AI'1'EM)1Œ

La nature peut terminer seule raccouchement; et il vaut mieux, si les battements du cœur fœtal sont bons, se lier à elle que d'employer le Ibi-ceps (jui a causé presque toutes les déchirures vaginales antérieures.

Mais la tète qui arrive naturellement an fond de l'excavation en position transversale a tendance à sortir telle quelle, sans opérer sa rotation ordinaire, car les ischions sont libres de s'écarter. Cela est [)ernicieux pour les parties molles antérieures pour peu (juc la tète soit grosse et légèrement délléchie. Il faut contraindre la tête à tourner à forcer le coccyx, à ne pas déchirer les parties molles anltirieures, c'est-à-dire, sans refermer tout à lait le bassin, modérer l'écartement pubien, soit avec les mains agissant sur les trochanters, soit avec une pince modératrice. Je vous ai dit plus haut : ouvrez le bassin c'est indispensable pour que la tète y entre. Je vous dis, maintenant que la tête y est entrée et descendue, ne laissez plus le bassin libre de s'ouvrir au maximum, c'est inutile, c'est mauvais pour la rotation, c'est dangereux pour les parties molles antérieures : refermez-le donc à moitié et tenez-le ainsi. Ce n'est pas ici le lieu d'en dire plus long sur cette pratique que l'observation a suggérée à Varnier.

Avec le préhenseur-levier-niensurateur, on fait l'engagement, la descente, la rotation, l'extraction, en ne demandant jamais aux pubis 1 centimètre d'écartement au delà de l'indispensable.

Les pubis sont écartés au maximum nécessaire calculé d'avance ; ils sont abaissés au maximum possible, tant par l'extension des cuisses que par la pression de la tète poussée par l'utérus et tirée par l'accoucheur.

Le préhenseur-levier-mcnsurateur pressé fortement près du souspubis pendant que les crochets sont relevés, fait descendre le pariétal postérieur : la tempe approche du promontoire quand on ne peut plus mettre que deux doigts de champ entre le pôle céphalique et le plancher osseux coccy-sacré.

A ce moment, il faut maintenir, forcer même la pression exercée sur l'instrument dans la vulve, mais laisser descendre peu à peu les crochets afin que la tête bascule en arrière, c'est-à-dire que le pariétal antérieur s'engage : cela est quand le crâne fœtal n'est plus qu'à un doigt de la pointe sacrée.

Nulle brusquerie n'est permise ni utile. La descente n'csl i)as

SYMPIIYSÉOTOMIE. 104!)

accomplie ; terminez-la par la montée des pubis que vous donnera la flexion des cuisses. Ce changement d'attitude des membres s'accompagne d'une diminution de l'écartement pubien.

Maintenant vous pouvez, vous devez même poser une pince modératrice pour empêcher les pubis de s'écarter comme ils ont dii le faire pour l'engagement.

Le bassin étant donc tenu à moitié refermé, appuyez la tète qui est toujours transversalement placée et que vous devez fléchir si elle s'était défléchie, sur le périnée, appuyez longtemps pour faire céder le coccyx et provoquer la rotation ; passez le détroit inférieur et sortez de la vulve, sans recourir à un écartement notable des sous-pubis dussiez-vous tirer quelques minutes.

La suture des parties fibreuses est suffisante si elle est bien faite.

Fi(i. /8a. — Manière de passer les grosses soies sous toute réi)ais5eur du manchon avec un poinçon à pointe perforée d'un chas armé dune anse de (il (in, métallicmc ou non et tailiee de manière à sui)porter le contact de l'os sans se briser

Il faut percer, appliquer la pointe en dehors des rubans, dans les insertions muscuaires, aller jus(,u à l'os, en vrillant autant que le permet la légère courbure de I instrument, et commencer du côté droit qui est le crité incommode

'"•'•^ AI'I'ENDICIi.

