OSTKOTOMIK DU .MAXILLAIKE INFÉRIEUR COMME OPÉRATION PREALABLE

Dans le dessein d'extirper plus vite et plus facilement certaines tumeurs de la langue et du plancher buccal, Sédillot a ]iroposé de scier la mâchoire inférieure près de la ligne médiane et de rapprocher les deux moiliés de l'os après la terminaison de l'opération.

Mais l'immobilisation des fragments est extrêmement difficile; la non-

nÉSECTlONS DE LA MACllOllU-: SUI'KRIEUUE. 90")

consolidation est venue souvent ajouter encore aux dernières misères de malheureux opérés en proie à la récidive. 11 me semble que celte opération préalable n'est pas permise cl que c'est faire payer cher au malade une aise dont on peut se passer.

Sédillot avait imaginé de diviser l'os par un trait anguleux semblable à un V largement ouvert et couché <. Cette coupe peut empêcher le déplacement en hauteur. Mais c'est le déplacement suivant l'épaisseur qui sans doute a le plus de tendance à se produire : le fragment qui a conservé les attaches des muscles génio-glosses m'a semblé se porter de préférence en arrière de l'autre fragment. La suture osseuse serait peut-être efficace, mais il est difticile de la bien faire. Si l'on pouvait, grâce à la courbure du menton et avant de scier, percer deux trous jen séton dans l'épaisseur de la région du futur trait de scie, n'obtiendrait-on pas une coaptation et une iumiobilité parfaites ultérieures, au moyen de la suture entortillée sur des chevilles ou de la simple suture métallique?

On arriverait encore au même résultat autrement.

Par exemple, dans le cas de section à gauche des apophyses géni, en dirigeant le trait obliquenrent d'avant en arrière et de gauche à droite... le fragment gauche arc-bouterait ensuite le fragment droit tiré en arrière par les muscles. Celte coaptation serait facilement maintenue par deux points de suture piquée ; peut-être, la mode y étant, par deux vis ou deux rivets, comme s'il s'agissait de fixer les deux bouts amincis et imbriqués d'un cercle de cuir ou de métal. En fait, toutes ces difficultés tiennent à l'impossibilité où l'on est de réaliser l'asepsie des plaies de cette région.

ARTICLE m

RÉSECTIONS DE LA MACHOlltE SUPÉRIEURE

Le groupe d'os qui constitue chaque moitié de la mâchoire supérieure est souvent envahi par des néoplasmes, et, par suite, souvent extirpé en totalité.

Les abrasions partielles qui respectent le plancher de l'orbite sont rares.

La fréquence des polypes naso-pharyngiens et la difficulté d'atteindre leur implantation profonde et d'en poursuivre la destruction ont amené les chirurgiens à créer des voies, permanentes ou temporaires, à travers la mâchoire. Ces dernières opérations, connues sous le nom de résections temporaires, sont plutôt des luxations temporaires rendues possibles par l'ostéotomie et l'ostéoclasie.

IILSKCTIONS E!N l'AllTlCULlKH.

L'i'xlirpiiliun d'iino iiioili.'. ciitiùi-u de la iniidiuirc siipérieure, le ras comiiiun, iiri»ccii|»fi;i surtout ici.

C'est Gensoul.do Lyon, qui le premier pratiqua cette résection (!n 1827. En Angleterre, Lizars, dès cette année, exécutait la même opération ; cl hienlôt après, en Allemagne, Léo. En 1844, Heyrelder père enleva les deux maxillaires supérieurs à la fois.

L'hémori'liagie, par son ahoiidance, est un danger dans certains cas de tumeurs vasculaires ; aussi n'est-il pas rare de lii e des observations, où la ligature de la carotide externe fut pratiquée comme opération préalable. Cette précaution reste néanmoins d'un emploi exceptionnel. Les brandies terminales de la maxillaire interne que l'on intéresse forcément à la fin de l'opération, peuvent, dans les circonstances ordinaires, être divisées, surtout par écrasement ou par arrachement, sans donner lieu à une perte de sang abondante. Cependant le thermocautère doit être tout chaud sous la main de l'opérateur.

Mais quiconque a vu, pendant les préliminaires de l'extraction, les angoisses des patients dont on est obligé de suspendre l'anesthésie lorsque le sang coule dans le gosier et le larynx, doit être convaincu que, pour l'opéré plus encore que pour l'opérateur, il faut retarder le plus possible l'ouverture de la bouche et obturer, si on le peut, l'arrière-cavité des fosses nasales, conformément aux préceptes de Verneuil [Archives de méd., 1870, oct.).

Fort heureusement, l'incision aujourd'hui préférée qui suit le rebord orbitaire inférieur et descend sur le côté de l'aile du nez, d'abord jusqu'au sinus muqucux buccal exclusivement, permet d'accomplir les temps les plus longs de l'opération avmU d'ouvrir l'accès des voies respiratoires. Le tégument de la joue étant abaissé en dehors, découvre complètement la face antéro-externe du sinus maxillaire jusque derrière la tubérosité : le périoste du plancher orbitaire peut être décollé jusqu'au fond; la scie à chaîne s'engager dans la fente sphêno-maxillaire et diviser l'os malaire; la narine entr'ouverte laisser passer un mors de la pince de Liston qui tranche l'apophyse montante jusqu'au canal lacrymal.

Alors seulement le sang va pénétrer dans le nez et dans la bouche : l'opérateur se hâte, il achève la section de la lèvre et la décolle vivement jusque derrière la tubérosité; revenant en avant, il fait bâiller le malade et plonge, de bas en haut, 0"',02 de lame derrière la voiîte palatine, pouien détacher la moitié correspondante du voile et, contournant la dernièri; molaire, rejoindre la dcnudation de la tubérosité; il arrache les incisives et, avec le ciseau ou la cisaille, tranchant la voûte palatine jusqu'à la désinsertion du voile, il désunit les deux maxillaires supérieurs.

Celui qu'il faut enlever ne tient plus solidement qu'en arrière à l'apophyse ptérygoïde; on l'en sépare, à défaut de cisaille coudée sur le plat, par un abaissement brusque suivi, après un coup de ciseaux donné sur l'origine (lu nerf sous-orbitaire, d'un véritable et rapide arrachement.

On vient de le voir, il n'est pas difficile de libérer d'abord les faces

RKSECTlOTs-S HE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 965

antéro-es terne et supérieure de cette mâchoire. Mais, pour l'extraire, il faut plus tard diviser la muqueuse du palais et du plancher nasal, et désinsérer le voile lui-nièmo, dans toute son épaisseur qui est grande, sous peme d'en arracher de vastes lamheaux.

