PREMIÈRE PARTIE

Ma pratique d'amphithéâtre m'a servi pour la rédaction de cette troisième section de mon ouvrage ; mais sans la connaissance des expériences, des puhhcations, des résultats d'Ollier, je n'aurais pas osé écrire sur les résections. L'œuvre du maître lyonnais est unique en cette matière. Le monde chirurgical lui doit de savoir tirer parti des propriétés ostéogéniques du périoste..., ménager absolument toutes les parties péri-articulaires..., diriger les soins consécutifs..., bref, poursuivre et réaliser la reconstitution d'articulations mobiles et solides sur le type physiologique. (L. Ollier. Traité des résections et des opérations conservatrices quon peut pratiquer sur le système osseux. Paris, G. Masson.)

On appelle résection l'extirpation d'une portion du squelette, sans sacrifice notable de parties molles.

Cette définition, quoique imparfaite, indique cependant bien au chirurgien :

1° Qu'il doit ménager les chairs et les conserver sensibles et actives ;

2° Que dans l'immense majorité des cas, il lui faudra préparer et diriger la restauration de la solidité squelettique.

Ordinairement les résections ont pour but unique l'ablation de Fahabeuf, 4» édition. /./

parties altérées par divers processus morbides ou par le traumatisme. Exemples : résection d'une partie du corps du tibia nécessitée par une ostéo-myélite avec abcès sous-périostique; résection de la tète l'émorale dans la coxalgie ; résection de la mâchoire inférieure envahie par une tumeur fibreuse ; résection du premier métacarpien enflammé; résection de la tête humérale brisée par une balle; résection de l'extrémité d'un fragment osseux qui a perforé les téguments, etc.

Quelquefois le chirurgien divise les os (ostéotomie simple) ou même en excise une partie (résection véritable ordinairement cunéiforme) afin de remédier à une infirmité résultant d'une intolérable ankylose ou d'une courbure anormale. Il le fait tantôt pour établir et entretenir une néarthrose, tantôt pour arriver simplement à une reconsolidation dans une attitude favorable (résection orthopédique).

Quelquefois encore la résection n'est qu'une opération préliminaire, temporaire ou définitive, dont le but unique est de rendre accessibles les parties profondes sous-jacentes à l'os attaqué. Telle est la résection du maxillaire supérieur, quand on la pratique pour atteindre un polype naso-pharyngien ; celle du coccyx pour approcher du rectum cancéreux ou imperforé; telle aussi la trépanation.

A vrai dire, dans l'ostéotomie simple, de même que dans ce que l'on appelle improprement résections temporaires, qui sont plutôt des luxations temporaires rendues possibles par une ostéotomie préalable, il n'y a pas résection proprement dite, c'est-à-dire enlèvement d'une portion osseuse. Néanmoins, au point de vue de la technique opératoire et du processus réparateur, etc., toutes ces opérations sont bien de la même famille.

Il est d'usage de diviser les résections en deux catégories.

Les unes, dites articulaires, se pratiquent pour remédier aux lésions traumatiques ou spontanées des extrémités osseuses encroûtées de cartilages, en abrasant ces extrémités dans une étendue convenable, après les avoir mises au jour et dénudées. Ce sont les plus difficiles et les plus utiles à répéter sur le cadavre. Je les décrirai avec un soin particulier.

Les autres, appelées encore extirpations lorsqu'elles sacrifient un

OS tout entier, comme le premier métacarpien, ou un groupe d'os comme la mâchoire supérieure, ne sont point limitées aux extrémités articulaires. Elles portent tantôt sur le corps d'un os long, tantôt sur le bord d'un os plat ; on les appelle quelquefois abrasions ou résections latérales, quand elles n'atteignent qu'une partie de l'épaisseur ou de la surface d'un os sans arriver à la fragmentation réelle de cet os. h'évidement est une espèce d'abrasion qui, au lieu de se faire à ciel ouvert, débute nécessairement par une perforation de la partie compacte sous-périostique, mais se continue ensuite à l'intérieur de l'os.

Si, contrairement aux amputations, les résections conservent les parties molles et ne sacrifient qu'une minime partie du squelette, elles portent néanmoins ordinairement (je laisse à part les abrasions latérales et les évidements) une grave atteinte à la solidité des membres intéressés. C'est donc, je le répète, presque toujours une nécessité pour l'opérateur que de viser le double but :

1° Ménager les parties molles, leur vitalité, leur sensibilité et leur contractilité;

2" Restaurer ultérieurement la solidité du squelette, qu'il s'agisse d'obtenir la rigidité pure et simple (reproduction osseuse et cal) ou la solidité avec mobilité (néarthrose).

Ménager les chairs, leurs vaisseaux et leurs nerfs n'est point en général difficile-. C'est affaire à l'opérateur, et il y a longtemps que l'attention a été appelée sur ce premier desideratum, car à quoi bon conserver un membre s'il devait se gangrener ou rester paralytique?

Tout autre chose est de rétablir la solidité squelettique : l'opérateur et le chirurgien qui donne les soins consécutifs y ont chacun un rôle d'une importance capitale.

A. S'agit-il de la simple rigidité, deux cas sont à distinguer :

i° Un os long comme le fémur a subi une résection diaphysaire, mais le fragment enlevé était court et les deux bouts de l'os ont été ensuite rapprochés au contact et immobilisés : il se produit un cal comme dans une fracture ordinaire.

Pareillement, après la résection simultanée des condyles fémoraux et du ])latcau tibial, l'ankylose simple, par fusion osseuse, peut être obtenue.

2° Si, au contraire, un os long (iucicon(jiii; a perdu un trop long l)0ut de sa diaphyse pour qu'il y ait lieu de songer au rapj)rochement, la consolidation par cal sans longueur est impossible, il faut (ju'il se l'orme une colonne osseuse intermédiaire aux deux fragments conservés. Or, le seul agent capable de produire cette colonne est le périoste.

