RÉSECTIONS DU TRONC ET DE LA TÈTE

I Les principaux articles de ce chapitre traiteront des résections des mâ-

Ichoires.

Dans le premier, il sera question de la résection des côtes et des meilleurs instruments pour les dénuder et les couper.

j; Je ne dirai rien des résections, abrasions, cvidcments nu grattages de il la colonne vertébrale; et je renverrai dans l'appendice, deux mots sugges- ,i tifs sur la luxation temporaire d'un fragment de sacruui et autant sur la I rupture du coccyx ankylosé gênant l'accouchement.

ARTICLE PREMIER

RÉSECTIONS DES COTES*

On n'ose pas toucher à la première côte. Delormel'a pourtant fait (Soc. ! dechir., 1885). Les deux dernières peuvent être enlevées complètement, j| non sans risque de péritonite.

jl Toutes les autres ont subi des résections très étendues, ne respectant il que la partie voisine de la colonne vertébrale, intéressant quelquefois les ^ cartilages et même le sternum. 11 est très rare qu'un chirurgien ait à I songer à la résection costale pour traumatisme esquilleux, corps étranger, 'i hémorrhagie, cancer, cal vicieilx névralgique. La cause la plus ordinaire !) de l'opération était naguère encore la carie et la nécrose. En ce moment, i' c'est la pleurésie purulente chronique fistuleuse.

Dans la carie ou la nécrose, l'opérateur supprime la partie malade. La ij résection, ordinairement bornée à une faible longueur d'une ou deux 'i côtes, se fait dans de bonnes conditions, à cause de l'épaississement de la plèvre et du périoste.

Dans l'opération de l'empyème, pour agrandir et maintenir l'ouverture de la plèvre, les Allemands, à la suite de Kônig, semblent disposés à échancrer le bord supérieur ou même à réséquer un bout de côte. Enfin,

1. V. Paulcl, Diction, enci/clop., ;irl. Côles. — Berger, Soc. de Chir., 1885.

DES RKSKCTIONS EN l'ARTICUMEH.

lorsque la pleurésie purulente est fistuleusc et intarissable, que Ton a perdu l'espérance île voir le contact se rétablir entre le poumon inextensible et la cage tlioi-aciquc rigidf!, Estlander d'IIelsingfors a proposé, après Letiévant, de désosser celle-ci j)Our l'assouplir et en pcuinettre l'aflaissement. Alors la résection intéresse un grand nombre de cotes, par exemple de la troisième à la huitième,

Delagenière n'attaque que le sinus costo-diaphragmatiquc.

Quénu, par des sections multiples, mobilise sans désosser.

Tantôt le périoste costal reste stérile ; tantôt la reproduction se fait en quelques semaines, solide et exubérante ; c'est même fàcbeux quand la résection n'a d'autre but que d'assouplir la cage thoracique.

Commençons par la simple résection d'une côte.

A. ■ — Résection sous-périostée d'une côte malade.

La méthode de la rugine est la plus facile et la plus sûre. On découvre la portion de côte à réséquer par une simple incision qui suit le milieu de la face externe de l'os. Le bistouri pénètre jusqu'à l'os, divisant le périoste h fond et avec soin. Après l'exploration, l'incision peut être prolongée ou complétée par de courts débridements perpendiculaires à ses extrémités. La rugine droite prise en main décortique la face externe en relevant la lèvre supérieure du périoste, puis en abaissant l'inférieure. Elle sépare attentivement des deux bords supérieur et inférieur les attaches des muscles intercostaux. Alors intervient la rugine courbe sur le plat, excellent instrument pour contourner de haut en bas la face interne de la côte, désinsérer le muscle intercostal interne, soulever les vaisseaux et nerfs, les charger sur son dos et les rejeter en dedans.