Il laiil trois -rosses soies. On doit les enfrager sous tonte répaisseur du manchon /iliro-lcndinenx, en piquant en dehors des ruhans, :i Ibnd, jus(iu'aux os (tig. 785). On doit serrer et nouer avec le plus grand soin pendant que les pubis sont tenus en contact parfait, ce que réalise admirahlcment ma pince à tète de coq ci-dessous représentée (fig. 78G). Je ne crois pas qu'on puisse espérer une abondante production de tissu inodulaire. Mais il importe bien moins d'avoir entre les pubis des liens épais que de les avoir courts.

FiG. 786. — Manière do serrer les soies passées sous toute l'épaisseur du mauciiou

filiro-tendincux périosscux.

1° Le conlacl ilos surfaces do section est absolu grâce à ma pince à tète de coq dont le bec plonge jusque sur les os mêmes.

2° Le premier demi-nœud dlant serré au maximum doit être immobilisé dans les mors d'une pince sur l'un desquels le nœud sera terminé et serré. Il faut donc que ce mors soit facile à dég;ager c'esl-à-dire demi-conique à l'extérieur et dépourvu de crans transversaux à l'intérieur; il faut que tous deux pincent bien, ce que l'on obtieni avec trois stries longitudinales creusées sur les faces prenantes.

ISCUIO-PUBIOTOMIE.

Ischio -pubiotoniic

Le bassin oblique ovalaire de Naegele (lîg. 787, 789 et 790). est ainsi appelé parce que le contour du détroit supérieur est un ovale dont la petite extrémité répond à l'un des ailerons sacrés incomplètement développé et ankylosé avec l'ilium. L'arrêt de développement de l'aileron sacré, c'est-à-dire du point d'ossification dit costal (c fig. 788 B), rapproche la tubérosité iliaque postérieure des épines lombo-sacrées.

Fir.. 787. — Bassin oblique ovalaire ayant subi l'ischio-inibioloinie au lieu d'élection, ilu cote ankylosé rétréci. I,a surface praticable ainsi oblonuo ilépasse île toute la partie blanche, ilc moitié, la surface y incluse teintée f qu'oflrail le bassin avant l'opération.

L'ankylose sacro-iliaque est accompagnée d'une élévation de l'ilium et d'une coudure brusque du contour innominé qui porte le pubis au delà de la ligne médiane, fait regarder le cotyle en avant et rapproche du sacrum l'éminence ilio-pectinéé. La tète du fémur réagissant contre la pesanteur du tronc, joue sans doute un rôle dans ces déformations.

L'atrophie sacrée et la coudure brusque rétrécissent tellement ce côte du bassin qu'il peut, dans sa partie large, par exemple entre le promontoire et la branche horizontale du piû)is, tomber au-dessous de 80 millimtitres, devenir incapable de recevoir le diamètre bi-temporal maximum, le travers du front. Le pronostic du bassin oblique ovalaire, si l'on peut ainsi parier, est finalement déplorable : Varnicr l'a prouvé.

FAnxDEUF. 4" ÉDmo.i. 67

La syinphysùoloinic peut agrandir le coté bien développé non ankylosé; elle Jie peut pas éloi<(ner du saei uni celte ])arre ])ubiennc inunobile que la cuudui'e en a rapprochée, qu'elle a même poussée à 10 ou 15 millimètres au delà du plan médian (fig. 78!) et 71)0).

KiG. 788. — Coupes parallèles au déU'oit supérieur, côlé droit ; — 1° d'un bassin adulle dont l'arliculation sacro-iliaque a subi la disjoiicliou après synipbysèotoniic, d périoste décollé,st ligaments sacro-iliaques relàcliés ; — 2" d'un nouvcau-nc pour montrer c la pièce costale qui fera l'aileron sacré ou, si clic uc se développe pas s'ankylose avec l'iliuin, cl produira un bassin oblique ovalairc.

ISCIIIO-PUBIOTOMIE.

Vous le voyez, sur la figure 789 : l'ilium droit non ankylosé s'est écarté après la • sym])hyséotomio, agrandissant le côté correspondant du bassin, mais laissant l'autre innnuablc.

J'ai calculé qu'en mobilisant 5 centimètres de la partie antérieure du coté ankylosé qui resteraient attachés par la symphyse pubienne à l'ilium mobile, on obtiendrait par la disjonction sacro-iliaque unilatérale, un agrandissement toujours suffisant pour le passage de la tête (V. fig. 790).