Il est donc nécessaire, indispensable, chaque fois qu'on extirpe un long bout de la diaphyse, dans l'espérance de rétablir la rigidité sans amener les fragments en contact, c'est-à-dire sans provoquer un raccourcissement considérable et désastreux, de conserver le périoste adhérent à la face profonde des chairs qui lui fournissent ses vaisseaux, de décortiquer le tissu osseux proprement dit, c'està-dire de fendre la gaine périostique et de la décoller, si la maladie ne l'a pas déjà fait. Cela s'appelle une résection souspériostée.

B. S'agit-il d'obtenir, après une résection, et de la solidité et de la mobilité, ce qui serait l'idéal pour toutes les résections articulaires, il faut que les fragments osseux mis en contact s'adaptent, s'acconmiodent, se façonnent, se modèlent l'un sur l'autre, de manière à reconstituer des surfaces articulaires analogues, quoique imparfaites, à celles qui ont été enlevées; il faut en outre que des liens fibreux solides se développent, également analogues à ceux qui ont été plus ou moins détruits ; il faut encore que les muscles moteurs de l'ancienne articulation n'aient point perdu leurs attaches pour mouvoir les os qui vont constituer la néarthrose.

Sans ligaments et sans muscles, une néarthrose de résection n'est pour les membres qu'une pseudarthrose impotente, toujours inférieure à l'ankylose, quelquefois pire qu'un simj)le moignon. Pour en bien juger, figurez-vous un genou et même un coude de caoutchouc, la jambe ou l'avant-bras oscillant au gré de la pesanteur !

Pour assurer la solidité en même temps que la mobilité des néarthroses de résection, c'est-à-dire la conservation des insertions musculaires, des restes ligamenteux, et la reproduction iiartielle des extrémités articulaires, il faut utiliser la continuité que la capsule articulaire établit entre les manchons périostiques des os articulés, fendre cette capsule et décortiquer, dégainer les épiphyses

GÉNÉRALITÉS. 687 avec le grattoir, avant de les scier. Cela s'appelle une résection s 0 us-ca ps ulo-périostée.

Dès à présent, il est bien facile de comprendre en quels cas la conservation du périoste est désirable : reproduction d'un fragment diaphysaire, restauration ostéo-ligamenteuse d'une articulation. Toutes les fois, au contraire, que le but poursuivi sera simplement l'obtention d'un cal ou d'une ankylose articulaire, la conservation du périoste n'aura plus qu'une importance secondaire.

Ce périoste est-il donc indispensable à la reproduction osseuse? Est-il toujours capable et suffisant ?

Quand on sacrifie le périoste du fragment réséqué, les extrémités osseuses bourgeonnent quelque peu, se façonnent même, si des mouvements systématiques travaillent à rétablir un type articulaire; mais il n'y a pas de reproduction notable de la partie enlevée.

Quand on conserve le périoste, la régénératio osseuse n'a pas toujours lieu; et si quelquefois elle est exubérante, trop souvent elle reste insuffisante.

Indiquons ici les circonstances favorables ou défavorables à l'activité du périoste, et signalons les divers états dans lesquels se montre cette membrane dans les différents cas où se pratiquent les résections.

1° Cas traumatiques récents. J'appelle ainsi les cas dans lesquels l'intervention chirurgicale est précoce et antérieure à toute modification inflammatoire de l'état normal. Ce sont, à proprement parler, des cas physiologiques, absolument semblables, d'une part, aux expériences faites sur les animaux, et, d'autre part, aux exercices que l'on répète sur le cadavre dans les amphithéâtres. Eh bien, dans ces circonstances, l'activité périostique sur laquelle l'opérateur peut compter, n'existe réellement que dans le jeune âge, comme aussi la possibilité de détacher cette membrane sans la trouer, avec une couche profonde ostéogène fertile. Chez l'adulte, alqfs que l'accroissement des os est terminé, alors que leurs épiphyses mômes sont revêtues d'une mince couche arrivée à la dureté du tissu compact, le périoste n'est plus en sève. Très adhérent et en quelques points d'une minceur extrême, il ne se laisse que très difficilement décoller, même avec de bons instruments et de

radrcssc. Et surtout, ce périoste trop souvent éraillé et troué par l'opérateur, ne conserve pas à sa face profonde ce jjaviment de Jamelles osseuses superlicielles que la tendreté des os jeunes permet seule de 'garder, et qui témoignent de l'existence d'une couche ostéogène encore active, apte à la reproduction désirée.

Donc le périoste normal, sain, physiologique, non modifié par plusieurs jours d'inflammation, n'a de puissance ostéogénique patente que chez les jeunes sujets, c'est-à-dire pendant la période d'accroissement en épaisseur.

Encore faut-il ajouter que ce pouvoir générateur et régénérateur varie en intensité et en durée suivant l'épaisseur et la précocité des dilïerents os.

2° Cas pathologiques inilammatoires.

Je dois laisser de côté les alîections organiques (sarcomes, etc.), dans lesquelles le périoste est envahi par la production morhide, et ne m'occuper que des lésions où l'inflammation joue le principal sinon l'unique rôle.

Voici un os, court ou long, enflammé à la suite d'un choc, d'une fracture ou d'une maladie spontanée : la couche profonde du périoste, chez l'adulte même, quoique moins vite que chez le jeune, s'est tuméfiée activement et a donné à la membrane, en même temps qu'une adhérence moindre, une épaisseur et une capacité ostéogénique plus grandes.

Un tel périoste est dans de bonnes conditions pour produire du tissu osseux, soit autour de l'os ancien quand celui-ci, nécrosé, reste en place ; soit tout simplement dans la cavité de l'étui périostique conservé quand l'on résèque cet os ancien.