Des quatre appuis et liens osseux qui donnent à la mâchoire supérieure sa solidité, trois sont divisés par la scie, la cisaille ou le ciseau : le malaire, l'apophyse montante, l'apophyse palatine; le quatrième, ptérygomaxillairc, est rompu en dernier lieu. Que de fois n'ai-je pas vu laisser au fond de la plaie la paroi postérieure du sinus avec de larges esquilles du palatin adhérentes à la solide apophyse ptérygoïdc! C'est contre cela que j'ai ressuscité la cisaille de Mazettini.

Pour l'opérateur, la mâchoire supérieure comprend le palatin, le cornet inférieur et la moitié du malaire. Sur le cadavre il faut s'exercer à tout enlever d'un bloc, proprement, méthodiquement. Sur le vivant, l'ablation est tantôt plus restreinte, tantôt plus étendue.

On connaît In méthode de Uosc qui, pour éviter l'entrée à\i sang dans le larynx pendant l'anesthésie, donne à la téte du malade pendante au bout du lit, une déclivité considérable.

Celle de Trendelenburg, plus sûre et plus commode, consiste à ouvrir la trachée afin d'y placer une canule-tampon, obturante pour le sang, perméable pour l'air et les vapeurs chloroformiquos.

Les procédés, classés ou réclamés, diffèrent par la forme et la situation de l'incision faciale. (Voy. Robin-Massé, th. Paris, 1864.)

J'ai déjà dit que je ne connaissais rien de préférable à l'incision anguleuse qui, dans sa partie horizontale longe le bord inférieur de l'orbite, et dans sa partie descendante vient raser l'aile du nez et couper la lèvre supérieure, soit verticalement (Blandin) (fig. 727), soit en contournant la narine pour descendre sur la ligne médiane (Liston) (fig. 728). Ces incisions, qui ne sont p:is sans laisser des cicatrices apparentes, respectent le canal de Sténon et les principaux filets du nerf facial ; elles découvrent ])ien la mâchoire et rendent l'opération facile, quelles que soient l'étendue et la profondeur de la lésion.

L'incision unique de Vclpeau (fig. 729), qui, convexe en bas et en arrière, remonte de la commissure vers l'os malaire, menace le canal de Sténon et sacrifie des filets nerveux moteurs. Elle laisse difficile le décollement du périoste orbitaire et la section de l'apophyse montante : c'est son plus grand défaut.

Gensoul, qui a tout fait pour cette opération, et Liston, le compatriote du précurseur Lizars, savaient se mettre à l'aise. Avec le chloroforme, on peut faire à moins de frais qu'eux ; mais pour quelques centimètres de cicatrice il ne faudrait pas s'embarrasser d'inutiles difficultés.

Les incisions de Gensoul (fig. 751) donnent un lambeau carré sous-orbitaire et un petit lambeau lahio-génicn. Sa grande incision verticale, laté-

FiG. li'J. — Incision de Vciiieau. Img. 750. — Incision d'Ollicr.

en dehors du contour externe de l'orbite et s'arrête à la rencontre de l'incision horizontale qui part de la première, à la hauteur de la hase du nez.

Le laiiiheau de Lisfranc (fîir. 17)2), analojrne à celui que taillai! Lislon avant 1850, élait également sous-orhitaire et formé par deux incisions

RÉSECTIONS m LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 007

latérales, l'une latérale externe, l'autre latérale interne. La première, partie (le la commissure labiale, remontait jusqu'à un doigt derrière l'apophyse orbitaire externe du frontal. Moins oblique que celle de Velpeau, elle respectait plus sûrement le canal de Sténon. La seconde coupait Li lèvre aur dessous de l'orilice de la narine, ouvrait cet orifice, contournait l'aile du nez et remontait ensuite directement jusqu'au-dessus de l'apophyse montante du maxillaire.

Un grand nombre d'opérateurs se sont contentés d'ajouter à l'incision externe de Velpeau, plus ou moins modifiée, une incision interne médiane ou latérale, coupant la lèvre supérieure, contournant même l'aile du nez, mais sans remonter beaucoup plus haut.

Gensoul, Velpeau, Lisfranc relevaient donc la majeure partie des téguments vers le haut. Ainsi firent la plupart des Anglais avec Liston, avant que celui-ci eût publié son deuxième procédé (fig. 728).

DiofTenbach, qui donna 18 observations en 1838, préconisait un large lambeau ou volet se rabattant sur le côté. Son procédé fut souvent appliqué, car il ouvre un espace considérable, respecte les nerfs et place bien les cicatrices. Une première incision médiane part de la racine du nez et aboutit au milieu de la lèvre supérieure, se déviant un peu pour profiter de la narine et épargner la sous-cloison. Une seconde, véritable agrandissement de la fente palpébrale, va de la partie initiale de la première au grand angle de l'œil, puis débride la commissure externe des paupières afin de découvrir le bord de l'orbite (fig. 755).

Michaux, de Louvain, en 1855, dans son important mémoire [Bulletin

DES HÉSECTIONS EN F'AIlTICL'IJEH.

de l Académie royale de médecine de Uel,ii,,ue, n" T,), . ep.orl.c au r.rom e de Dioflei.l.ad, d'avoir c.M.i.ioi.iis K.av,M.,..i.l rùcoulciii.-i.l des l;i,„,fK 11 donne coninie préCéral,!.. u.i procédé à denx in.-iKions qui foi„.,-ul u.. ponl de tégumonls sous lequel, il faut dénuder cl mobiliser l'os. Michaux

M(J. 7ôd. — Incision do Dleirciibacli.

FiG. 7ÔL — Incisions de Michaux.

incise sur la ligne médiane comme Dieffenbach, mais il respecte les téguments angulaires (et les vaisseaux) qui séparent ladite incision du lac lacrymal. En efl'et, après avoir débridé la commissure cxlerne des paupières assez longuement, en dehors et en bas, dans la direction des tilets du facial, il se borne à inciser le fond du cul-de-sac conjonctival inférieur (fig. 734).

L'incision d'usage ordinaire aujoiu-d'hui, porte dans les auteurs français le nom de Nélaton; pourtant Liston, dans son édilion de 1846, en donne la description et la figure, il est vrai à quelque chose jtrès; et le procédé de Liston dérive de celui de Blandin (1854, Aii. lop., p. 122). Voy. plus haut les fig. 751 et 752.) L'incision est anguleuse; elle se compose d'une branche horizontale sous-orbitaire et d'une branche descendante latérale interne qui contourne l'aile du nez et la narine pour gagner la ligne médiane de la lèvre. J'incline, avec plusieurs, à revenir au procédé original de Blandin, à faire descendre l'incision latérale interne en droite ligne, comme Gensoul, Syme, 0. lleyfelder, etc. Mais je ne crois jws qu'il faille se passer de l'incision sous-orbitaire.