Je n'ai pas proposé de scier tous les bassins obliques ovalaires !

Comment aurais-je pu être à ce point oublieux de ce que je m'efforce d'introduire dans l'obstétrique pour la rendre positive, oublieux de la mensuration préalable du pelvis et de la tète puisque j'en ai trouvé les moyens pratiques ? /

Fin. 789. — Bassin oblique ovalairc ankylosé et rétréci à gauche; diamètre promonlopubieii, 8i milliin. Coupe avoisinaiit le plan du détroit supérieur. L'os iliaque droit, avant la section iaterpubienne, e.st blanc.

Le même os iliaque, teinté, est écarté au maximum prudent, 30 millim., après symphyscotomie.

Cette ligure montre le gain de la symphyséotomie (le croissant de 15 centimètres carrés) qui s'ajoute à la surface ellipsoïde de 61 centimètres carrés, seule praticable dans le bassin intact. Celle-ci, oblongue, mesure à peine 83 millim. dans un sens, 95 dans l'autre ; tandis que les diamètres de la surface totale dépassent 95 et 103 millim. Eu d'autres termes, la surface praticable initiale est de 61 cent, carrés, suffisant juste à une sphère de 358 cent, cubes ; la surface praticable acquise 61 13 = 76 cent, carrés peut laisser passer une sphère de 496 cent, cubes, à peu près équivalente à une téte de fœius normale.

ior.4

Oiia.i.l un bassin oblique ovalairo a été mesuré et tracé, .,,k. l'on connaît sa cai-acilé, on sait bi.Mi s'il pot laisser passer la <èt., mi on tient dans le inensurateiu'.

S'il le peut, rien à faire que d'aider la nature.

S'il ne le j)eut pas, on sait avec assez de précision la quantité de capacité (|iii lui manque. '

Est-ce très peu, la sympliyséotomie le donnera ; je l'ai écrit en 1892. Est-ce davantage ou beaucoup, l'iscbio-pubiolomie du coté ankvlosé'seule peut le fournir et le fournit toujours.

FiG. 790. — Même bassin oblique ovalairc ankylosé cl rétréci à f;auchc; diamèlre promoiito-pubien, 81 millim. Coui)c avoisinant le plan du détroit supérieur.

L'os iliaque non ankylosé, en jjlace sur le bassin intact, est bl;inc.

Par-dessus est représenté gi'is le même os iliaque écarté au maximum prudent, comme tout à l'iieure après la sym])liyscotomie, mai.s ici ayant emporté avec lui l'autre pubis détaché par l'iscliio pubiolomie.

La figure montre qu'à égalité d'écarlement, ôO millim., l'ischio-pubiolomie du côté rétréci ankylosé donne, un peu grâce à la souplesse de la sympiiysc )uibicmie, une surlace jjralicable beaucoup plus grande que celle de la syinj)liyséotomie. à laquelle elle ajoute 17 cenlimolres carrés, ce qui lait en tout 61 h- 13 -t- 17 = 95.

Ces surfaces sont sûrement praticables puisqu'elles ont dos diamètres pins que suffisants et que leurs contours sont formés d'arcs ayant un rayon ])lus grand que celui de la circonférence cé])halique évalué à -y^ niin.

Vous avez appris à l'école, qu'une spiièrc de 10 ceulimctrcs de diamètre (plus grosse (|ue le crànc à terme), valait environ 5 24 ccnlimèlres cubes. Eh bien, dans une ouverture arrondie de Dô centimètres carrés peut passer une sphère de 670 ciiilimètres cubes; êtes-vous rassuré ?

ISCIIIO-PUBIOTOMIE. ^^^^

l'oui- laisser jiushm-, sans la blesser, une- léle normale, il faut, tout allant bien et sans ibrceps, un orifice à diamètres utilisables à peine oblong, presque rond, de 75 centimètres carrés au minimum. Or, un bassm oblique ovalairc ordinaire, c'est-à-dire grand, n'en offre guère que 60 ; la symphvséolomie on ajoute à peu près 15, ce qui fait 75, le strict minimum; l'isdiio-pubiotomie, qui n'est ni plus difficile ni plus dangereuse, en ajoute 50 et plus, soit 90, la séciu-ité absolue même avec le forceps.