Quand la rugine courbe a contourné un point, on la peut remplacer par un crochet mousse ou une anse de fil solide, métallique ou non : à l'aide de cette anse tirée successivement vers le sternum et vers la colonne, le périoste se décolle assez souvent très bien, sans aucun danger, avec une facilité et une rapidité qui étonnent. S'il n'en est pas ainsi, la rugine courbe doit tout faire, ordinairement de haut en bas, quelquefois de bas en haut; soit en commençant par le milieu pour aller ensuite aux deux bouts, soit en commençant par les deux bouts, remettant la dénudation du milieu après l'ostéotomie. La dénudation du milieu du fragment étant accomplie, on peut le trancher tout de suite, saisir successivement chaque bout avec le davier, poursuivre l'isolement aussi loin que nécessaire et couper enfin au delà des limites du mal. La portion réséquée est ainsi emportée en deux morceaux.

La scie à chaîne est efficace et facile à manœuvrer dans la gouttière de la sonde cannelée de cuivre flexible d'Ollicr ; mais la mode est aux cisailles

RÉSECTIONS DES COTES.

ou plutôt aux sécateurs, dont on engage le mors mousse et concave sous la côte, préalablement chargée sur la rugine. Collin a produit un excellent costotomo (fig. 722) que j'ai modelé moi-même avant la trempe, sur les faces costales. Ceux qui l'ont employé l'ont vanté. Cela ne m'étonne pas, ayant étudié les dimensions et les courbures avec soin, aussi bien celles du tranchant que celles des poignées. Le mors d'appui n'a que 5 millimètres d'épaisseur; engagé sous la côte, il en épouse la face interne et revient montrer son bec au-dessus, parce que la courbure des manches permet à la main qui les tient, de les abaisser complètement avant d'être arrêtée par le corps du malade.

Mais on en vend de très mal faits. Exigez la forme et les proportions de la figure 722 et faites .amincir la lame, pas le tranchant, la lame trop épaisse qu'on vous offrira, si vous voulez traverser la côte facilement sans l'écraser et la vider de sa moelle.

Fig. 722. — Sécalcur proportionné à lu forme et aux dimensions transversales des côtes.

Après l'extraction du fragment réséqué, il faut examiner les deux bouts dans la plaie, et les régulariser s'ils présentent des esquilles ou des pointes dangereuses.

Il est évident qu'on peut découvrir plusieurs côtes par une seule incision des parties molles, incision parallèle ou perpendiculaire à ces os, droite ou arquée, ou brisée, de manière à former un lambeau, etc.

B. — Traitement de la pleurésie purulente, résection simultanée DE plusieurs côtes, thoracoplastie.

La forme bombée de la cage thoracique demande que, pour en obtenir l'affaissement en réséquant la partie moyenne de plusieurs arcs costaux, l'on enlève des longueurs inégales, comme entre deux parenthèses ().

Le dessin formé par les deux séries des sections costales antérieures et postérieures est donc comparable à un segment de surface sphérique, à l'extérieur d'une tranche de melon.

Pour les téguments, une grande incision verticale croisée d'une plus petite parallèle aux côtes, donne quatre lambeaux qui, lelevés, découvrent

DES RÉSECTIUNS EN l'AHTICULIi:!;.

imo plaio losaiigiqiR! dans la(ju(dlc on opère coiiunodémcnt. Mais que dv. vanaiiles! Lambeaux, volets, incisions nmllipies j)aiallèles aux cotes: tout a déjà été employé. Voici d'abord les ])rincii)es adoptés poui' l'opération d'Esthmder :

Autant que possible, les incisions doivent passer par la fistule que le médecin qui a pratiqué rem])yème antérieurement, a créée d'babitude sur la verticale axillaire, entre la quatrième et la neuvième cote. C'est donc sur la partie latérale du tliorax, où se rencontre le seul grand dentelé, que doit porter la résection. Elle sera, dans le sens de la hauteur, aussi étendue que la poche purulente, dùt-on aller de la dixième à la deuxième cote; dans le sens de la longueur des côtes, on peut enlever jusqu'à 10 centimètres et plus, pour les côtes de la région moyenne. L'opération doit être largement faite, afin de n'avoir pas à y revenir quelques semaines après, car elle ne mobilise pas les bouts restants des côtes.