Chez les adultes, le périoste exige une assez longue préparation pour redevenir ostéogène.

Chez l'enfant, au contraire, sans préparation ou simplement après quelques jours, comme à la suite d'un abcès sous-périostique aigu qui dépouille rapidement la diaphyse entière d'un os long, le ])érioste bien dirigé peut reconstruire un os à peu près identique au premier.

Au voisinage des tumeurs blanches, la membrane i)ériosscuse doit subir le retentissement inflammatoire et se montrer faiblement adhérente en raison morne de l'épaississement de sa molle couche profonde. Il en est ainsi généralement, circonstance favorable à la

facilite opératoire et à la reproduction des surfaces articulaires, je le répète, surtout chez les jeunes. Trop souvent, la capsule et le périoste épiphysaire sont tellement altérés, troués et détruits par les fongosités, qu'on se prendrait à douter, de prime abord, de l'opportunité qu'il peut y avoir à les respecter, à les conserver momentanément, si les extrémités périostiques de ce manchon n'étaient pas utiles et assez souvent saines.

Il ne faut pas oublier que les débris de la membrane capsulopériostique, s'il en reste quelque chose après purification, concourent à former une bonne néarthrose, ni que la conservation de la capsule pendant l'opération paraît toujours utile, car elle assure une barrière qui limite le foyer opératoire, et le sépare des organes et du tissu cellulaire situés dans le voisinage.

Ce qui vient d'être dit nous mène à conclure au point de vue du manuel opératoire : Sur les malades, dans les cas où la reproduction osseuse est désirable et réalisable, il est souvent possible, facile même, de faire des résections sous-périostées et sous-capsulopériostées jyar/aî7es. Mais sur les cadavres, généralement adultes, dont on dispose dans les amphithéâtres, on n'arrive qu'à des résections sous-périostées imparfaites et à des résections sous-capsulopériostées dans lesquelles les capsules seules sont bien ménagées. C'est déjà beaucoup, car il n'y a pas de comparaison entre le foyer bien limité qu'on obtient ainsi et la plaie aqfractueuse et lardée d'échappades qu'on produirait en ne s'astreignant pas à raser les os. Pour tout avouer, je dirai qu'à Paris les jeunes chirurgiens, dans leurs exercices cadavériques, se contentent d'abord de ne pas trop s'écarter des os, de pratiquer les résections extra mais juxta-périostées, en séparant simplement le mou d'avec le dur.

Il est intéressant de rappeler ici quelles peuvent être les suites des résections, la mortalité mise à part.

Les os et les articulations se reconstituent plus ou moins bien.

En général, les évidements se comblent après des mois.

Les abrasions ou résections latérales de cause inflammatoire, dans lesquelles un périoste fertile a été conservé, se réparent aussi assez bien, la portion d'os restante servant à la fois de soutien, de moule et de foyer ostéogène.

A la suite de l'ostéotomie ou dos résections cunéiformes, la consolidation est la règle; il est même dilTicilc de l'empèchcr (}uand on cherche à produire une pseudarthrosc.

Chaque lois qu'on résèque un long hout diaphysaire, même chez l'enfant, même lorsque le périoste est préparé, il faut redouter une reproduction insuffisante. Le nouvel os sera souvent trop grêle pour être solide, trop court pour jouer son rôle avec son congénère, à la jambe ou à l'avant-bras. Les rares malades qu'on a vus sur deux bonnes jambes promener dans leur poche une diaphyse tibiale entière leur appartenant, sont des exceptions qui, vues par tout le monde, ont pu paraître la règle à quelques-uns. Il est assez commun en effet de rencontrer des réséqués (ceux-là au moins ne sont pas morts) qui, enfants et môme adultes, ont subi des mutilations diaphysaires importantes que le périoste n'a pas pu réparer.

Lorsqu'à la suite d'une résection articulaire, la mobilité subsiste, la réparation ostéo-ligamenteuse n'arrive pas toujours à produire l'idéal, une véritable néarthrose. On devine que cela dépend beaucoup de l'étendue des portions réséquées et des soins consécutifs.

Le plus mauvais type est celui dans lequel les os réséqués sont restés à distance, reliés à peine par quelques liens fibreux : le membre oscille, ballotte, sans qu'aucun muscle puisse le diriger, sans qu'aucun appareil soit capable de le consolider.

Le type médiocre est encore une pseudarthrosc ; mais les liens fibreux sont plus courts et plus solides, les os se touchent même quelquefois sans toutefois présenter des surfaces articulaires bien reconstruites : le membre ballotte encore en certains sens, quoiqu'il obéisse aussi à certains muscles et puisse recevoir du secours de certains appareils prothétiques.

Enfin, le type idéal est la néarthrose, reproduction suffisamment parfaite de l'articulation réséquée pour n'en différer qu'au point de vue de l'étendue des mouvements, généralement plus limités. A la suite d'une résection sous-capsulo-périostée du coude par exemple, on })eut voir se former une nouvelle trochlée, un nouveau crochet sigmoïdien, etc., le tout lisse, revêtu d'une membrane d'apparence fibro-cartilagineuse, contenu par dos ligaments latéraux de juste longueur et mis en jeu par les muscles restés actifs,

triceps, biceps et brachial antérieur. On le conçoit, pour obtenir un pareil résultat, ce n'est point assez de bien opérer, il faut encore diriger la cure avec un soin extrême, assurer le contact permanent des os, empêcher toute oscillation latérale et provoquer au contraire les mouvements physiologiques au moment opportun.

Il ne suffit pas que les muscles, les nerfs et les vaisseaux aient j été ménagés dans une résection pour qu'ils ne s'altèrent pas ultérieurement. Les troubles de la vitalité et de la sensibilité des membres réséqués sont communs, dans les mauvais cas.

