RÉSECTION DE I.A PARTIE MOYENNE OU COUPS DU MAXILLAIRE

Par corps de l'os on entend la partie garnie de dents ou partie prémassétérine. Son ablation n'oblige pas à couper l'artère faciale qui se trouve près des limites de la plaie.

DES RKSKCTIONS EN PAUTICCLIEM.

Aujourd'Imi, c'est encore par-dessous, ]m- la voie, cxlra-huccalc, qu'il faut découvrir et dciiouilicr la partie malade, afiu de n'ouvrir Ja bouche qu'au deriii('r moment.

Au lieu de pratiquer la dénudalion cxtra-ljuccalc par une incision soujmentonnière, il est bien tentant, au point de vue jjlasliquc, d'essayer la dénudalion inlra-buccalc en détachant la lèvre intérieure pour la luxer sous le menton comme la jugulaire d'un casque. Malgaigne, qui donne ce procédé comme sien, a bien deviné que le sciage poui i ait eti (! loi't dilïicile. Aussi propose-t-il de faire de chaque coté une petite incision sous-maxillaire pour le passage de la scie.

Si le nom de Dupuytrcn ne figurait pas ici, ce serait de l'injustice. Son procédé rapide et facile, comme il convenait alors, est le suivant. Une grande incision médiane et verticale divise la lèvre et descend jusqu'à l'os hyoïde. Les deux lambeaux sont rapidement écartés et confiés à deux aides. L'opérateur, après avoir arraché les dents correspondant aux traits des sections osseuses, passe derrière la tete et, avec une scie cultellaire. divise successivement les deux bouts du segment malade qui est ensuite lestement séparé des chairs du plancher buccal.

J'ai déjà fait allusion au danger d'asphyxie qui résulte de la perte de l'attache antérieure de la langue. Les chirurgiens se sont appliqués à y remédier. Quand la mâchoire est sacrifiée en totalité, il n'y a qu'une chose à faire : passer un fil dans la langue et le fixer soit aux dents de la mâchoire supérieure, soit en dehors, à un arc résistant quelconque fixé lui-même à la téte du malade. Mais lorsque le milieu du corps a seul été emporté, le fil passé dans la langue peut très bien être attaché à un arc métallique fiché de chaque coté dans les parties osseuses conservées.

Après l'ablation d'une partie notable de l'arc mentonnier, il faut renoncer à mettre les fragments en contact ; il faut plutôt s'opposer à leur rapprochement, ne serait-ce que pour ne pas provoquer la gène de la respiration due au refoulement de la langue.

La prothèse immédiate est depuis quelques années récompensée par des succès.

OSTÉOTOMIE, RÉSECTION CUNÉIFORME, ETC., CONTRE l'aNKïLOSE

ou l'immobilité'.

Ces opérations datent d'une trentaine d'années.

D'après Esmarch, on scie le coté du maxillaire en deux points et l'on enlève le morceau intermédiaire, que les uns font reclangulaire, les autres triangulaire à base inférieure. L'inlorposition entre les deux fragments

1. W. de Schullcn. Arcli. de mcd., 1879. — Ziplel, thèse de Paris, 1886.

RÉSECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 9fvl

d'un lambeau de chair, de muqueuse ou de périoste, paraît une bonne précaution pour empêcher la consolidation.

Hizzoli opérait par deux simples ponctions buccales, l'une en dedans, l'autre en dehors de l'os, qui lui servaient à engager les deux branches d'un ostéotome spécial et puissant à l'aide duquel il tranchait le maxillaire.

Je ne connais pas d'ostéotome comparable à la fine lame amovible do ma scie à résection. Cette lame se glisse comme une scie à chaîne dans un simple trajet ouvert dans la région sous-hyoïdienne et dans la bouche ; elle divise l'os de dedans en dehors avec une grande facilité, pourvu que la téte soit renversée, la commissure des lèvres et les téguments écartés.

Déjîï, dans sa thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, en 1850, Richet avait proposé la section du col du condyle pour remédier à l'anltylosc temporo-maxillaire. Il conseillait de faire une incision horizontale de 0'",04, commençant au bord antérieur du conduit auditif et située à O^.Ol au-dessous de l'arcade zygomatiquc. 11 disait qu'après avoir reconnu et écarté en arrière quelques lobules parolidiens, en avant le boi'd postérieur du raasséter, il fallait inciser le périoste de haut en bas, sur le bord externe du col condylien, décoller cette membrane en avant et en arrière, et passer la scie à chaîne autour du col dépériosté.

L'opération a été pratiquée déjà un grand nombre de fois. Elle ne se borne plus h une simple section et devient une vraie résection d'un bout du col condylien avec ou sans le condyle. Cela semble nécessaire à la persistance de la mobilité.

Quelle que soit l'étendue de la résection, l'opération doit être faite sous le périoste. L'emploi de la rugine courbe est tout indiqué.

Mais le col du condyle est en rapport en dehors avec la branche teniporofaciale dii nerf facial, en dedans avec l'artère maxillaire interne.

A quelle hauteur le nerf croise-l-il le col condylien? Zipfel l'a déterminé sur mon conseil et sous mes yeux : à un travers de doigt, 17 à 20 millimètres, au-dessous de l'arcade zygomatique (fig. 726). C'est peu, mais c'est assez, car on a la ressource d'abaisser l'anse nerveuse noyée dans le tissu cellulaire moyennant qu'elle ail été respectée par l'incision cutanée que l'on prolonge plus bas pour donner de la commodité.

Opération. — L'incision d'abord superficielle descend du niveau de la racine zygomatique sus-glénoïdienne jusqu'à deux doigts plus bas, oblique comme le bord maxillaire postérieur. D'emblée, l'on en débride un peu

l'extrémité supérieure en incisant en avant le long de l'arcade jusqu'à

trois centimètres si l'on sait devoir attaquer aussi la coronoïde. — Alors, dans la région condylienne, entre H et M (fig. 726), l'on approche l'os à petits coups, faisant récliner les lobules parotidiens et exposant bien l'articulation et le tubercule condylien externe.

Il faut maintenant inciser à fond ligaments et périoste dans le sens de l'incision première : auparavant il est prudent et utile d'accrocher tout

'^^2 HKS HÉSKCTIONS EN J'AKIICULIKH.

<•<• qui foi.vio ul croise lo col con,lyli(Mi au-dessous <le M, et de faire main- Içnir ces parties molles au milieu desquelles est le /iicial, foile,M,-„i abaissées pendant toute l'opération. Quand la rugine courbe aura bien travaillé devant et derrière, elle restera engagée en arrière et chargera le lol sur sa concavité sans danger pour l'artère. 11 suffit, pour cela, d'abaisser le manche, de le coucher vers la région sous-inasUjïdienne.

^'lfi. 726. ■ — Roscclioii du t'oiulyle de la màclioiro iiiféricuro. — HB, incision principalp profonde du liaul H au milieu M, sijuplcmcnl cutanée du milieu M au bas B. — HA, incision de débridemonl trop long:uo pour la simjde résection condylienue, presque assez longue pour altai]uor en oulrc rajiopliysc coronoïdc.

11 est bon de remplacer la rugine par un autre instrument protecteur, la sonde cannelée malléable d'Ollier, par exemple, afin de passer la scie à chaîne en toute sécurité. Après le sciage du col, la sonde ou lame protectrice restant en place en dedans du condylc, la gouge frappée fait sauter le condyle ou la cisaille le résèque, en totalité ou en partie suffisante.