Lorsque le champ est découvert, à l'aide d'une incision verticale ou cruciale, ou d'un court et très large lambeau à base antérieure, l'on résèque chaque côte séparément par la méthode sous-périoslée. L'on fend donc le muscle grand dentelé, d'abord sur la côte voisine de la fistule, en prenant soin d'inciser avec le bistouri à pointe rabattue, jusqu'au périoste inclusivement. La rugine droite s'emploie comme dans la résection ordinaire, puis la rugine courbe qui charge la côte et permet bientôt de la couper, soit d'abord au milieu de la partie sacrifiée, soit d'emblée aux deux bouts. Pour les cas assez fréquents où les côtes sont très rapprochées, soit par hyperostose, soit par incurvation vertébrale, Collin construit un écarteur. un ouvre-espace, très mince, dont l'eflet permet d'engager la branche mousse du sécateur.

Le périoste de la face externe de la côte, incisé le long des deux bords du fragment et aux deux extrémités, pourrait être emporté : cela ne ferait qu'entraver la reproduction trop hâtive d'arceaux rigides et ne nuirait en rien à la sécurité de l'opération.

L'opération d'Esthmder s'applique à respecter la plèvre. Mais cette membrane est ordinairement si épaisse et si résistante que Max Schede la résèque avec la paroi thoracique : ce n'est plus un désossement de la cage rigide, c'est une large fenestration de la cavité pleurale purulente.

La thoracoplasiie de Quénu consiste à mobiliser, à rendre flottimte une partie suffisante de la paroi thoracique sans la désosser complètement. On obtient en eflet ce qu'on veut du gril costal si l'on a coupé chacun de ses éléments trois fois, c'est-à-dire dans trois incisions de ll2 ou 15 centimètres descendant : l'une entre le mamelon et les vaisseaux mammaires internes,, l'autre sur le côté, la troisième en arrière près des angles costaux postérieurs. Quelquefois l'on peut se contenter de deux sections.

Dans ces incisions des parties molles, Quénu dénude chaque côté isolément et en résèque un travers de doigt.

La fistule est tmitée par une incision parallèle aux côtes qui la bordent et dont on résèque un hout suffisant. Cette incision, par laquelle il semble bon de débuter, rejoint une ou plusieurs des incisions mobilisatrices; elle permet l'exploration pleurale et le traitement de la cavité.

Delagenière, jugeant l'assouplissement thoracique incapable de provoquer la guérison et incriminant surtout le simis coslo-diapliragmatique, a voulu : \° désosser complètement la paroi externe de ce cul-de-sac, en enlevant, suivant la capacité thoracique, VI, d5 ou i8 centimètres de la huitième côte, et presque autant des 7° et 6% sans négliger, si l'exploration révèle que le cul-de-sac garde encore quelque profondeur, d'entamer la 0° côte pour le détruire complètement; 2° ouvrir la plèvre à y mettre la main, justement en incisant la paroi profonde de la gaine périostique de la 8° côte.

Réservant à la fistule un traitement à part, il incise donc d'arrière en avant sur la 8° côte, jusqu'au point où elle remonte et donne naissance au cartilage, c'est-à-dire entre les branches du compas que formeraient les deux bords axiliaires postérieur et antérieur prolongés. A chaque bout il débride en remontant suivant la direction de ces bords, afin de créer un large lambeau assez long pour découvrir les deux côtes huitième et septième.

Lorsque le bras est écarté du corps et, par suite, l'angle inférieur de l'omoplate légèrement porté en dehors, cet angle' n'atteint plus le 7° espace; il découvre même la 7" côte; la 8^ se trouve au-dessous, il est bon d'en marquer le trajet à la teinture.

ARTICLE II

On ne s'exerce guère dans les amphithéâtres qu'à enlever une moitié du maxillaire inférieur : c'est l'exercice à faire. Mais dans la pratique, en présence de nécrose phosphorée, de carie, de néoplasmes, le chirurgien peut être amené à enlever la partie moyenne du corps, ou sa partie latérale, ou seulement le bord alvéolaire sans rompre la solidité de l'os, ou au contraire, la totalité du corps sans ou avec les apophyses montantes, les coronoides et les condyles.

