ANKYLOSE VICIEUSE DU GENOU

L'angle formé par le genou ankylosé peut être obtus, droit ou aigu, pur ou compliqué de déviation latérale et de rotation.

L'ostéoclasie et l'ostéotomie linéaire permettent de redresser l'angle très obtus dans de bonnes conditions. L'angle droit ou approchant et, à plus forte raison, l'angle aigu, exigent la résection cunéiforme ou trapézoïde.

Celles-ci sont faciles à pratiquer avec la scie, par l'incision ordinaire de la résection du genou. On opère donc à ciel ouvert, et l'on scie après avoir parfaitement dénudé les os et passé une sonde protectrice par derrière. A l'aide d'incisions antéro-latérales longitudinales suffisamment longues, on pourrait quelquefois lever un pont antérieur de ])arties molles, et opérer dessous avec la fine lame amovible de la scie à chantourner.

La résection intéresse en tous cas le fémur, rarement seul, ordinairement avec la rotule et même le tibia, plus ou moins fusionnés. L'important est d'enlever un coin suffisant; sa base comprendra autant que possible la saillie anguleuse. Que ce coin ait son bord poplité tranchant, qu'il l'ait au contraire épais de 1 ou 2 centimètres, en raison de la résistance prévue

'J-'t^ DES RÉSliCTlONS KN l'AUTIClJLIER.

des [Kirlics libreuscs el tondineuses du jarret, il seni l)ien taillé, si les deux traits de scie sont perpendiculaires, le supérieur au fémur, l'inlV-rieiu- au tibia. (V. plus liant les lig. 718, 719 et 720). J'ai posé cett.; règle il y a longtemps.

L'ostéotomie simple ne permet de redresser que l'angle obtus.

On l'exécute à la scie ou au ciseau.

Langenbeck avait pensé percer deux larges trous parallèles à travers l'os, pour les réunir ensuite avec la scie cultellaire et rompre enfin les deux lames osseuses antérieure et postérieure ménagées par prudence. Il vaudrait bien mieux scier au grand jour, à l'aide d'une incision transversale, ou sous un pont charnu antérieur levé par deux incisions longitudinales.

Mais c'est au ciseau frappé qu'on a recours, depuis que Billroth en a vulgarisé l'emploi. Le ciseau peut être porté sur l'ancien interligne, sur les condyles ou au-dessus des condyles. Ce dernier point est le lieu d'élection; aloi'S, le manuel opératoire est celui du genuvalgum, dont je vais m'occuper dans un instant.

Rien n'est difficile à redresser comme un genou ankylosé depuis longtemps dans une flexion notable; les os sont déformés et luxés, les parties fibreuses et tendineuses du jarret rétractées : je crois la résection cunéiforme seule capable de donner dans ces circonstances un résultat facile et beau,

GESU VALGUM.

L'ostéoclasie et l'ostéotomie linéaire se partagent les suffrages des chirurgiens. En France, où nous possédons de bons ostéoclastes, l'ostéotomie sus-condylienne me paraît avoir été délaissée. J'en ai ouï-dire quelque mal. et les accidents opératoires que je connais sont bien faits pour refroidir les chirurgiens français, déjà naturellement enclins à la prudence.

Macewen nous a donné sur l'ostéotomie appliquée au l'edressement du {jenu valgum, etc., un ouvrage qui mérite d'être lu et étudié. Je laisserai de côté l'ostéo-arthrotomie, c'est-à-dire les sections osseuses qui ouvreni la jointure, pour ne décrire que la section fémorale sus-condylienno. Comme Macewen, je crois qu'il faut attaquer le fémur par la face interne : mais je ne vois pas que l'entaille du ciseau puisse jouer dans le redressement le rôle d'une véritable excision cunéiforme.

Supposons que le gros ciseau ait été employé et que, suivant les conseils de Bœckel, toute la largeur de la face interne ait été divisée : la béance de l'entaille ne sera jamais qu'égale à l'épaisseur de rinstrumcnl, soit 4 ou 5 millimètres. Dès le début du redressement, les lèvres de l'entaille se mettront en contact; car un rapprochement de ces lèvres égal à 1 millimètre correspond à un rapprochement des malléoles égal à 1 centimètre pour une jambe d'adulte de taille moyenne. Or, en supposant le pied déjeté do

OSTÉOTOMIE ET RÉSECTION CUNÉIFORME. 045

15 centimètres, ce qui est un chiffre faible, il fi.udrait, pour opérer le redressement facile, enlever un coin de fémur ou faire une entaille cunéiforme à base interne de 15 millimètres! L'ostéotome de Macewen doit donc être regardé comme pratiquant une section sensiblement linéaire. En conséquence, le redressement ne ])eut être obtenu que par rupture complète de l'os avec légère pénétration là où le ciseau a mordu et écartement du côté opposé.

Le malade doit être endormi et couché sur le côté opéré, le fémur et le genoa appuyés forlemenl par leur face externe sur un coussin de sable mouilU. Macewen applique la bande d'Esmarch. Un aide fixe la cuisse et la jambe.