Les muscles moteurs de l'articulation peuvent se montrer impuissants parce que l'opérateur a détruit leurs insertions, ou bien parce que celles-ci, trop rapprochées maintenant de l'axe de mouvement, ont perdu tous les avantages de leur éloignement primordial, ou enfin parce que l'atrophie a envahi leurs faisceaux. Rien n'est commun en effet comme de voir, à la suite des résections, signaler l'impotence, non seulement dans les muscles intéressés, mais aussi dans ceux des régions éloignées. C'est ainsi que la perte d'une articulation entraîne quelquefois un anéantissement fonctionnel presque complet de toutes celles qui sont situées au-dessous.

On s'accorde à rechercher la mobilité à la suite des résections du membre supérieur. Au contraire, le membre inférieur a besoin absolument de solidité et de longueur.

Ce dernier mot fait penser aux cartilages diaépiphysaires, c'està-dire aux agents de la croissance longitudinale des os longs. Chez les jeunes sujets, les résections articulaires trouvent une contreindication puissante si l'on n'est pas sûr de pouvoir restreindre l'étendue des parties enlevées au point de respecter les précieux cartilages fertiles des os intéressés.

Les instruments employés dans les résections diffèrent notablement de ceux dont nous avons étudié l'usage à propos des amputations. Cependant, les principaux se rangent encore assez bien en quatre catégories, selon qu'ils sont destinés à : 1° inciser et détacher les parties molles; 2» écarter et protéger celles-ci; 5" saisir les os pour les fixer ou les extraire; 4° diviser le tissu osseux.

1» Instruments destinés à inciser et à détacher les parties molles : bistouris et rugines; différentes manières de s'en servir.

Lorsque les os qu'il s'agit d'atteindre ne sont pas situés à une trop grande profondeur, les bistouris à lame très courte dont on ne saurait se passer pour raser les os, doivent être pris en main dès le début de l'opération pour inciser les téguments. Ces bistouris sont destinés à agir avec force et précision, car il s'agit, le plus souvent, de trancher des parties dures (tendons et ligaments), toujours de serrer de très près la surface osseuse, quelles qu'en soient les saillies et les anfractuosités.

Or, le chirurgien n'arrive à la force et à la précision qu'en tenant l'instrument comme une plume à écrire, de manière que la pointe du tranchant excède à peine de 2 ou 5 centimètres le bout des doigts. Il est donc inutile de donner une plus grande longueur aux lames des bistouris à résection, lames que les doigts saisissent par le talon dont il est bon, pour assurer la prise, d'excaver ou de taillader les lianes. Ces lames courtes et solides doivent être fixées à des manches longs et légers, car le rôle de ceux-ci est simplement analogue à celui du porte-plume.

On se trouve bien d'avoir à sa disposition trois bistouris : l'un avec pointe dans l'axe, bout du tranchant convexe (fig. 555) ; l'autre avec pointe rabattue, tranchant rectiligne (fig. 554) ; le dernier en serpette à pointe mousse ou boutonnée (fig.> 555).

Le premier sert à faire toutes les incisions et dissections à ciel ouvert ; c'est un fort scalpel, pas autre chose.

Les usages du second et du troisième, pour être plus restreints, n'en sont pas moins précieux. La solide pointe du tranchant rectiligne est très propre à inciser le périoste pour amorcer le travail de la rugine; elle ouvre bien les capsules et, introduite dedans, coupe de l'intérieur à l'extérieur les tendons et les ligaments, un peu à la manière d'une serpette. Sous ce dernier rapport, le bistouri concave à pointe mousse est ce qu'il y a de mieux; il ne laisse pas échapper, glisser ces parties, connue le ferait le tranchant convexe ordinaire. .

Ces petits bistouris, solidement tenus de la main droite, travail-

lent ordinairement à détacher une lèvre ou une valve molle d'une surfiice osseuse dure. La collaboration de la main gauche est indispensable pour écarter cette lèvre, soit du bout des ongles, ce qui

FiG. 555. — Petit bistouri à résection, pointe dans l'axe.

FiG. 534. — Petit bistouri à résection, pointe rabattue.

FiG. 535. — Petit bistouri à résection. Serpette à pointe mousse.

est l'ordinaire, soit à l'aide d'une solide pince à dissection, qui réussit mieux, en certains cas, h saisir et à écarter les parties fibreuses juxta-osseuses.

On peut faire beaucoup, sinon tout, avec deux ?'wgf mes (grattoirs, détache-tendon ou burins), l'une droite (fig. 556), l'autre courbe sur le plat (fig. 559).

Celles que j'ai demandé à Collin de fabriquer pour l'École pra-

Fic. 536. — Ma ruginc droite. Les nouveaux modèles n'ont plus de stries sur le dos et sont plus faciles à entretenir propres.

tique de Paris sont très solides, très courtes et très inofïènsives pour hs doigts de l'opérateur, ce qui est précieux pour les exercices cadavériques qui exigent toujours de la force. Elles sont biseautées, c'est-à-dire tranchantes sur le bout et sur les bords dans l'étendue de 25 millimètres. On peut leur distinguer un dos et un ventre, ou plat, deux bords et un front. Celui-ci, l'extrémité

du Iranchiiiil, est, rccLiligne, les angles (|ui l'unisserit aux bords ou côtés sont arrondis.

Pour une résection sous-capsulo-périostée, il la ut avoir à sa disposition plusieurs rugincs parfaitement affilées; il le faut.

Examinons d'abord ce qu'on peut faire avec la rugine droite.