0. lleyfelder commence son incision latérale iiderne dans le grand angle de l'œil, et détache ensuite la paupière inférieure en incisant le cul-de-sac

RÉSECTIONS DE LA MAClIOlUE SUPÉRIEURE. 9^59

conjouclival (fig. 755). A mon avis, moins on touche à ce qui soutient et entoure l'œil, mieux cela vaut.

Dans la crainte de ne pas obtenir une réunion convenable de la lèvre, Langenbeck a proposé de ne pas en diviser le bord rouge et de se contenter d'un lambeau ai-rondi descendant au niveau de la base du nez et remontant, d'une part sur ki pommette, de l'autre sur le côté de la racine du nez (fig. 736).

Fui. TrVi — liu isii.ii (10. lli'yroldor. 1- ic. 756. — Lambc.iu de Langenbctk.

Après avoir décrit brièvement et liguré les principales manières de découvrir les os afin de permettre au lecteur d'improviser, au besoin, un procédé en rapport avec la lésion qui s'étend, tantôt vers l'arcade zygomalique, tantôt vers l'os du nez, etc., je vais examiner les dillérentcs manières de diviser, de disjoindre ou de rompre les attaches osseuses, cl quels instruments |)euvoiil y être employés.

Gensoiil usait du ciseau l'rappé; Velpeau et surtout Maisonneuve, de la scie à chaîne; Lisl'ranc et les Anglais, de la cisaille de Colombat ou de la pince de Liston.

Tous ces instruments sont utiles. A Paris, le ciseau est trop délaissé. Outre que, bien ti-anchant et bien fraj)pé à petits coups secs et retenus, il peut diviser l'apophyse orbitaire externe ou l'os malaire, et même l'apo- |)hyse montante, c'est le large et inince ciseau qui convient le mieux à la disjonction de la suture intermaxillaire coupant net et à la fois les deux muquenses de la voûte.

La section de l'attaclie supéro-esterne est le lrionq)he de la scie à chaîne, soit qu'on traverse l'os malaire, soit que, pour enlever cet os, ou en divise successivement l'apophyse zygomatiquc et l'apophyse orbitaire externe.

070 DKS RÉSKCTIONS lîN l'AHTICUUKR.

domine la scio doit (Hro cngiiffi'je dans la feiilo s|ih('no-iiiaxillain;, un poinçon, un aiôsoir quelconque osl nécessaire dans les cas où la tnniéfaclion a détcrniiné le rétrécissemiinl de cette fente. De inûnio, quand on veut scier l'apophyse montante, il (aul d'abord perforer l'unfiuis.

Les cisailles écrasent, brisent, plutôt qu'elles ne coupent; elles sont très expéditives quoique dures à manier; elles ne conviennent véritablement qu'aux os ramollis ou minces et, par exemple, elles triomphent dans la section de l'apophyse montante de la mâchoire supérieure.

Quand on les veut em])loyer à diviser la voûte palatine, la hauteuide l'arcade alvéolaire, même après qu'on a arraché une ou plusieurs dents, écarte tellement les mors, qu'un instrument de dimensions ordinaires recule et ne mord pas. Je conseillerais d'arracher au moins deux dents et, du bout des mors de la cisaille, de faire lestement, comme Liston, une coche en /\ à l'arcade alvéolaire pour n'avoir plus ensuite à saisir qu'une partie sans grande épaisseur. Je le répèle, un mince et large ciseau frappé, appliqué de champ entre les deux incisives médianes, Icgèrenienl incliné pour glisser sur le côté de la cloison nasale, serait le plus exj)édilif.

Exceptionnellement, c'est-à-dire lorsque la tumeur est bénigne, la section de la voûte palatine pourra être précédée, conformément à l'idée de Langenbeck, d'un décollement de la iibro-muqueuse qui la double du côté buccal. Ce lambeau, adhérent au côté sain et au voile, serait suturé à la joue et rétablirait le cloisonnement bucco-nasal.

Lorsqu'on n'emploie pas la chloroformisation par la trachée (Trendclenburg), l'opération a deux périodes au point de vue de l'anesthésie. Tant que l'opérateur n'a pas ouvert la narine ni la bouche, le sang ne pénètre pas dans les cavités ; l'opéré peut donc être couché et profondénîent anesthésié. Plus tard, il devient incommode, sinon dangereux, de continuer la chloroformisation : on peut donc asseoir le malade, si l'on croit ainsi hâter la fin de l'opération. Le tamponnement préalable de l'orifice nasal postérieur correspondant au mal sera pratiqué chaque fois qu'il sera possible. Dans quelques cas de tumeurs très vasculaircs. la ligature de la carotide externe se présentera comme une précaution utile sinon indispensable. J'ai vu un opéré perdre beaucoup de sang malgré cette ligature. Ce sont surtout les voies capillaires qui donnent, et elles sont suflisammenl alimentées par les anastomoses. Ordinairement l'héinorrhagie est médiocre : à peine a-t-on quelques artérioles à lier ou à cautériser.

Du savoir, de l'habileté, de la méthode, voilà les trois meilleurs hémostatiques que je me suis particulièrement appliqué à vous oflrir.

Résection d'anc moitié entière de la niatclioire

supérieure

Votre malade est couché cl bien endormi ; sa tète, abordable

RÉSECTIONS DE LA MACHOIRE SUPÉRIEllIŒ.

peut être tournée, fléchie et défléchie par l'aide qui en est chargé.

Vous avez sous la main des bistouris, des rugines, des ciseaux courbes, des écarteurs, une cisaille de Liston, une autre coudée sur le plat, une scie à chaîne attachée à son aiguille par un fil éprouvé, une pince à anneaux, un ciseau mince et un maillet, un davier droit ordinaire, mon grand davier à double articulation... et, pour le vivant, un perforateur, des pinces, des fils, un cautère, etc.

Kk;. 737. — Résection de la mâclioire supérieure lin de lu première partie; passage de l'aiguille qui va entraîner la scie à ehaine. La pointe de l'aiguille qui a été bien courbée, bien piiicéo et bien dirixjée, se dégage sous le malaire au contact du maxillaire, sans menacer de piquer le lambeau.

La première partie de l opération, celle du travail extérieur, comprend quatre actes consécutifs : les incisions de la joue, — la dénudation de la face antéro-externe de la mâchoire, — le soulèvement du périoste orbitairc, — le sciage du malaire (fig. 757).

Incisions. — Touchez la partie interne du bord inférieur de l'orbite. A ce niveau, commencez une incision profonde verticale

FaRADEUF, 4° ÉDITION. 62

972 DES RÉSIÎGTIONS EN PAHTICllLIER.

(jui descende raser l'aile du nez et s'arrôle avant d'entamer la lèvre su|tériciirc, pour ne pas ouvrir le sinus muqueux rétro-labial.