• L'articulation tcmporo-maxillaire n'échappant pas à l'ankylose, la nécessité de créer une pseudarthrose se rencontre quelquefois. " - L'extirpation de la mâchoire inférieure pour des néoplasmes a été décrite et vulgarisée par Dupuytren (1812 et années, suivantes). « Cette

9î>'^ DKS RÉSECTIONS EN l'AimCULIEH.

o|tér;ilioii, dit Lisfranc, grande coiiquèle cliirurgicalc, brava les criailleries cl les calomnies qui ne l'épargnèrent pas aloi s. »

Dès la première moitié du dix-huitième siècle, la mâchoire inférieure avait été touchée par La Peyronic et Landjert. En 1 793 et depuis, des chirurgiens militaires avaient enlevé des fragments plus ou moins importants de cet os brisé par un projectile. Palm, Graefe, Signorini, etc., opérèrent des tumeurs après Dupuytren. lleyfelder intervint en 1843 contre la nécrose phosphoréc, enlevant non seulement le séquestre mais aussi la gaine ostéophytique périphérique.

Enfin, depuis quelques années, la décapitation, c'est-à-dire l'extirpation du condyle, a été pratiquée pour remédier à l'ankylose ou même à une luxation devenue irréductible.

Les opérateurs du commencement du siècle redoutaient beaucoup de blesser l'artère carotide externe et sa branche maxillaire interne qui contourne le col du condyle. Le chloroforme, aujourd'hui, donne le temps de suivre l'os de près, aussi ne lie-t-on plus la carotide primitive, opération préalable plus grave que l'opération principale elle-même.

Si l'hémorrhagie n'est plus redoutée comme perte de sang, elle l'est encore par la gène, le trouble, le danger même qu'elle apporte à la chloroformisation quand le sang tombe dans la bouche et menace d'envahir la voie respiratoire. C'est donc un prinçipe de procéder de l'extérieur à l'intérieur et de n'ouvrir la bouche que le plus tard possible, après avoir terminé tout ce qui peut se faire auparavant.

L'ablation de l'arc mentonnier maxillaire a l'inconvénient grave de détruire les insertions des génio-glosses, protracteurs de la langue, et de laisser la base de cet organe refouler l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx. Des mesures sont à prendre, pendant les premiers jours tout au moins, pour maintenir la langue et empêcher l'asphyxie.

C'est dire que chaque fois que ce sera possible, la région médiane des apophyses géni devra être ménagée.

La mâchoire inférieure est abordable tout le long de son bord inférieur, moyennant l'insignifiante section, entre deux ligatures, des artères faciales. On peut même relever cette incision en fer à cheval, derrière les angles maxillaires, jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille, sans atteindre les branches importantes du nerf facial ni le canal de Sténon. Ainsi peuvent être dépouillées les deux faces du corps de l'os, jusqu'aux sinus extra et intra-gingival de la muqueuse buccale.

Mais les puissants muscles élévateurs, le masséter extci-ne et le ptérygoïdien ou masséter interne sont très difficiles à désinsérer. On y arrive avec la rugine, en poussant d'avant en arrière; l'on serre de près le bord postérieur de l'angle, autant pour énucléer l'os d'une espèce de coque, anse ou poche fibro-musculaire, que ]iour être assuré de n'atteindre pas les vaisseaux environnants. En fait, il est relativement facile de dénuder les deux

Aices de loulc la partie horizontale do l'os et de couper le nerf mentonnier à sa sortie, le nerf dentaire à son entrée.