Tenue dans la main comme un canif, le pouce appuyé sur l'os, elle peut mordre de l'un de ses bords tranchants une insertion ligamenteuse ou tendineuse, comme la lame du canif entame par de courts mouvements de scie un crayon dur et tenace qu'il s'agit de tailler.

Tenue de la même manière, mais placée de champ, la rugine droite peut racler par l'un de ses côtés et décoller ainsi à petits pas le périoste. Vienne une dépression, l'angle arrondi y pénètre très bien pour y continuer la décortication. Ainsi, e7i amenant, l'on peut détacher la lèvre périostique rapprochée de l'opérateur. Pour la lèvre éloignée, il faut repousser. Sans changer le mode de préhension, on y réussit assez bien, toujours avec un bord, pourvu que le pouce gauche, appuyé sur le dos de la lame placée de champ, se charge de la refouler fortement, tandis que la main droite se borne à maintenir le contact osseux et à diriger. Je dois dire et je veux dire que le grand maître des résections sous-périostées semble répudier ces manœuvres du grattage, que ses élèves ne dédaignent pourtant pas. Je crois qu'on ne peut s'en passer, mais je conviens qu'elles sont incapables d'entamer l'os pour en garder, quand c'est possible, de minces lamelles à la face profonde du périoste.

Aussi, je m'empresse d'ajouter que, pour arriver au maximum de puissance, c'est avec le front de la rugine qu il faut travailler. L'instrument est alors tenu tantôt comme un trocart, le manche dans le creux de la main l'index étant allongé jusqu'au delà du bout de l'instrument pour refouler les parties molles et refréner les échappades; tantôt comme un burin de graveur, le pouce détaché et appuyé sur l'os pour diriger et modérer les coups. Dans les deux cas, le front du grattoir burir^e la surface osseuse en la décortiquant. La progression lente et sûre dépend de la droite de l'opérateur, qui doit être animée sans cesse de vifs mouvements de téréhration extrêmement limités. Je suis allé à l'école à Lyon. J'ai vu Ollier, dont la complaisance égale le talent, tenir conmie un poinçon sa rugine droite ou détache-tendon, dont l'extrémité convexe

est seule affilée (fig. 537). A coups de bouloir, je veux dire avec le bout, ce que j'appelle le iront de l'instrument, Ollier laboure la couche osseuse sous-pe'rios tique, pour être plus sùr de garder à cette membrane toute son épaisseur et d'emporter avec elle quelques écailles de la surlace osseuse.

Cette manière exige de la force, et la région intéressée doit être nécessairement immobilisée, appuyée sur un coussin résistant ou tenue dans les mains d'un aide vigoureux; elle est sujette aux échappades, mais l'index allongé jusqu'au bout de l'instrument, les rend peu dangereuses. Il faut à la fois pousser et retenir, et tout en

FiG. 357. — Rugine droite d'Ollier à bout tranchant convexe.

Frc. 538. — Rugine droite d'Ollier à bout tranchant concave.

FiG. 559. — Ma rugine courbe sur le plat.

poussant devant soi, imprimer à l'instrument, pour le faire cheminer, le plus souvent des mouvements de térébration vifs et limités, quelquefois des mouvements de levier, d'élévatoire.

Pour ne pas verser, glisser involontairement à droite ou à gauche, ce qu'il est très difficile d'éviter quand l'os n'est plus tendre, c'està-dire en dehors du jeune âge, un front rectiligne au grattoir vaut bien mieux, que le front convexe habituel. Celui-ci est notoirement "incapable de décoiffer les tubérosités; aussi Ollier est-il obligé de se servir, pour cette besogne spéciale, d'une espèce de pied-de-biche ou grattoir à front concave (fig. 558).

Ma rugine courbe sur le plat (fig. 559) coupe, attire et refoule par ses bords comme ma rugine droite. Mieux que celle-ci, elle va

de l'avant autour d'un os rond dans le sens transversal. Elle peut seule racler, gratter en reculant, et remjjlace très bien dans l'opération du trépan la rugine-raclette ou racloir.

La rugine courbe ou sonde-rugine dont Ollier se sert ou se servait pour contourner en travers les os longs et libérer leur surface sur toute leur circonférence, est longue, grêle et cannelée sur sa face concave. Elle sort du manche et varie de longueur à volonté. Cet instrument peut s'engager complètement, charger l'os comme une sonde charge une artère, recevoir dans sa rainure la scie à chaîne et, pendant l'action de celle-ci, protéger les chairs. C'est donc à la fois une rugine, un conducteur et une sonde protectrice. Je l'ai conseillée aux symphyséotomistes.

J'ai vu encore, à Lyon, Tripier employer fréquemment un détache-tendon, c'est-à-dire une rugine droite, étroite, assez longue, très tranchante de toutes parts et munie d'un côté, près du bout, d'une espèce de court bec de serpette auquel les tendons et les ligaments, pris en dessous, ne résistent pas plus qu'au bistouri à pointe rabattue et à la serpette décrits plus haut.

Les Allemands ont vanté beaucoup, il y a quelques années, la méthode de Paul Vogt, que j'ai essayée sur le cadavre et que je recommande pour les os sains et durs. Armé d'un ciseau et d'un maillet, on emporte des lamelles et des saillies osseuses avec les tendons et ligaments qui s'y attachent. J'aime des ciseaux très minces, parfaitement affilés et de diverses largeurs.

Je ne suis pas loin de penser qu'avec les bistouris et les rugines de l'École pratique, les uns et les autres un peu grossiers en raison de leur destination, on peut faire bien toutes les résections. Cependant il existe chez les couteliers un grand choix d'instruments tranchants utiles, variés de forme et de dimensions, parmi lesquels ceux d'Ollier en France et de Langenbeck qui en Allemagne a suivi l'exemple d'Ollier, se recommandent particulièrement en raison de la compétence toute spéciale de leurs inventeurs.