Je conseille aux accoucheurs, qui en général sont médiocres anatomisles et opérateurs peu exercés, de faire couper le bassin par un chirurgien pour qui ce sera un jeu.

J'ai déjà dit que les femmes à bassin oblique ovalaire finissaient presque toutes par mourir en couches. Quant aux enfants à terme nés vivants et vivaces, on les compte; ils paraissent tous de la même mère. 11 vaut donc la peine de vous instruire.

C'est du côté ankylosé, rétréci, qu'il faut couper la ceinture pelvienne.

J'incise dans le sillon cruro-labial, je découvre et je dépériosie la branche de l'ischion, pour la trancher d'un coup de cisaille près de la tubérosité.

Par une autre incision verticale faite à un doigt en dehors de l'épine pu])ienne, je coupe téguments, portion gimbernatique de l'arcade de Fallope et muscle pectine, pour dépérioster à son tour la branche horizontale du pubis et la diviser avec la scie d'Aitken, à 5 centimètres de la ligne médiane.

D'une incision à l'autre, ma rugine droite poussée, détache la membrane obturatrice, et dans ce tunnel, le doigt romj)t par pression tout ce qui se tend lorsqu'on écarte les cuisses de la malade.

Voici le texte même de mon mémoire de 1892. Il vous dira comment j'ai opéré devant Pinard et comment il a opéré lui-même la femme Trémoulet pendant l'impression de mon travail, avec un succès que la malveillance, l'ignorance, la bélise et la jalousie ont rendu retentissant.

Les incisions tégumentaires doivent se trouver sur une môme ligne parallèle à la ligne médiane et distante de 4 centimètres. C'est là que le cadre osseux du trou ischio-pubien sera dénudé en deux j)oints, que lu scie à chaîne sera passée; c'est dire : 1° près de l'ischion, au côté du périnée, au droit de la fourchette, pour la branche ascendante de l'ischion ; 2" à un doigt en dehors de l'épine pubienne tangible, pour la branche horizontale du pubis.

"1056 AI'I'ENDICE.

Donc la scie csL successivement passée derrière chacune de ces |)arlies osseuses, à 4 cent, de la lif^ne médiane, mais ce n'est pas là ((u'elie doit travailler : il laut rclouler les parties molles, les chasser en dehors en serrant l'os et tûclier de l'aire mordre la denture ù plus de 4 cent, de lu ligne médiane, le jdus loin possihle. On arrive facilement à scier le pilier de l'arcade près de la tuhérosité de l'ischion, et la branche pubienne horizontale, non à 4 mais à 5 cent, de la sympliyse, créant ainsi une valve de charnière mobile de 5 cent. ; il est très important d'y donner le plus d'ampleur possible.

Première section, ischion. — La femme est en position obstétricale, au bord du lit, rasée; l'opérateur entre les cuisses relevées par des aides dont un au moins intelligent, celui qui tient le membre du côté opéré.

Un doigt dans le vagin (purifié et tamponné) et le pouce dans le sillon qui sépare la cuisse de la grande lèvre, ou inversement, j'ai pincé tout le possible (lèvres et bulbe) et senti l'os du bout de mes doigts. J'ai fait alors, sur l'os même, une incision antéro-postérieure de 4 cent, (sujet maigre) dont la partie moyenne était au droit de la fourchette.

Ayant exposé la face extérieure de l'os en donnant un coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en partent, j'ai pris la rugine courbe pour dénuder dans l'étendue nécessaire la face extérieure, les bords, la face postérieure du pilier de l'arcade, et enfin pour le contourner et le charger de dedans en dehors, en faisant apparaître le bout de l'instrument hors du trou souspubien comme apparaît la pointe de l'aiguille (fig. 791).

Pendant tout ce travail, la gauche avait maintenu doigt dans le vagin, doigt dans la plaie, et me disait que je conservais bien à la paroi vaginale toute son épaisseur, (juc je ne menaçais aucunement de la crever.