Du eommencement de cette première incision, faites-en partir une seconde qui, sous-orl)itaire, à peu près horizontale, se porte en dehors jusque sur le milieu de la face externe de l'os malairc Veillez à faire cette incision sur le bord osseux, à (|uel(pjes millimètres au-dessous plutôt qu'au-dessus, afin de nîspecter l'envelopjie du tissu graisseux de l'orhite (v. note a, ]j. 977).

Dénudation de la face anléro-exlerne — Détachez le lambeau génien, avec le bistouri si le périoste doit être sacrifié, avec la rugine dans le cas contraire et toujours sur le cadavre. Ayant donc repassé le bistouri à pointe rabattue dans les deux incisions pour y diviser le périoste sans interruption, prenez la rugine, la courbe de préférence, et par un simple raclage rapide et efficace, rabattez en bas et en dehors un lambeau génien périostéo-cutané Dès le début, vous rencontrerez les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires : coupez-les à leur issue, du bout de la rugine appuyé sur l'os. Continuez la décortication de l'os jusque près des bords alvéolaires de toutes les dents, incisives et molaires; jusque derrière la tubérosité maxillaire ; jusqu'au miheu de l'os malaire, devant, dessous et derrière (h).

Soulèvement du ■périoste orhilaire. — ■ Ce périoste adhère en dedans au sac lacrymal, en dehors au périoste extérieur de la fente sphéno-maxillaire. On essaie de ne pas rompre ces adhérences. Il esk encore attaché en arrière, à la fissure sous-orbitaire dont il faut le séparer avec une extrême douceur. Enfin, comme il tient solidement au bord de l'orbite, le plus difficile est de commencer.

Le périoste a été coupé sur l'os, je suppose à i millimètre audessous du contour orbi'taire. Du bout ou du côté de la rugine, par grattage, relevez la lèvre périostique, repoussez-la en liant d'abord, sur toute la longueur; franchissez ensuite et prudemment le seuil orbitaire : alors, avec le bout de Tinstrument, amorcez le décollement sur toute la ligne; veillez à décortiquer suffisamment l'extérieur de l'apophyse montante et du malaire, afin (|ue le périoste ne bride point. Poussez le soulèvement périostique commencé, à l'aveuglette, doucement, avec le bout ou front de la rugine droite dont le dos soulève les chairs sans les blesser. Placez bientôt lt> grand écarteur sous la masse charnue orbitaire et faites-la tenir relevée. Assurez-vous que le périoste est détaché en largeur depuis

le sac lacrymal intact jusqu'à la fente sphéno-maxillaire dont la lèvre maxillaire, si la rugine a bien travaillé dans l'orbite et auparavant dans la fosse zygomatique, doit être complètement dépériostée.

Sciage du malaire. — Constatez, à l'aide d'une sonde, que la fente sphéno-maxillaire est assez large pour laisser passer la scie à chaîne. Élargissez-la s'il le faut avec un poinçon perforateur. Cela fait, montez de côté et à angle droit, dans les mors d'une pince à arrêt, l'aiguille fortement courbée (c) qui doit entraîner la scie à chaîne. Engagez le bec mousse de l'aiguille dans l'orbite, faites-lc glisser sur le plancher de dedans en dehors à une profondeur suffisante pour qu'il tombe et pénètre dans la fente sphéno-maxillaire. Tenez, puis tournez la pince de manière que le bec de l'aiguille, maintenant caché, se maintienne au contact du maxillaire supérieur et vienne se montrer en avant sous l'apophyse dite malaire de cet os (fig. 737). Avec une seconde pince, saisissez le bec apparent; enlevez la première pince qui tenait le chas et dégagez complètement l'aiguille en continuant le mouvement de rotation commencé pour l'introduire (d). Pour engager la scie, tirez le lil d'une main tandis que l'autre dirige les dents en avant. Ajustez la deuxième poignée, ûiites tenir la tête à deux mains, étudiez votre position et placez les écarteurs pour scier commodément par un balancement latéral, au lieu déterminé d'avance.

La deuxième partie de l'opération ouvre la fosse nasale et la bouche, et fait couler le sang dans ces cavités; elle doit être accomplie rapidement et comprend les cinq actes successifs sûivants : ouverture de la fosse nasale et section de l'apophyse montante, — ouverture de la bouche, désinsertion du voile du palais, incisions postéro-antérieures sus et sous-palatine, — arrachage de deux dents, coche de l'arcade alvéolaire et section de la voûte palatine, — disjonction ptérygo-maxillaire, — prise par le davier, léger abaissement de la mâchoire, section du nerf, arrachement.

Section de l'apophyse montante. — Si vous pratiquez la résection sous-périostée, décollez le périoste nasal, la fibro-muqueuse, pour faire place au mors intérieur de la cisaille sans perforer dès à présent la cavité. Enfoncez alors la cisaille à la hauteur voulue et tachez que la pointe des lames ne détruise pas le sac lacrymal tout en rompant sa niche osseuse (fig. 758, au verso).

Ouverture de la bouche, etc. — Coupez verlic.lement la lùvre supérieure en prolongeant l'incision initiale (e) ; rejetez vivement en dehors le lambeau génien i[m ne tenait plus que par la muqueuse gingivale et eonfiez-le à un aide (pii rélrdnera l'hémorrhagie arté-

FiG. 738. — Résection de la mâchoire supérieure. L'os malaire est scié. Section de l'apophyse montante.

rielle. Rejetez en dedans le petit lambeau prtî-incisif si la résection est totale et faites-le tenir écarté.

Renversez la tête en arrière; ouvrez largement la bouche de l'opéré et plongez 2 centimètres de lame de bas en haut, derrière la voûte osseuse, pour en détacher, depuis la ligne médiane jusque derrière la troisième molaire, l'épais voile du palais. Cela fait lestement.

ramenez la pointe du bistouri d'arrière en avant le long de la ligne médiane palatine, vigoureusement, afin de diviser la fibro-muqueuse jusqu'aux incisives (f). De même dans la fosse nasale, et après l'avoir ouverte si elle ne l'est déjà, coupez la muqueuse avec la pointe, d'arrière en avant, au pied de la cloison (g).

FiG. 739. — Itosoclioii ilc la iiiùclioirc ,sii|i('i'i(nii'c. Section de la voiilc pulaliiic et disjonction ptérygo-maxillairc.

Section de la voûte palatine. — Si vous n'usez pas du ciseau frappé pour disjoindre les mâchoires, faites sauter deux dents avec le davier ordinaire, les deux incisives dans la résection totale. Du bout des mors de la cisaille, faites une coche à l'arcade alvéolaire débarrassée de ces deux dents. Tout de suite, enfonçant la cisaille aussi loin que possible (fig. 759), tranchez la voûte osseuse (h).

Disjonction ptéry go-maxillaire. — Introduisez la cisaille coudée sur le plat, dans la bouche béante (fig. 759) ; engagez un mors derrière la voûte osseuse dans la plaie palatine transverse, laissez l'autre mors en dehors derrière la lubérosité et serrez la main (i),

DES RÉSECTIONS EN l'AKTlCULlEK.