Le chirurgien cherche le tendon et le tubercule du grand adducteur.

L'incision des parties molles, longitudinale, est faite à 1 centimètre et quart devant le tendon. Primitivement on la faisait toute petite, 2 centimètres ; on ne se gêne plus pour la faire longue, afin de pouvoir, en avant et surtout en arrière, introduire entre l'os et les chairs une lame métallique qui les garantisse contre les échappades du ciseau. Courte ou longue, l'incision doit avoir son milieu au niveau de la future section osseuse, soit à 3 centimètres au-dessus du tubercule de l'adducteur. Comme le condyle externe du genu valgum descend beaucoup moins bas que le condyle interne, le trait du ciseau dirigé perpendiculairement à l'os, viendra aboutir en dehors à 15 millimètres seulement du condyle. Cette distance est suffisante pour que le cartilage épiphysaire ne coure pas de risques, pourvu qu'on maintienne attentivement le ciseau dans une direction bien transversale.

L'incision des parties molles est du premier coup faite à fond jusqu'à l'os. Si on l'a faite courte, on ne retire le bistouri qu'après s'en être servi pour conduire l'ostéotome épais. Celui-ci est alors tourné en travers, empoigné dans la gauche qui le tient ferme, porté sur la partie postérieure de la face interne, ef, pour qu'il ne glisse pas dans le creux poplité, dirigé un peu d'arrière en avant. Frappé de petits coups secs, ébranlé après chaque coup, l'instrument pénètre de dedans en dehors et d'arrière en avant. Bientôt, on le dégage presque complètement et avec précaution, pour ne pas perdre la voie, et inclinant davantage le manche en arrière, on coupe d'arrière en avant la coque de la face interne jusqu'à la partie antérieure de cette face. Arrivé là, le manche est redressé, incliné même en avant et frappé, pour diriger le tranchant vers la partie postérieure de la face externe. Ce n'est que lorsque la pénétration est difficile que l'on emploie successivement l'épais, le moyen et le mince ciseau.

La section n'a pas besoin d'être complète pour permettre le redressement qui se fait brusquement, si l'os est dur, ou à la manière du bois vert si l'os est jeune.

Chez les enfants, une seule entaille transversale suffit ordinairement.

0*<' DES UliSliCTlUNS EN ]'AltTlCLI.li;i;.

Choz les adulles, ji; crois qu'il faut iihsoluiricnl cou|K'r la coque œinpd,sur loule la iiériiiliério accessible et jtlouger dans plusieurs directions, en eiuitloyant successivement les trois ciseaux. Moins on a à casser, mieux cela vaut et pour les esquilles et pour le redressemcnl.

COUIIUURES lUCHlTIQUES DU TIBIA

C'est la résection ou l'ostéotomie cunéiforme qu'il faut employer poui redresser une courbure notable. L'épaisseur de la base du coin doit ('Ik proportionnée à la courbure. Je ne puis pas me résigner à voii' dédaignci la line lame de la scie à résection, qui fait un travail si facile et si parfait, chaque fois que l'os peut être chargé sur une sonde cannelée ou simpl. ment exposé, ce qui est le cas de bien des tibias rachiliques.

On dirige le trait supérieur perpendiculairement à l'axe prolongé p;ir l'œil de l'extrémité supérieure, le trait inférieur perpendiculairement ;i

FiG. 721. — Tibia racliiliquc, dimensions du coin à enlever ])our opérer le redressemeiil. Les flancs du coin sonl perpendiculaires à l'axe de rcx(rémilc osseuse correspondante, aux lignes parallèles qui ombrent ce croquis.

l'axe de l'extrémité inférieure également prolongé par l'œil (fig. 721). Dans ces conditions, le redressement est parfait après fracture ou section, ou excision cunéiforme du péroné déformé.

L'enlèvement d'un coin au ciseau burin (ciseau à biseau imique, ciseau de menuisier, fer de rabot) est toujours possible alors même que la scie rectiligne fine ne peut être employée. Certainement, c'est un jeu que d'entailler un tibia tendre : un coup dessus, un coup dessous, et voilà un petit fossé; de nouveau un coup dessus et un coup dessous pour élargir et approfondir; ainsi de suite, jusqu'à la face profonde de l'os. Mais le tibia compact de l'adulte et probablement le tibia éburné de certains jeunes rachitiques ne se laissent pas entamer facilement. 11 faut réaliser un appui parfait et, sur un excellent burin, frapper sec et dur. L'entaille va bien jusqu'aux deux tiers du chemin, jusqu'après le canal médullaire : les copeaux sautent, le fond s'évide; mais l'os a de l'épaisseur, et l'évasenienf de la trancliée a des limites qu'on ne peut dépasser. Il faut, pour creuser encore, rendre les pentes plus raides : le burin ne chasse plus ses copeaux. Bientôt même, sous l'action du maillet, la lame profonde de l'os se brise, souvent en formant une longue pointe ((ui gêne beaucoup le redressemcnl et que le redressement enfonce dans les parties molles.

RÉSECTIONS DES COTES