Ayant passé l'aiguille et la scie à chaîne de dedans en dehors, dans la voie faite derrière l'os, je n'ai scié qu'après avoir refoule les parties molles le plus possible en arrière vers la tubérosité de l'ischion, derrière la i'ourchette, et j'ai lâché de ne pas faire de pointes. J'aurais pu employer une bonne cisaille, mais j'ai eu peur d'avoir des esquilles.

ISCHIO-PUBIOTOMIE. i"'

Alors j'ai pensé, avec le bout d'une rugine droite, à remonter long du bord interne du trou ischio-pubien pour en détaclier membrane obturatrice aussi haut que je pourrais, mais sans msi ter pour le moment.

Fir,. 791. — Ischiolomic : iléiuulation de la braiiclic asccmlanlc près de la lubérosilé; travail de la main gauche et passage, de dedans en dehors, d'une aiguille destinée à entraîner la scie à chaîne. Un écarteur est utile pour permettre à la pointe de l'aiguille de se dégager, comme on le voit sur la ligure suivante.

Deuxième section, pubis. — Par habitude, l'accoucheur i"es|era entre les jambes de la femme, un chirurgien se mettrait peut-être sur le côté ; le sciage en serait facilité peu importe.

Après avoir saisi toute la motte entre le pouce et les doigts

AI'l'EiNDICE.

pour sonlir sans erreur les deux épines piihienues, j'avais marqué celle du eôtd opéré.

J'avais tracé sur le ventre une longue jiarallèle à 4 c(;iil. de la lij4iic médiane. Sur cette ligne qui se trouve passer à un petit doigt en dehors de ré])inc, j'ai fait une incision de 5 cent., trois

Fi.G. 792. — Pubiotoinic : dénudation de la branche horizontale. Passage de l'aiguille qui entraîne la scie à chaîne de dessus en dessous : la pointe est dirigée en dehors jiour ne ])as manquer le trou sous-pubien; elle se dégage bien grâce à l'écarteiir. On devine qu'il peut être nécessaire de faire soulever la tète. Sur le côté gauche réduit au squelette les sections des os sont marquées d'un irait.

doigts (sujet maigre), commencée à un grand doigt au-dessus de l'arcade crurale, c'est-à-dire de la ligne qui joint les épines iliaque antgro-supérieure et |)ubicnne, toutes deux tangibles, touchées et marquées.

Comme dans la première opération, des veinules insignifiantes furent coupées et bientôt je vis les fdjres blanches de l'arcade et,

ISCIIIU-PUBIOTÛMIE. lOSi)

au-dessous, l'enveloppe aponévrolique du muscle pectine dont je détachai l'arcade et le ligament de Gimbernat pour les couper dans le sens de l'incision cutanée, c'est-à-dire perpendiculairement à leurs libres. Il faut en eflet diviser, et cela se fait en dehors de l'orifice inguinal externe, toutes les fibres que l'on voit et aussi celles des ligaments de Gimbernat et de Cooper que l'on trouve dans la profondeur avec la plus grande facilité, tout en respectant le contenu du canal inguinal. L'on fend alors hardiment sur l'os, le pectine ; et la surface pectinéale du pubis se montre à nu et se sent. Quelques coups de rugine sont à peine nécessaires pour permettre de j)asser la scie à chaîne derrière l'os de dessus en dessous (fig. 792). Avant de scier, la rugine sera quelquefois rappelée pour refouler en dehors les parties molles, car il faut diviser l'os loin de la ligne médiane, à cinq centimètres ; la tète du fœtus devra sans doute être soulevée légèrement.

Achèvement de la séparation des os. — La double section osseuse accomplie, rien m s'écarte encore. 11 faut que, par la plaie supérieure, la rugine soit poussée de haut en bas le long du bord interne du trou pour achever la désinsertion de la membrane obturatrice ; il faut que l'exploration de l'index gauche, à mesure ([ue l'écartement se produit, signale les brides fibreuses tendues qui persistent à résister, afin que la droite, à l'aide d'un instrument mousse et fort, une rugine, des ciseaux fermés, charge ces obstacles et les rompe en faisant une pesée appuyée sur le pubis, etc. Le doigt explorateur fait lui-même bien des choses et réussit à forcer sans danger, par exemple Varcus qui couvre les insertions du releveur, si on le sent à travers l'obturateur interne.