Extraction . — Avec mon j-raiid davier arliculé au deuxième Icnon et manœuvré de la main gauche, saisissez la mâchoire de

Kic. 740. — Rôscclion do la inâclioire suporioiii'c. Abaisscmciil ci cxiraclion : le iicrl' a])i)arciil i)cul i-ecevoir un cou]) Je ciseaux.

liaul, en has, de l'orhilc à l'arcade denlaire, donnez une secousse cl abaissez légèrement afin de trancher d'un coup de ciseaux courbes le nerf sous-orbitaire (fig. 740) au moment où il s'engage dans son canal. Arrachez enfin vivement.

RÉSECTIOiNS DE LA MCIIOIRE SUPÉRIEURE.

!Votes. — (a) — En cas de besoin, el c'est l'étendue de Ja lésion qui crée le besoin, l'opérateur prolonge l'incision verticale sur l'apophyse montante, l'incision sous-orbilaire en dedans sur le nez ou en dehors au delà du uialaire.

(b) La ingiue courbe vient à bout, en raclant, de cette facile besogne. Elle peut aussi c'trc poussée sans aucun danger d'échap]>ade, car elle l'ail pour ainsi dire le gros dos tandis qu'elle pèle avec sou front. Eu la poussant derrière la luliérosilé maxillaire, puis en raclant avec im de ses bords, sous et derrière le nialaire, on offre le périoste à l'ccarteur du lambeau et sans exposer la graisse de cette région, on fait une voie sous-i)ériostiquc à la ciiaîne qui passera tout à l'heure dans la fente sphéno-maxillaire.

La dénudation du malaire serait ])Ousséc plus loin sur l'apojjliyse orbitaire externe ou sur l'arcade zygomalique, si cet os devait être enlevé en totalité. De l'autre côté, on se garderait de décortiquer l'os incisif s'il était possible de le conserver suivant le ■conseil d'Ollier.

(c) L'aiguille doit être en acier non trempé et à pointe mousse. Elle prend toutes les courbures qu'on veut lui donner. Telle que les fabricants nous la livrent, elle représente nu arc d'un diamètre lieaucoup trop grand; non modifiée, sa jioinle va percer les •chairs zygomatiques. Au contraire, courbée davantage, de façon à représenter plus <rune demi-circonférence de 5 à -i centimètres de diamètre, pas plus, elle contourne parfaitement la i)artie orbito-malaire sous laquelle il faut passer la scie.

(d) Si l'on devait eidever tout l'os malairc, il faudrait d'abord le bien dépériosler. Ensuite, l'aiiiullle fortement courbée et engagée dans la fente sphéno-maxillaire, serait amenée au dehors par la fosse temporale, à ras de l'apopiiyse orbitaire externe. Après un premier trait de scie, il resterait à cliarger, à scier l'origine malaire de l'arcade zygoniatiiiue. 11 est vrai que la scie cuilellaire diviserait bien l'apophyse orbitaire externe et la cisaille l'arcade zygomatique.

(c) Vous êtes libres encore de choisir le tracé de votre incision labiale et de l'amener sur la ligne médiane en contournant l'orilice inférieur de la narine. Vous ne le devez pas faire si les incisives el leur support ne sont pas malades.

(f) A l'imitation de Langenbock. d'Ollier, d'autres encore, dans les cas où la libromuqueuse i)alaline l)uccale est saine, on peut essayer de la conserver pour, en la suturant ensuite à la face inlerne du lambeau génien, reconstituer la cloison bucco-nasale. Dans ce dessein, on incise en dedans de l'arcade dentaire, on décolle laborieusement la fibro-muqueuse avec une rugine spéciale, jusqu'à la ligne médiane d'une ]iarl, jusqu'à l'insertion du voile d'autre part. Puis, on désinsère celui-ci, mais sans détruire sa continuité avec la libro-muqueuse buccale; on divise enfin la muqueuse nasale et la voûte osseuse.

(g) De bonnes cisailles à longues lames bieu affilées peuvent couper les muqueuses en même temps que les os. Ordinairement, l'instrument ne ])énètre pas assez loin pour bien faire; il disjoint ou fracture la voûte palatine. C'est assez pour les os, mais ce n'est pas assez pour les muqueuses qui, si elles n'ont pas élé bien coupées d'avance par le bistouri, i)euveut être ai'rachées en lambeaux lors de l'extraction.

(Il) S'il était permis de perdre du temps dans cette partie de l'opération, je parlerais de l'emploi de la petite scie cultellairc pour la section palatine : le ciseau frappe ou la cisaille sont bien plus e.xpéditifs et doivent être préférés. Le modèle original de la pince incisive de Liston présentait une échancrure sur l'une de ses lames, ))0ur s'adapter h l'épaisseur du bord alvéolaire auquel ce chirurgien pratiquait du reste une coche préalable, comme je le recommande moi-même.

(i) La pince incisive coudée sur le plat destinée à cet usage pourrait, si j'en crois les auteurs du Compoiidium, porler le nom de Mazetlini. Elle u'a pas besoin d'être très Iranchaulo. Mieux vaudrait même qu'elle le fût peu, opérant dans la région des artères. A son défaut la disjoiicliou peut être opérée avec un levier quelconque (une paire de forts ciseaux, une rugine, une poignée de davier, etc.) qu'on introduit dans la fosse pterygo-muxillairc. Quand on arrache brutalement nue mâchoire supérieure, sans détruire au préalable sa jonction avec l'apophyse ptérygoïde, il arrive souvent 'qu'on laisse au fond de la plaie la paroi postérieure du sinus. Lt quand on ne sectionne pas le nerf, on s expose à arracher le ganglion de Meckel et à provoquer une fonte purulente de l'œil. '

DES lULSEtlTIONS EN PAKTICUMEH.

niisECïIONS PAHT1ELI,F,S DK LA MACHOIRE SUPÉRIEUIIE.

Deux de ces opérations jinurraienl nous demander quelque altentioii : l'ahlalioii du plateau inférieur palato-dentairc et l'extirpation de la parlif sous-orbilaire.

Dans ce dernier cas, l'incision primitive anguleuse de la lésection totale est indiquée. Découvrir la face antérieure de l'os et la décortiquer dans l'étendue convenable; soulever le périoste orbilaire, scier le malaire, trancher l'apophyse montante sans ouvrir la narine, c'est-à-dire par la voie extra-muqueuse, tels sont les temps que nous avons déjà i-cncontrés dans la résection totale. Voici maintenant autre chose : il faut diviser horizontalement le maxillaire à travers le sinus. On le peut avec la scie cultellaire. Je conseille l'usage de la petite cisaille précédé d'une large perfoi'ation de la paroi antérieure du sinus. Une simple vrille perce en quelques instants un ou plusieurs trous sur la ligne de section. Par ces trous facilement transformés en mortaises, les inors déliés d'une petite cisaille coupent à petits coups, d'abord en dehors la |)aroi externe qui est la plus dure, jusque dans la fosse ptérygo-maxillaire ; puis en dedans la paroi interne du sinus qui n'est résistante qu'au voisinage de l'orifice nasal. Le petit davier à dents de lion saisit ensuite l'apophyse malaire, qui offre la meilleure prise pour l'extraction.