On n'atteint l'insertion du temporal au coroné qu'en abaissant fortement la mâchoire. Encore est-on obligé d'employer des ciseaux courbes pour diviser l'épais tendon au-dessus de la pointe coronoïde, ou la cisaille de Liston pour trancher l'apophyse elle-même (Chassaignac) lorsqu'elle est très longue, ce qui n'est pas rare. L'abaissement, alors exagéré, ne peut l'être assez cependant pour amener au jour le pourtour du col du condyle; aussi, au lieu de porter le tranchant sur les ligaments et le muscle ptérygoïdien externe, dans cette région périlleuse, procède-t-on par arrachement, manœuvre brutale, mais rapide, efficace et inoEfensive. Il fimt dire qu'avant d'arriver à ce temps de l'opération, le chirurgien a scié la mâchoire, dont on n'arrache jamais, et par torsion, qu'une moitié à la fois.

Le maxillaire inférieur n'est pas favorable au sciage : il est mobile et dur. Bien entendu, on ne scie pas les dents plus dures encore; on arrache celles qui pourraient gêner. Quant à la scie, que ce soit une fine lame ou une chaîne, il la faut bonne. Encore ne peut-elle bien opérer que sur un maxillaire fixé par le davier comme dans un étau.

L'exercice cadavérique, quoique fait par la méthode sous-périostée, est une excellente préparation aux opérations que l'on pratique sur des mâchoires de vivant atteintes de néoplasmes quelquefois malins qu'il ne saurait être question de dépérioster.

ABLATION d'une MOITIÉ DE LA MAClIOinE INFERIEURE. Méthode de la rugine.

Couchez le malade près de vous, la tète à l'angle supérieur d'un lit étroit, étendue, abordable en tous sens. Placez sous les épaules et le cou un coussin; sous la tète, un oreiller qui puisse, au moment du sciage, être enlevé, afin de produire la déflexion de la nuque et la saillie du menton.

Outre le chloroformisateur, un aide est indispensable. Une scie à fine lame amovible, un davier droit ordinaire, le grand davier, des écarteurs, une cisaille de Liston, les rugines, des ciseaux courbes et un bistouri, tels sont les instruments indispensables, sans parler de ceux qui, destinés à l'hémostase et au pansement, sont toujours à la disposition de l'opérateur.

054 DES lUlSEaiO.NS EN l'AUTICL'MER.

Faites une incision qui parle du hord adhérent de la lèvre sur la ligne médiane, descende verticalement jus(|U(! sous la sym[ihvse, s'y recourbe l)rus(iuement, suive le dessous du bord inférieur de l'os jusqu'à l'angle et remonte enfin, n'intéressant (jue la peau, derrière le bord postérieur de la branche montante, dans l'étendue de 5 centimètres environ. Usez du petit bistouri à pointe dans l'axe. Afin qu'il divise facilement et suive le bon tracé, llanquezle du pouce et de l'index de votre main gauche, (jui le fileront pour tendre et fixer les téguments sur le bord même de l'os. Repassez le bistouri dans la plaie et, chemin faisant, reconnaissez et coupez entre deux ligatures l'artère faciale. La partie de l'incision qui remonte derrière la mâchoire n'a qu'un but : donner du jeu à la peau; elle ne doit pas dépasser le paimicule sous-dermique, afin de ne menacer aucune branche du nerf facial. Dans tout le reste de la plaie, incisez le périoste : devant le menton, à quelques millimètres en deçà de la ligne médiane, car l'os sera scié en dehors des apophyses géni.

Décortication de la face externe. — Armé de la rugine droite, raclez avec son tranchant latéral le dessous de l'os pour amorcer le décollement des deux lames superficielle et profonde du fourreau périostique. Commencez par décoller la première en la relevant avec le lambeau formé par le tégument du menton et de la joue. Poussez ce décollement jusqu'aux gencives, sans ouvrir le sinus buccal : coupez en passant, du bout de la rugine ou avec le bistouri, le nerf mentonnier au sortir de son trou. Allez maintenant en arrière attaquer d'avant en arrière et de bas en haut, les insertions larges et solides du masséter (a). Burinez serré la face externe de la branche montante de la mâchoire et du coroné aussi haut que vous pourrez, sans cependant trop insister en ce sens, mais en vous appliquant à atteindre le bord postérieur sans le dépasser.