2» Instruments propres à écarter et à protéger les parties molles.

Au premier rang se placent les crochets mousses et les érignes. Parmi les premiers, il n'en est pas de plus économiques, de plus

simples et de plus faciles à tenir solidement sans gêner l'operateur que mes crochets doubles (fig. 540).

Les vieux écarteurs en S ont été vite abandonnés. Parmi les crochets emmanchés, ceux de Langenbeck, etc., sont excellents. Quant

FiG. 540. — Mes doubles crochets écarteurs.

à ceux qui ont plusieurs dents mousses commecelles d'une fourchette de table (fig. 541 et 542), ils fournissent une transition entre les

Fig. 541 et 542. — Crochets à deux dents mousses emmanchés, petit et grand modèle

(demi-graudeur).

écarteurs proprement dits et les érignes à dents pointues dont un bon modèle porte le nom de Chassaignac.

Le dirai-je encore? ce sont les doigts gauches de l'opérateur, spécialement l'index et le pouce qui, du bout des ongles, font la principale besogne.

C'est lorsque le moment du sciage approche qu'interviennent les instruments protecteurs proprement dits. Le plus souvent, ce sont des lames ou des tiges de métal rigides ou flexibles. Mes crochets peuvent servir en maintes circonstances (on le verra), car ils peuvent être engagés sous les chairs ou sous les os comme autrefois la sonde

do Blandin ul aujourd'hui la sonde-rugine d'Ûllier. La sonde de Blaiidin est une grande sonde à bec courbé cannelée sur la convexité, de telle sorte qu'une fois engagée sous un os, la cannelure tournée vers l'os, la scie rcctiligne peut faire tomber son trait juste ^ dans la rainure sans menacer les parties molles. Un manche articulé sert à maintenir l'instrument sans que la main risque d'être atteinte par les dents de la scie. CoUin, sur ma demande, fabrique des sondes cannelées bicoudées d'un prix modique (fig. 5-43), qui remplacent l'instrument de Blandin. Tout opérateur en peut faire autant avec la sonde cannelée de sa trousse. Dans bien des cas on usera avec avantage de petits rubans de métal flexible (zinc, cuivre, argent), faciles à introduire et ensuite à replier et à tenir. Enfin un

Fig. 545. — Soiule cannelée ordinaire grande cl forte courbée aux deux bouts et destinée à être passée sous les os qu'on veut diviser avec la scie rectiligne ordinaire.

tube de caoutchouc paraîtra souvent d'un usage aussi simple qu'efficace.

OUier a fait construire de grosses sondes cannelées en cuivre rouge, c'est-à-dire assez flexibles pour s'accommoder aux contours des os et assez creuses pour recevoir la scie h chaîne.

Il est bien entendu que la protection des chairs par enveloppement dans une compresse, pendant le sciage, peut être recommandée quand elle est possible. Ollier n'en est pas partisan.

5° Instriimenis propres à fixer les os pendant qu'on les dépouille

ou qu'on les divise.

On n'emploie guère maintenant que les pinces et les daviers. L'usage du tire-fond est réservé pour l'extirpation de la rondelle trépanée.

Donc, de fortes pinces avec et sans griffes et un davier droit ordinaire font partie presque nécessairement de l'arsenal des resections.

Chaque ibis qu'il s'agit d'os un peu volumineux, un davier spécial devient nécessaire. Le mien, qui s'articule à petit et à grand écàrtement des mors (fig. 132, p. 204), s'est répandu immédiatement en France et à l'Étranger. Je le recommande donc sans hésitation. Bien fait (fig. 544), il saisit et immobilise un os n)ince par

Fig. 6-U. — Mon davier à double articulation. Cette figure demi-grandeur, est dédiée aux fabricants IVançais et étrangers que je prie de s'appliquer à bien copier le modèle produit par Collin après un grand nombre d'essais faits par moi sur nature.

ses quatre doubles dents terminales, un os plat comme la mâchoire inférieure, à pleines dents; il tient un petit os rond métacarpien, cubitus, clavicule, en long ou en travers. Pour les grosses épiphyses, pour le calcanéum, la mâchoire supérieure, le davier étant articulé au deuxième trou, la prise est tout aussi facile et aussi solide. J'ai fait construire en outre, pour saisir solidement les petits os

FiG. oio. — Mon davier bec de perroquet denté, porte-a-faux ; prise extrêmement solide de tous les petits os glissants.

tels que ceux du carpe, etc., chaque fois qu'ils sont durs, un petit davier droit ordinaire à bec de perroquet denté (fig. 545). La mandibule longue que l'on engage dans la partie profonde de la plaie porte quatre dents, deux avancées et deux reculées; la courte n'a

FaIUDEUF, 4' ÉDITION. 45

700 GÉNÉRAUTÉS.

(|Lie deux dents terminales (|iii, jx'ndanl l'écartemont et la prise, correspondent à l'intervalle d(!s diints de la longue mandibule.

Les os du cadavre qui sont durs, ont besoin d'être bien fixés pendant le sciage, comme dans un étau. 11 n'en est pas toujours ainsi sur le vivant, car les os cariés s'écrasent sous la moindre pression. Aussi, L. Ollier a-t-il fait construire tout un arsenal de daviersérignes, dont les dents grêles et longues pénètrent dans les os ramollis comme dans une tumeur charnue. — De tels os se laissent entamer et scier facilement, même au delà des limites du mal irréparable, c'est-à-dire de la partie sacrifiée.

4° Inslrumenls employés pour diviser le tissu osseux [scies, cisailles, burins, gouges, curettes, etc.).

Ceux qui s'emploient le plus ordinairement dans les amphithéâtres sont les scies. Je ne m'attarderai pas à en décrire toutes les variétés.

dans iiii élan que serre le coulant c.

