peu d'habileté, surtout de la part de la main gauclu;. Tenu ferme, à pleine main, le tranchant appuyé sur la ligne d'enUiille, \c ciseau doit mordre sans glisser d'un dixième de millimètre. Ensagé, il faut qu'il pénètre dans la diredion voulue, par conséquent, qu'il reste obéissant à la main. C'est dire qu'il ne doit pas cesser de rester mobil( dans l'entaille qu'il fait, sans s'y enclaver. Donc, après chaque coup de maillet, la gauche ébranle le ciseau, non pas dans Je sens de son épaisseur, ce serait inefficace ou dangereux, mais dans le sens de sa largeur, comme pour couper l'os avec ses bords. Ne jamais frapper à tour de bras; donner bien d'aplomb de petits coups secs d'un maillet lourd; mobiliser le ciseau après chaque coup : tels sont les bons préceptes.

Si l'os a plusieurs centimètres de diamètre, il arrive que le ciseau, doni l'épaisseur croit en s'éloignant du bout, rencontre tant de résistance sur ses flancs, à force de tasser le tissu pour faire son entaille, qu'il ne peut plus pénétrer. C'est pour cela que Macewen recommande un jeu de trois ciseaux, d'épaisseur variable. Quand le plus épais a fait le possible, on l'utilise comme guide, pour le remplacer par le ciseau moyen, qui très à l'aise dans une entaille d'abord trop large pour lui, pénètre du bout jusqu'à ce que, serré lui-même, il cède la place au ciseau le plus mince.

Les ciseaux employés étant plus étroits que la plupart des os à couper, il convient ordinairement de faire plusieurs entailles transversales alignées sur toute la partie accessible du pourtour. Beaucoup d'attention es! nécessaire pour commencer une nouvelle entaille juste au bout et dans le plan de la première. Car la section se fait à l'aveuglette, sans 'écarteurs, au fond d'une plaie juste capable de laisser passer et se mouvoir le ciseau. Il faut que celui-ci, dans la main gauche, soit une sonde qui renseigne l'opérateur à chaque instant. On arrive vite à sentir où l'on est et ce que l'on fait. La connaissance de la forme et des dimensions de l'os atlaqué n'est pas inutile au ménagement des parties molles.

En général, l'ostéotomie linéaire est combinée avec l'ostéoclasie. En effet, lorsque l'entaille a divisé les trois quarts de la tige osseuse, si celleci ne s'est pas déjà rompue, elle est du moins facile à rompre. Cependant, il est des opérateurs qui préfèrent aller avec le ciseau jusqu'au pôle profond, au risque d'y diviser le périoste et les parties molles.

OSTÉOTOMIE ET RÉSECTIOîs CUNÉIFORME.

OSTÉOTOMIE CUNÉIFORME.

C'est le ciseau-burin qui, à défaut de la scie, s'emploie dans l'ostéotomie cunéiforme, pour faire l'encoche ou la section qui permettra de redresser une courbure rachitique, un cal angulaire ou une ankylose.

FiG. 718. — Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle obtus. Le coin réséqué pour le redressement, est aigu.

En réalité, le ciseau-burin n'enlève pas un coin d'os tout d'une pièce; I tant s'en faut. 11 trace d'abord, en coupant successivement deci et delà, une entaille étroite et peu profonde. 11 reprend ensuite les talus de ce petit fossé pour l'élargir et le creuser. Le travail est long, difficile et aléa-

FiG. 719. — Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle droit. Le coin réséqué est lui-même un angle droit.

toire. On termine rarement la section cunéiforme au ciseau, sans fi'acturer la table profonde de l'os, qui forme alors une esquille ascendante ou descendante assez longue pour s'opposer au redressement et blesser les parties molles.

Les chirurgiens se trompent souvent sur la largeur à donner à la base du coin pour obtenir la rectitude cherchée. Voici ma règle. Supposons qu'il s'agisse d'une déviation angulaire, d'une ankylose du genou ou d'un

'J^'-J DKS RÉSECTIONS EN l'AUTICULIEU.

cal fémoral : il y a là comme un comj)as dont l'ouverture varie avec chaque cas. Peu imporlo cet angle, il suffit, mais il faut que vos deux traits de scie soient ])er|iendi( ulaires, l'inféi ieur à la brandie inférieure du compas, le supérieur à la J)ranclie suiiérieure. Dans la résection cunéiforme du genou ankylosé, vous dirigerez le trait supérieur perpendiculairement au

Kic. 720. — Vue cxlcnic d'un squelcite de genou ankylosé à angle aigu. Le coin réséqué est oblus.

fémur et le trait inférieur perpendiculairement au tibia. Les figures 718, 719 et 720 montrent bien la direction à donner aux traits de scie ou aux coups du ciseau, relalivement aux axes des segments du squelette ankylosés, axes dirigés comme les traits parallèles de la gravure.

De même pour les courbures racbitiques, il faut scier perpendiculairement aux axes, prolongés par le coup d'œil, des deux extrémités de l'os arqué (fig. 721).

ANKYLOSE VICIEUSE DE LA IIAJiCHE.

L'ostéotomie du col fémoral permet de défléchir la cuisse, de la ramener dans l'qxtension, où elle tend à s'ankyloser de nouveau : les malades marchent, mais ne peuvent pas commodément s'asseoir, h moins qu'on n'ait évité l'extension complète ou empêché l'ankylose. Au contraire, la résection de la téte ou du col, traitée par l'extension continue, donne, plus sûrement une pseudarthrose compatible avec la marche et la station assise. Volkmann, qui a préconisé cette opération, se sert de l'incision de Laiigenbeck, décrite plus haut, pour découvrir les os.

L'ostéotomie linéaire peut être pratiquée*«r/e grand trochantermèmc en dirigeant le ciseau en dedans et en bas pour traverser la base du col à peu près perpendiculairement à l'axe de celui-ci. On peut se contenter.

OSTÉOTOMIE ET RÉSECTION CUNÉIFORME

pour les parties molles, d'une incision longitudinale dont on débride au besoin les lèvres profondes formées par la fente de l'aponévrose iliofémorale. En raison de l'épaisseur de la partie osseuse, il faut user successivement des trois ostéotomes, épais, moyen, mince. Rhea Barlon, a l'aide d'une incision cruciale, dénudait l'os jusqu'à passer le doigt sous la base du col; il sciait ensuite à ciel ouvert.

Le ciseau peut être appliqué au-dessus du trochanter, sur le bord supérieur du col que l'on divise, également obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, suivant un plan perpendiculaire à son axe. On sait que W. Adams s'est servi d'une petite scie cultellaire qui pour cela porte son

nom '

Enfin, l'ostéotomie peut être sous-trochanlérienne et pratiquée à la scie ou au ciseau, quoique l'os ait à ce niveau une coque compacte bien épaisse. Lucas-Championnière en a montré un bel exemple.

L'ostéotomie, ou plutôt la résection cunéiforme, si elle n'était plus difficile, semblerait préférable au point de vue du redressement. On l'a pratiquée avec la scie cultellaire ou les scies mécaniques et avec l'ostéo- .tome, tantôt sous les trochanters, tantôt sur le grand, tantôt sur le col, en s'approchant plus ou moins de la tête.

L'ostéotomie linéaire au ciseau faite à distance de l'ancien foyer inflammatoire, est probablement la moins dangereuse de ces opérations.