Décortication de la face interne. — Dans la région qui sépare l'àttache du ventre antérieur du digastrique de celle du ptérygoïdien interne, le périoste ne tient pas du tout; l'ongle, le bout de la rugine le détache en un instant, jusqu'à la ligne myloïdienne où s'insère le plancher musculaire de la bouche, le muscle mylohyoïdien. Burinez serré la face d'insertion du ptérygoïdien interne comme vous l'avez fait pour celle beaucoup plus étendue du masséter. Détachez ce muscle comi)lètement jusqu'au bord postérieur de

l'os et assurez-vous que votre rugine droite peut contourner facilement ce bord (fig. 725), puis repasser sur la face externe. Vous pouvez, en avant, dosinsérer le muscle myloïdien ou le négliger;

Fig. 725. — Rèseclion de la moitié de la mâchoire inférieure, lîii de la déuudatiou extra-buccale. La rugine contourne le bord postérieur de la branche montante.

mais vous cnlamcrcz un peu l'attache du ventre antérieur du digastriquc, afin de faire place au futur trait de scie.

Sciage (fig. 724). — Faites ouvrir la bouche et, avec le davier droit, faites sauter l'incisive latérale du côté malade (b). A quelques millimètres en deçà de la ligne médiane, au contact même de l'os, en dehors des muscles géniens, ponctionnez le plancher buccal et passez la fine lame de la scie. Ponctionnez de même devant l'os et engagez un écarteur ou une anse de ruban sous la lèvre. Montez la scie sur l'arbre, les dents en l'air; faites enlever l'oreiller et renverser la tête; tenez ou faites tenir dans le grand davier l'os dénudé; sciez à longs traits de dessous en dessus, vivement.

FaRABEUF, 4* ÉDITION. 61

«î^y 1>HS RÉSECTIONS EN l'AKTICUUEn.

Le davier doil s'efforcer de réaliser la j)roj)uision du menton, à la(|iielle conlribuent les doigts de l'aide qui lixc la tête solidement entre les pauipes de ses mains placées de chaque côté. Après la

FiG. 724. — Iléscflion de la moilié ilo lu niàclioiro iiiforicuro. Sciaf;e de dessous fia dessus avec la lame passe-parlout de la scie à arbre, uu écarleur prolégcaul la livre.

section, démontez et enlevez la scie. Vous pouvez vous servir de la scie à chaîne, moyennant l'emploi du grand davier tenu par une main vigoureuse.

Desarticulation. — Reprenez le davier de la main gauche, abaissez la moitié maxillaire qu'il n'a pas lâchée et faites relever le lambeau de la joue. Avec le tranchant de la rugine ou du bistouri, t.'oupez lestement : en dehors la muqueuse du sinus gingival; en dedans, l'attache du plancher buccal, les nerfs et vaisseaux dentaires inférieurs. Si vous avez la rugine en main, rabotez le bord

RÉSECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 957 antérieur de l'apophyse coronoïde et donnez quelques coups ascendants en dedans et en dehors de cette apo[)hyse et du col du condvlc. Allez vite : depuis que la houche est largement ouverte, la

FiG. 725. — Résecliou de la moitié de la inàciioirc inférieure. L'os est abaissé en dehors, l'insertion du muscle temporal est aci-cssible et le condyle n'est pas loin d'être découvert.

chloroformisation est suspendue. Abaissez la mâchoire sans la tordre, mais (brtement et en jetant le menton en dehors, pour rendre accessible lé tendon du temporal (fig. 725). D'un coup de ciseaux courbes, la concavité tournée en bas, divisez ce tendon. Immédiatement après, retournant les ciseaux, coupez^ l'insertion

DES IlÉSECTIONS EN l'AUTlCULlEH.

pn'condylienne du pléry/roidion externe. Altaisscz l'os davantage, lordez-le de dedans en dehors Jusqu'à ce fju'il vous rest(^ dans la main (d).

Suturez eouiplctement la plaie de la muqueuse buccale, c'est-àdire les bords gingivaux; drainez par la plaie extérieure.