Ce qui caractérise l'ablation du plateau palalo-dentaire, c'est la conservation du plancher de l'orbite avec le nerf sous-orbilaire et l'apophyse malaire. Ici donc, rien à faire du côté de l'apophyse montante ni du côté de la pommette. Au contraire, nécessité de couper la voûte palatine et d'opérer la disjonction ptérygo-maxillaire ou de trancher l'apophyse ptérygoïde.

Je ferais volontiers une incision transversale conuTiençant h l'aile du nez, pour exposer, décortiquer et attaquer l'os à la hauteur voulue avant d'ouvrir la bouche. Cette incision permettrait en eflet de dépouiller le maxillaire jusqu'au bord des gencives, depuis la ligne médiane jusque derrière la lubérosité. Après avoir déterminé à loisir l'étendue de la maladie, le sinus serait perforé largement, en avant : la petite cisaille pointue couperait ses parois externe et postéricuri!; au besoin, la scie cullellaire viendrait au secours de la cisaille pour entamer la base de l'apophyse nialaire. S'il était ensuite possible de décoller la muqueuse nasale, la paroi interne du sinus serait tout de suite divisée.

Le reste de l'opération s'accomplirait comme dans la résection totale. On pourrait parfaitement se dispenser de diviser la lèvre supérieure, car l'extraction et ses préliminaires sont possibles par la voie buccide.

RÉSECTIONS OU LUXATIONS TEMPORAIRES, OPERATIONS PRELIMINAIRES A l'extraction des POLYPES NASO-PIIARYNGIENS.

J'irais loin si je voulais traiter ce sujet. (Voy. Robin-Massé, thèse Paris, 1864; M. Duval, thèse Strasbourg, 4809; Goguel, thèse Paris, 1875; Spillmann, art. Nez, Dictionn. encyclop.) Une luxation temporaire d'une partie ou de la totalité de la mâchoire supérieure implique évidemment mobilisation préalable, c'est-à-dire usage de la scie, du ciseau frappé ou de la cisaille. La partie mobilisée ne peut conserver qu'une base d'attache, comme un lambeau. Iluguier luxa en bas, dans la bouche, le plateau palalo-dentaire laissé adhérent par sa portion palatine. J. Roux conseilla de luxer la mâchoire en dehors, après avoir divisé ses attaches orbitaires, ptérygoïdiennes et palatines. Sédillot le fit et perdit son malade de syncope. Langcnbeck relève en avant sur le nez la partie sous-orbi taire du maxillaire. Boeckel au contraire la rejette en dehors vers l'oreille.

Voilà des luxations temporaires de la mâchoire même; en voici qui se bornent à l'auvent nasal.

L'opération primitive de Chassaignac était bien plus une résection définitive qu'une luxation temporaire. Une incision transversale divisait les téguments de la racine du nez, d'une orbite à l'autre; une autre également transversale séparait la base du nez de la lèvre supérieure; enfin, une troisième, suivant le sillon naso-génien gauche, unissait les deux premières. Le lambeau circonscrit, comprenant les téguments et toute la partie cartilagineuse du nez, était disséqué et rejeté h droite. L'auvent osseux était alors réséqué. A cet elTet, un perforateur traversant la racine du nez d'une orbite à l'autre faisait la voie de la scie à chaîne. Lorsque celle-ci avait terminé, la cisaille tranchait, de chaque côté, les apophyses montantes et la pièce osseuse était enlevée. En sciant la racine du nez et coupant l'apophyse montante gauche dès que les incisions cutanées sont faites, on peut renverser à droite et d'une pièce le nez tout entier, moyennant un coup de ciseaux sur la cloison et l'emploi d'une force suflisante pour briser verticalement en charnière l'apophyse montante droite.

Lawrence (1862) releva le nez de bas en haut sur sa racine.

Ollier le scie transversalement de haut en bas pour le rabattre sur sa base. (Voy. plus loin.)

L'apophyse montante et l'os nasal sont relativement faciles à garder à la foce profonde d'un lambeau ostéo-cutané. Plus difficilement, un lambeau génien pourrait emporter, lutur soutien, une lamelle notable de la paroi antérieure du sinus. Quant à la voûte palatine, rien n'empêcherait, s'il en valait la peine, d'y ouvrir un volet mobile non désossé, h base médiane ou à base externe.

!''^<» DES UÉSIÎCÏIONS EN l'ARTlClILlElJ.

Les luxations temporaires visent un doultlc Ijut : donner une voie lar/îe, reconstituer la Corine et la solidité. Souvent on les combine avec de véritables résections partielles de parties osseuses embarrassantes et d'un(! utilité seeondaii'c.

Souvent même, on se contente d'une vraie résection aussi restreinte que possible, en se bornant à garder le périoste à la face profonde des lambeaux. *

Ainsi donc, soit en sacrifiant, soit en déplaçant momentanément une ])artie du squelette de la face, on cberchc à atteindre les polvpes par différentes voies, palatine, nasale, orbitaire, maxillaire, etc. Chacune de ces voies peut être préférable dans un cas donné, car on sait que les polvpes naso-pharyngiens déforment considérablement la face et ses cavités. Je conseille de répéter sur le cadavre plusieurs procédés : le palatin de Nélaton et les trappes de Cbalot, le nasal d'E. Desprez, le nasal d'Ollier et le naso-orbito-maxillairc. Ce sont des exercices difficiles et par cela même excellents.

La voie palatine cVA. Nélaton se pratique ainsi : Une incision médiane, absolument médiane pour qu'elle ne coupe aucune artériole, divise complètement le voile et la luette. Elle est ensuite prolongée en avant sous la voûte osseuse jusqu'à mi-chemin des incisives. Du point de terminaison antérieure partent deux incisions transversales, une de chaque côté, qui s'inclinent légèrement en arrière. La rugine détache alors la fibro-muqueuse en deux lambeaux qui pendent dans la bouche et qui font suite aux deux moitiés du voile fendu. Pour arriver à mobiliser ces parties au niveau du bord palatin postérieur, là où le voile se dédouble pour se continuer avec les muqueuses du plafond buccal et du plancher nasal, il faut inciser celle-ci juste derrière la lame horizontale du palatin. — Le ciseau frappé réussit à découper le quadrilatère osseux décortiqué. Nélaton perçait deux trous aux extrémités latérales des incisions antérieures, y engageait les pointes de cisailles déliées et coupait transversalement la voûte palatine dont il achevait ensuite la résection avec le même instrument. Restait la muqueuse du plancher nasal. 11 l'incisait de chaque coté du vomer et en avant, pour la faire retomber dans la bouche ; d'un coup de cisailles il faisait sauter au besoin la partie accessible du vomer.