Les plus employées sont la scie rectiligne par rigidité ou par tension, et la scie ilcxible, dite à chaîne (fig. 546).

Celle-ci permet de diviser un os au fond d'une plaie dont les bords ne peuvent être qu'insuffisamment abaissés. Pour l'engager, il faut user d'un stylet aiguillé ou mieux d'une aiguille flexible non trempée, cmoussée, à laquelle on donne, au moment de s'en servir, une courbure en rapport avec le trajet qu'elle doit parcourir pour contourner l'os en passant dessous. Cette aiguille entraîne un lil qui lui-même entraînera ultérieurement la chaîne dentée.

Au lieu d'une simple aiguille assez difficile à manier sans pince, dans le sang qui la rend glissante, on se sert quelquefois d'un porte-fil emmanché semblable au porte-fil à ligatures artérielles de Cooper. Les chirurgiens ne sont d'accord ni sur la force ni sur la forme à donner à de tels instruments. Nicaise, trouvant trop d'inconvénients à la rigidité et à la fixité de la courbure, a fait construire un passe-fil d'acier élastique dont la concavité s'ouvre au besoin pour épouser toutes les formes à contourner sans que le becchas, toujours ramené par l'élasticité, abandonne jamais la surface osseuse. La grosse aiguille mousse (Cacier non trempé est si simple et si complaisante que je m'en suis toujours contenté.

Le fil qui entraîne la scie doit être de la plus grande solidité, car il y a une secousse à donner pour engager l'instrument de champ, c'est-à-dire dans le sens de sa plus grande épaisseur, et vaincre le frottement qui résulte de la morsure des premières dents sur l'os. Il arrive trop souvent que l'opérateur, au moment de tirer sur le fil pour engager la scie, oublie de tourner les dents vers l'os et de maintenir cette direction d'une main pendant que l'autre tire sur le fil. Cette faute, quand elle a eu pour résultat de placer la scie à l'envers, ne peut être réparée que par un dégagement complet suivi d'un réengagement attentif.

Une fois la scie passée, le fil conducteur est remplacé par la deuxième poignée, la première étant pour ainsi dire à demeure. Avant do commencer la manœuvre, il est bon de s'assurer que ces poigniîcs pivotent facilement autour du tourillon qui attache la scie ; que, par conséquent, celle-ci ne sera pas trop influencée, pas trop gauchie, si ces poignées cessent de rester parallèles, comme il convient, et perpendiculaires au plan de sciage.

On a dit beaucoup de mal de la scie à chaîne d'Aitken ou de Jelîray. C'est pourtant un admirable instrument, et s'il y a à mé-

dire, c'esL plulùL dei^ouvricrs que de l'outil. On n'improvise pas le maniement de cette scie, car je l'ai vue ordinairement rebelle à qui n'en avait point étudié et Irérpiemment renouvelé l'emploi. Heureusement, elle est d'une application obligatoire restreinte.

Les conditions de réussite sont les suivantes.

Du côté de l'opéré : fixation, immobilité absolue de l'os et par conséquent du membre intéressé. C'est dire que le malade, couché sur un lit fixe et solide, ne doit subir aucun mouvement; que l'opérateur, l'aide ou les aides, armés ou non de daviers, doivent maintenir comme dans un étau la partie squelettique attaquée.

Du côté de l'instrument : solidité éprouvée, flexibilité dans les articulations de tous les maillons, poli parfait, mobilité des tourillons terminaux; bon état de la denlure et enfin, alignement absolu de ses rangées latérales. Cette dernière condition n'existe pas toujours sur les scies qui viennent d'être afl'ùtées; elle se réalise par un essai préalable qui lisse, use ou fait rentrer dans le rang les dents trop saillantes.

Du côté de l'opérateur : les mains qui ont saisi les poignées doivent les tenir écartées au maximum possible, afin que l'angle formé par les deux chefs de la scie soit toujours obtus et très obtus. La traction sur les poignées doit être permanente, faiblir mais ne jamais tomber tout à fait à zéro, du côté de la main qui cède; autrement il se produit des soubresauts qui enrayent la scie. Lorsque cet accident arrive, il faut du bout des pouces introduits de chaque côté de l'os dans la plaie, enfoncer la partie de la chaîne enserrée et la dégager presque complètement du trait commencé.

Ce n'est pas tout; il faut encore que l'anse dentée se meuve dans un plan invariable. Ainsi donc : mains très écartées, tendant la scie constamment et oscillant dans un plan invariable; déploiement de force constant et maintien de l'attitude adoptée dès le début. On y arrive, les bras accolés au tronc, en exécutant un balancement régulier de tout le corps sur les pieds.

Les scies rectilignes par rigidité dont on use le plus souvent, sont très larges ou très étroites. Les premières ou grandes scies •i dos mobile (fig. 153, p. 204) sont exccllcntos jtour faire bien planes de larges surfaces de section, par exemple à travers les condyles du fémur et du tibia. Les secondes, scies cultellaires,

couteaux déniés, «ppelées encore. scies de Larrey ou de Langenbeck, etc., sont formées de simples et solides petites lames rigides, courtes, très étroites et solidement emmanchées (fig. 547). On les utilise en les faisant agir par un très court va-et-vient, une espèce d'oscillation sur place, dans la profondeur des plaies ou des cavités, là où les longs traits sont impraticables. Elles ont une puissance

Fifi. bil. — Scie cullcUaire île Larrey, passe-partout. Il existe des modelés dont l'extrémité est mousse, dépourvue de déhls.

médiocre, inférieure à celle de la scie à chaîne qui s'emploie à peu près dans les mêmes circonstances. Leur denture, plus encore que celle de cette dernière, se laisse engorger par la sciure osseuse et exige de fréquents recours à la brosse.