IVotcïi. — (a) Dans un concours, on clioisirail le côlc droil, (|ui n'exii^e aucun (li'-]»!:!ccmenl de l'opérateur. Do ce côté, la pénible désinserlion du niasséter est relativeuienl facile : l'oiiéraleui", tenant le coude droit élevé et par consé(|uent la main basse, l)urinc la l'ace externe dure et inégale de l'angle maxillaire en dirigeant les cdujis de rugine en ai'rière, comme on dirait en |)arlant d'un homme debout, pcr|)cudiculaircmenl à la direction des faisceaux du nuisséter.

Pour opérer de même du côté gauche, il faut agir par-dessus la lèle du malade.

(b) Pour faire i)lace au trait de scie, on peut arracher les deux incisives, mais il suflil d'enlever la deuxième, ou latérale.

11 e?l plus facile de casser une dent que de l'arracher. Une fois découronnée et par conséquent privée de son émail qui est la partie la plus dure, une dent relarde mais n'arrête fort heureusement pas une bonne scie. S'il en était autrement, j'en aurais vu des résections manquées!

Voici comment il faut s'y prendre pour arracher l'incisive inférieure en question ; Placé derrière la tète renversée dans l'exlcnsion forcée, saisii' le collet de la dent avec le davier, sans sei'rer ; pousser le davier toujours sans serrer, afin de faire descendre le bout des mors sur la racine; pousser en vrillant légèrement comme pour démolir le bord alvéolaire et pénétrer dans l'alvéole. Enfin, quand on a engagé le plus jh'ofondèment possible l'inslrument, serrer modérément, tirer et luxer cw avant.

(c) La mandibule est très dure et j'ai vu échouer la scie à chaîne, la petite scie cultellaire et, bien entendu, les plus fortes cisailles. Je cojiscille l'emploi de la fine lame de la scie à résection, qui est très ])uissante. Mieux vaut scier de dessous en dessus, car la pression exercée par la scie tend alors à soulever le menton au lieu de l'enfoncer dans le cou comme on le ferait en sciant de dessus en dessous.

Si l'on croit devoir cm])loyer la scie à chaîne, ou fait tourner la face de l'opéré vers l'opérateur, afin ([ue l'instrument soit manœuvré dans un plan rapproché de l'horizontal. C'est bien moins fatigant et bien plus sur que d'opérer à bras tendus au-dessus d'une face tournée en l'air.

C'est le davier qui lient l'os et l'aide chargé de la tète, qui, de <oncerl, assurent la facilité du sciage.

(dl .Vu lieu de couper le tendon temporal avec des ciseaux, on jieut trancher le sommet coronoidicn et le laisser comme partie intégrante du muscle.

D'autre part, il n'est pas indispensable de sectionner le ptérygoïdien externe. Cependant si le malade ne périclite pas, il ne saurait être désavantageux de poursuivre la (lénu'dalion sous-périostée et sous-capsulaire du col et dn condyle.

Si l'on veut opérer sans violence aucune et sans se servir de la ruginc, la désarticulation se fait au bistouri boutonné, dont on engage l'extrémité en delioi-s et en arrière de l'articulation.

ABL.VTION DE L.\ TOTALITÉ DU MAXIU.AIISE INFÉmELT..

On ne s'y prendrait pas autrement que pour n'enlever que la inoilié de cet os, car la section dans la région du menton s'impose aussitôt que la dénudaticn des surfaces est terminée.

L'incision suivant le bord inférieur de l'os remonterait do chaque côté derrière le bord postérieur dans l'étendue de quelques centimètres. Mais

liiparlie verticale prémentonnière n'est pas indispensable, pas même utile, car le pont cutané que forme la lèvre inférieure, se relève très bien du côté du nez. Conformément aux préceptes de mon maître très cher et très estimé que la mort vient de m'enlever, de A. Verneuil, la dénudation doit être poussée le plus loin possible en tous sens et la section médiane exécutée, avant d'ouvrir largement la cavité buccale. Les deux moitiés du maxillaire s'enlèvent ensuite prestement.