Quand le doigt a senti que toute l'arcade crurale superficielle et profonde, y compris la bordure de Cooper qui rampe sur la crête pubienne, est parliiitement divisée; que rien ne reste entre les deux plaies de ce qui fut la membrane obturatrice, etc., les os ne s'écartent pas encore si l'aide qui tient la cuisse la tient écartée. Car ainsi, les adducteurs insérés au corps du pubis sont distendus et retiennent celui-ci rapproché des parties dont la scie vient de le séparer.

De toute nécessité, il îimt donc que la cuisse soit tenue dressée, c'est-à-dire en demi-flexion et en abduction très légère, juste suffisante pour permettre à l'accoucheur de manœuvrer librement.

'""^^ AI'I'KMJICK.

Ainsi les muscles adducteurs non distendus cesseront de s'opposer il l'écartement. Il faut en outre que la jambe ne soit pas immobilisée afin que la cuisse reste libre de lourner., c'est-à-dire de céder aux muscles obturateurs pour que ceux-ci puissent céder au pubis qui, en s'écartant, emporte une partie de leurs insertions.

Ces conditions étant réalisées, l'opérateur aura à se rendre compte de la souplesse de la symphyse pubienne ; il ne lui serait pas dilficile de l'augmenter, môme sans davier, car du bout des doigts on arrive à luxer en avant la valve pubienne mobile, au détrnnent de quelques fibres intra-pelviennes insignilianles.

La disjonction sacro-iliaque s'opère seulement du côté non ankylosé. C'est donc la cuisse correspondante qu'il faut porter dans l'abduction forcée. Que va-t-il arriver? L'ilium entier et mobile obéissant à sa cuisse qui le tire par la masse des muscles adducteurs, va se porter en dehors et entraîner avec lui le fragment pubien du côté opposé, en écartant les surfaces coupées. Cela est le but même de l'opération : il ne faut pas s'y opposer comme il arriverait si l'on distendait, par l'abduction simultanée de l'autre cuisse, les muscles adducteurs qui s'insèrent au pubis scié.

Ici encore, c'est à l'attitude flexion-adduction appuyée qui relâche les adducteurs et immobilise ce côté du bassin, ankylosé ou non, qu'il faut recourir pendant la disjonction sacro-iUaque de l'autre côté.

En outre, pendant l'entrée de la tète dans l'excavation, il faudra tenir encore les adducteurs du côté scié dans le relâchement afin qu'ils permettent l'écartement nécessaire de leur pubis.

Assouplissement du coccijx.

Il peut arriver qu'au moment où la tète fœtale, rotation faite, sollicite de la boutonnière pubo-coccygiennc un agrandissement qui l'égale à ses diamètres sous-occipilo bregmatique d'abord, sous-occipito frontal ensuite, le coccyx soit, par rigidité, incapable de se laisser létroinilser. ■ ^

La distance pubo-coccygienne qui est en moyenne de 85 millimètres à l'état de repos, doit augmenter d'environ 50 millimètres au moment du passage du front.

Il n'est pas indispensable que l'articulation sacro-coccygienne jouisse de mouvements étendus, mais alors il faut que les deux premières ou grosses

ASSOUniSSEMENT DU COCCYX. '1001

)iiècos (lu coccyx ne soient pas ankylosées, afin que la seconde joue librement d'avant en arrière emportant avec elle les petites pièces terminales.

Que faire en cas de rigidité ?

Assouplir, forcer le coccyx en arrière à l'aide du pouce introduit dans le vagin ou dans le rectum.

En cas d'ankylose ou de raideur invincible? La coccytomie.

Rappelez-vous ces conseils relatifs à la section du coccyx : pas de plaie sur les saillies osseuses; plaie toute petite et immédiatement oblitérée: ne pas ouvrir la nappe celluleuse pelvienne péri-roctale.

