VOIE SACRÉE

Arrivés sur le plancher musculaire les vaisseaux soulevant et entraînant leur couverture aponévrotiqiie, remontent ensemble sur les laces' latérales des viscères auxquels ils sont destinés.

Donc, quand on a dépouillé ceux-ci de leur enveloppe séreuse en décollant et arrachant le péritoine pelvien avec sa doublure musculaire lisse, les vaisseaux ne se montrent pas absolument à nu. Une aponévrose filamenteuse, ébauchée, ici trouée, forte là, les couvre et les tient collés aux parois et au fond de l'excavation : c'est l'aponévrose ou couvertur e vasculaire, dont la partie postérieure qui est forte porte le nom de Jarjavay.

On démontre bien celte aponévrose en la détachant avec le doigt, sur les parties itostéro-latérales, là où sont au milieu d'une graisse abondante les nerfs, les artères, les énormes veines hypogastriques ; elle est comme une doublure irrégulièrement capitonnée, tenant tous ces organes en contact avec l'étofle des aponévroses du pyramidal et de l'obturateur interne. En arrière, pas plus que le pyramidal et son enveloppe, pas plus que le ligament sacro-épineux et le nuiscle ischio-coccygien, elle ne dépasse la ligne des trous sacrés, ligne sur laquelle elle s'insère.

En sorte qu'après avoir d'un trait de scie médian ou presque médian fiiit du sacrum deux volets, si vous écartez ceux-ci, chacun d'eux emporte avec lui sur le côté, la doublure qui lui applique intérieurement la giaisse et les vaisseaux sacrés latéraux, hémorrhoïdaux, etc. (,s' fig. 795) : vous êtes dans le tissu sous-péritonéal ; rien ne vous sépare du rectum ni du col utérin devant situé.

Au contraire, que votre scie ou votre cisaille fende l'os en dehors des trous, l'étroit volet sacré [s" fig. 795) s'ouvrira tout seul : si vous entrez vous voilà perdu au milieu de la graisse, des grosses veines, des artères, des nerfs anastomosés en réseau solide, le tout traversé par l'uretère ; pour arriver au but, au col utérin [lar exemple, vous êtes obligé d'éviter tous ces écueils, de sortir do ce plexus complexe et fragile et de déchirer la couverture aponévrotiq ne qui pouvait vous rendre tout si facile.

Fislîiles reclo-vmjinalcs haut situées, procédé de P. Scgond. l*"' l(.unps, Excision ano-rcctale.

FiG. 79i. — Profil droil des organes pelviens d'une femme debout. Fistule recto-vaginale à la liauleur et aux dc|)ens du cul-de-sac postérieur. Le col utérin y est engagé et sa lèvre j)Ostérieure l'ait saillie dans le rectum.

Premier tcm|is : A l'intérieur du sphincter dilaté au niaxinuim, excision ano-rectale d'un bout d'intestin remontant en avant jusqua la fistule, en arrière moitié moins haut. Dans l'anus l'incision circulaire est à 8 ou 10 millimètres au-dessus de la limite de réjiiderme. Des épingles relèvent, l'une le rectum conservé pour laisser voir à l'intéiiour le tracé de la lin de la section oblique; l'autre le ])ériloine et sa doublure musculaire lisse qui lui vient de l'utérus.

FISTULES RECTO-YAGINALES.

Fishdes recto-vaginales haut situées, procédé de P. Secjond. 2° temps, Abaissement du rectum et sutui'es.

KiG. 793. — La fistule ayant élo l'onnéc par des points de catgut, le rectum est abaissé comme un ntore. Le péritoine le permet, ainsi que le montre le lambeau de séreuse relevé par une épinjjle sur chaque figiu'e. Ici nous voyons que le rectum a pu être dépouillé de sa tunique séreuse par simple traction sur une grande longueur; pourtant le péritoine, le lambeau épingle, a pris une certaine part à l'ai)aissement. Devant le rectum est le vagiu et devant le vagin l'uretère (qu'on voit mieux sur la ligure précédente), et la vessie. Au pourtour anal, huit points de suture sont nécessaires : on les pose à l'intérieur du s|diinclcr sans couper ce muscle comme je l'ai simulé pour montrer le mode de réunion.

AI'PENDICK.

Exstrophie de la vessie. - 1'. Second nHrécit et dissèque celte paroi vésicalc postérieure formant tumeur saillante; il la rabat sur lepispadias et relevé le prépuce par-dessus.

Fio. 79(). — Exstrophie de la vessie, cpispadias, i)i'i'jiiico très dcvoloppH [sous )o gland. La tumeur est la paroi vcsicale postérieure rcloulée en avant : en bas, de chaque côté, une saillie contient et couvre l'orilice de l'urclcre. En dehors, noiahlemeut en dehors de ces oriliccs, aboutissent les lignes poinlillées qui marquent les incisions qui vont limiter le lambeau destiné à couvrir la gouttière sus-péniennc.