Les scies rectilignes par tension ou scies à arbre convenant aux résections, ont des lames mobiles de diverses largeurs. Ce sont les plus étroites qui rendent le plus de services. Je me suis appliqué avec Collin à réaliser un instrument qui nous donne un montage et un démontage des lames solide, facile et rapide, une tension réglée, et enfin de la fixité dans le degré d'inclinaison imposé au feuillet au début de l'opération (fig. 135, p. 208).

Voilà toutes les scies d'usage ordinaire. Elles sont impuissantes à découper à la surface d'un os quelconque, plat, court ou long, défendu par des organes et des parties molles, une pièce d'un dessin déterminé. Aussi s'est-on évertué à inventer des appareils compliqués, capables d'agir à la surface des os autrement que par des mouvements de va-et-vient.

Le trépan est une scie en couronne, indispensable en bien des cas: et l'on connaît au moins de nom les ostéotomes de Heine, la scie à molette, etc. Tout récemment enfin, OUier, pour donner le nîouvcment à de petites roues dentées terminales, a fait construire un moteur à volant avec courroie de transmission.

Cisailles, pinces, ostéotomes. — Elles varient de forme et de dimensions. Les unes ressemblent à d'énormes ciseaux, droits ou courbes sur le champ, dont les lames courtes et fortes, garnies ou non de dents pour empêcher le recul, glissent l'une sur l'autre et croi-

sent leur tranchant. Los autres coupent net, par simple pincement, à la manière des tenailles ou tricoises; tantôt elles ont la Corme droite (fig. 548), tantôt elles sont coudées sur le plat (fig. 549 j.

FiG. 5i8. — Pince coupc-nel, ancien modèle.

Fk;. 5i9. — Pince incisive fortement coudée sur le plat pour disjonction ptérygo-maxillaire (Mazettini).

tantôt enfin elles ressemblent absolument à des tricoises dont la ligne incisive est ou perpendiculaire ou oblique sur les mors.

Collin vient de renouveler tout le matériel des cisailles, des ciseaux, des pinces hémostatiques, etc., en généralisant son mode d'articulation (fig. 550 et 551), qui est très solide, très facile à démonter et compatible avec la plus minutieuse propreté. C'est encore un progrès sur le tenon Charrière, regardé jusqu'à ce jour comme le plus grand perfectionnement apporté aux instruments articulés.

A côté des pinces coupe-net, il faut ranger la pince-gouge de Roux, qui est une espèce de davier tranchant du bout des mors, avec lequel on peut rogner un petit os, ronger le pourtour d'un orifice pour l'agrandir et fouir dans la profondeur du tissu spongieux. Nélaton se servait d'un insirument analogue (fig. 552), dont les mors perforés font l'eflet de deux emporte-pièce marchant à la rencontre l'un de l'autre. Et depuis, que de variétés !

Bien (pi'on puisse construire des cisailles capables de diviser le col du fémur et même la mâchoire inférieure (dangereuse aberr;.-

lion), ces instruments, et surtout les variétés coupe-net et pinccgouge, sont spécialement employés à diviser des os minces ou ten-

FiG. 550. — Grande cisaille : mors d'appui légèrement concave; mors iranclianl légèrement convexe. L'arliculaliou est à pivot et à agrafe unique.

FiG. 551. — Pince coupe-nci légèrement coudée sur le plat. L'arliculaliou à double agrafe est exlrèmenienl précise et solide.

FiG. 552. — Pince-gouge de Nélalon.

dres, ou trop profonds, comme le sourcil cotyloïdien, la cavité glénoïde, les lames vertébrales pour être accessibles à la scie.

Les ciseaux et burins, très employés autrefois, peuvent l'être encore aujourd'hui non seulement pour l'ostéotomie, mais encore

pour l'aire sauter les attaches musculo-ligamenteuses à la manière de Paul Vogt. Il faut frapper dessus avec un maillet de ijois ou de

Fin. 555. - Ostéotome de Macewen. F.g. 554. - Ciseau-bunn de Maccweu.

fi>,. 'iKK Mou nnrlcau plomb et bois construit sur ces princi|.es : la masse comme |)lacé par le cuivre rouge.

plomb, ou à la fois de bois et de plomb comme celui que j'ai fait faire par Collin (f.g. 555), ou encore de métal doux.

Oiiant aux gouges à main, curettes, cuillers tranchantes, gouges I à lunette, leur usage est très fréquent dans l'évidement des os. Les unes sont emmanchées (Legouest) (Jjg. 556).

FiG. 556. —

en métal.

Fio. 557. Fie. 558. Fig. 559.

Gouge demi-graïuleur. Cuiller Iranchanle. Cuiller à lunette.

Les plus simples sont tout d'une pièce (Malgaigne), et l'on peut l'rapper dessus au besoin.

L'extrémité tranchante varie de forme : le plus souvent elle ressemble à une gouttière. Elle a rarement plus de iO millimètres de largeur et souvent beaucoup moins. Ces petits instruments, bien tranchants, donnent a un opérateur adroit une puissance suffisante

pour térébrer un os long et permettent d'ouvrir des orifices appropriés à l'étendue du mal ou à la l'orme du séquestre. Trélat en usait volontiers.

L'évidement des os se pratique à l'aide de cuillers tranchantes et de cuillers ou gouges fcnûtrées dites à lunettes.

Enfin, le chirurgien a souvent besoin de recourir aux perforateurs pour attaquer le tissu osseux. Ce sont des vrilles, des tarières ou des forets, tantôt simples, tantôt montés sur des appareils à manivelle ou sur des vilebrequins. Les perforateurs servent dans les évidements, dans les résections partielles, pour passer la scie à chaîne ou la fine lame de la scie à arbre; et enfin dans la suture osseuse.