Après avoir réfléchi pour satisfaire l'inard, à ce petit cas susceptible d'embamisser beaucoup, je conseille de palper la face cutanée et les bords du coccyx pour y chercher la partie relativement étroite située audessous des ailes et des cornes de la première pièce, à deux petits doigts de la pointe marquée d'avance à la teinture. C'est assez haut pour 'que la section donne une charnière suffisante.

De crainte d'erreur ultérieure, un long trait transversal de teinture d'iode marquerait le niveau de la future section osseuse aussitôt qu'il aurait été déterminé.

Je procéderais alors comme s'il s'agissait d'une ténotomie sous-cutanée à grande distance. C'est dire qu'à 5 centimètres de la crête médiane, sur la ligne transverse marquée, un long petit ciseau large seulement de 10 millimètres, suivrait à plat sous la peau un trajet de séton jusqu'au bord du coccyx. Là il se mettrait de champ pour attacpier ce bord sous les coups d'un maillet ou du talon de la main. Je voudrais ne couper que la moitié de l'épaisseiu" du coccyx et seulement sa moitié postérieure. iS 'exagérons rien : je m'appliquerais à respecter le périoste pelvien avec une légère couche osseuse adhérente. Ce fiiisant, le bord de la lame tourné vers la face profonde du derme devrait être surveillé, ou plutôt, le derme lui-même devrait être plissé et soulevé entre deux doigts pour qu'il ne soit pas déchiré par l'instrument.

Quand celui-ci, certainement gêné par le volume de quelques fesses, aurait ainsi profondément rayé, en travers ou obliquement, la face postérieure du coccyx, il ne faudrait pas un gros coup de poing pour fracturer la table pelvienne respectée.

Et j'imagine qu'ensuite, de même que sur le cadavre, le pouce introduit dans le vagin ou dans le rectum assouplirait la rupture et amènerait le fragment au degré de rétropulsion nécessaire.

AI'I'EINDlCt;.

Sur la luxation Icmporahr d'un bord lihrr. du sacrum pour la voie sacrée de liraskc.

Un peu (l'anatoinio, c'est mou (aiijlc.

La partie postérieure du fond de l'excavation a connue parois : les ischions, les ligaments sacro-sciatiques, le siicruin et le coccyx, garnis des muscles pyramidaux et obturateurs internes.

A ce pourtour s'insère le plancher musculaire formé par l'ischio-coccygien et le releveur de l'anus. Ce plancher musculaire |)ercé de deux trous, rorilice intestinal et le génito-urinaire, supporte l'ampoule rectale, le col de l'utérus, la vessie.

Les vaisseaux hypogastriques et leurs branches, ainsi que l'uretère, descendent appliqués par une aponévrose mince qui les couvre, à l'aponévrosé forte qui applique le muscle obturateur au corps de l'ischion.

FiG. 793. — Dessin SLiiùiiialiquc au tableau (1895) d'une coupe transversale horizontale ilu bassin passant au-dessous de la grande écliancrure, au-dessus du Coud du petit bassin. Le péritoine a été décollé et arraché, le recluin et l'utérus excisés.

U est la coupe du col de l'utérus, H celle du rectum, 1 1 celles des ischions, Ob, Ob celles des muscles obturateurs internes dont l'enveloppe aponévrotique forte se prolonge devant les nerfs sciatiqucs et les muscles pyrauiidaux y; 7; jusqu'à la face untérieui-e du sacrum.

S est la ]iarlic médiane du sacrum. — .s' large et s" étroite sont ses parties latérales coupées à ime distance inégale de la crête médiane — a a et a' a' aponévrose ou couverture vasculaire qui applique les artères, veines, nerfs, uretère, aux parois pelviennes Ob, Ob.

s' détaché en dedans des trous, em])orle en s'écartant la couverture vasculaire a cl montre la voie libi'e vers les viscères fl et U.

.s", laisse la couvei'Iure vasculaire a' à la ])iccc médiane et ouvre en s'éc;n-lanl, le dangereux labyrinthe où sont les veines qui tant de fois ont jeté îles Ilots île sang, et les uretères trop souvent blessés.