Ultérieurement, la restauration est possible, naturelle par la slaphylorrhaphie, artificielle par un obturateur. Sur certains sujets, en raison de la faible hauteur de l'apophyse basilaire de l'occipital, la résection de la voûte osseuse n'ajoute presque rien d'utile à la fente du voile du palais, c'està-dire à l'opération de Manne. La hauteur de l'apophyse basilaire est en rapport avec celle du conduit auditif externe (Sédillot, Legouest).

Chalot (Nouveaux éléments de chirurcjie opératoire) propose, comme voie palatine, de relever la lèvre supérieure afin d'ouvrir les narines pardessous, pour diviser la base de la cloison nasale, et ensuite la voûte palatine

RÉSECTIONS DE lA MACHOIRE SUPÉRIEURE.

de chaque côté au droit de l'alvéole de la canine préalablement arrachée. Le résultat est une trappe à charnière postérieure qui lient seulement au voile du palais, s'abaisse et se relève à volonté, formée de toute la largeur de la voûte et de l'arcade incisive.

11 parle aussi d'une double trappe à charnières latérales qu'il obtient en ajoutant une division médiane totale aux sections latérales qu'il fait alors incomplètes, afin que la fibro-muqueuse buccale serve de charnière.

La voie nasale d'Euçi. Desprez résulte du renversement, sur le côté, des parties cartilagineuses du nez détachées de l'autre côté. Elle me parait devoir être exécutée ainsi : palper les côtés du nez pour déterminer la ligne du bord inférieur de l'os propre ; inciser le tégument du flanc du nez parallèlement à ce bord et à cinq millimètres au-dessous, en commençant également à cinq millimètres de la ligne médiane; descendre l'incision dans le sillon qui sépare la joue de la narine, contourner l'orifice de celle-ci en laissant une bordure de cinq millimètres au moins et terminer dans l'orifice du côté opposé, en tranchant l'attache labiale de la sous-cloison. Cette première incision faite et parfaite, à la peau et aux tissus sous-cutanés, il faut en écarter les bords et ouvrir la fosse nasale en divisant la muqueuse h ras du contour osseux. Alors, le bout du nez, attiré du côté intact, laisse voir la cloison. Ma cisaille, légèrement courbe sur le plat et à mors étroit, tranche horizontalement l'épine nasale et coupe ensuite le cartilage médian en remontant sous le toit du nez. Le même mstrumcnt poussé pas à pas d'avant en arrière, rase à mesure la cloison osseuse par le pied jusqu'au bord poitérieur. De même, porté vers le plafond, mais la concavité en bas, il parvient à trancher à petits coups le dur vomer. L'excision des cornets est aisée et prompte. A défaut de cisaille assez forte et à mors assez étroits, le ciseau frappé peut saper la cloison osseuse par le haut et par le bas. Il est bon d'employer un ciseau fourchu.

La voie nasale d'Ollier s'obtient à l'aide d'une section qui tranche le nez de haut en bas, depuis sa naissance jusqu'à la hauteur de ses ailes. L'incision cutanée commence derrière l'aile droite, remonte sur le côté jusqu'à la racine du nez qu'elle croise pour redescendre symétriquement jusque derrière l'aile gauche (lig. 741). Un aide tirant alors sur la peau des joues pour l'écarter et les aplatir, l'opérateur armé de la scie à chantourner attaque le dos de la racine du nez et descend, suivant moi, non pas verticalement, mais en creusant la face le plus possible, pour abattre la plus grande largeur possible du squelette nasal. Avec précaution et moyennant une conformation favorable de la face, l'ouverture est large et praticable; autrement, non. J'estime que le trait de scie doit pénétrer assez loin en arrière pour intéresser le bord de l'orbite devant le sac lacrymal et qu'il est bonde libérer les lèvres molles dans celte intention.

««2 DES RÉSECTIONS EN l'AUTlCUIJEH.

La voie nnso-orbilo-maxillaire est large, mais c'est la plus difficile à obtenir quand on veut se borner à luxer temponiireinenl les paities osseuses sans les sacrifier. J'ai bien lu qu'avec la scie à guicbet ou la scie à chaîne, ou la cisaille, ou le ciseau, tel ou tel opérateur avait fait mei'veille et gardé à la face profonde du lambeau charnu une pièce osseuse, un bouche- trou régulièrement conformé et consolidé en 15 jours. Mais je n'ai rien vu ni pu faire d'aussi beau. Il est vrai que je me fais scrupule de sacrifier les nerfs et vaisseaux sous-orbitaires.

Fie. 741. — Incision cutanée ])our la voie nasale d'Ollicr. Le trait de scie doit empiéter davantage encore sur les orbites.

Je conseille, comme exercice cadavérique, la création d'une voie nasoorbito-maxillaire en usant de l'incision d'E. Boeckel, qui donne un lambeau à base postérieure (fig. H'i), en gardant le périoste, mais en sacrifiant, c'est-à-dire en réséquant définitivement : un peu de l'os nasal, toute la largeur de la base de l'apophyse montante et la coque antérieure du sinus maxillaire, jusqu'à la verticale descendant du trou sous-orbilaire. Je n'aime guère la scie à guichet, petite scie cultellaire, parce qu'elle menace du bout les parties profondes, avance à peine et s'engorge de sa sciure. La scie à chaîne vaut mieux, mais il f;iut qu'un perforateur fasse ses voies; l'une et l'autre exigent l'ouverture prématurée de la fosse nasale. Quant aux vieilles cisailles, elles écrasaient les coques et faisaient éclater les bords compacts. Le ciseau, le petit ciseau étroit mince et bien tranchant, véritable outil de bijoutier qu'affectionnait Trélat, frappé à petits coups secs et retenus, est à mon avis supérieur à tout, sinon à telle petite cisaille emporte-pièce d'une étroitesse extrême.

L'incision est, sur le côté du nez, oblique comme le sillon naso-génicn ;

en bas, au niveau de la base du nez, elle se recourbe horizontalement en arrière, jusqu'à deux doigts de l'aile ou un peu plus; en haut, un peu avant d'atteindre la hauteur de la fente. paipéb raie, elle s'arrondit et redescend pour suivre le bord inférieur de l'orbite jusqu'en son milieu, c'est-à-dire jusqu'au trou sous-orbi taire (fig. 742). Cette incision ne doit ouvrir ni la fosse nasale, ni le sac lacrymal, ni le sac adipeux de l'orbite. On la complète à fond de manière que le périoste soit divisé et le travail de nmne amorcé. Celle-ci, la courbe, agissant comme racloir, a détaché le

Fie. 742. — Incision pour la voie iiaso-orbito-maxillairc.

lambeau périosléo-culané en un instant. On voit alors le nerf sous-orbitaire à son issue. La même rugine gratte, refoule et soulève le périoste du bord orbitaire et montre le sac lacrymal; elle détache ensuite, sans la rompre, la fibro-muqueuse nasale, du bord et de la face interne de l'apophyse montante et du sinus. Pas une goutte de sang ne tombe dans les voies respiratoires. Le petit ciseau entaille le bord orbitaire au-dessus de l'orifice du nerf; il l'entaille en V; incliné alternativement à gauche et à droite, il fait sauter à chaque coup de marteau un petit copeau et la coche pénètre bientôt jusqu'au nerf.

Le bord postérieur de l'apophyse montante et toute sa largeur sont de même divisés à petits coups, principalement frappés de haut en bas pour ne pas défoncer le toit du nez. Alors, le tranchant du ciseau, simplement appuyé, divise le plancher de l'orbite à quelques millimètres derrière le bord, depuis le canal nasal jusqu'au canal sous-orbitaire. Puis, la paroi antérieure du sinus est coupée, d'abord sur la verticale descendant du trou sous-orbitaire jusqu'à deux centimètres au-dessous; ensuite sur une

niiS HÉSKCTIONS K.N l'AUTICCLlER.

lij^no qui, partie du I):is de. la inVîcéduiite, inarcli(; dans la direction de réliiiic nasale. Cette dernière section demande quelque vigueur au droit (lu bord de la fosse nasale. Ici encore il est hon d'cncoclier avant d'en- Ibncer le ciseau à fond pour raser par le pied le solide bord de la narine; et la paroi interne du sinus. D'un coup de levier, le ciseau fait sauter la jiièce osseuse, liauti; de trois centimètres et large de deux. A ce moment seulement, la muqueuse nasale est largement ouverte : on la saisit et on l'excise avec le reste de la mince paroi interne du sinus, et le cornet inférieur. On excise de même à volonté le cornet moyen. S'il le faut, on fend la cloison, pour en emporter la partie postérieure osseuse après l'avoir détachée du plancher et du plafond. Vous voyez d'ici le grand couloir oblique large au moins comme les choanes qui forment son orifice profond. Que voulez-vous de plus ? Vous ne pouvez démolir les deux colonnes appelées apophyses ptérygoïdes. Aucun des autres procédés ne donne autant de jour.

En prolongeant en dehors les incisions horizontales et en prenant le parti de sacrifier les vaisseaux et le nerf sous-orbitaires, on peut imiter Boeckel, essayer de luxer et de garder la paroi antérieure du sinus et le bord orbitaire, à la face profonde du lambeau. Aussitôt que les incisions sont faites, il faut diviser l'apophyse montante, puis le plancher orbitaire y compris les vaisseaux et nerf, derrière le bord inférieur, puis l'os malaire, puis enfin la paroi antérieure du sinus et le bord osseux de la fosse nasale, dans l'incision horizontale inférieure. Après cela, la lamelle osseuse en grande partie découpée se laisse luxer, par arrachement de la paroi interne de l'antre et fracture verticale de sa paroi postéro-exlerne.

Pour une telle opération, il n'est pas superflu d'avoir à sa disposition un assortiment de ciseaux, perforateurs, scies et cisailles de toutes sortes, etc.

J'ajoute à la lâche que je m'étais proposée dans la préface de 1872 (les ligatures, les amputations, les résections), quelques pages consacrées à certaines opérations qu'il est avantageux de répéter sur le cadavre ou que le hasard m'a ftiit étudier spécialement.

Entre autres, la trachéotomie et la symphyséotomie recevront les développements nécessaires, tout praticien pouvant être obligé à les pratiquer d'urgence,

A l'occasion et même sans occasion, je donnerai aussi quelques figures d'anatomie ou de technique, sans autre texte que celui de leurs légendes. Seules, ces figures n'alourdiront pas beaucoup le volume : elles sont de moi, peu répandues, pourquoi ne les oiîrirais-je pas à mes lecteurs'?

TKÉPAN ET TRÉPANATION.

En présence des volumes que publie Chipault sur ce qu'il appelle chirurgie nerveuse, j'ai le devoir d'être bref sur ce qui se fait couramment et muet sur le reste.

Le trépan est un vilebrequin dont la mèche se compose de deux pièces principales : 1° d'une tige perforatrice ou pyramide (fig. 745) qui agissant comme un foret, creuse la table externe de l'os au centre de l'ouverture voulue, au début de l'opération, pour servir ensuite de pivot à la mèche proprement dite ou couronne; 2° d'un tube cylindrique d'acier trempé et taillé en scie par un bout, d'où le nom de couronne (fig. 744). Cette pièce, apte à découper une rondelle d'os pourvu qu'on la fasse tourner sur un axe immuable, se monte sur la tige ou pyramide et s'y fixe à la hauteur que l'on veut.

Au début de l'opération, on laisse saillir la pyramide de quelques millimètres : elle amorce le trou où va pivoter tout le -système; la couronne

OHO AI'PENDICIÎ.

110 tardopas à mordre cllc-iiièino el à creuser sa voie. Alors, on fait rentrer la i.yrainidi". afin qu'elle ne dél)ord(! plus et l'on achèv*' l'opéraliou. Il faut dire que la couronne porle à l'exlérieur une bague mobile ou cuiseur ^ annulaire que l'on fixe à la hauteur que l'on veut et qui limite la pénétration. Certaines couronnes dont l'usage n'est plus répandu pouvaient se passeide curseur. Leur forme de tronc de cône mordant par la petite base garantissait contre toute brusque pénétration. Leur face externe était taillée en râpe, sans quoi elles n'eussent évidemment pas pénétré.

Fie. 745. — Trépan cl sa pyramide por- Fig. 74i. — Ganiilure complète de l'exforative non gai'nic de sa couronne. Iréinité du trépan : pyramide, cou-

ronne dentée, cui-seur limitatif.

Il existe des trépans à main ou Iréphines qui se manœuvrent comme une vrille et un tire-bouchon. Les tréphines peuvent être munies d'un encliquctagc Bréguet qui permet à la main de revenir de la suj)iualion à la pronation sans lâcher prise, sans dérailler, sans ramener la couronné sur ses pas. Les dents de celle-ci sont dirigées en conséquence, t;iillées pour mordre dans un seul sens, celui qui correspond au mouvement de vrille ou de tire-bouchon. Or, plusieurs fabricants destinent les mêmes couronnes à la tréphine et au vilebrequin. Il convient donc de manœuvrer celui-ci en tirant l'arc que je suppose en l'air au lieu de le pousser comme